CUNIN Diane et AUGUSTE CUNIN Diane et AUGUSTE MarcelMarcel

RENNES-TOURSRENNES-TOURS

SCVO Nantes janvier 2009SCVO Nantes janvier 2009

Chirurgie Chirurgie ambulatoire en ambulatoire en

proctologieproctologiefaisabilitéfaisabilitésoins péri-soins péri-opératoiresopératoires

IntroductionIntroduction

Objectifs :Objectifs :

Apporter les mêmes soins en évitant Apporter les mêmes soins en évitant

les hospitalisations inutiles les hospitalisations inutiles

Augmenter la satisfaction des patientsAugmenter la satisfaction des patients

Interventions programmées ou Interventions programmées ou

urgencesurgences

Courtes, faciles, sans risque majoréCourtes, faciles, sans risque majoré

État des lieux de la État des lieux de la chirurgie ambulatoire chirurgie ambulatoire

proctologiqueproctologique Chirurgie tumeur Chirurgie tumeur

anale env. 5000 anale env. 5000 séjours/anséjours/an 49% ambulatoire49% ambulatoire 51% hospitalisation 51% hospitalisation

complètecomplète

Chirurgie anale Chirurgie anale env. 60000 env. 60000 séjours/anséjours/an 7,7% ambulatoire7,7% ambulatoire 92,3% 92,3%

hospitalisation hospitalisation complètecomplète

*(1)

Estimation du potentiel de Estimation du potentiel de croissancecroissance

Pourquoi en ambulatoire?Pourquoi en ambulatoire?

Pour le patientPour le patient Mode de vie Mode de vie

moins troublémoins troublé Angoisse réduiteAngoisse réduite Diminution Diminution

risque d’infection risque d’infection Diminution arrêt Diminution arrêt

travailtravail

Pour le chirurgienPour le chirurgien Diminution risque Diminution risque

infection nosocomialeinfection nosocomiale Meilleure gestion du Meilleure gestion du

programme programme opératoireopératoire

Diminution des coûtsDiminution des coûtsKyste pilonidal 672£ en ambulatoire versus 2405£Abdul-Ghani 2006

Gestion des litsGestion des lits

Pour quels patients?Pour quels patients?Critères de sélectionCritères de sélectionmédicauxmédicaux AgeAge Asa I, asaII et asaIII Asa I, asaII et asaIII

stablestable Contrôle des Contrôle des

pathologies associées pathologies associées diabète, HTA…diabète, HTA…

Pas d’anticoagulantPas d’anticoagulant Pas de pathologie Pas de pathologie

psychiatriquepsychiatrique Adhésion à l’anesthésie Adhésion à l’anesthésie

localelocale

Critères de sélectionCritères de sélectionautresautres Ne doit pas conduire pour Ne doit pas conduire pour

rentrerrentrer Personne accompagnantePersonne accompagnante 1 heure de trajet ou 100 1 heure de trajet ou 100

kmkm Environnement social Environnement social

adaptéadapté Comprend la démarche de Comprend la démarche de

soins et capable de suivre soins et capable de suivre les prescriptionsles prescriptions

Accès téléphone et Accès téléphone et toilettestoilettes

Médecin de garde Médecin de garde joignablejoignable

Attitude positiveAttitude positive

Satisfaction des patientsSatisfaction des patients

Enquête nationale réalisée par la C.R.A.M. des Pays de Enquête nationale réalisée par la C.R.A.M. des Pays de la Loire en 2003.la Loire en 2003.

30000 patients P.E.C. en ambulatoire.30000 patients P.E.C. en ambulatoire. Taux satisfaction = 97,4% (quelque soit le geste Taux satisfaction = 97,4% (quelque soit le geste

marqueur).marqueur). 96,5% réaccepteraient une P.E.C. en ambulatoire pour 96,5% réaccepteraient une P.E.C. en ambulatoire pour

une chirurgie future.une chirurgie future. 22 à 59 % des patients P.E.C. en hospitalisation 22 à 59 % des patients P.E.C. en hospitalisation

complète (selon le geste marqueur) auraient refusé la complète (selon le geste marqueur) auraient refusé la chirurgie ambulatoire.chirurgie ambulatoire.

Grande satisfaction des patients à condition Grande satisfaction des patients à condition qu’ils soient informésqu’ils soient informés

CarditelloCarditello((

*2)*2)

1993-20041993-2004

RocheRoche((*3)*3)

1993-20021993-2002GuptaGupta((*4)*4)

1996-20061996-2006ReshmaReshma((**

5)5)

20082008Taux ambulatoire

N° patient

26%6136

73%3725

NP2480

66%2342

Taux hémorroïde 50% 28% 30% 70%Taux général de

complication

0,45%0,65% 2,5% 3,5%

Rétention urine NP 0,02% 0,5% 0%Saignement 0,2% 0,48% 0,3% 1,2%

Infection 0,6% 0% 0,3% 1,6%Hématome et

thromboseNP NP 0,3% 0,72%

Quelle en est la Quelle en est la faisabilité?faisabilité?

Quelle en est la Quelle en est la faisabilité?faisabilité?

Faisable

Avec de bons résultats (taux moyen de complication selon équipes : 0,5 à 10%) (*6-7)

Morbi-mortalité comparables avec chirurgie en hospitalisation complète ((*8)*8)

Articles plus spécifiques Articles plus spécifiques

faisabilitéfaisabilité

Bergantino A Minerva Chir 99Bergantino A Minerva Chir 99

Milligan et Morgan Milligan et Morgan 32 patients32 patients

Onita M Chirurgia 2005Onita M Chirurgia 2005

fissure anale fissure anale 125 patients125 patients

Abdul-Ghani Ann R Coll Surg Engl 06Abdul-Ghani Ann R Coll Surg Engl 06

kyste pilonidal kyste pilonidal 51 patients51 patients

1 étude comparative1 étude comparative

GUY RJ 2003 colorectal DisGUY RJ 2003 colorectal Dis

Longo ambulatoire versus hospitalisation Longo ambulatoire versus hospitalisation

50 patients dans chaque bras50 patients dans chaque bras

16% de réadmission16% de réadmission

Dont 4 % pour saignementDont 4 % pour saignement

Procédures possibles en Procédures possibles en ambulatoireambulatoire

• Excision de thromboses hémorroïdairesExcision de thromboses hémorroïdaires• HémorroïdectomiesHémorroïdectomies• SphinctérotomiesSphinctérotomies• FissurectomiesFissurectomies• Excisions de marisquesExcisions de marisques• Drainages d’abcèsDrainages d’abcès• Drainages par sétonDrainages par séton• FistulectomiesFistulectomies• FistulotomiesFistulotomies• Lambeaux muqueuxLambeaux muqueux• AnoplastiesAnoplasties• Lambeaux cutanés péri anauxLambeaux cutanés péri anaux• Correction de sténoses analeCorrection de sténoses anale• Corrections de déformations analesCorrections de déformations anales• Excisions de condylomesExcisions de condylomes• PolypectomiesPolypectomies• ParachuteParachute• Sinus pilonidalSinus pilonidal

90% réalisable en ambulatoire((*8)*8)

Ne comprend pas:

Gestes mineurs effectués durant

la consultation

Gestes pratiqués en urgence

durant la nuit

Modèle de prise en charge Modèle de prise en charge ambulatoireambulatoire

Phase pré-opératoirePhase pré-opératoire Consultation chirurgicaleConsultation chirurgicale::

vérification critères de sélectionvérification critères de sélection information malade procédure et post-opératoireinformation malade procédure et post-opératoire feuillet d’informationfeuillet d’information

Consultation anesthésiqueConsultation anesthésique: : vérification de l’absence de C-I anesthésiquevérification de l’absence de C-I anesthésique juger de la nécessité d’une prémédicationjuger de la nécessité d’une prémédication type d’anesthésietype d’anesthésie

Appel la veille au soir pour contrôle critèresAppel la veille au soir pour contrôle critères

En proctologie, peu de données En proctologie, peu de données scientifiquesscientifiques

valables ou de recommandations valables ou de recommandations officiellesofficielles

Préparation digestive :Préparation digestive : N’a jamais fait l’objet d’une étude scientifiqueN’a jamais fait l’objet d’une étude scientifique Suppositoire évacuateur, lavement, absence Suppositoire évacuateur, lavement, absence

de préparation (uriner et déféquer avant la de préparation (uriner et déféquer avant la chirurgie)chirurgie)

Modèle de prise en charge Modèle de prise en charge ambulatoireambulatoire

Soins pré-opératoire Soins pré-opératoire

Antibioprophylaxie :Antibioprophylaxie :

Métronidazole 500 mg PO, 60 à 120 min Métronidazole 500 mg PO, 60 à 120 min

avant traitement de la maladie avant traitement de la maladie

hémorroïdaire hémorroïdaire ((*9-10)*9-10)

(préconisée par RPC et SFAR)(préconisée par RPC et SFAR)

Autres actes : pas de protocolesAutres actes : pas de protocoles

Modèle de prise en charge Modèle de prise en charge ambulatoireambulatoire

Soins pré-opératoire Soins pré-opératoire

Modèle de prise en charge Modèle de prise en charge ambulatoireambulatoire

soins pré opératoire le soins pré opératoire le jour-Jjour-J

Arrivée dans le service : le matin / 30 Arrivée dans le service : le matin / 30

minutes avant gesteminutes avant geste Pas toujours de litPas toujours de lit Jeun si AGJeun si AG Prémédication pas obligatoirePrémédication pas obligatoire VVP (augmentation risque rétention en VVP (augmentation risque rétention en

post-opératoire)post-opératoire) Anesthésie : locale/bloc pudendal/bloc Anesthésie : locale/bloc pudendal/bloc

périnéal postérieur/AGpérinéal postérieur/AG

Modèle de prise en charge Modèle de prise en charge ambulatoireambulatoire

Soins post-opératoire Soins post-opératoire Accord chirurgien et anesthésisteAccord chirurgien et anesthésiste

saignementsaignement douleurdouleur déambulation, alimentationdéambulation, alimentation diurèsediurèse

Papiers de sortie :Papiers de sortie : ordonnance médicaments ordonnance médicaments antalgiquesantalgiques AINS +/- IPP AINS +/- IPP ((*9-10)*9-10) crèmes anesthésiantescrèmes anesthésiantes laxatifs mucilages/paraffine laxatifs mucilages/paraffine ((*11-12)*11-12) antibiothérapie antibiothérapie

But=contrôle de la douleur à la But=contrôle de la douleur à la défécationdéfécation

ordonnance pansementsordonnance pansements

instructions de soinsinstructions de soins bains de siège : à chaque défécation et bains de siège : à chaque défécation et

au coucherau coucher pratique d’un TR auto-administré : pratique d’un TR auto-administré :

prévenir la sténose anale (4% patients prévenir la sténose anale (4% patients

post-hémorroïdectomie) post-hémorroïdectomie) ((*13-14)*13-14)

arrêt de travailarrêt de travail

CROCRO

coordonnées service et équipe coordonnées service et équipe

de gardede garde++++++

Appel du lendemainAppel du lendemain

RDV J5 pansementRDV J5 pansement

ConclusionsConclusions

Proctologie en ambulatoire: faisable Proctologie en ambulatoire: faisable Clé = sélection patients et prise en Clé = sélection patients et prise en

charge standardiséecharge standardisée Satisfaction des patients : information, Satisfaction des patients : information,

nécessité prise en charge sécuriséenécessité prise en charge sécurisée Principale problème : douleurs post-op.Principale problème : douleurs post-op.

importance d’un réseau de villeimportance d’un réseau de ville Tout intérêt à développer Tout intérêt à développer

l’ambulatoire, valeur d’excellence, l’ambulatoire, valeur d’excellence, valorisation (tarification T2A), confort valorisation (tarification T2A), confort de travailde travail

BibliographieBibliographie 1-Sourty le Guellec. La chirurgie ambulatoire : potentiel de développement pour 17 gestes marqueurs. 1-Sourty le Guellec. La chirurgie ambulatoire : potentiel de développement pour 17 gestes marqueurs.

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