RecommandationsValvulopathies asymptomatiques

Dr Camille SOULLIERService Cardiologie Pr MESSNERCHU Nîmes

RECOMMANDATIONS

Recommandations françaises SFC 2005 Recommandations européennes ESC 2007 Recommandations américaines 2006 - update 2008

Evolution de la PEC

Evolution des étiologies : ↘ Rhumatismales ↗↗ Dégénératives, ↗ Ischémiques

Evolution de la PEC chirurgicale :

Chirurgie conservatrice Traitement per-cutané

→ Elargissement des indications chirurgicales

→ Interventions + précoces au stade asymptomatique

RAoRAo

RAo

Histoire naturelle du RAo : longue période

asymptomatique

progresseurs rapides / lents

Symptômes = tournant évolutif

→ morbi-mortalité importante et mortalité

opératoire ↗

RAo asymptomatique

Réellement asymptomatiques ?

Réduction de l’activité physique - masque les symptômes → Interrogatoire ++ → Epreuve d’Effort

Epreuve d’effort / RAo serré asymptomatique Pas de risque à réaliser une EE Critère pronostic ++

Critères positivité EE

Symptômes : DT, Syncope, Dyspnée (peu spécifique chez s. âgé)

Elévation de TA < 20 mmHg

Capacités limitées (< 80% FMT)

Sous décalage ST > 2 mm sans autre cause que RAo

TDR V

Amato et al. Heart 2001

• 66 patients RAo serrés

asympts. suivi 15 mois

Autres facteurs pronostiques

Facteurs échographiques :

Vmax jet > 4 m/s

Progression Vmax > 0,3 m/s/an

FeVG < 50 %

S2 < 0,75 cm2

Calcifications valvulaires

Facteurs cliniques :

Age

F de R CV associés

ESC 2007

FeVG < 50% IC EE + : - Symptômes IC - ↘ TA IIaC

EE + : TDR V IIbC

Progresseurs rapides IIaC - Calcifs ++ - ↗Vmax > 0,3 m/s/an

Recos SFC 2005

Echographie d’effort ?

Pibarot, Eur Heart Journal 2010 186 patients ↗ > 20 mmHg du G moy à effort

Lancellotti, Circulation 2005

Lancellotti, Circulation 2005 69 patients RAo serré asympt. ↗ > 18 mmHg du G moy à effort

= critère indépendent prédictif d’évènements

Surveillance RAo serré

RAo serré : 1er contrôle à 6 mois

Clinique ( Symptômes?) ETT : progresseur rapide ? + / - EE

Ensuite : Bilan ts les 6 à 12 mois

IAOIAO

IAo

Facteurs prédicteurs d’évènements Age DTS VG FeVG VTS VG

Mortalité chir et survie à long terme < qd RVAo au stade sympt.

Dujardin, Circulation 1999

IAo

Epreuve d’effort (reco IIa AHA 2006) Préciser le caractère symptomatique ou non des patients

Echographie d’effort (pas de reco à ce jour) Augmentation VTS Incapacité à ↗ FeVG

ESC 2007

FeVG < 50% IB

DTD VG > 70 mm DTS VG > 50 mm IIaC ou > 25 mm2/m2

Dilatation Ao Ascdte

VTS VG > 45 ml/m2 Mayo Clinic 2008

Recos SFC 2005

Surveillance IAo sévère

SFC et ESC : tous les 6 mois / tous les ans si paramètres stables

Clinique (Symptômes?) ETT +/- EE

IM organiqueIM organique

IM asymptomatique

Tribouilloy, Circulation 1999

Présence de symptômes = facteur prédictif de mortalité n°1

• Mté = 4,1%/an NYHA I ou II• Mté = 34%/an NYHA III ou IV

(Ling, NEJM 1996)

IM organique asymptomatique

Facteurs prédicteurs d’évènements ds IM asymptomatique Age Dilatation VG FeVG FA HTAP Réparabilité de la valve

Mté opératoire :Plastie = 2,6%RVM = 10,3%

ESC 2007

FeVG < 60% IC DTS > 45 mm

FA IIaC HTAP > 50

Proba réparation ++ IIbB et bas risque chir.

Recos SFC 2005

Nouvelles techniques ?

Critères associés à une dysfonction VG post opératoire : DTI : onde S anneau mitral < 10,5 cm/s ETT

2D Strain : GLS longitudinal < -18 %= potentiellement utiles quand valeurs limites de FeVG et DTS VG(EAE 2010) Echographie d’effort (IIaC AHA)

HTAP > 60 mmHg à l’effort Incapacité à ↗ FeVG

Surveillance IM sévère

SFC et ESC : tous les 6 mois

Clinique (Symptômes?) ETT tous les ans, tous les 6 mois si paramètres limites.

RMRM

Pronostic

Evolution lentement progressive dans 50 % des cas : Complication aiguë

FA Complication embolique (Age, Sévérité RM, Surface OG, contraste OG)

PEC révolutionnée par la Valvuloplastie per-cutanée

Efficacité à long termeSurvie sans évênement 35 à 70 % à 10 - 15 ans

RM serré asymptomatique

ETT +++ sévérité morpho valve / app ss-valvulaire retentissement (HTAP, OG)

ETO +/- NON en routine pour évaluation RM OUI avant commissurotomie (éliminer thrombus) +/- pour préciser morpho valve si ETT insuffisante

RM serré asymptomatique

Epreuve d’Effort ++

Démasquer des symptomes

Echographie de stress ( Echographie d’effort ++)

Evolution du gradient et des PAPs à l’effort Aide décisionnelle

ESC 2007

Haut risque embolique ou hémodynamique

ATCD embolique Contraste OG FA HTAP > 50 mmHg Nécessité chirurgie extra cardiaque Désir de grossesse

CI à la Commissurotomie per-cutanée

Critères anatomiques défavorables

Calcifications importantes, étendues, commissurales Epaississement et rétraction de l’appareil sous-valvulaire avec (cordages jusqu’aux muscles papillaires) Mobilité très limitée des feuillets Epaississement sévère des feuillets ( > 8 – 10 mm)

Scores anatomiques – prédicteurs succès CMP

Critères défavorables :

SFC 2005

But des recommandations :

But des recommandations :

Amélioration du pronostic

Morbi-mortalité opératoire

Merci de votre attention…Merci de votre attention…