hemorragie digestive grave.pptx

8/11/2019 HEMORRAGIE DIGESTIVE GRAVE.pptx

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Dr N.SID IDRIS

Clinique chirurgicale B

CHU MUSTAPHA PACHA2012

HEMORRAGIE DIGESTIVE

BMA mdecine


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DEFINITION

lorsquelle est cliniquement active (hmatmse, rectorroagie )

un retentissement

hmodynamique

persistent malgr un

traitement efficace

un risque de rcidive

est important +++.

Unehmorragie

digestive estdite grave


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HEMORRAGIE DIDESTIVE

Frquence +++Prise en charge Dg /

TRT !!!!

quipemultidisciplinaire

-ge-

terrain-

tiologie

Endoscopie +++++Autres investigations

Ulcres G/DRupture de

Varices +++ ++

La restauration dela dperditionsanguine

Pronostic


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objectifs

Reconnaitre les modes de prsentationcliniques

liminer ce qui ne lest pas

Apprcier la gravit

Rattacher lhmorragie digestive une cause

Connaitre les diffrentes modalitsthrapeutiques ncessaires pour le

traitement


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RECONNAITRELHEMMORAGIE

DIGESTIVE

-hmatmse-Mlna-rctorragie

-tat de choc-anmie

hmorragiesdigestives

extriorises

hmorragiesdigestives

non

extriorises


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RECONNAITRELHEMMORAGIE

DIGESTIVE

Hmorragie

digestive haute

Hmorragie

digestive basse

Langle de treitz

sophageEstomac

duodnumFoie /pancras

GrleColon

Rectumanus


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liminer ce qui nest pashmorragie digestive

Hmoptysie

gingivorragie

pistaxis

Charbon

fer


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Apprcier lagravit

Critrescliniques

Critresbiologique

s

Critresvolutifs

Sur labondance de lhmorragie, et

son retentissement hmodynamique

sur labondance de

lhmorragie

Sur le terrain

Hmoglobine

hmatocrite

le volume de concentrs globulairestransfuss pendant les 24 premires heurespour maintenir une stabilithmodynamique +++++++++.


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critres cliniques dvaluation de

labondance de lhmorragie (SFAR

2007)


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Forrest modifi Risque spontan de rcidive

hmorragique %

I Saignement actif :

- I a : jet- I b : nappe

55 (17 -100%)

II a : vaisseaux visibles non

hmorragique

43 ( 0 -83% )

II b : Caillots adhrents 22 (14-36% )

II c : Point noir / fond dulcre 10 ( 0- 13%)

III : fond fibrineux 5 ( 0- 10%)

Classification de forrest modifieendoscopie


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Sang ou

caillot

adhrent ou

Vx visible ou

saignt artriel

:I IIb

0 ou tachesnoiresStigmate desaignement

rcent

Cancer

digestif

Autre

diagnostic

MW ou ni

lsion/saignem

ent rcent

Diagnostic

Ins rnale

Ins hpatique

Noplasie

Ins Card

Cardiopathie

ischmique

aucuneComorbidit

>8060-79100

100

Pouls c/mn

PAS mmHg

Variable 0 1 2

3

SCOREDE

ROCKALL

Score prdictif de rcidive hmorragique :< 3 bon pc> 8 mortalit importante


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Diagnostic tiologique

Aprsstabilisationdu malade

++++

Localiser le saignement

hmatmse

MlnaRctorragiede grande

importance

Rctorragiede petite

abondance

Hgie haute ??????? Hgie basse


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Antcdents : alcoolisme, cirrhose, ulcre, hmorragiedigestive, prothse aortique.

Mdicaments gastrotoxiques (AINS, aspirine, anticoagulants) .Maladie hmorragique (pistaxis rpts)Antcdents familiauxDouleurs pigastriques et efforts de vomissements.Modification rcente du transit /diarrhe sanglante.

Notion de traumatisme ano rectal.

INTERROGATOIRE


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Examen clinique

Une Hpatomgalie, signes dHTP, signes dIHC.Point douloureux abdominal, masse pigastrique.

Malformations vasculaires cutanes.Examen de la marge anale et le toucher rectal : hmorroides /masse

rectale.

On ne pourra pas porter le diagnostic sur ces seulslments

des explorations ++++ lorigine du saignement


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Les explorations

Hgie digestivehaute

Hgie digestivebasse

Endoscopie OGD++++Scanner

Artriographiechographie

IRMOpacification baryte

Coloscopie ++++RectoscopieentroscopieArtriographie

Scintigraphie lhbmarque

laparotomie


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ENDOSCOPIE OGD+++++

Dg 90%

montrer la lsion (pylorique ou bulbaire),

dapprcie la taille,

le caractre creusant ou non,

le caractre unique ou multiple,le statut du saignement (hmorragie visible,

caillot rcent)

-dans le 12 heuresStabilisation

hmodynamiqueLavage gastrique

Erythromycine en IV 30 60

mn avt lexamen

Localiser la

lsion

Geste

thrapeutique

Classification

de forrest


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Autresexamen

Lartriographie coeliomsenterique:

intrt DGextravasation du liquide de contraste hgie active ++++++

Intrt trtembolisation

chographieIRM

Opacificationbaryte

Scanner

Double ou triple spiraleAvec phase artrielle et

veineuse

Saignement


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Causes deshmorragies

digestives hautes

Ulcres G-DGastrite

Syndrome de Mallory Weisssophagite peptique

Ulcration sur hernie hiataleTumeurs gastriques

HmobilieWirsungorragie

Fissuration dune prothse aortique, ou dun volumineuxanvrisme aortique

Hgie digestivesans HTTP ++++

80 90%

Hgie digestive surHTP

.


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Hgie

digestivehaute sansHTP

les ulcres gastro duodnaux: 30 50%lulcre du bulbe est la lsion le plus souvent en cause

dun ulcre postrieur qui perfore une artre pancratico

duodnale, voir lartre gastro duodnale avec un risque dercidive important.lendoscopie ++++++

gastrite: 8 15%ulcrations multiples, de

saignement en nappe ou duneulcration simple de Dieulafoy (souscardiale)

aprs une prise mdicamentsgastro toxiques (AINS ) /suite un

stress.

le syndrome de Mallory Weiss : 15%cest une ulcration longitudinale de

la jonction oesogastrique survenant

la suite de vomissements incoercibles.


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Hgiedigestive

haute sansHTP

Hmobilie.ost traumatique : les contusions du foie +++++

Iatrogne : en rapport avec un geste

thrapeutique chirurgical , endoscopique ,ou

radiologiqueTumorales : ampulome valrien

lsophagite

peptique

Tumeurs

gastriquesTm bnignes ++

ulcration sur

hernie hiatale

Fissuration dune prothse

aortique, ou dun

volumineux anvrismeaortique

Wirsungorragiepseudokyste du pancras qui perfore uneartre du voisinage et se remplit de sanglhmorragie sextriorise par lintermdiaire

du canal de Wirsung


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Hmorragiedigestive avec HTP

-2 me cause de lhmorragie digestive haute

la rupture de varices oeso cardiales ou fundiques une forme svre de gastropathie hypertensive avec un

aspect en mosaque lendoscopie.-Plus 1/3des patients dcdent avant larrive lhpital

- risque de rcidive+++++.-La FOGD affirme les VO : cordons bleuts sinueux des derniers cmde lsophage.

-Lendoscopie un saignement actifun caillot rouge ou blanc sur une VOdes signes de saignement rcent mais non actif

(caractre certain, probable ou possible).


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Hgiedigestivebasse

Entroscopie : condition quelle soit

disponibleexplore rarement latotalit de lintestin grle

Coloscopie :dg ds 90% des cas ,une bonne prparation petiteslsions de type angiodysplasie .

Rctosigmoidoscopie :ne pose pas le diagnostic,sauf pour les lsions

anorctales

Scintigraphie aux hmatiesmarques au TC 99

Artriographiedoit tre fait en priode active

de lhmorragie

un risque de complications qui

peut atteindre 10%.

Laparotomie exploratriceen cas dchec de tous les examens

-avec ralisation dune entroscopie

per opratoire pour guider le geste.

:


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Causesdhgie

digestive

basse

causes proctologiques

Hmorrodes internesFissure analeLsions traumatiques

Ulcre solitaire du rectumDieulafoyLsions mdicamenteuses

les diverticulose colique : ++++lhmorragie rvle la maladie dans 15% des cas.

Siege st gauche mais saigne surtout droite (50% des cas).

Saignement a tendance s arrter spontanmentRcidive ++++

les angiodysplasies :

-anomalies vasculairesdgnratives multiples

des dilatations veineusessous muqueuse ( colon droitet du caecum).

-Le diagnostic est le plussouvent pos lartriographie qui a un

double intrt diagnostic etthrapeutique.


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Causesdhgiedigestive

basse

les maladiesinflammatoires (MICI) :rarement responsabledhmorragie grave.

tumeurs

rctocoliques :hmorragies de petiteabondance

autres :Colites ischmiquesPolypctomie endoscopique

les lsions de lintestingrle : 5%Angiodysplasie 80%Tumeurs bnignes oumalignesUlcres


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objectifs :

Restauration de la dperdition sanguine et correction desconsquences engendres.

Traitement de la cause

Prvenir les rcidives et les complications

traitement


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TraitementMoyens

Trtmdical

la ranimation: ++++++Hospitalisation en soins intensifs.Libert des voies ariennes.Sonde nasogastrique : valeur pronosticSonde de tamponnement : sonde de Blakmore /LintonTransfusion de culots globulaires : une hmoglobine 8g/dl ou un hmatocrite

comprise entre 25 et 30%.

Inhibiteurs de la pompe protons (IPP) en iv. anti H2 : en ivpuis par voie orale

Vasopressine/terlipressine

(12mg/4h en IV)

Eradication de lH. pylori :antibiothrapie

-Somatostatine :250microg

/bolus puis 250 microg la

seringue lec

-Octrotide

-vaprotide

Antibioprophylaxie :norfloxacine: 800mg/j, pendant 7 jours


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TraitementMoyens

Clips

Ligature lastiqueInjection dhmostatique: adrnalineColles biologiqueSclrose : (polidocanol 1 ou2% /Histoacryl)efficacit chez 90% des patients , avec risque de

perforation, ulcration et stnoseCoagulation /plasma argonlctrocoagulationPhotocoagulation au laser

TRT endoscopique


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TraitementMoyens

TRT chirurgical

SutureGastrectomieRsection intestinaleDrivation porto systmiqueDconnexion


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Traitementindication

Lhospitalisation en milieu de soins intensifs et les

mesures de ranimation sont indiques quelquesoit lorigine de lhmorragie digestive grave

+

TRAITEMENTSPECIFIQUE


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Le traitement mdicamenteux : pas rand rle.

Le traitement endoscopique doit tre de premire intentionds stabilisation hmodynamique

toutes les techniques ont une efficacit comparable.

la chirurgie dhmostase est faible

un chec au traitement endoscopique,

elle est associe une mortalit accrue.

suture de lulcre associe la vagotomie,

la gastrectomie partielle emportant lulcre.

Les IPP et lradication de lH. pylori sont utiliss pour

diminuer les risques de rcidive.

UGD


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RVO

Le traitement vasopresseur +++La sclrose endoscopique et la ligature lastique +++++

La sclrothrapie permet davoir lhmostase dans plus de 90% des casLa ligature des varices par voie endoscopique : les varices de grande taille.Les colles biologiques : 2me intension,

en cas dchec de la sclrothrapiesurtout pour les varices sous cardiales.

En cas dchec =un TIPS est prfrable une drivation porto cave ou

splno rnale par laparotomieEn cas dhmorragie digestive cataclysmique la sonde de Blakmore

(une thrapie de sauvetage).Lantibioprophylaxie base de norfloxacine: 800 mg/j, pendant 7 /jjours,Lvacuation du sang du tube digestif par le lactulose permet de prvenir

les encephalopathies.


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Diverticulose coliqueSclrothrapie ladrnaline.

Embolisation aprs artriographie msentrique.

Rsection chirurgicale en cas dchec

dieulafoy :

endoscopique :sclrose /clip.En cas dchec:

embolisation / chirurgie

syndrome de mallory

weiss :ranimation +++++.llctrocoagulation par

voie endoscopique

tumeur gastrique

Gastrectomie dhmostase


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Ce quil faut retenir

Hmorragie digestive grave = hmorragie activeavec instabilit hmodynamique

Score de gravit : score de Rockaal scoreprdictif des rcidives hmorragiques

Endoscopie pose le diagnostic dans plus de 90%des cas

La faire ds stabilisationhmodynamiqueIntrt thrapeutique +++++

Prise en charge quipe multidisciplinaireHmostase +trt spcifique


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