chirurgie hépatobiliaire et digestive antoine guillaud chu rennes desc scvo nantes 2009 cancer de...
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Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Antoine GuillaudAntoine GuillaudCHU RennesCHU Rennes
DESC SCVO Nantes 2009DESC SCVO Nantes 2009
Cancer de la tête du pancréas
prise en charge chirurgicale
Cancer de la tête du pancréas
prise en charge chirurgicale
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Généralités (I)Généralités (I)
20% des cancers du pancréas sont résécables
Survie à 5 ans de 5% -25 %
Peu modifiée 1% 1950-1954 la plus faible 4% 1990-1995 augmentation
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Généralités(II)Généralités(II)
Mortalité <5 % (1.5-19%) effet centre +++
Hémorragie 3-16%Abcès 2-9%
Morbidité Fistules pancréatiques 6-14%
Fistule biliaire 3-9%gastroparésie 30%
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
N’opérer que les malades résécables
mais avec survie appréciable !!
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Quel malade opérerQuel malade opérer
Age chronologique , le sexe , le score Age chronologique , le sexe , le score ASA: pas facteurs pronostiques. ASA: pas facteurs pronostiques.
Ganti AK Med Oncol 2002Ganti AK Med Oncol 2002 Magistrelli P J Surg Oncol , Magistrelli P J Surg Oncol ,
20002000 Sener SF J AM Coll Sener SF J AM Coll
Surg ,1999 Surg ,1999
Séries malades (m: 63.4 ans …(15-103 ans..) sans Séries malades (m: 63.4 ans …(15-103 ans..) sans augmentation de mortalitéaugmentation de mortalité
Cameron JL Ann Surg 2006Cameron JL Ann Surg 2006
Seul intérêt=l’âge physiologique
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Quel cancer opérerQuel cancer opérer
CARCINOSESouvent découverte per-opératoireExtemporané
Laparoscopie avec échographie per-opératoire = 19 % de laparotomies inutiles =
Nieveen van Dijku EJM, Cancer 1997;79:1315-19
NON !
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Quelle Tumeur opérerQuelle Tumeur opérer
Uncus
Rare 2.5-11% Suzuki Cancer 1972
Envahissement vasculaire 19/39 (50%)méta foie 30% gg inter aortico-cave 20%gg MS 65%
Birk D Br J Surg 1998
Moins bon pronostic
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Quelle Tumeur opérerQuelle Tumeur opérer
Diamètre tumoralValeur prédictive de résécabilité :<2cm 90% résécable / 4cm> 5%
Beaulieux J Ann Chir 2000
<2cm 2cm>Survie 5 ans 19-40% 5-8%Durée m. 24-27 mois 11-16 mois
Meyer W Surg Today ,2000Milikan KW Am Surg 1999
Sperti C Br J Surg 1996
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Quelle Tumeur opérerQuelle Tumeur opérer
Pedrazzoli S,Ann Surg,1998
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Quelle intervention Quelle intervention
Pancreatectomie régionalePancreatectomie régionale
pas d’amélioration de surviepas d’amélioration de survie
énorme morbi-mortalité énorme morbi-mortalité
Fortner JG surgery 1973Fortner JG surgery 1973
Baumel H Br J surg 1994Baumel H Br J surg 1994
Satake K Surg Gynecol Obstet 1992Satake K Surg Gynecol Obstet 1992
ABANDON
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Quel curageQuel curage
Pedrazzoli S Ann Surg,1998
prospectifrandomisé
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Quel curageQuel curage
Tendance à une meilleure surviechez les patients N+
(Gall FP Eur J Surg Oncol1998Ishikawa O Ann Surg 1988)
Pedrazzoli S,Ann Surg,1998
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Curages extensifsCurages extensifs
Augmente le risque de complications immédiates (2, 3)
Augmente le risque de diarrhée motrice (2, 4)
Ne modifie pas le taux de N+ (1, 3, 4)
Augmente probablement le taux d’exérèse radicales (3)
Survie non modifiée (2, 3, 4)
1 Pedrazzoli, Ann Surg 1998 2 Nimura, HPB Surgery 2004 (abstract)
3 Yeo, J Gastrointest Surg, 20054 Farnell Surgery 2005
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Jusqu’ou pousser la résectionJusqu’ou pousser la résection
Envahissement vasculaireEnvahissement vasculairetronc cœliaque ou artère hépatiquetronc cœliaque ou artère hépatique
n=13, mortalité (0%) mais médiane de survie: 12.2 m n=13, mortalité (0%) mais médiane de survie: 12.2 m Kondo S Arch Surg 2003Kondo S Arch Surg 2003
N=3 survie 7, 8 et 14 mois : N=3 survie 7, 8 et 14 mois : Yamaguchi K Surg Today 2003Yamaguchi K Surg Today 2003
Veine porteVeine porte
1.1. Permet une résection R0 si la veine seule Permet une résection R0 si la veine seule semble envahie semble envahie
2.2. N’augmente pas la mortalité immédiateN’augmente pas la mortalité immédiate
3.3. Est associée à une morbidité globale équivalente Est associée à une morbidité globale équivalente 4.4. Est compatible avec une survie prolongée Est compatible avec une survie prolongée Roder, Am J Surg 1996Roder, Am J Surg 1996
Leach, Br J Surg 1998Leach, Br J Surg 1998Bachellier, Am J Surg 2001Bachellier, Am J Surg 2001
Tseng, J Gastrointest Surg 2004Tseng, J Gastrointest Surg 2004
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Quelle techniqueQuelle technique
Conservation pyloriqueConservation pylorique
Favorise la stase gastriqueFavorise la stase gastrique Diener MK Ann Surg 2007Diener MK Ann Surg 2007
Pas d’amélioration de la qualité de vie ou Pas d’amélioration de la qualité de vie ou de la reprise pondéralede la reprise pondérale
Seiler CA Br J Surg 2005 Seiler CA Br J Surg 2005
intérêt limitéintérêt limité
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Quelle techniqueQuelle technique
Abord premier de la MSAbord premier de la MS
éviter « le point de non retour »éviter « le point de non retour »
curage ganglionnaire completcurage ganglionnaire complet
artère hépatique droite artère hépatique droite Pessaux P Annales de chirurgie Pessaux P Annales de chirurgie
20032003
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
AMS repérée à son origineAMS repérée à son origine
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Dissection AMSDissection AMS
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Repérage artère hépatique droiteRepérage artère hépatique droite
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Qualité chirurgicale Qualité chirurgicale
"Curative resection is the single most important "Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma" with pancreatic adenocarcinoma"
Wagner et al ,Brit J Surg, 2004Wagner et al ,Brit J Surg, 2004
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Marges de résectionMarges de résection
Examen extemporané des tranches de sectionExamen extemporané des tranches de section
Neoptolemos JP (ESPAC-1)Ann Surg 2001Neoptolemos JP (ESPAC-1)Ann Surg 2001
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
marge rétro péritonéalemarge rétro péritonéale
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
RECONSTRUCTIONRECONSTRUCTION
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Anastomose pancréatico jéjunale/gastrique
Anastomose pancréatico jéjunale/gastrique
Auteurs PJ PG Auteurs PJ PG pp
Yeo et al * 8/72 9/73 nsYeo et al * 8/72 9/73 ns
Duffas et al** 11/68 13/81 ns Duffas et al** 11/68 13/81 ns
Bassi et al** 13/82 9/69 nsBassi et al** 13/82 9/69 ns
TOTAL 32/222 31/223 nsTOTAL 32/222 31/223 ns
* * fistules cliniques et biologiques**fistules cliniques
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Intubation temporaire wirsungIntubation temporaire wirsung
Prospectif randomisé Prospectif randomisé
anastomose pancréatojéjunale anastomose pancréatojéjunale terminolatéraleterminolatérale
Ablation stent j 9Ablation stent j 9
60 stent 60 non stent60 stent 60 non stent
Fistules 6,7% 20% Fistules 6,7% 20% p=p=0,032 0,032
moins de fistules chez les stentésmoins de fistules chez les stentésPoon Ann Surg 2007Poon Ann Surg 2007
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Anastomose pancréatiqueAnastomose pancréatique
Etude prospective de 105 patientsEtude prospective de 105 patients
Aucune fistule!!Aucune fistule!!
Am J Surgery 2002Am J Surgery 2002Shuyou Peng,Shuyou Peng,
« La révolution chinoise ,une révolution contestée »« La révolution chinoise ,une révolution contestée »
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Drainage ?Drainage ?
Prospectif randomisé Conlon Ann Surg 2001
drain non drain 88 91Collection intra abdominale 6 2
Fistules entérocutanées 4 0
Fistules pancréatiques 11 0
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
ConclusionConclusion
Pronostic sombrePronostic sombre
Rechutes élevéesRechutes élevées
MultidisciplinaireMultidisciplinaire
TTT adjuvant / néoadjuvantTTT adjuvant / néoadjuvant