evaluation des valvulopathies en ett/eto dr franck haziza. service de cardiologie

EVALUATION DES VALVULOPATHIES EVALUATION DES VALVULOPATHIES EN ETT/ETOEN ETT/ETO

Dr Franck HAZIZA. Service de CardiologieDr Franck HAZIZA. Service de Cardiologie

VALVULOPATHIESVALVULOPATHIES

PlanPlan» GénéralitésGénéralités

» ValvulopathiesValvulopathies

AortiquesAortiques MitralesMitrales TricuspidesTricuspides

» Conclusion Conclusion

VALVULOPATHIES: GENERALITESVALVULOPATHIES: GENERALITES

PrévalencePrévalence

Iung EHJ 2003Iung EHJ 2003

RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE


Critères d’évaluation d’un RACritères d’évaluation d’un RA

» Etiologies du RAEtiologies du RA

» Aspect 2D de la valve, aorte (PSGA-PSPA)Aspect 2D de la valve, aorte (PSGA-PSPA)

» Fonction VG (2D: visuel, Simpson), TM (Teicholz)Fonction VG (2D: visuel, Simpson), TM (Teicholz)

» Quantification: CC, VTI sous AO, VTI AOQuantification: CC, VTI sous AO, VTI AO

» Intérêt ETO / ETTIntérêt ETO / ETT


Histoire naturelle (1):Histoire naturelle (1):

» Valvulopathie la plus fréquemment opérée (pays Valvulopathie la plus fréquemment opérée (pays industrialisés)industrialisés)

» >65 ans>65 ans: 2-7% population RA modéré ou sévère: 2-7% population RA modéré ou sévère

» >75 ans>75 ans: 3% de RA serré (asymptomatique dans 50% des cas): 3% de RA serré (asymptomatique dans 50% des cas)

» Aggravation de la sténose 0.1-0.2 cm2 / an ou 7 mmhg)Aggravation de la sténose 0.1-0.2 cm2 / an ou 7 mmhg)

Iung EHJ 2003Iung EHJ 2003


Aspect 2D ETT PSGAAspect 2D ETT PSGA


Aspect 2D ETT PSPAAspect 2D ETT PSPA


Fonction VGFonction VG


Quantification du RAQuantification du RA


Indications opératoires du Rétrécissement AortiqueIndications opératoires du Rétrécissement Aortique

» RA symptomatiqueRA symptomatique

» RA asymptomatique si EE+RA asymptomatique si EE+


Critères de RA serréCritères de RA serré

» Surface aortique < 1cm² Surface aortique < 1cm² » Surface indexée < 0.5 cm²/m²Surface indexée < 0.5 cm²/m²» Gdt moyen > 50 mmhgGdt moyen > 50 mmhg


Recommandations des sociétés savantesRecommandations des sociétés savantes


Intérêt ETT vs ETOIntérêt ETT vs ETO

» L’L’ETTETT précise l’anatomie et permet la quantification précise précise l’anatomie et permet la quantification précise du RA au point d’avoir reléguer l’hémodynamique invasive du RA au point d’avoir reléguer l’hémodynamique invasive aux oubliettes.aux oubliettes.

» L’L’ETOETO peut faciliter l’identification d’une bicuspidie peut faciliter l’identification d’une bicuspidie (conséquences sur l’aorte), permettre une planimétrie, (conséquences sur l’aorte), permettre une planimétrie, apprécier le diamètre de l’aorte ascendante (mais il y a apprécier le diamètre de l’aorte ascendante (mais il y a d’autres techniques moins invasives)d’autres techniques moins invasives)

» Planimétrie surface aortique: entre 30 et 60°: surface maximale Planimétrie surface aortique: entre 30 et 60°: surface maximale en protosystole. Surface anatomique indépendante du débit en protosystole. Surface anatomique indépendante du débit cardiaque (problème si calcifications notamment postérieures). cardiaque (problème si calcifications notamment postérieures). Validée en ETT et en ETO Validée en ETT et en ETO


PP

DD

GG

ETTETT

PP GG

DD

ETOETO

INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE


Critères d’évaluation d’une IACritères d’évaluation d’une IA

» Etiologies des IAEtiologies des IA» Aspect 2D de la valve, aorte (PSGA-PSPA)Aspect 2D de la valve, aorte (PSGA-PSPA)» Fonction VG (2D: visuel, Simpson), TM (Teicholz)Fonction VG (2D: visuel, Simpson), TM (Teicholz)» Quantification: Diamètre jet, EDTD, PISAQuantification: Diamètre jet, EDTD, PISA» Critères d’une IA importanteCritères d’une IA importante» Indications chirurgicalesIndications chirurgicales» Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT


Etiologies des IA:Etiologies des IA:


Etiologies des IA dégénératives:Etiologies des IA dégénératives:

» Maladie annulo-ectasianteMaladie annulo-ectasiante IA+ anévrisme racine aortique non MarfanIA+ anévrisme racine aortique non Marfan

» Floppy valve syndromeFloppy valve syndrome IA dystrophique sans anomaile Aorte ascendanteIA dystrophique sans anomaile Aorte ascendante

» Dissection aortique type ADissection aortique type A


Bicuspidie et dilatation aortique:Bicuspidie et dilatation aortique:

• « Il existe une relation claire entre la dilatation de l’aorte ascendante et la bicuspidie même en l’absence de dysfonction significative de la valve »

• Si diamètre aorte ascendante > 50 mm : chirurgie

Bicuspidie et dilatation aortique:Bicuspidie et dilatation aortique:

• « Il existe une relation claire entre la dilatation de l’aorte ascendante et la bicuspidie même en l’absence de dysfonction significative de la valve »

• Si diamètre aorte ascendante > 50 mm : chirurgie


Mesures de l’aorteMesures de l’aorte


QuantificationQuantification


Quantification de l’Insuffisance AortiqueQuantification de l’Insuffisance Aortique


Mesure de la vena contractaMesure de la vena contracta


Mesure PISAMesure PISAQr = 2r² x VaSOR (cm2) = Qr/Vmax IM VR (ml) = SOR x ITV IM.

Qr = 2r² x VaSOR (cm2) = Qr/Vmax IM VR (ml) = SOR x ITV IM.


Critères d’une IA importanteCritères d’une IA importante


Indications chirurgicalesIndications chirurgicales

» Retenir Retenir 5050

50 mm de diamètre télésystolique (25mm/m² ou 36 mm/m² pour le DTD)50 mm de diamètre télésystolique (25mm/m² ou 36 mm/m² pour le DTD) 50% de Fraction d’éjection50% de Fraction d’éjection 50 mm de diamètre d’aorte ascendante si bicuspidie ou Marfan (sinon 55 mm)50 mm de diamètre d’aorte ascendante si bicuspidie ou Marfan (sinon 55 mm)


Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT» Patients anéchogènes. Surface > 7.5 mm²Patients anéchogènes. Surface > 7.5 mm²


Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT

RETRECISSEMENT MITRALRETRECISSEMENT MITRAL


Evaluation d’un rétrécissement mitralEvaluation d’un rétrécissement mitral

» Etiologie du RMEtiologie du RM» Anatomie: surface, calcifications, ASV» Quantification: 2D, Hatle, Continuité. Retentissement» Indications» Intérêt ETO vs ETT

Evaluation d’un rétrécissement mitralEvaluation d’un rétrécissement mitral

» Etiologie du RMEtiologie du RM» Anatomie: surface, calcifications, ASV» Quantification: 2D, Hatle, Continuité. Retentissement» Indications» Intérêt ETO vs ETT


Etiologie du rétrécissement mitral:Etiologie du rétrécissement mitral: Etiologie du rétrécissement mitral:Etiologie du rétrécissement mitral:


Quantifications d’un RMQuantifications d’un RM Quantifications d’un RMQuantifications d’un RM


Indications du rétrécissement mitral:Indications du rétrécissement mitral:

» RM symptomatiqueRM symptomatique

» RM serréRM serré

» RM non serré (écho effort+)RM non serré (écho effort+)

Indications du rétrécissement mitral:Indications du rétrécissement mitral:

» RM symptomatiqueRM symptomatique

» RM serréRM serré

» RM non serré (écho effort+)RM non serré (écho effort+)


Intérêt ETO / ETT: recherche CI à CMPIntérêt ETO / ETT: recherche CI à CMP

– Anatomie mitrale, feuillet valvulaires, ASVAnatomie mitrale, feuillet valvulaires, ASV– Recherche CI à CMPRecherche CI à CMP

» Thrombus auriculeThrombus auricule» IM importanteIM importante

– Surveillance de la procédureSurveillance de la procédure

Intérêt ETO / ETT: recherche CI à CMPIntérêt ETO / ETT: recherche CI à CMP

– Anatomie mitrale, feuillet valvulaires, ASVAnatomie mitrale, feuillet valvulaires, ASV– Recherche CI à CMPRecherche CI à CMP

» Thrombus auriculeThrombus auricule» IM importanteIM importante

– Surveillance de la procédureSurveillance de la procédure


Longueur cordage:Longueur cordage:Longueur cordage:Longueur cordage:


Thrombus Auricule:Thrombus Auricule:Thrombus Auricule:Thrombus Auricule:


Quantification IM:Quantification IM:Quantification IM:Quantification IM:

INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE


Critères d’évaluation d’une IMCritères d’évaluation d’une IM

» Etiologies des IMEtiologies des IM

» Anatomie des lésionsAnatomie des lésions

» Quantification et retentissementQuantification et retentissement

» Indications chirurgicalesIndications chirurgicales

» Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT


Etiologies de l’IMEtiologies de l’IM Etiologies de l’IMEtiologies de l’IM


Etiologies de l’IMEtiologies de l’IM

1/ Prolapsus valvulaires (IM dégénérative): 11/ Prolapsus valvulaires (IM dégénérative): 1èreère cause d’IM dans les pays industrialisés cause d’IM dans les pays industrialisés

2/ IM restrictives des cardiomyopathies (ischémique ou dilatée primitive)2/ IM restrictives des cardiomyopathies (ischémique ou dilatée primitive)

3/ Endocardite3/ Endocardite

4/ IM rhumatismale4/ IM rhumatismale

5/ Calcification de l’anneau (sujet âgé)5/ Calcification de l’anneau (sujet âgé)

Etiologies de l’IMEtiologies de l’IM

1/ Prolapsus valvulaires (IM dégénérative): 11/ Prolapsus valvulaires (IM dégénérative): 1èreère cause d’IM dans les pays industrialisés cause d’IM dans les pays industrialisés

2/ IM restrictives des cardiomyopathies (ischémique ou dilatée primitive)2/ IM restrictives des cardiomyopathies (ischémique ou dilatée primitive)

3/ Endocardite3/ Endocardite

4/ IM rhumatismale4/ IM rhumatismale

5/ Calcification de l’anneau (sujet âgé)5/ Calcification de l’anneau (sujet âgé)


Classification de Carpentier :Classification de Carpentier : Classification de Carpentier :Classification de Carpentier :

Type IType I

NormauxNormaux

Type IIIType III

IM restrictiveIM restrictive

Type IIType II

ProlapsusProlapsus


Segmentation mitrale: vue auriculaireSegmentation mitrale: vue auriculaire Segmentation mitrale: vue auriculaireSegmentation mitrale: vue auriculaire

CP

CA


Analyse mécanisme fuiteAnalyse mécanisme fuite Analyse mécanisme fuiteAnalyse mécanisme fuite


Prolapsus P2 /rupture cordageProlapsus P2 /rupture cordage Prolapsus P2 /rupture cordageProlapsus P2 /rupture cordage


Prolapsus A2_A3Prolapsus A2_A3 Prolapsus A2_A3Prolapsus A2_A3


Prolapsus P2Prolapsus P2 Prolapsus P2Prolapsus P2


Quantification de l’IMQuantification de l’IM

» PISAPISA

» VTI mitrale/ VTI aortique >1,4 (IM sévère)VTI mitrale/ VTI aortique >1,4 (IM sévère)

» Diamètre vena contracta > 6mm (IM sévère)Diamètre vena contracta > 6mm (IM sévère)

» Reflux VP (Se ETT 60% vs ETO 90%)Reflux VP (Se ETT 60% vs ETO 90%)

» Diamètres VG/OG, FE et PAPSDiamètres VG/OG, FE et PAPS

Quantification de l’IMQuantification de l’IM

» PISAPISA

» VTI mitrale/ VTI aortique >1,4 (IM sévère)VTI mitrale/ VTI aortique >1,4 (IM sévère)

» Diamètre vena contracta > 6mm (IM sévère)Diamètre vena contracta > 6mm (IM sévère)

» Reflux VP (Se ETT 60% vs ETO 90%)Reflux VP (Se ETT 60% vs ETO 90%)

» Diamètres VG/OG, FE et PAPSDiamètres VG/OG, FE et PAPS


Mesure/ PISAMesure/ PISA Mesure/ PISAMesure/ PISA


PISAPISA PISAPISA


VTI mitrale/ VTI aortiqueVTI mitrale/ VTI aortique VTI mitrale/ VTI aortiqueVTI mitrale/ VTI aortique


Diamètre de la vena contractaDiamètre de la vena contracta Diamètre de la vena contractaDiamètre de la vena contracta


Inversion du flux dans les veines pulmonairesInversion du flux dans les veines pulmonaires Inversion du flux dans les veines pulmonairesInversion du flux dans les veines pulmonaires


Après l’étude des critères de fuite il faut en Après l’étude des critères de fuite il faut en analyser le retentissement:analyser le retentissement:

» Diamètres cavitaires VGDiamètres cavitaires VG» Fraction d’éjectionFraction d’éjection» Cavités droites et PAPSCavités droites et PAPS» Pressions de remplissage Pressions de remplissage

Après l’étude des critères de fuite il faut en Après l’étude des critères de fuite il faut en analyser le retentissement:analyser le retentissement:

» Diamètres cavitaires VGDiamètres cavitaires VG» Fraction d’éjectionFraction d’éjection» Cavités droites et PAPSCavités droites et PAPS» Pressions de remplissage Pressions de remplissage


Indications chirurgicales de l’IM chroniqueIndications chirurgicales de l’IM chronique Indications chirurgicales de l’IM chroniqueIndications chirurgicales de l’IM chronique



» Mauvaise échogénicitéMauvaise échogénicité

» Situations difficiles: prolapsus bivalvulaire, jet confinéSituations difficiles: prolapsus bivalvulaire, jet confiné

» Visualisation rupture cordageVisualisation rupture cordage

» Evaluation résultat plastie per opératoire ++Evaluation résultat plastie per opératoire ++


» Mauvaise échogénicitéMauvaise échogénicité

» Situations difficiles: prolapsus bivalvulaire, jet confinéSituations difficiles: prolapsus bivalvulaire, jet confiné

» Visualisation rupture cordageVisualisation rupture cordage

» Evaluation résultat plastie per opératoire ++Evaluation résultat plastie per opératoire ++


Jet confinéJet confiné Jet confinéJet confiné


Prolapsus P2 ETOProlapsus P2 ETO Prolapsus P2 ETOProlapsus P2 ETO


Rupture cordageRupture cordage Rupture cordageRupture cordage

INSUFFISANCE TRICUSPIDEINSUFFISANCE TRICUSPIDE


Etiologies des ITEtiologies des IT

– IT présente chez > 70% individusIT présente chez > 70% individus– L’IT pathologique est le plus souvent L’IT pathologique est le plus souvent secondairesecondaire à la à la

dilatation ventriculaire droite et annulaire tricuspide liée à dilatation ventriculaire droite et annulaire tricuspide liée à une HTAP ou une dysfonction VDune HTAP ou une dysfonction VD

– Les étiologies Les étiologies primitivesprimitives d’IT comprennent: d’IT comprennent:» EndocarditeEndocardite» Atteinte carcinoideAtteinte carcinoide» EbsteinEbstein» RAARAA

Etiologies des ITEtiologies des IT

– IT présente chez > 70% individusIT présente chez > 70% individus– L’IT pathologique est le plus souvent L’IT pathologique est le plus souvent secondairesecondaire à la à la

dilatation ventriculaire droite et annulaire tricuspide liée à dilatation ventriculaire droite et annulaire tricuspide liée à une HTAP ou une dysfonction VDune HTAP ou une dysfonction VD

– Les étiologies Les étiologies primitivesprimitives d’IT comprennent: d’IT comprennent:» EndocarditeEndocardite» Atteinte carcinoideAtteinte carcinoide» EbsteinEbstein» RAARAA


Quantification de l’ITQuantification de l’IT» Ne pas confondre vitesse et quantification!!Ne pas confondre vitesse et quantification!!

» Reflux VSH (se 80%, SP élevée)Reflux VSH (se 80%, SP élevée)

» PISA (rayon > 9 mm)PISA (rayon > 9 mm)

» Diamètre vena contracta (sévère si >7 mm. Se 89%, Sp 93 %)Diamètre vena contracta (sévère si >7 mm. Se 89%, Sp 93 %)

Quantification de l’ITQuantification de l’IT» Ne pas confondre vitesse et quantification!!Ne pas confondre vitesse et quantification!!

» Reflux VSH (se 80%, SP élevée)Reflux VSH (se 80%, SP élevée)

» PISA (rayon > 9 mm)PISA (rayon > 9 mm)

» Diamètre vena contracta (sévère si >7 mm. Se 89%, Sp 93 %)Diamètre vena contracta (sévère si >7 mm. Se 89%, Sp 93 %)


Reflux VSHReflux VSH Reflux VSHReflux VSH


PISAPISA PISAPISA


IT SévèreIT Sévère IT SévèreIT Sévère



» Assez limité, quand échogénicité médiocreAssez limité, quand échogénicité médiocre

» La voie sous costale permet souvent de voir l’IT chez les La voie sous costale permet souvent de voir l’IT chez les patients peu échogènes par voie parasternale ou apicalepatients peu échogènes par voie parasternale ou apicale


» Assez limité, quand échogénicité médiocreAssez limité, quand échogénicité médiocre

» La voie sous costale permet souvent de voir l’IT chez les La voie sous costale permet souvent de voir l’IT chez les patients peu échogènes par voie parasternale ou apicalepatients peu échogènes par voie parasternale ou apicale

CONCLUSIONCONCLUSION

Place de l’ETO circonscrite:Place de l’ETO circonscrite:

– Patients Patients anéchogènesanéchogènes– Evaluation des CI à CMP dans le Evaluation des CI à CMP dans le RMRM++++– Evaluation per-opératoire des Evaluation per-opératoire des plasties mitralesplasties mitrales++++– Bilan Bilan endocarditeendocardite (notamment sur sonde PM)++ (notamment sur sonde PM)++– Evaluation des Evaluation des prothèsesprothèses++++

Place de l’ETO circonscrite:Place de l’ETO circonscrite:

– Patients Patients anéchogènesanéchogènes– Evaluation des CI à CMP dans le Evaluation des CI à CMP dans le RMRM++++– Evaluation per-opératoire des Evaluation per-opératoire des plasties mitralesplasties mitrales++++– Bilan Bilan endocarditeendocardite (notamment sur sonde PM)++ (notamment sur sonde PM)++– Evaluation des Evaluation des prothèsesprothèses++++

evaluation des valvulopathies en ett/eto dr franck haziza. service de cardiologie

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