FistulesFistulesrecto-vaginalesrecto-vaginales(recto-urétrales)(recto-urétrales)

Valeria de FrancoValeria de Franco

NantesNantes

DESC – SCVO 16 janvier 2009DESC – SCVO 16 janvier 2009

Définition Définition

• Communication Communication anormale entre rectum anormale entre rectum et vagin à travers la et vagin à travers la cloison recto-vaginalecloison recto-vaginale

ProblématiqueProblématique

• Étiologies multiplesÉtiologies multiples

• Altération de la qualité de vieAltération de la qualité de vie

• Traitements variés du plus simple au plus Traitements variés du plus simple au plus

compliqué compliqué

• Résultat incertainRésultat incertain

• Peu de facteurs prédictifs de succèsPeu de facteurs prédictifs de succès

Manaouil 2004Manaouil 2004Dargent 1995Dargent 1995

1ère étape :1ère étape :définir les lésionsdéfinir les lésions

• Antécédents obstétricaux / périnéauxAntécédents obstétricaux / périnéaux• Scores de continence analeScores de continence anale• Examen périnéal completExamen périnéal complet

– Anuscopie / rectoscopie : Anuscopie / rectoscopie :

Recherche de l’orifice primaire et secondaireRecherche de l’orifice primaire et secondaire

Examen clinique (AG)Examen clinique (AG)

1ère étape :1ère étape :définir les lésionsdéfinir les lésions

• Place importante de l’IRM Place importante de l’IRM – TrajetTrajet

– AbcèsAbcès

• Exploration sphinctérienneExploration sphinctérienne– Échographie endo-rectale et analeÉchographie endo-rectale et anale

– Manométrie anorectaleManométrie anorectale

Examens complémentairesExamens complémentaires

Sahni 2008Sahni 2008Stocker 2002Stocker 2002

Tsang 1998Tsang 1998

Classification de Rothenberger Classification de Rothenberger 19831983

SimplesSimples– 2/3 inférieur du vagin2/3 inférieur du vagin 2,5 cm de diamètre2,5 cm de diamètre– Cause traumatique ou obstétricaleCause traumatique ou obstétricale

ComplexesComplexes– 1/3 supérieur du vagin1/3 supérieur du vagin– > 2,5 cm de diamètre> 2,5 cm de diamètre– Cause MICI, radiothérapie, cancerCause MICI, radiothérapie, cancer

Formes de bon pronosticFormes de bon pronostic

• Fistule pauci-symptomatiqueFistule pauci-symptomatique• Absence de suppurationAbsence de suppuration• Trajet long, oblique et finTrajet long, oblique et fin• Rectum sain par ailleursRectum sain par ailleurs• Absence de tares (diabète non équilibré, Absence de tares (diabète non équilibré,

corticothérapie, irradiation récente ou corticothérapie, irradiation récente ou ancienne, terrain immunodéprimé)ancienne, terrain immunodéprimé)

• Acceptation par la patiente du risque d’échec Acceptation par la patiente du risque d’échec (compliance)(compliance)

Manaouil 2004Manaouil 2004

Colostomie ?Colostomie ?

• Savoir la proposer tôt, voire systématiquementSavoir la proposer tôt, voire systématiquement• Alternative ? Alternative ?

– Régime sans résidus Régime sans résidus – lavements pluriquotidiens lavements pluriquotidiens – jeûn sous alimentation parentérale exclusivejeûn sous alimentation parentérale exclusive

• Stomie bien appareillée > fistule productiveStomie bien appareillée > fistule productive• Fermeture spontanée des fistules simples Fermeture spontanée des fistules simples

obstétricales ou traumatiques en 6 mois dans obstétricales ou traumatiques en 6 mois dans 50% des cas50% des cas

Mazier 1995Mazier 1995

Colostomie ?Colostomie ?

• Indications de stomie temporaire d’embléeIndications de stomie temporaire d’emblée– retentissement fonctionnel majeurretentissement fonctionnel majeur– tableau septique gravetableau septique grave– récidives multiplesrécidives multiples

Principes chirurgicaux générauxPrincipes chirurgicaux généraux

• Fermeture du versant rectal (haute pression)Fermeture du versant rectal (haute pression)• Suture vaginale moins indispensableSuture vaginale moins indispensable• Excision du trajet fistuleuxExcision du trajet fistuleux• Suture sans tension : mobilisation large et Suture sans tension : mobilisation large et

dissection atraumatiquedissection atraumatique• En tissus sains :En tissus sains :

– constitution d’une cicatrice péri-orificielle stable (3 à 6 constitution d’une cicatrice péri-orificielle stable (3 à 6 mois)mois)

• Pas de lambeau sur un sphincter léséPas de lambeau sur un sphincter lésé

Rothenberger 1983Rothenberger 1983

Prise en chargePrise en chargeNiveau 1 Niveau 1

• L’encollage de la fistule L’encollage de la fistule Cintron Cintron

20002000

• Drainage en seton Drainage en seton Faucheron Faucheron

19961996

Prise en chargePrise en chargeNiveau 2Niveau 2

• Lambeau d’avancement rectalLambeau d’avancement rectal Abbas Abbas

20082008

• Intervention de MussetIntervention de Musset Musset 1979Musset 1979

Prise en chargePrise en chargeNiveau 3Niveau 3

• GraciloplastieGraciloplastie Wexner 2008Wexner 2008

• Lambeau de MartiusLambeau de Martius Gosselink 2008Gosselink 2008

Situations particulièresSituations particulières

Fistules post-obstétricalesFistules post-obstétricales

• Plutôt conservateurPlutôt conservateur

• Meilleur pronosticMeilleur pronostic

Fistules post-radiquesFistules post-radiques

• Plutôt chirurgicalPlutôt chirurgical

Fistules sur cancerFistules sur cancer

• Dépend du pronostic Dépend du pronostic carcinologiquecarcinologique

Fistules chirurgicalesFistules chirurgicales

• A priori chirurgicalesA priori chirurgicales

– Colorectale de bon Colorectale de bon pronosticpronostic

– Colo- et iléo-anale de Colo- et iléo-anale de moins bon pronosticmoins bon pronostic

Fistules de la maladie de Crohn Fistules de la maladie de Crohn

• Primum non nocerePrimum non nocere

• Anti-TNF / SetonsAnti-TNF / SetonsAndreani Andreani

20072007

Situations particulièresSituations particulières

Fistules recto-urétralesFistules recto-urétrales• Souvent post-Souvent post-

chirurgicales (prostate)chirurgicales (prostate)• A priori chirurgicalesA priori chirurgicales• ColostomieColostomie• Décision thérapeutique Décision thérapeutique

initiale d’une importance initiale d’une importance capitalecapitale

Bukowski 1995Bukowski 1995Gupta 2008Gupta 2008

Conclusion Conclusion

• Situation non rareSituation non rare

• Pas de consensusPas de consensus

• Place importante de la chirurgiePlace importante de la chirurgie

• En particulier de la colostomieEn particulier de la colostomie

• La première chirurgie doit être la meilleure, La première chirurgie doit être la meilleure, l’urgence est de bien réfléchir !l’urgence est de bien réfléchir !