Exploration radiologique du pancréas

les acquis en 2009

Benoît Dupas

Nantes DESC-SCVO 15 janvier 2009

Scanner et/ou IRM ?

- Les tumeurs pancréatiques

- Les pancréatites chroniques

TUMEURS PANCRÉATIQUES

- le scanner des tumeurs de moins de 2 cm

- le bilan de résécabilité des cancers

- les Tumeurs Endocrines

- lésions kystiques

ictère rétentionnel

tardif à 6 min

adénoK bien différencié 16 mm de grand axe

- pT1, pN0, Mx,

- RO

BILAN de RÉSÉCABILITE

Signes d’extension vasculaire +++

Directs– effacement de la graisse péri-artérielle– contiguïté tumorale– irrégularités pariétales– sténose occlusion vasculaire

Indirects– veines péri-pancréatiques

• thrombosées• circulation collatérale

ENVAHISSEMENT ARTÉRIELcritères

• trajet artériel intra-tumoralTC,AHC,AMS

non résécabilité = T4

• encerclement du vaisseau > hémi-circonférence

+ irrégularités pariétales+ diminution du calibre

tous ces critères réunis : sensibilité 72-79% spécificité 88-99%

sous-estimation possible +++

si > 180°= invasion artérielle

artère

tumeur

phase artérielle

TC et AHC- encerclement- irrégularités- sténoses

-non résécable

CRITÈRES d’ENVAHISSEMENT VEINEUX

• oblitération veineuse complète

• encerclement > hémicirconférence

• diminution de calibre

• déformation en « tear drop »

• mais progrès de la chirurgie +++

< 2 cm et sans thrombose

= résection veineuse et tumorale

ENVAHISSEMENT de la lame rétro-portale (LRP) Critère formel

de NON résécabilité

lésions face postérieure de la tête

= atmosphère cellulo-graisseuse• à droite de l’AMS (3 à 4 cm)• en arrière de la VMS

= la lame rétroportale contient• plexus nerveux• artères et veines pancréatico-duodénales supérieures et inférieures

• effacement de la graisse de la LRP• thrombose des veines• circulation collatérale

tronc v.gastro-colique

1er tronc jéjunal

lame rétro-portale droite

août 2004 août 2005

CE QU’IL FAUT RETENIR du BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE

Scanner• sensibilité de détection : 89 – 97%• VPP tumeurs non résécables : 89 – 100%• VPN tumeurs résécables : 95 – 100%• non détection micrométastases hépatiques et péritonéales

Echo-Endoscopie• sensibilité de détection lésions < 2 cm : 93 – 100%• ponction à l’aiguille fine : spécificité > 95%• le bilan ganglionnaire n’a pas d’intérêt…

TEP : aucune étude n’a fait la preuve de l’intérêt dans le bilan systématique

l’imagerie des TE pancréatiques

- l’échographie …

- Scanner et IRM

– Echo-endoscopie

– Imagerie fonctionnelle scintigraphiqueOctréoscan +++

– Echographie per-opératoire

10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm

Circonstances de découverte:

1- La tumeur est fonctionnelle : la détecter, la localiser

= hormones spécifiques

- sporadique- syndrome de prédisposition (dépistage)

(NEM-1 VHL, NF-1, sclérose tubéreuse de Bourneville)

2- La tumeur n’est pas fonctionnelle : y penser

= hormones sans effet biologique

- signes aspécifiques : douleurs, masse, métastases hépatiques- découverte fortuite +++

très tôt … trop tôt … trop tard

Insulinome = hyperinsulinémie

une hypoglycémie organique …

Gastrinome

Localisations préférentielles des gastrinomes :

triangle de STABILE

Peix et Proye, EMC

des ulcères et de la diarrhée…

gastrinome pancréatique

phase artérielle

phase portale

T1 opposition de phase

T2 fat-sat

la découverte fortuite au cours d’une échographie pour infections urinaires à répétition

nodule solide de 15x10 mmnon fonctionnelmais octréoscan® positif

énucléation

= TE bien différenciée tumeur à glucagon

bilan des tumeurs pancréatiques des NEM-1 : IRM versus EE (8 TE non fonctionnelles …) l’IRM progresse …

T2

T1

3D T1 fat-sat gado

tumeur isthmique de 5 mm

3D T1 fat-sat gado

tumeur surrénale G

homme de 33ans, pancréatite aiguë inaugurale

carcinome endocrine bien différencié, métastases ganglionnaires

le Scanner

– sensibilité 73% à 90% pour les T.fonctionnelles

– Le scanner reste l’examen principal• Bilan complet TAP• MPR, reconstructions curvilignes

– TE pancréatiques peu vascularisées *: bonne corrélation avec .carcinomes peu différenciés .diminution de la survie globale

– Pas d’étude comparativeScanner multibarrettes/IRM

Ichikawa et al Radiology 2000

*Rodallec et al Pancreatology 2006

51 ans, ictère d’apparition récentecarcinome endocrine peu différencié

IRM

sensibilité 78% à 90%

1. Séquences foie et pancréas

Séquences T1 axiales - IP-OP - Fat-Sat - 3D T1 Fat-sat

Séquences T2 fat-sat (SPIR)

2. Séquences spécifiques pancréas

Séquences 3D EG T1 dynamiques après injection de Gadolinium

artérielle, portale, tardives (3 à 10 min)

Thoeni et al Radiology 2000Rodallec et al J Comput Assist Tomogr 2002Smelka et al J Magn Reson Imaging 2000

T1 fat-sat

T2

3D T1 fat-sat gado

10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm

Norton et al Ann Surg 2004

hypoglycémie organique, 34 ans échographe per-opératoire… tumeur 10mm face postérieure du corps du pancréas !

?

LESION KYSTIQUE DU PANCREAS

Devant un tableau de pancréatites à répétition

l’imagerie peut apporter des éléments

d’une pancréatite chronique compliquée d’une pseudokyste

tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse

d’une tumeur kystique avec obstacle canalaire révélée par une pancréatite d’amont.

WEBER-CHRISTIAN

TIPMP

TUMEURS INTRACANALAIRES PAPILLAIRES ET MUCINEUSES

Le bilan d’Imagerie

L’objectif• Affirmer le diagnostic• Préciser le type d’atteinte canalaire• Préciser le siège des lésions• Rechercher des signes évocateurs de malignité

TIPMP : Facteurs prédictifs de malignité

1. Végétations intra-murales / intra-kystiques +++2. Canal pancréatique principal > 10 mm3. Septa > 2 mm épaisseur4. Calcifications

Challenge pour Imagerie de la Pancréatite Chronique

à quel stade évolutif ?

1. Le diagnostic initial

• Imagerie morphologiqueScanner / IRM / écho-endoscopie

• Imagerie fonctionnellePerfusion / diffusion / sécrétine

2. Les complicationsBilan avant / après traitement

les 3 éléments du diagnostic

– la fibrose pancréatique

– les calcifications• parenchymateuses• intra-canalaires

– l’atteinte canalaire• dilatations/sténoses• wirsung et canaux 2aires

Scanner/IRM dynamiques dans les PC

- diminution de la perfusion pancréatique

- augmentation de la pression interstitielle pancréatique

wash in : plus lent

wash out : retardé

mais la fiabilité du diagnostic précoce de PC reste à prouver

Tajima et al J Am Coll Surg 2006 Zhang et al J Magn Reson Imaging 2003 * Coenegrachts et al J Magn Reson Imaging 2004

la prise de contraste du pancréas fonction du degré histologique de la fibrose

pancréas normal pancréatite chronique

57 ans, PCC

IRM vs Scanner

une entité distincte : la Pancréatite Auto-immune

diagnostic difficile : y penser

– forme pseudotumorale (2% des masses réséquées)

– forme diffuse

– Particularités

– canal pancréatique non dilaté± rétréci ± irrégulier

– pas de calcification– sténose VBP– liseré d’oedème Ig G4

Sahani et al Radiology 2004 Levy et al Presse Med 2007

• Toomey et al Br J Surg 2007

Sahani et al Radiology 2009

63 ans, douleur brutale, suivie d’un ictère progressif, sans fièvre

crises douloureuses à répétitionRéponse à la corticothérapie +++ < 4 semaines

Ce qui vient de paraître …

- IRM de diffusion dans les pancréatites chroniques Akisik et al Radiology janv 2009

- Scanner de perfusion des cancers du pancréas et facteurs prédictifs de réponse au traitement Park et al Radiology janv 2009

- Scanner de perfusion dans les Tumeurs Endocrines : corrélations angiogénèse et facteurs histopronostiqpieues d’Assignies et al Radiology déc 2008

- Scanner des PAI et facteurs prédictifs de réponse à corticothérapie Sahani et al Radiology janv 2009

CONCLUSION imagerie pancréatique

- Imagerie morphologique parenchymateuse : scanner canalaire : IRM

- Imagerie fonctionnelle scanner de perfusion : tumeurs endocrines IRM de diffusion : pancréatites

- Imagerie multimodalité +++ SPECT-CT, TEP Échoendoscopie Échographie per-opératoire Corrélations Ana-Path +++