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Dr.HOZLAROVA,CLAT51

JOURNEEDESCLAT,PARIS13/06/17

RESUME DU CONGRES DE L’UNION INTERNATIONALE CONTRE LA TUBERCULOSE

•  5Jours•  19typesdesessionsenparallèle+CongrèsOMS•  >3000congressistes•  126pays•  PaQents,scienQfiques,chercheurs,mathémaQciens,médecins,infirmières,volontaires,militants,travailleurspourdesONG,représentantsdesprogrammesnaQonaux/internaQonaux,poliQciens,etc…

•  SessionsscienQfiques•  Courspost-graduaQon•  Lesréunions:avecexperts,desbureauxrégionaux,des

sub-secQonsdubureau,deméQer,ditesdecôté•  Postersessions:discussionetE-poster•  Abstractsessions:courteetlongue•  Sessionsspéciales,satellites,plénières•  Workshops•  Symposium•  AcQvitésetdiscussionsdansCommunityCommon•  Espacesdesexposants,desmilitants,decommunicaQonen

peQtescomités

A. Diagnostic préventif de la tuberculose incluant le test universel sur la résistance aux médicaments et le dépistage systématique des contacts et des groupes à haut risque B. Traitement de toutes les personnes avec la tuberculose incluant la tuberculose pharmaco résistante et l’assistance au patient C. Collaboration des services tuberculose/VIH et gestion des comorbidités D. Traitement préventif des personnes à risque élevé et vaccination contre la tuberculose

1°PILIER:SOINSINTEGRESETORIENTESVERSLEPATIENTETLA

PREVENTION

2°PILIER:POLITIQUESAUDACIEUSESETSYSTÈMEDESOUTIEN

A. Engagement politique avec des ressources adéquates pour la tuberculose et la prévention B. Engagement des communautés, des organisations, de la société civile ainsi que des prestataires public et privé C. Politique de couverture maladie-universelle et cadres réglementaires pour les notifications de cas dont l’enregistrement est essentiel ; qualité et utilisation raisonnable de médicaments et contrôle d’infection D. Protection Sociale, allégement de la pauvreté et actions sur d’autres déterminants de la tuberculose

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3°PILIER:RECHERCHESETINNOVATIONSINTENSIFIES

A.Découverte,développementetassimila6onrapidesdenouveauxou6ls,interven6onsetstratégiesB.Favoriserlarechercheafind’opQmisersamiseenœuvreetsonimpactetpromouvoirlesinnova6ons

BUTSEPIDEMIOLOGIQUES

CEQUIESTVIEUXDEVIENTNEUF

PRINCIPESDECONTRÔLEEPIDEMIOLOGIQUE:•  1°Trouverlescasprécocementavantlatransmission

•  2°Lestraiterjusqu’àlafinetévaluerlesrésultats•  3°Testerlescontacts,chercherlesITLetlestraiter

•  4°Engagerlacommunautélocalepourqueleprogrammesoitpérennelocalement

•  5°EliminerlaTBaveclavolontépoliQque

PRISEENCHARGEDEPATIENT

•  AccèsaudiagnosQc•  DiagnosQcplusrapideetplusprécispossible•  DiagnosQcposé=traitementproposé,acceptableetaccessible

•  Traitementadapté/adaptableetsuivi•  Traitementaccomplijusqu’auboutsansrechuteetsanscréerlarésistance

•  RechercheacQvedescasindexquelquesoitlocalisaQonetstadedelamaladie

•  RechercheacQvedesITLetleurtraitementprévenQf

PRISEENCHARGEDANSLECONTEXTEETDANSLESDETAILS

•  Sécuritésociale•  Prix/coûts/invesQssements•  Ethiqueetégalitéd’accèsausystèmedesoin•  Déploiementdesmoyenssurleterrain•  EducaQondupersonnel,despaQents,dupublic•  DéveloppementetdéploiementdesouQlsdiagnosQques,destraitements,delaprévenQon

•  GesQondescomorbidités•  GesQondesfacteursfavorisants,deprécipitaQon,desrisquesassociés

•  CommunicaQon(s)etlesmoyensdecommunicaQon

•  CONFRONTERLARESISTANCE:DESBASESAUXINNOVATIONS

•  Know-Act-Share=>Connaître-faire-partager1)ConnaîtreLESdonnéesépidémiologiques:-  Mondiales-  Locorégionales-  NaQonales-  SubnaQonale(régionales,départementales,urbains,rurales,localesdétaillées)

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NOMBREDECAS NOMBREDEMORTS

TOUTESFORMES

10,4millions142/100000•  1millionenfants•  3,5millionsfemmes•  5,9millionshommes

1,8millions•  210000enfants•  500000femmes•  1100000hommes

HIV/TB

1,2millions(11%) 390000

MDRTB 480000 190000

CHIFFRESMONDIAUX-ESTIMATIONS

2)ConnaîtreS/CESdonnéesépidémiologiquesetgéographiques-  TBM-  résistance-  ITL-  Groupesàrisque-  Groupessociologiques/économiques/ethniques-  Groupesmigratoires-  Comorbiditésassociés-  AccessibilitésauxouQlsdiagnosQques/traitement/suivi/DOT-  Accèsau(x)système(s)médical(aux)

3)Connaitreaussilecontextehistoriqueetsonimpactsurl’épidémiologie-  Exemplejaponais-  Exemplesdel’Europedel’ouest-  Comparaisonentredifférentsétatsd’épidémiologiesimilairesurcertainsdétailsquidifférentetlesanalyser

-  Analyselocalehistorique

•  4)Collecteetanalysedesdonnées:-  AnalyserlesdonnéeslocalesderouQne-  Fairedesétudesetlarecherchesurleterrain-  AméliorerlacollectesystémaQsée,automaQsée;l’exhausQvitédediagnosQc

-  DOTBM,ED+/GeneXpert/culture/rx/clinique,résistance,ITL,TT,issuedetraitement

Celapermetmeilleuredécision:-  Interna6onale:harmoniserlesprisesencharges,coopérer,meneracQonsaussihorsfronQères

-  Na6onale:protocolesdedépistage,detraitement,ressourcesadaptées,éducaQondesprofessionnels,éducaQonthérapeuQque/DOT,éducaQonàlaprévenQon,organisaQondelapriseencharge,delacollectedesdonnées

-  Locale:acQonsàmener,delesprioriserdefaçonadaptéeàlapopulaQon

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PATIENT

STIGMATISATION RESSENTIE PAR LES PATIENTS – EXEMPLE Bangladesh

•  FEMMESPLUSTOUCHEES:-  n’enparlentpasdansleurentourage-  Sesententembarrasséesethonteuses-  EllessemésesQmentelles-mêmes-  LeurentouragelesmésesQme-  Ellesontétémisesàl’écartparleurentourage-  Lesautresontrefusédelesrencontrer-  Onteuproblèmesavecleurmariage•  HOMMESPLUSTOUCHES:-  Épouserefusesexe-  Desproblèmesmatériels–pertedetravail,derevenus

chargesfamilialesaugmentés

TBPROOF–ZEROSTIGMA

LATUBERCULOSE,TOUSCONCERNES?

PORTONSLEMASQUEPARLONSDELASTIGMATISATIONLIEEALATUBERCULOSEETDUPORTDESPROTECTIONS

DEMASQUONSLESPROBLEMESDECOMMUNICATIONETLASTIGMATISATION

Mycobacteriumtuberculosis

•  Subpopula)ons:rapides,lentes, intermédiaires

•  Sensibles/résistants•  Épidémiologiegéné)que

M. tuberculosis Résistance Population bacillaire dans differente lésions

•  TB ED+ 107-1010 BK •  Cavitaire 107-1010 BK •  Infiltrate 104-107 BK •  Nodules 104-106 BK •  Adenopathies 104-106 BK •  Rénale TB 107-109 BK •  Extrapul. TB 104-106 BK

M. tuberculosis Résistance Mutants naturellement résistants selon la population

bacillaire

•  INH 1 x 105-106 BK •  RIF 1 x 107-108 BK •  SM 1 x 105-106 BK •  EMB 1 x 105-106 BK •  PZA 1 x 102-104 BK ? •  Quinolones 1 x 105-106 BK ? •  Autres 1 x 105-106 BK ?

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M. tuberculosis Résistance Mutants résistants selon la population bacillaire

La probabillité de trouver les mutants résistants avec 2 gènes différents pour 2 antituberculotiques:

•  1012-14 for INH+RIF ( INH105-6 x RIF107-8 = 1012-14 ) 3 gènes mutants simultanés pour 3 antituberculotiques •  1020 for INH+RIF+EMB

M. tuberculosis: Vitesse de réplication rapide

•  Lesbactériesrépondantàcecritèresontresponsablesde:

-  lapossibilité/capacitédetuerlepa6ent-  lasymptomatologie-  latransmission-  ED+-  lacréa6onderésistancesimaltraitées⇒ AnQbioQquesavecacQvitéBACTERICIDE⇒ INH,RIF,FLQ,SLDI,Lz,Bd,Dm

Vitesse de réplication lente •  PeQtnombre•  Intracellulaires•  Pasdesymptomatologie•  PasdeED+•  AcidepH•  PASDEMUTANTSNATURELSRESISTANTS⇒ RELAPS⇒ Stérilisa6onparPZA

Vitesse de réplication intermédiaire

•  PeQtepopulaQon•  Caséumsolide•  CondiQonsdéfavorables•  Pasderésistancenaturelle⇒ RELAPS⇒ Ac6vitédestérilisa6onrapidedesan6bio6ques:RIF,Mfx,Cfz?,Bq,Dm

•  Sirapide=régimecourtpossible

OBJECTIFS DU TRAITEMENT •  1°REDUIRE:a)  Mortalitéb)  Symptomatologiec)  Transmission INH, RIF, Lfx/ Mfx, SLDI, Lzd, Bq, Dm, Eto/Pto?

•  2°GUERIRSANSRELAPS RIF, PZ, Lfx/ Mfx, Lzd, Cfz, Bdq, Dlm

•  3°SANSCRÉERRESISTANCE COMBINAISONS

CONSTRUCTION DU REGIME DU TRAITEMENT ( forme sensible ou pas) •  Aumoins4médicaments:2essenQels(core)–1bactéricideet1stérilisant2accompagnants–protègentacQvitédescores•  TEMPS(RIF,PZA,Mfx?)LesaccompagnantspeuventêtreINTERROMPUSaprèslaconversionED/culture•  Effetsindésirablesàprévoiretàgérer

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• DEUXIEMELIGNE

GROUPAFluoroquinolones

LevofloxacinMoxifloxacinGaQfloxacin

GROUPBSecond-lineinjectableagents

AmikacinCapreomycinKanamycin(Streptomycin)

GROUPCOtherCoreSecond-lineAgents

Ethionamide/ProthionamideCycloserine/TerizidoneLinezolidClofazimine

GROUPDAdd-onagents(notcoreMDR-TBregimencomponents)

D1PyrazinamideEthambutolHigh-doseisoniazid

D2 BedaquilineDelamanid

D3

p-aminosalicylicacidImipenem-CilastaQnMeropenemAmoxicillin-Clavulanate(Thioacetazone)

ReclassementPlushaut?

Choixderégimedetraitementpourlespa6entsavecRR/MDRTBconfirmée

•  SensibilitéconfirméeouprésuméàtoutlesmedicamentsuQlisésdanslerégimecourt(résistanceàisoniazidexcepté)

•  PASd’exposiQonà>1deuxième-lignemedicinesdanslerégimecourtMDR-TBpour>1mois

•  PASd’intoléranceàaucunmédicamentuQlisédanslerégimecourtMDR-TBpasderisquedetoxicité(interacQonsmédicamenteuses)

•  Grossesseexclue•  Seulementformespulmonaires•  TouslesmédicamentsdurégimecourtMDR-TBsontsurlemarchélocale

NON

Individualisé(“longue”)MDR-TBrégime4+SLD/3+SLD

8mois/12+mois

MDR-TBrégimecourt

4SLD/2SLD4-6mois/5mois

OUI

REGIMESANSSUCCES,INTOLERANCE,REVIENTAPRESINTERRUPTION>2MOIS,EMERGENCED’UNCRITERED’EXCLUSION

Recommendations de traitement court pour une tuberculose multi résistante, 2016

Durée:9-12mois,touspour4-6mois;puis5-moiscon6nua6onavec1,4,5,6Condi6on:résistancenonconnueoususpectéeàFQet/oudesinjectables1.   Fluoroquinolonedelagénéra6onlaplus

récente(moxi-,levo-,ga6floxacin)2.   Injectable(aminoglycoside:kanamycin,

amikacin;orpolypep6de:capreomycin)pourjusqu’à6mois

3.   Ethionamide4.   Clofazimine5.   Pyrazinamide6.   Ethambutol7.   High-doseisoniazid

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INTERNET DES CHOSES DANS LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE LES PLATEFORMES

DIAGNOSTIQUES CONNECTEES

Diagnostics Devices - Multiple Manufacturers – Multiple Assays

GeneXpert Omni BD BACTEC

MGIT

Qiagen ESEQuant LR3 Rapid

Speciation and LPA test reader

Hain GenoScan LPA test reader

FIO Deki Reader Cepheid

Alere

PIMA Alere-q

Others in test & development

Source: Dr C. Denkinger, FIND

PILLAR1

TECHNOLOGIES DIGITALES & End TB Stratégie TRAITEMENT MONITORE

TUBERCULOSE LATENTE ET PATENTE

TheongoingchallengeoflatenttuberculosisH.Esmail,C.E.Barry,D.B.Young,R.J.WilkinsonBIOLOGICALSCIENCES,12May2014.h~p://rstb.royalsocietypublishing.org/content/369/1645/20130437

MARQUEURS DE LA PROGRESSION VERS LA

MALADIE •  TauxdeQuanQFERON®postvaccinal•  CD4-BCGspécifiques•  IL-2,IL-17•  IFNγ•  TNFα•  IgGspécifiques•  HLA-DR+CD4•  ÉtudesgénéQques•  ÉvoluQondansletempsdespopulaQonsdescelluleslymphoïdeset

myéloïdes

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VACCINS EN DEVELOPPEMENT

EDUCATION, SURVEILLANCE ET TECHNOLOGIES

MODERNES

•  CONCERNANTLAPRISEENCHARGEDESPATIENTS

•  MANAGEMENTDUPROGRAMME•  SURVEILLANCEDESTRAITEMENTS•  e-learning

MERCI