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ACADEMIE DE PARIS

Année 2015-2016

MEMOIRE

pour l’obtention du DES

d’Anesthésie-Réanimation

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît Plaud

par

Nabil ZANOUN

Présenté et soutenu le 9 septembre 2016

Chirurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle et drépanocytose :

prise en charge péri-opératoire et complications

Travail effectué sous la direction du Docteur Nicolas Mongardon

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TABLE DES MATIERES

RESUME ………………………………………………………………………..………………… 2

LISTE DES ABREVIATIONS ……………………………………………..……………………. 4

I. INTRODUCTION …………………………………………………………………………….. 5

II. MATERIELS ET METHODES ……………………………………………………………… 8

A. Descriptif de l’étude ………………………………………………………………………….…. 8

B. Protocole de prise en charge ……………………………………………………………….… 8

C. Données recueillies …………………………………………………………………………..… 9

D. Statistiques ………………………………………………………………………………….….. 10

III. RESULTATS ………………………………………………………………………………… 11

A. Population et terrain ……………………………….………………………………………….. 11

B. Préparation pré-opératoire …………………………………………………………………….13

C. Cardiopathie et intervention chirurgicale …………………………………………………. 13

D. Procédure anesthésique ..……………………………………………………………………. 13

E. Suites post-opératoires ………………………………………………………………………. 15

IV. DISCUSSION ……………………………………………………………………………….. 17

V. CONCLUSION ……………………………………………………………………………… 21

VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES …………………………….……………………. 22

VII.ANNEXES ………………………………………………………………………..……….… 25

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RESUME

Introduction : La chirurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle (CEC) expose à des variations physiopathologiques extrêmes, telles que l’anémie aiguë, l’acidose, l’hypo-volémie, les variations thermiques et l’ischémie/reperfusion, qui sont des facteurs déclen-chants usuels de crise vaso-occlusives au cours des syndromes drépanocytaires majeurs (SDM). L’objectif de ce travail était de décrire la prise en charge péri-opératoire et les complications des patients atteints de SDM opérés d’une chirurgie cardiaque sous CEC.

Matériel et Méthodes : Etude rétrospective monocentrique, après accord du Comité de Protection des Personnes Ile de France 1, portant sur tous les patients âgés de plus de 18 ans, atteints de SDM et bénéficiant d’une intervention de chirurgie cardiaque sous CEC entre 2000 et 2013 au CHU Henri Mondor (Créteil), siège du centre de référence des ma-ladies génétiques du globule rouge.

Résultats : Vingt-et-une interventions ont été pratiquées chez 15 patients. Avec un âge médian de 34 [27-39] ans, les patients souffraient tous de drépanocytose SS ou SC. Les taux d’hémoglobine S (HbS) et l’hémoglobine pré-opératoire étaient respectivement de 84 [60-89] %, et 8,7 [8-9,25] g/dL. Quatre patients souffraient d’allo-immunisation. Le taux d’HbS et l’hémoglobine étaient respectivement de 25 [21-30] % et de 9,8 [9,5-11] g/dL après prise en charge transfusionnelle pré-opératoire.

Les interventions consistaient en 18 cures de valvulopathies, parfois associées à un rem-placement aortique, ainsi que 3 transplantations cardiaques, portant l’Euroscore II à 4,38 [1,55-6,82] %. La fraction d’éjection ventriculaire gauche pré-opératoire était de 54 [40-60] %. La CEC durait 144 [95-171] min, pour une durée totale d’intervention de 420 [300-495] min. Dix-neuf interventions nécessitaient une transfusion per-opératoire, et le nombre mé-dian de concentrés de globules rouges (CGR) transfusés durant l’intervention était de 4 [3-6]. Les valeurs per-opératoires minimales de pH, de température, d'hématocrite et de sa-turation veineuse en oxygène étaient respectivement de 7,34 [7,30-7,39], 35,2 [34,3-36] °C, 18 [19-21] % et 61 [59-66] %. La durée de ventilation mécanique post-opératoire était de 10 [6-24] heures. Cinq patients ont été dialysés et 5 ont présenté une complication in-fectieuse dans les suites immédiates de leur intervention, dont un choc septique et une pneumonie compliquée d’un syndrome thoracique aigu non sévère; aucune crise vaso-oc-clusive (CVO) n’est survenue. Le nombre médian de concentrés de globules rouges trans-

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fusés en post-opératoire était de 2 [0-2,5]. La durée de séjour en réanimation était de 5 [2-8] jours, pour 16 [11,5-21,5] jours à l’hôpital. Trois patients sont décédés, tous d’un choc septique : 2 transplantés dont l’un dans les suites immédiates et l’autre à 5 mois de son intervention, 1 dans les suites tardives d’une chirurgie redux pour récidive d’endocardite fongique. Les autres patients sont encore vivants, après un suivi médian de 30 [6-64] mois.

Discussion : Malgré l’intensité du stress physiologique que représente la chirurgie car-diaque sous CEC, les patients atteints de SDM présentent des suites post-opératoires ha-bituelles, dans le cadre d’une prise en charge dans un centre de référence pour les mala-dies génétiques du GR. La préparation pré-opératoire, notamment transfusionnelle, est un élément pivot dans l'absence de survenue de complication vaso-occlusive.

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LISTE DES ABREVIATIONS

- SDM : syndrome drépanocytaire majeur

- CVO : crise vaso-occlusive

- [Hb] et HbS : concentration d’hémoglobine et hémoglobine S

- CGR : concentré de globules rouges

- PFC : plasma frais congelé

- CEC : circulation extra-corporelle

- STA : syndrome thoracique aigu

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I. INTRODUCTION

La drépanocytose est la maladie génétique la plus fréquente au monde, avec près de 300 000 naissances de nouveau-nés atteints par an [1]. Sa répartition est inégale, avec une prévalence la plus importante en Afrique sub-saharienne, même s’il existe d’autres foyers importants comme le sous-continent indien, le Moyen-Orient ou le pourtour méditer-ranéen. Les flux migratoires expliquent sa prévalence importante en France où, là encore, la drépanocytose reste la première maladie génétique [2], loin devant l'hypothyroïdie congénitale ou encore la mucoviscidose. On estime à environ 6 000 le nombre de patients atteints d'un syndrome drépanocytaire majeur (SDM) résidant en France métropolitaine, avec une concentration importante en Ile de France (1 cas sur 780 naissances). L’inci-dence est également très élevée dans les départements d’outre-mer (DOM), notamment aux Antilles. Le dépistage néonatal, réalisé depuis maintenant plus de 15 ans, est d’ailleurs systématique dans les DOM mais reste ciblé en métropole, où il concerne uni-quement les nouveau-nés de parents originaires de régions à risque.

La drépanocytose est une maladie mono-mutationnelle, de transmission autoso-mique récessive, déterminée par la combinaison de 2 allèles anormaux d’un gène du chromosome 11, celui de la bêta-globine, dont au moins un porte la mutation β 6 glu-val (remplacement de la glutamine par de la valine sur le 6ème acide aminé) [3,4,5]. Cette mu-tation aboutit à la formation d’une hémoglobine anormale dite hémoglobine S (HbS). La caractéristique principale de cette HbS est sa tendance à se polymériser en situation d’hy-poxie, déformant ainsi les globules rouges pour leur donner leur forme caractéristique de faucille. A ces hématies falciformes devenues rigides vont s’associer des modifications endothéliales (hyperexpression des facteurs d’adhésion et de thrombogénèse, baisse de la biodisponibilité du monoxyde d’azote). Plusieurs formes de cette maladie coexistent en fonction du type de mutation : la drépanocytose « SS » ou homozygote, la drépanocytose «  AS  » ou hétérozygote, enfin la drépanocytose «  SC  » et la thalasso-drépanocytose (formes composites ou double hétérozygotes car associant deux mutations différentes du gène de la β-globine). Il existe par ailleurs une dizaine d’autres phénotypes rares. Les pa-tients AS étant en règle asymptomatiques, le terme « syndrome drépanocytaire majeur » est donc défini par.la présence d’une atteinte parmi les formes SS, SC et thalasso-drépa-nocytose [5].

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L’expression clinique de la drépanocytose est une conséquence directe de la pré-sence d’HbS, et s’articule autour de 4 points [5,6] : une anémie chronique hémolytique qui peut s’acutiser à n’importe quel moment, une susceptibilité aux infections bactériennes, une vasculopathie notamment cérébrale ainsi que la survenue de crises aiguës vaso-oc-clusives (CVO). La survenue de ces CVO peut être prévenue de 2 manières : soit en limi-tant la falciformation du globule rouge par une prévention des situations à risque (hypoxie, hypothermie, acidose, hypovolémie…), soit en faisant diminuer le taux d’HbS, d’où l’intérêt d’une prise en charge transfusionnelle.

Dans les pays industrialisés, la prise en charge de ces patients combinant mesures préventives et support transfusionnel, a permis une amélioration drastique de la survie de ces malades. Ainsi, l’espérance de vie des patients atteints d’un SDM est actuellement de 37 ans en France contre 23 ans à peine il y a 30 ans [7]. En conséquence, ces patients peuvent nécessiter un acte chirurgical, que ce soit dans le cadre d’une indication pro-grammée ou urgente, qu’il soit lié (cholécystectomie, chirurgie orthopédique pour ostéoné-crose) ou non (traumatologie, urgences chirurgicales intra-abdominales) à la drépanocy-tose. Dans la plus importante série de patients drépanocytaires opérés [8], qui s’était inté-ressée à 1079 interventions programmées et urgentes réalisées aux Etats-Unis d’Amé-rique entre 1978 et 1988, on retrouvait principalement des interventions de chirurgie viscé-rale (cholécystectomie ou splénectomie) mais aussi des interventions de chirurgie gynéco-logique (curetage, césarienne), ORL ou orthopédique.

De part cet allongement de l’espérance de vie, et le fait qu’un certain nombre de patients aient pu souffrir de rhumatisme articulaire aigu dans l’enfance, ces patients sont également susceptibles de nécessiter une intervention de chirurgie cardiaque. Or, la chi-rurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle (CEC) cristallise un certain nombre de situations à risque de CVO chez le patient drépanocytaire. En effet, elle expose à des si-tuations physiopathologiques extrêmes (hypoxie, hypovolémie, hypothermie, acidose…) qui sont toutes reconnues comme étant des facteurs de risque de CVO [5,10,11], aux-quelles s’ajoutent des phénomènes d’ischémie-reperfusion [12] secondaires à la CEC. De ce fait, les patients drépanocytaires nécessitent une prise en charge multidisciplinaire spé-cifique en péri-opératoire, faisant intervenir le médecin anesthésiste-réanimateur, le chi-rurgien et le médecin interniste.

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La littérature anesthésique sur le patient drépanocytaire opéré en chirurgie car-diaque est pauvre, et les données existantes sont principalement sous la forme de cas cli-niques. Ce constat nous a amené à conduire ce travail sur la prise en charge péri-opéra-toire et le devenir de patients atteints d’un SDM et opérés en chirurgie cardiaque sous CEC, au CHU Henri Mondor, centre de référence des maladies génétiques du globule rouge.

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II. MATERIELS ET METHODES

A. Descriptif de l’étude

Le comité d’éthique (CPP Ile de de France 1) a approuvé cette étude, excluant la nécessité d’obtenir le consentement éclairé des patients. Une autorisation de la CNIL a également été obtenue. Les documents sont disponibles en annexes.

Il s'agit d'une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique : nous avons inclus tous les patients adultes présentant un SDM et ayant bénéficié d’une intervention de chirurgie cardiaque sous CEC de janvier 2000 à décembre 2013, au centre hospitalier universitaire Henri Mondor à Créteil.

Ces patients ont été identifiés par le biais d’une recherche auprès du département d’informatique médical (combinaison de la requête « drépanocytose » et « chirurgie car-diaque »), et l’exhaustivité de cette recherche a été vérifiée auprès du registre tenu par le centre de référence des maladies du globule rouge. Toutes les données ont ensuite été colligées à l’aide des dossiers médicaux et de la base informatique de l’établissement.

B. Protocole de prise en charge

Dans notre centre, chaque patient bénéficie d’un suivi par un médecin interniste du centre de référence des maladies génétiques du globule rouge. Celui-ci organise la prise en charge péri-opératoire en coordination avec le médecin anesthésiste-réanimateur et l’Etablissement Français du Sang.

Selon les recommandations de prise en charge péri-opératoire du patient drépano-cytaire, une préparation par échange transfusionnel doit être réalisée dans le but d’obtenir, en pré-opératoire de toute chirurgie sous CEC, une hémoglobine S inférieure à 30% [9]. Chaque patient bénéficiait donc, si besoin, d’exsanguino-transfusion, afin d’abaisser leur hémoglobine S sous ce seuil.

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Au bloc opératoire, l’induction et l’entretien anesthésique étaient réalisés par voie intra-veineuse sous monitorage standard par scope, pulse oxymètre, pression artérielle invasive par cathétérisme radial, et capnographie. Une voie veineuse centrale jugulaire interne était secondairement mise en place, sous anesthésie générale, de même qu’une sonde vésicale et une sonde thermique oesophagienne. Durant la période de notre étude, le monitorage hémodynamique par sonde de Swan-Ganz n’était pas systématique (pa-tients présentant une hypertension artérielle pulmonaire ou une fonction systolique très altérée), de même que l’utilisation de l’échocardiographie trans-oesophagienne qui ne s’est généralisée que dans un deuxième temps. Une gazométrie artérielle et veineuse était réalisée systématiquement en début d’intervention, à la mise en place de la circula-tion extra-corporelle et après son sevrage, puis à chaque fois que l’anesthésiste en charge le jugeait nécessaire.

En fin d'intervention, chaque patient était transféré en réanimation chirurgicale car-diovasculaire, sédaté et ventilé, pour poursuite de la prise en charge. L'extubation était réalisée selon les bonnes pratiques, c’est à dire dès lors que le patient présentait tous les critères de réveil, une stabilité sur les plans hémodynamique et respiratoire, aucun syn-drome hémorragique et dont la température corporelle était de plus de 36°C.

C. Données recueillies

Nous avons recensé, en plus des données démographiques, des données liées au terrain de chaque patient : le type de cardiopathie ainsi que sa sévérité pré-opératoire (fraction d’éjection du ventricule gauche et pression artérielle pulmonaire systolique ), les caractéristiques de la maladie drépanocytaire (type de SDM, hémoglobine basale et des-cription de l’électrophorèse) avec ses complications antérieures (nombre de CVO, antécé-dent de syndrome thoracique aigu (STA) ou d’évènement ischémique artériel) et son trai-tement (dont le nombre de concentrés de globules rouges (CGR) transfusés sur l’année précédente), et enfin les comorbidités associées.

Le risque statistique de mortalité post-opératoire était évalué à l’aide du score « Eu-

roscore II » [13].

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Nous avons relevé sur la période opératoire :- les principales caractéristiques chirurgicales : le type de chirurgie, la présence ou non

d'antécédent de chirurgie cardiaque sous CEC, la durée d’intervention, les durées de CEC et de clampage aortique ainsi le type de cardioplégie utilisée

- les principales données anesthésiques : agents pharmacologiques intra-veineux utilisés, difficultés éventuelles d’abord vasculaire, monitorage hémodynamique utilisé, moyens d’épargne sanguine utilisés en per-opératoire (système de récupération de sang auto-logue type Cell Saver - Haemonetics®, administration d'antifibrinolytique)

- les données en rapport avec les principales situations à risque de CVO : valeurs mini-males de température, pH, gazométrie artérielle et veineuse et fraction inspirée en oxy-gène (Fi0²) utilisée ainsi que les paramètres hémodynamiques susceptibles de majorer les phénomènes ischémiques : pertes sanguines et valeurs minimales d’hématocrite, pression artérielle moyenne durant la CEC et nécessité ou non d’un support vasopres-seur ou inotrope.

Sur la période post-opératoire, nous avons colligé : la durée de ventilation méca-nique en réanimation et la durée totale de séjour, la nécessité ou non d'un support par ca-técholamines, la nécessité ou non de transfusion de CGR ou plasma frais congelé, la concentration d’hémoglobine ainsi que l'HbS à la sortie de réanimation, la prise en charge analgésique et enfin la survenue d’une CVO et/ou d’un STA ou de toute autre complication considérée comme majeure (épuration extra-rénale, complication infectieuse…). La CVO était définie par l’apparition d'une douleur ostéo-articulaire aiguë associée à un syndrome inflammatoire ou par une défaillance aigue d’organe après exclusion des autres étiologies, et le STA par l’association d’un nouvel infiltrat radiologique et d’un ou plusieurs des symp-tômes suivants : toux, fièvre, dyspnée aiguë, expectoration, douleur thoracique et anoma-lies auscultatoires [14,15].

Le devenir du patient était évalué par le biais de la dernière consultation dans notre centre.

D. Statistiques

Tous les résultats descriptifs sont exprimés en effectif et pourcentage, ou en mé-diane avec interquartiles [Q1-Q3].

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V.RESULTATS

A. Population et terrain

Durant la période d’étude, 8849 patients ont été opérés d’une intervention de chi-rurgie cardiaque sous CEC dans notre institution. Parmi celles-ci, 21 interventions chirur-gicales ont été menées chez des patients atteints d’un SDM. Dans la mesure où une pa-tiente a subi 3 interventions chirurgicales (intervention tridux) alors que 4 autres patients en ont subi deux (intervention redux), ceci porte l’effectif à 15 patients atteints de SDM.

L’âge médian des patients au moment de l’intervention était de 34 [27-39] ans avec un IMC de 19,5 [17-21] kg/m2 et une répartition homme/femme de 9/6.

Sur le plan hématologique, l’hémoglobine et l’HbS basaux étaient de 8,7 [8-9,25] g/dL et 84 [60-89] % respectivement et l’hémoglobine foetale (HbF) de 4,5 [2,2-6,6] %. Du-rant l’année précédant l’intervention, le nombre médian de CGR transfusés avait été de 6 [1-22] et quatre patients souffraient d’allo-immunisation.

Neuf d’entre eux bénéficiaient d’un traitement de fond par hydroxycarbamide et 4 par érythropoïétine. Treize patients avaient déjà présenté au moins un épisode de CVO, dont 10 parmi eux un STA.

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Tableau 1 : Caractéristiques démographiques des patients et interventions

M = masculin, F = féminin; IMC = Indice de masse corporelle; HTA = hypertension artérielle, BPCO = broncho-pneumo-

pathie chronique obstructive, SAHOS = syndrome apnée-hypopnée obstructif du sommeil; RVA = Remplacement valvu-laire aortique, RVM = remplacement valvulaire mitral, PLT = plastie tricuspide, PLM = plastie mitrale,

Patient Age Sexe IMC Co-morbidités Intervention chirurgi-cale

129

F18,6

-RVA

42 19,5 Bentall

2

24

M

17,1 - RVM + PLT

40 20,9Insuffisance rénale chronique (clairance = 50 mL/min), SAHOS et syndrome pul-

monaire restrictif

Transplantation car-diaque

3 56 F 19,6 HTA RVM

4 32 H 14,4 Insuffisance rénale chronique dialysée Transplantation car-diaque

5 50 F 15,6 - Transplantation car-diaque

6 24 M 14,7 - RVA + RVM

718

F 19,9 -RVA

20 PLM

8 36 M 17,1 BPCO, insuffisance rénale chronique non dialysée (clairance = 35 mL/min) RVA

9 36 M 19,8 Asthme PLM + PLT

10

32

F 17

- RVA + PLM

34 Insuffisance rénale chronique non dialy-sée (clairance = 35 mL/min)

RVM

35 RVA + RVM

11 20 M 21,4 Lupus RVA

1227

M 21,4 Syndrome hyperéosinophilique primitifToxicomanie intra-veineuse

Résection d’une végéta-tion mitro-aortique

27 RVA (endocardite fon-gique)

13 41 M 30 Hépatite C chronique sans cirrhose PLM + PLT

14 36 M 16,6 Insuffisance rénale chronique dialysée PLM + PLT

15 39 F 24,6 Hépatite B chronique sans cirrhose RVA

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B. Préparation pré-opératoire

Un échange transfusionnel a été nécessaire pour 16 interventions en pré-opéra-toire, alors qu’aucune transfusion simple n'a été réalisée. Le nombre médian de CGR né-cessaire était de 3 [2-4]. L’hémoglobine et l’HbS obtenus en pré-opératoire étaient ainsi respectivement de 9,8 [9,5-11] g/dL et de 25 [21-30] %.

Sans lien avec la drépanocytose, une patiente drépanocytaire présentant une dé-générescence de bioprothèse aortique avec défaillance myocardique, a dû bénéficier d’une assistance cardiaque temporaire par ECMO périphérique artério-veineuse, et ce pour une durée de 2 jours avant intervention chirurgicale.

C. Cardiopathie et intervention chirurgicale

La FeVG pré-opératoire était de 54 [40-60] % et la pression artérielle pulmonaire systolique de 53 [43-64] mmHg. Le risque de mortalité post-opératoire estimé par l’Euros-core II était de 4,38 [1,55-6,82] %.

Les interventions réalisées étaient : 3 transplantations cardiaques et 18 cures de valvulopathies dont une exérèse de végétation (tableau 1). Sept interventions étaient re-dux et 4 tridux. Parmi elles, 4 interventions ont été réalisées dans le cadre de l’urgence, c’est à dire que le diagnostic de l’atteinte cardiaque et la chirurgie étaient réalisés au cours de la même hospitalisation.

La durée de chirurgie était de 420 [300-495] min avec des temps de CEC et de clampage aortique de 144 [95-171] et 101 [75-151] min respectivement. Le liquide de car-dioplégie utilisé était du sang chaud dans 9 cas, un cristalloïde froid dans 11 cas et un cristalloïde chaud dans 1 cas.

D. Procédure anesthésique

L’induction et l’entretien de l’anesthésie se faisaient toujours par association d’un hypnotique et d’un morphinique par voie intra-veineuse, majoritairement le propofol et le sufentanil utilisés dans 18 et 20 cas respectivement.

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L’abord veineux périphérique a été difficile dans 4 cas, nécessitant la pose d'une voie veineuse jugulaire externe. Aucune difficulté n’a été rapportée pour les cathétérismes artériel et veineux central. Une sonde de Swan-Ganz y était associée dans 4 cas.

Les valeurs des principales variables reflétant le milieu intérieur sont présentées dans le tableau ci-dessous :

Tableau 2 : Valeurs minimales per-opératoires des principaux facteurs de risque de CVO expri-mées en médianes

SvcO2 : saturation veineuse centrale en oxygène ; CEC : circulation extra-corporelle

Divers moyens d’épargne sanguine ont été utilisés et un support transfusionnel souvent nécessaire :

Tableau 3 : Moyens d’épargne sanguine utilisés et support transfusionnel per-opératoire

pH minimal 7,34 [7,30-7,39]

Pression artérielle moyenne (mmHg) mini-male durant la CEC 50 [50-55]

Température minimale (°C) 35,2 [34,3-36]

SvcO2 minimale (%) 61 [59-66]

Hématocrite minimal (%) 18 [19-21]

Pertes sanguines estimées (mL) 2560 [2000-3000]

Anti-fibrinolytique 15/21 cas (acide tranexamique = 10 ; aproti-nine = 5)

Cell Saver® et volume retransfusé (mL) 14/21 cas et 855 [485-1100]

Concentrés de globules rouges (utilisation et nombre transfusé) 19/21 cas et 4 [3-6]

Plasma frais congelé (utilisation et nombre transfusé) 9/18 cas et 3 [0-5]

Hémoglobine S en fin d’intervention (%) 13,9 [5,6-21]

Hémoglobine en fin d’intervention (g/dL) 10,2 [8,9-10,7]

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La Fi0² était maintenue à 55 [50-100] % durant l’intervention.

La sortie de CEC a nécessité un support hémodynamique dans 18 cas : par vaso-presseur seul (Noradrénaline = 9 cas), inotrope seul (Dobutamine = 4 cas), mixte (Nora-drénaline + Dobutamine = 3 cas, Noradrénaline + Dobutamine + Adrénaline = 1 cas) ou par assistance circulatoire extra-corporelle (ECMO = 1 cas, posée en pré-opératoire).

E. Suites post-opératoires

Tableau 4 : Suites post-opératoires

Les autres complications majeures relevées en réanimation étaient : 5 cas d’insuffi-sance rénale aiguë dont 3 ayant nécessité un recours à l’épuration extra-rénale (après ex-clusion des 2 patients dialysés chroniques), 2 reprises chirurgicales pour syndrome hé-morragique extériorisé sans tamponnade, 1 syndrome coronaire aigu avec surélévation du segment ST et élévation de troponine pris en charge par traitement médical, 1 épisode de pneumothorax à l’ablation d’un drain et 1 épanchement pleural post-biopsie, 1 état de mal épileptique sur hémorragie sous-arachnoïdienne (sans anévrisme intra-cranien ou syn-drome de Moya-Moya) avec choc hémorragique sur plaie de la langue.

Aucune complication infectieuse du site opératoire médiastinal n’a été recensée mais tous les cas de transplantation cardiaque se sont compliqués d’au moins un épisode de sepsis (pneumonie tardive ou bactériémie), dont un choc septique ayant entrainé le décès du patient. La patiente qui avait nécessité une assistance cardiaque pré-opératoire par ECMO a également développé une infection locale du Scarpa, siège de la canulation artério-veineuse, malgré une explantation à J5 post-opératoire. Un patient a présenté une symptomatologie respiratoire entrant dans le cadre d’une pneumonie, sans documentation bactériologique, compliquée d’un STA non sévère à J4 post-opératoire (oxygénorequé-

Délai d’extubation après arrivée en réanima-tion (heures) 10 [6-24]

Délai de sevrage des catécholamines après arrivée en réanimation (heures) 24 [3,3-66]

Durée de séjour en réanimation (jours) 5 [2-8]

Durée de séjour total à l’hôpital (jours) 16 [11,5-21,5]

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rance sans nécessité de recours à la ventilation non invasive, infiltrats pulmonaires radio-logiques bilatéraux sans cause cardiogénique).

Aucun patient n’a présenté d’épisode d’hémolyse ou de CVO durant le séjour. Une transfusion simple a été nécessaire en réanimation dans 11 cas avec une médiane de 2 [0-2,5] CGR transfusés et des taux d’HbS de 17,1 [11,1-19,7] % à la sortie de réanimation, et de 23,4 [14,1-26,7] % à la sortie de l’hôpital.

Aucune complication majeure n’a été rencontrée en hospitalisation conventionnelle.

La prise en charge de la douleur post-opératoire a nécessité dans tous les cas l’uti-lisation de morphine, auto-contrôlée par le patient (PCA de morphine) dans 8 cas.

Après un suivi médian de 30 [6-64] mois, 3 patients de notre cohorte sont décédés :

- 2 patients transplantés sont décédés d’un choc septique : le premier dans les suites immédiates de sa transplantation cardiaque (patient 2), le second à 5 mois de son inter-vention (patient 5),

- 1 patient est décédé à domicile à 4 mois de sa chirurgie valvulaire (remplacement valvu-laire aortique) redux sur une endocardite fongique (patient 12), dans le cadre d’une toxi-comanie intra-veineuse non sevrée.

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VI.DISCUSSION

La morbi-mortalité de la drépanocytose est principalement liée à la survenue de CVO et/ou de STA [15]. L’élément-clé de la prévention de ces CVO repose sur deux axes : support transfusionnel adapté permettant de contrôler la concentration d’HbS et mesures hygiéno-diététiques permettant d'éviter les situations à risque. La chirurgie cardiaque sous CEC peut, en l’espèce, exposer de manière concomitante à plusieurs de ces situations à risque de falciformation : l'hypothermie est utilisée comme facteur protecteur face aux lé-sions d’ischémie-reperfusion, l’hémodilution pour la CEC entraine une anémie transitoire et des complications per-opératoires peuvent engendrer une acidose par hypoperfusion tissulaire, voire une hypoxémie. Tout ceci en fait en théorie une chirurgie à risque majeur pour le patient drépanocytaire.

Malgré cela, peu de données sont disponibles en chirurgie cardiaque pour guider nos pratiques et en apprécier l'impact. Les publications chez l’adulte restent majoritaire-ment des cas cliniques isolés [16-22] rapportant à chaque fois des succès, et donc soumis aux biais de publication. Ces seuls cas ne permettent pas de juger du bien-fondé des pra-tiques. Viennent ensuite uniquement 3 séries de cas, dont les effectifs s’échelonnent de 3 à 26 cas [21-24]. En outre, les plus importantes séries mélangent dans leurs analyses SDM et patients drépanocytaires AS, voire patients adultes et pédiatriques [23-24]. Une évaluation de la prise en charge et du devenir de ces patients nous a alors paru néces-saire, d’autant plus que notre centre est le centre de référence des maladies génétique du globule rouge, faisant potentiellement du service de chirurgie cardiaque et de réanimation cardio-vasculaire le centre avec le plus gros volume d’activité autour de ces patients en métropole. Avec un effectif total de 21 interventions, notre étude est une des plus impor-tantes sur le sujet, et la seule à inclure exclusivement des patients atteints d’un SDM.

Notre population semble comparable à celle de la population adulte de la série d’une équipe d’Arabie Saoudite [23], composée de 26 patients dont 24 SDM, d’âge et de sexe similaires (30 +/- 5 ans, avec 15 hommes). Les indications sont également similaires et concernent de la chirurgie valvulaire parfois associée à un geste sur l’aorte thoracique, sans chirurgie de pontage aorto-coronaire. On ne retrouve d’ailleurs dans la littérature qu’un seul cas clinique de chirurgie de pontage aorto-coronaire chez le patient drépanocy-taire [19]. L’âge relativement jeune de cette population explique le fait que l’atteinte coro-

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Cet âge relativement jeune explique aussi le fait qu’ils présentent assez peu de comorbidités associées à leur pathologie et non liées à leur maladie sous-jacente. Cepen-dant, les deux tiers d’entre eux avaient déjà présenté au moins un épisode de STA, ce qui témoigne de la sévérité de leur maladie. En effet, il est établi qu'un antécédent de STA est un facteur majeur de complication péri-opératoire, illustrant le risque théorique de notre cohorte [14,15]. Malgré cela, on ne retrouve dans notre population qu’un faible taux de complications majeures, notamment aucune CVO et un seul épisode de STA sans signe de gravité. Ceci peut s’expliquer par plusieurs facteurs : tout d’abord, par le fait que notre centre est un centre de référence sur la drépanocytose avec une collaboration étroite entre le médecin anesthésiste-réanimateur et le médecin interniste du centre des maladies génétiques du globule rouge; secondairement, par la qualité de la préparation illustrée par une hémoglobine S inférieure à 30% en pré-opératoire, chez tous nos patients y compris dans l’urgence avant greffe ou sous ECMO.

Ces faibles taux d’HbS permettent de réduire le risque de complications vaso-oc-clusives [10,11] et ont d’ailleurs également permis, sans complication cliniquement par-lante, l’utilisation du Cell Saver® dans la majorité des cas, en plus d’un traitement antifi-brinolytique, deux pratiques qui sont en théorie contre-indiquées chez le patient drépano-cytaire [27] . D’ailleurs, aucun cas d’utilisation du Cell Saver® n’est rapporté dans la litté-rature au cours de la drépanocytose. Dans la série saoudienne [23], aucun moyen d’épargne sanguine n’était mis en place : on ne retrouve aucune référence à un traitement

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antifibrinolytique et aucun patient n’avait bénéficié de l’utilisation du Cell Saver®. Malgré cela, 3 accidents vasculaires cérébraux avaient été relevés en post-opératoire, d’étiologie non précisée. Leur protocole fixait pour objectif une hémoglobine S inférieure à 10% du-rant la CEC, deux CGR étaient pour cela consommés dans le priming. Avec un volume médian retransfusé de 855 [485-1100] mL dans notre série, l’utilisation du Cell Saver® a probablement permis de réduire de manière non négligeable le recours à la transfusion homologue, sans complication notable notamment aucun accident ischémique. Cette ré-duction de la transfusion est capitale chez ces patients polytransfusés au cours de leur vie, avec le risque d’allo-immunisation et d’hémolyse post-transfusionnelle retardée. L'utili-sation du Cell Saver® et la perfusion continue d’acide tranexamique semblent sûres sous réserve d’une HbS suffisamment basse, d’autant plus que les durées de CEC et de clam-page aortique étaient supérieures dans notre série (144 [95-171] vs 95 min de CEC et 101 [75-151] vs 69 min de clampage aortique) et la pression artérielle moyenne durant la CEC nettement plus basse (50 [50-55] vs 77,2 +/- 4,3 mmHg).

Nos résultats rejoignent donc ceux des deux plus grosses séries [23] publiées sur le sujet : aucune complication vaso-occlusive spécifique de la drépanocytose n’avait été observée chez leurs patients. Il peut être également intéressant de comparer notre série à celles menées dans d’autres chirurgies lourdes. Ainsi, en péri-opératoire de transplanta-tion hépatique en urgence, l’optimisation pré-opératoire de l’HbS par le même protocole avait permis d’obtenir des résultats intéressants car seuls 2 patients avaient présenté une CVO jugée modérée par les auteurs, sur une série de 6 patients atteints d’un SDM inclus

[28]; toutefois, davantage de complications neurologiques survenaient chez ces patients, notamment des épisodes convulsifs, plus ou moins favorisés par les traitements immuno-supresseurs. Une série récente d’endartériectomies pulmonaires [29] réalisées chez des patients porteurs d'hémoglobinopathies avait présenté des résultats similaires à notre étude, avec l’exigence d’une d’HbS pré-opératoire inférieure à 20%. Cependant, leurs conclusions mélangent encore SDM et trait drépanocytaire : sur un effectif de 19 patients, on relève 9 patients drépanocytaires hétérozygotes pour seulement 2 patients atteints d’une drépanocytose SC.

Notre étude présente cependant certaines limites, dont la principale est le faible ef-fectif, d’autant plus que ces 21 interventions ont été réalisées chez seulement 15 patients. Cependant, le SDM reste une pathologie assez peu fréquente [2], rendant difficile l'obten-tion d'effectifs plus conséquents ou la réalisation d’une étude prospective. Même dans un

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centre de référence, ces patients représentent une proportion relativement négligeable de patients, en comparaison aux patients non drépanocytaires. On souligne également le fait que l’observation a été faite sur 13 années, avec une évolution des techniques anesthé-siques et chirurgicales, pouvant rendre les prises en charge peu homogènes. En outre, les complications respiratoires restent les principales causes de complication post-opératoire en chirurgie cardiaque [30], mais on ne dispose d’aucun détail sur la prise en charge respi-ratoire préventive en post-opératoire : kinésithérapie respiratoire, utilisation de la ventila-tion en pression positive continue (CPAP) ou ventilation non invasive (VNI).

Enfin, le caractère monocentrique peut aussi rendre difficile la généralisation de nos résultats : notre centre est un centre de référence avec une expertise particulière et une étroite collaboration entre les différents médecins. D’autres centres peuvent être moins habitués à prendre en charge ce type de pathologie, notamment à gérer les échanges transfusionnels. De plus, les techniques chirurgicales et les durées de CEC, qui ont un im-pact sur les suites opératoires, peuvent varier d'un centre à l’autre.

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VII. CONCLUSION

Malgré l’intensité du stress physiologique que représente la chirurgie cardiaque sous CEC, les patients atteints d’un SDM présentent des suites post-opératoires exemptes de complications spécifiques graves, notamment de CVO ou STA sévères, sous réserve d’une préparation minutieuse dans le cadre d’un centre de référence pour les ma-ladies génétiques du globule rouge. La préparation pré-opératoire de ces malades avec un objectif drastique d’HbS, est un élément pivot de leur prise en charge et conditionne largement le devenir.

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IX.ANNEXES

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