Anmies hyposidrmiques dorigine digestiveDr Houria SaoulaCHU de Bab el ouedXXI mes journes dhepatogastroentrologieDcembre 2009

objectifsConnatre les mcanismes physiopathologiques des anmies hyposidrmiquesSavoir en faire le diagnostic positif et tiologiqueSavoir les traiter

ANEMIES HYPOSIDEREMIQUES 2 critres biologiques:

ANEMIE(OMS) HB

Anmie hyposidrmique mcanisme physiopathologiqueDficit vrai en ferAnmie ferriprive1re cause danmie dans le monde

Dficit qualitatif en ferAnmie inflammatoire 2me cause danmie

Carence dapportSaignementmalabsorptionNombreuses situationsPoint communSyndrome inflammatoireSouvent intriquesPathologie digestiveDfaut de fer dans le plasma

Mtabolisme du fer dans lorganisme:teneur 4 g

Pertes physiologiquesDesquamation cellulaireurines, sueur 12mg/j

Transferrine fe4mg plasma

site dutilisationGR circulants:2.5g Moelle osseuse300mg

Site de stockageFoie ,macrophageferritine1g

Fer des GR vieillis 25 30 mg/jAlimentation 10 20 mg de fer

1 2 mg/j fe absorbe

Anmies par carence en ferCarence dapportsaignement occulte malabsorptionabsorption du fer libration du fer

Diminution des rservesferritine

de la transferrine

Hyposidrmie

anmie

microcytose

Mcanisme de lanmie inflammatoireBeyne-rauzy Rev med interne 2009

Anmie ferriprive1re cause danmie dans le mondeTouche 11% des femmes non mnopauses 2 5 % des hommes et des femmes mnopauses dans les pays dveloppes4 13% des consultations de gastro-entrologie

Goddart Gut 2000Mc intyre Gut 1993 Umbreit Am j hemato 2005

Diagnostic positif: Signes cliniquesSyndrome anmique: asthnie, irritabilit, cphales, palpitations ,dyspne deffort,pleur cutano muqueuse

Signes de sidropnie: La glossite ( langue rouge, oedmatie, lisse, brillante ) stomatite angulaire ( rosions, tension et oedme des commissures labiales) Troubles des phanres, kolonychie (dystrophie unguale) la dysphagie (syndrome dePlummer-Vinson)pica:apetence pour argile,glace,papier (consquence et non cause)

Diagnostic biologiqueAnmiemicrocytaire VGM

BILAN MARTIALDoit tre effectue avant toute supplmentation en fer ou transfusionHyposidrmie fer < 70g/dl Le simple dosage du fer srique est sans intrt: -Rythme nycthmral max 11h -Se normalise des la 1re ingestion de fer -Contamination par matriel de laboratoire Transferrine >3 g/LCapacit totale de fixation de la sidrophiline TIBC>350g/dl Coefficient de saturation

Profil de lanmie ferriprive rarement retrouve dans un service de gastro-entrologie:mcanismes intriques

La microcytose peut manquer: - cirrhose - carence en vit B12 ou en folates associes - trt:immunosuppresseurs

La TIBC naugmente pas si association : - une insuffisance hpatocellulaire - une fuite protique digestive - sd inflammatoire

FERRITINEProtine de stockage du fer (hpatocytes et systme macrophagique)Tx normal:20 200 g/lSpcificit:99% sensibilit:59% infrieure 15 g/L : carence martiale affirme Protine de la raction inflammatoire augmente si -Sd inflammatoire -Noplasie maligne -Hmopathie maligne -Hepathopathie chronique

Suprieure 100 g/L :anmie des maladies chroniques Dosage de la CRP +++ (VS pas de valeur)50g/l 100g/l anmie mixte probableSi hepatopathie,carence en fer si < 70g/l

Intragumtornchai j int med 1998

Rcepteurs solubles de la transferrine:(RsTf) est la forme monomrique circulante du rcepteur cellulaire. Sa concentration plasmatique est proportionnelle la quantit de rcepteurs prsents en surface des cellules hmatopotiques Sa concentration nest pas influence par linflammation augmente en cas de carence en fer

Medullogramme:coloration de Pearls sidroblastes

TfRSAugmente>30mg/lnormalCRPA Inflammatoirelev

La carence en fer affirme. Quelle en est l'origine?

Enqute tiologiqueInterrogatoire:

- Antecedants: Gyncologiques ,grossesses rapproches, saignements menstruels Digestifs:gastrectomie,hepathopathie, Prise dAINS Rnaux: Hmaturie,maladie rnale pistaxis rptes - Signes cliniques digestifs :troubles du transit,douleurs, saignement digestif extriorise

Examen physique complet: digestif et gnral

tiologies des anmies ferriprives dorigine digestive

Esophage Oesophagite18%ulcre de Barrettcancervaricesrosions intra-herniaires de Cameron

Estomac, duodnum gastrite rosive (associe ou non la prise dAINSou dalcool)13%ulcre gastrique et duodnal18%cancer de lestomac3%malformation artrio-veineuse hypertension portaleGastrectomie partielle ou totaleachlorydriepolype gastriquemaladie coeliaque1 14%

Intestin grle AngiodysplasieMICIulcrations secondaires la prise dAINS ou de chlorure de potassiumlymphometumeur bnignetumeur maligne15%diverticule de MeckelParasitose grle radiqueClon, rectum, anus tumeur maligne12%malformation artrio-veineuse (angiodysplasie)12%maladie inflammatoire chronique de lintestinpolype colique (> 15 mm de diamtre)18%colite radiquehmangiomehmorrodes

Stratgie diagnostiqueFaut il explorer le tube digestif ?Quels examens?Dans quel ordre?(rapport cot efficacit)Quel rendement?

Lanmie est un symptme.Limportance de lanmie nest corrle ni la dcouverte,ni au sige,ni la gravite des lsions.Hommes et femmes mnopauses:causes digestives majoritaires.Femmes non mnopauses:34% causes digestives.Lanmie peut tre la consquence de lsions svres =>investigation.Risque relatif de diagnostiquer un cancer: 31 chez les hommes et femmes mnopauses.

Vanella APT 2008 , Ioannou Am j med2002

HemocultDpistage de masse;pas dintrt lchelon individuelFaux positifsFaux ngatifs:50%ne dtecte pas les saignements occultes modrs originaires du tractus digestif haut .

Endoscopie digestiveExamens obligatoires de 1ere intention:endoscopie haute et coloscopieFOGD: Lsions retrouves dans 29 56% des casColoscopie: 22 30%FOGD +Coloscopie = 44 85% de lsionsLsions synchrones hautes et basses:8 29%Cancers gastriques ou coliques:20%

Zuckermann gastroenterology 2000Rockey Nejm1993Wilcox Am j med2001Annibale Am j med 2001Hardwick Br j surg 1997

Faut il faire des biopsies systmatiques?Oui4 biopsies duodnales systmatiques (atrophie villositaire 12%)Biopsies du fundus et de lantre (atrophie gastrique et Helicobacter pylori) 20% de gastrites chroniques atrophiques chez des patients avec endoscopie digestive haute et basse normaleAckermann Am j gastroen 1996 Dickey scan j of gast 1997

Fernandez world journal of gastroenterology2009

Maladie coeliaquePrvalence 1% (sous estime)Retrouve chez 1.8 14.6% des anmies par carence en ferAnmie chez46% des maladies coeliaques infra cliniquesMcanisme de la carence en fer: -Dfaut dabsorption -Desquamation cellulaire intense -Saignement occulte -Origine inflammatoire:13% 17% ( tx lev de ferritine qui rgresse aprs rgime sans gluten)Harper Am j Hemato2007Bergameschi Am j hemato2007

Faut il faire des biopsies systmatiques?Oui4 biopsies duodnales systmatiques (atrophie villositaire 12%)Biopsies du fundus et de lantre (atrophie gastrique et Helicobacter pylori) 20% de gastrites chroniques atrophiques chez des patients avec endoscopie digestive haute et basse normaleAckermann Am j gastroen 1996 Dickey scan j of gast 1997

Anmie et Helicobacter PyloriRelation base sur: -Cases report -tudes pidmiologiques observationnelles -tudes interventionnellesMeta analyse de Mushen: Risque de dvelopper une anmie chez les sujets infectes 2.8Mcanisme: -Achlorydrie -Saignement occulte -Diversion du fer par HP(grce la prsence de rcepteurs spcifiques de HP pour la lactofferine) Ne doit jamais tre considre comme la cause de lanmie chez les patients non exploresMushen Helicobacter 2008 consensus asia pacific j gastroent and hepatology2009

Si dcouverte dune tumeur ou dune maladie coeliaque arrter les explorations et dbuter traitement

Diagnostic dlimination: -Polype non ulcre 50ans coloscopie

Endoscopie haute et basse:rsultats

Bilan initial ngatifNgativit du bilan initial: 29 50% patientsQue faire?Attitude non univoque: -Traitement symptomatique de lanmie pour certains. -Rptition de lendoscopie haute et basse pour dautres. -Exploration de lintestin grle.

si anmie svre ou hg extriorise Rpter la coloscopie si examen incomplet,mauvaise prparation Rendement 6%. - 5% de tumeurs colorectales non vues -Ulcrations dans de grosses poches herniaires, -Lsions vasculaire affaisses

Descamps Endoscopy 1999Leaper Endoscopy2004 ,Gottumukkala gastroenterology 2007Rptition des examens:

Exploration du grleTransit du grle :Ou entero scanner

Apport diagnostic : 8% 11%(tumeurs, ulcrations, diverticules, maladie de crohn)Ne dtecte pas: les ulcrations superficielles les angiodysplasies(70%): aprs 60 ans

Exploration du grleVido capsule Rentabilit diagnostic : 60 70%Meta analyse de Triester(11etudes 309 patients) VCE 72% > enteroIRM 50% > enteroTDM 30% > TG 8%

faire en 1re intention devant un saignement digestif inexpliqu extriorise ou occulte,en labsence de signes dobstructionrtention: 2 5%

Triester et al. Am J Gastroenterol 2005

Triester et al. Am J Gastroenterol 2005Supriorit diagnostique de la capsule pour les saignements digestifs inexpliqus

Maladie de crohnSacher-huvelin GECB 2009

Enteroscopie double ballon: Examen de deuxime intention aprs vido-capsule ou entroscanner ou entro-IRM.Confirmation histologique et traitement des lsions du grle.Rentabilit diagnostique 60- 70%. Hmorragie inexplique: 80% Angiodysplasies: 2/3 cas Traitement endoscopique: 45% - 60% Angiodysplasie : APC Polypectomie (polyposes)

Exploration du grle

Traitement de lanmie ferripriveAnmie=symptme=> rechercher la cause et la traiterRetentissement important sur la qualit de vie=>traitementButs: -Traitement de la cause -Amliorer les symptmes et la qualit de vie -Rtablir un tx dHb,de ferritine,de cs normal

MoyensTransfusion sanguine: si anmie mal tolreTraitement martial substitutif: Par voie orale: Pas cher maniable sels ferreux100 200mg/j +vit Cpas plus car10 20 mg seront absorbes(processus dabsorption satures)Fer en excs peut induire des lsions de stress oxydatif

Effets secondaires: nauses, douleurs abdominales,epigastralgies,constipation, diarrhe,selles noires=>prise au milieu des repas=>moindre efficacitImpact sur lobservance: 21% MICI

Efficacit: -Crise reticulocytaire au 10 me jour -L'HB se normalise en 4 6 semaines -Le VGM se normalise en 6 8 semaines -La sidrmie se normalise en quelques jours -La ferritinmie se normalise en 3 mois poursuivre le trt jusqu correction des rserves

chec: Intolrance Mauvaise observance Malabsorption (maladie coeliaque,gastrectomie,achlorydrie) Pertes importantes dpassant les quantits absorbes Rsistance au traitement Traitement parentral

Fer parentral

La posologie chez l'adulte :100 200 mg par injection voie IV stricte, 1 3 fois par semaine, en respectant un intervalle de 48 heures entre chaque injection.Rponse plus rapide et plus prolonge que fer oralPrfre dans les MICI si anmie

Traitement de lanmie inflammatoireTRT de la cause+++++

Anmie corrle lactivit de la maladie.

Correction de lanmie des MICI sous anti TNF alpha.

Erythropoeitine: Epoietine alpha 200U/KG 2 fois par semaine associe au fer iv pour viter un dficit fonctionnel en fer. Rponse:75 100%

*Intensite de lanemie resultant de ces phenomenes sera correllee lintensite de lactivite de la maladie.les signes de la maladie causale sont le plus souvent en 1ere ligne*Signes cliniques non specifiques*Le dosage du fer serique doit etre couple celui de la tibc et du cs*Si ferritine elevee ou normale lanalyse du contexte clinique,de lanemie de la crp doit permettred'apprcier s'il y a discordance entre l'anmie et le syndrome inflammatoire*En pratique, il fautavoir lesprit que si lassociation dun Hemoccult positif unecarence en fer semble augmenter le taux de lsions identifiablessur le tube digestif (sans toutefois prsumer de leur localisation)[6, 12], sa ralisation na actuellement aucun impact sur laprise en charge diagnostique dune anmie par carencemartiale.En pratique, il fautavoir lesprit que si lassociation dun Hemoccult positif unecarence en fer semble augmenter le taux de lsions identifiablessur le tube digestif (sans toutefois prsumer de leur localisation)[6, 12], sa ralisation na actuellement aucun impact sur laprise en charge diagnostique dune anmie par carencemartiale.En pratique, il fautavoir lesprit que si lassociation dun Hemoccult positif unecarence en fer semble augmenter le taux de lsions identifiablessur le tube digestif (sans toutefois prsumer de leur localisation)[6, 12], sa ralisation na actuellement aucun impact sur laprise en charge diagnostique dune anmie par carencemartiale.

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