Les anémies foetales

Monique Kohler

écho-foetus mars 2018

Causes d’anémie foetale

• Allo immunisation o Érythrocytaires anti-RhD (Rh 1,) o Anti-Kell o Anti- c (Rh 4) o Anti- E (Rh 3) (nomenclature Rh, 2014)

• Origines non immunes: infectieuses o Parvo B 19 o CMV o …syphillis

• Hémorragie foeto-maternelle chronique • Mal placentation des STT • Causes rares, hémoglobinopathies fœtales (

alphathalassémie homozygote, déficit enzymatique, maladies génétiques )

• Certaines malformations richement vascularisées, anomalies annexielles

Allo immunisation érythrocytaire

• Fréquence: o 1 à 2 femmes/°° sont immunisées o La plus fréquente : anti – D : 750 cas/ an en France, soit 88 % des

immunisations malgré la prévention par immunoglobulines anti-D (1970), 10% formes sévères hémolytiques fœtales et néonatales

o Première cause d’anémie fœtale o Conséquences extrêmement variables (type d’Ac, affinité pour l’Ag,

quantité…)

• Mécanisme: o Production maternelle d’Ac contre l’Ag du groupe dont elle est dépourvue o Secondaire à une hémorragie foeto-maternelle spontanée ou provoquée

(FCS, IVG, traumatisme, geste invasif, accouchement) transfusion, toxicomanie : réponse immunitaire primaire

o Grossesse suivante : réponse immunitaire secondaire : passage des IgG o Incidence fœtale est fonction du type d’Ac (DcKell >>>> à tous les autres )

• Compensation fœtale: o Augmentation de l’érythropoïèse médullaire et extra-médullaire :

hépatosplénomégalie (Htportale, hypoprotidémie, œdème et ascite) o Redistribution vasculaire ( chute de l’oxygène par anémie ) : cœur et

cerveau

V. Houfflin- Debarge, 2017

Aggravation

• Anasarque : o Par érythropoïèse compensatrice dépassée, insuffisance cardiaque

o Particularité des Ac anti-Kell : inhibition directe de l’érythropoïèse aggrave l’anémie

o Anasarque fonctionnelle puis lésionnelle irréversible

• à la naissance : o Le risque d’anémie persiste plusieurs semaines ( transfusion(s),

photothérapie intensive)

o Hémolyse => bilirubine => ictère néonatal

• Diagnostic de l’anémie fœtale : o Surveillance d’une situation à risque ( patiente immunisée )

o Découverte fortuite

V. Houfflin- Debarge, 2017

Concentration des anti-corps

dans le sang maternel

• Présence de RAI

• Titrage (test de Coombs) : > 1/16, peu précis

• Dosage pondéral : 2ème (ensemble des Ac) et 1er temps

• Faible risque d’anémie fœtale sous le seuil de 250 UCHP/ml (1mcg/ml, ou 5 U.I) d’anticorps au 2 ème temps

• On ne cherche plus la bilirubinamnie par mesure de l’indice optique à 450 nm ( diagramme de Liley )

Signes d’appel échographiques

• Morphologiques o Cardiomégalie, hépatosplénomégalie, œdème sous-cutané, épanchement des

séreuse, placenta épais, excés de LA, œdème du cordon, dilatation de la veine ombilicale

o L’anasarque foeto-placentaire est l’association de 2 signes fœtaux, ou d’un signe fœtal et d’un signe annexiel

o L’anasarque signe une anémie sévère (< 5g%): URGENCE !

• La baisse de la vitalité fœtale

• Anomalies du RCF (tachycardie)

• Doppler de l’artère cérébrale moyenne (PSV), du Ductus

• Tous signent l’anémie, pas son étiologie

Les atteintes virales,

le Parvo B 19

• Anémie centrale

• Rare au 3ème trimestre

• Y penser si les RAI sont négatives

• 1/3 des fœtus asymptomatiques, 4% anémie sévère

• évolution spontanée : la guérison, reprise de l’érythropoïèse

• anémie transitoire régénérative, érythoblastose importante

NFS fœtale, PCR

signes échographiques de l’anémie superposables

échographie à 23 SA, né à terme Myocardite virale

22 SA placenta épaissi hyperéchogène

hyperéchogénicité intestinale

cardiomégalie cardiomyopathie épanchement péricardique

ascites

La révolution de la PSV-ACM

• examen de référence non invasif: Mari, N Engl J Med 2000

• Sensibilité de 100% pour détecter les anémies modérées et sévères, faux + : 12% ( moins fiable après 35 SA )

• VPN 97,8% , CNRHP 2008

• Augmentation de la vitesse corrélée à la diminution de la viscosité sanguine, à la baisse du taux d’Hb fœtale (MoM), et à l’augmentation du débit cardiaque

• Seuil : 1,5 MoM, anémie considérée comme sévère : PSV > 1,55 MoM (Hb < 0,5 MoM ) V.Houfflin –Debarge 2017

• Rythme de surveillance: hebdomadaire, bimensuel

technique de mesure de la PSV

• Dès 18 SA (ATCD), moins fiable après 35 SA

• Repérer le polygone de Willis

• Doppler couleur, vitesse basse

• ACM, perpendiculaire au plan de l’écho médian

• Verticaliser l’ACM, proximale ou distale, zoomer !

• Vitesse ! Flux mesuré dans l’axe exact de l’ACM pour éviter de sous évaluer la PSV ( angle de moins de 20 °)

• Moins de variabilité à son émergence de la carotide interne (1/3 interne)

• Fenêtre étroite ( 2 mm )

• 4 spectres identiques, 3 mesures

• Choisir la valeur la plus élevée

• Sans pression sur le pôle céphalique, pour éviter de majorer la PSV

Polygone de Willis, 31 SA

mesure de la PSV, stabilité du spectre

pendant toute la grossesse

31 SA 18 SA

mesure de la PSV: risque de sous

estimation, sans correction d’angle

33 SA

Courbe d’évolution de la PSV

• Dès 18 SA (ATCD)

• Dès Coombs 1/32, dosage pondéral 0,7 mcg/ml

PSV 1,02 MoM

non élévation de la PSV

• Signe d’amélioration • Sans geste invasif • Parvo B19

Immunisation ant-D, suivi de la PSV sans TIU

Hb post natale 14g/dl

Parvo B19, suivi de la PSV, 3TIU (20, 21, 26 SA)

Immunisation anti-kell, MIU post-TIU

Suivi échographique

• Pour repérer une anémie sévère, prise en charge active adaptée

• Plus précoce à chaque grossesse dans l’allo-immunisation

• Dépister l’anémie avant l’anasarque

• Eviter les gestes invasifs inutiles, ou les retarder

• La PSV, quelque soit la cause: pour décider d’une première transfusion, du délai entre 2 TIU

• Modifier les seuils de la PSV après la 1ère TIU ? (Detti, Friszer)

• La fonction cardiaque

Fonction cardiaque

• Insuffisance tricuspide

présente

absente

DPNI: génotypage du Rh foetal

• Double détermination du gr sanguin maternel et recherche des RAI au 1er trimestre

• Si le conjoint est Rh+ ou inconnu, génotypage fœtal non invasif sur sang maternel dès 11 SA( DPNI)(CNGOF 2005)

• Que la mère soit ou non immunisée (2018) • Pour les grossesses monofoetales et multiples • > 15 % des fœtus sont Rh- • Confirmation du Rh- par un 2 ème prélèvement, au moins 15 jours

après le 1er et après 15 SA: pas d’immunoprophylaxie • Immunoglobulines préventives à 28 SA si le fœtus est Rh+ ou si

son génotype reste indeterminé • CAT à l’accouchement:

o Génotypage fœtal Rh+: pas de gr Rh du nouveau-né et immunoprophylaxie Rh maternelle dans les 72 H

o Génotypage fœtal Rh-: gr Rh du nouveau-né, pas d’immunoprophylaxie si le Rh – du nouveau-né est négatif

Diagramme de prise en charge

RAI au 1er trimestre : +

Identification Ig anti-RhD ( ou Kell), dosage, titrage

Génotypage RhD (Kell) fœtal sur sang maternel

foetus RhD+ ( ou Kell)

Ac < 1 mcg/ml titre < 1/16

Ac ≥ 1mcg/ml titre ≥ 1/16

pas de surveillance échographique rapprochée surveillance des Ac tous les 15j dès 20 SA ( risque de réactivation brutale )

surveillance échographique + PSV-ACM hebdomadaire dès 16 à 20 SA dosage-titrage des Ac / 15 j ( recherche de réactivation )

Prise en charge prénatale invasive

• La transfusion fœtale intra vasculaire: o Historique: Rodeck, 1981 o Indication: PSV > 1,5 MoM o Le terme: idéalement après 20 SA, réalisable dès 18 SA

(intrapéritonéal plus tôt, pas de contrôle de l’Hb) o Modalités techniques:

• aseptie chirurgicale • Sang O Rh D -, déleucocyté, déplaquetté, irradié, sérologies

négatives, hématocrite ≥ 70% • les abords : préférentiellement à l’insertion placentaire du cordon,

ou au tiers interne de la portion intra abdominale de la VO • obtenir l’immobilisation fœtale (curares) • masse sanguine fœtale 80 ml/kg, • remonter le taux d’Hb fœtal à 14 à 16 g/%, hématocrite à 40 à 50% • chute du taux d’Hb: 3,2 +/- 1,3 g/% par semaine (Carbonne 2008)

o Complications du geste : gestes répétés ( 5 à 6 fois ) dans les anémies précoces

Prise en charge prénatale invasive

• L’exsanguino transfusion: o Éviter la surcharge volémique, augmenter la viscosité,

épurer le sang fœtal, en particulier en cas d’anasarque, pour rallonger les délais entre 2 gestes

o Moins pratiquée

o Geste plus long

o Même chute d’Hb par semaine TIU vs ESTIU (Carbonne 2008)

abord transplacentaire à 18 SA Placenta épais

Abord de la portion intra-abdominale de la VO 24 SA

pourquoi les thérapies fœtales ? • Les anémies sont rares mais potentiellement graves

• De moins bon pronostic dans les formes précoces, rapidement en anasarque, selon l’aggressivité du facteur pathogène ( anti-kell et anti- c > anti-D )

• Éviter le complications:

• Anasarques

• Lésions neurologiques fœtales hypoxiques

• Mort fœtale ou néonatale

• Grande prématurité (TIU jusqu’à 34 SA (CNRHP))

• Retard de développement staturo-pondéral

Expérience strasbourgeoise

• 1er janvier 1998 / 1er janvier 2018 • 93 foetus, 168 TIU • Indications, en nombre de fœtus porteurs de la pathologie:

o Anti-D (Rh1): 44 foetus o Parvo B 19: 21 o Anti-kell : 8 o Anti-c (Rh4) : 4 o Anti Pla 1 :2 o Maladie métabolique : 3 o TAPS : 3 o CMV : 1 o Causes rares: dysplasie mésenchymateuse placentaire, malformations

• Etiologies indéterminées: 6, entre 2005 et 2017, dont 5 après 2011 • Nombre de foetus /an: 1998;4, 1999;6, 2000;5, 2001;5, 2002;5, 2003;2, 2004;3, 2005;4,

2006;2, 2007;2, 2008;3, 2009;7, 2010;5, 2011;9, 2012;3, 2013;13(!), 2014;3, 2015;2, 2016;2, 2017;7…

• Complications sur quel type de pathologie: 14 décès, dont 4 parvo B19 (hémorragies), 3 Rh1 (un RCIU alcool et toxico), 3 anti-Kell, 1 CMV, 1 Rh4, 1 métabolique, 1 étiologie inconnue

• Situations de multiplication des TIU : allo-immunisation anti-D, geste le plus souvent unique : parvo B 19

Expérience strasbourgeoise ciblée sur

l’allo-immunisation foeto-maternelle • 2001-2017 • 86 TIU (dont 3 ESTIU ) chez 37 foetus • Indications :

o 31 anti- Rh 1; 2 anti- Rh 4; 4 anti-Kell o PSV > 1,5 MoM

• Devenir obstétrical après TIU : 88,9 % de survie • Complications :

o 4 MIU ( 4,6 % ) , 1 accouchement prématuré (1,2%) / 86 TIU o Soit 5,8% de complications sévères par TIU et 13,5% par grossesse

• Facteurs de risque de complication: o Le terme < 20 SA o Pas l’anasarque o Ni la voie d’abord ( insertion placentaire, VO intra-abdominale)

• La TIU est une procédure sûre, complications rares, bénéfices majeurs en diminuant le taux de mortalité foetale

Ducellier-Azzola G.,GOFS -155; 2017

conclusions

• L’ allo-immunisations Rhésus reste la 1ère cause d’anémie foetale

• 2 révolutions diagnostiques o La PSV et la courbe de Mari

o Le génotypage sanguin fœtal pour toutes les femmes Rh-

• un traitement prénatal efficace : la TIU

Merci !