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Echographie dynamique Dobutamine, Exercice, Adenosine

ischémie, valvulopathie, diastole, CRT

Dr Damien Coisne Dr Diakov, Dr Sirinelli, Dr Raud

Raynier CHU Poitiers, CHU Tours

http://coeurplus.fr/

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Plan

•  Cardiopathie ischémique – Recherche d’ischémie – Viabilité, Hibernation

•  Valvulopathies •  Insuffisance cardiaque

– Diastole, CRT – HTAP

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ISCHEMIE MYOCARDIQUE

•  Trouble de la relaxation •  Trouble de la contraction (10 à 15 s) •  Elévation de la Ptd VG •  Modification ECG •  Douleur (25 s)

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A

AL

L I

IS

AS

5

VD

VG

AS AS

IL IL

IS

I

A

AL

AS: Antéro septal IS: Inféro septal AL Antéro latéral IL: inféro latéral

17 segment : 16 segments de l’ancienne nomenclature plus l’apex

Basal Médio VG

6

AL

IS AL IS

7

Ant

Inf

Ant

Inf

Inf

8

Echographie dynamique

Méthodes

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Cas Clinique Mme Bon 78 ans

•  Bilan de douleurs thoraciques atypiques.

•  Retrosternales hautes, punctiformes sans irradiations. Plus ou moins liée à l’effort.

•  Test à la TNT + « après 15 minutes »!

•  Traitement: Discotrine, Monicor, Vastarel,Tahor,Aldactazine, Kardegic.

•  Notion d’HVG, coronarographie normale il y a 20 ans

154 cm/ 66 Kg

10

Echo antérieure: 2004

11

T 0 ECG BP-HR

T 3’

T 6’

T 9’

T 12’

DOBU

10 γ/kg/mn

DOBU

20 γ/kg/mn

DOBU

30 γ /kg/mn

DOBU

40 γ /kg/mn

BP-HR BP-HR BP-HR

STOP DOBU

ATENOLOL 1mg

ATENOLOL 2.5 mg

Myocardial ischemia protocol

179/65

153/67

140/60

Atropine 0.25mg

Atropine 0.25mg FMT.144, 80% FMT 114

130 c/mn (90% de FMT)

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Echographie basale

PA: 168/65

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Cas Clinique Mme Bon

14

Cas Clinique Mme Bon

15

Cas Clinique Mme Bon

16

Cas Clinique Mme Bon

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Commentaires

•  Test positif cliniquement et échographiquement en inf et inf septal

•  Difficultés d’interprétation liées à la semi « vacuité » du VG. Pose le pb de l’interprétation des données de déformation

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AVANT L’EXAMEN

Discuter l’indication Rechercher une contre-indication :

- IDM récent - angor instable - IVG décompensée - HTA non contrôlée

Arrêt des béta-bloquants Réaliser les 4 coupes « état basal »

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PENDANT L’EXAMEN

•  Dobutamine de 5 à 40 γ/kg/min avec atropine (1 mg) si FC cible non atteinte (absence de CI)

•  Surveillance clinique, ECG, PA, écho •  Enregistrement des coupes écho « basales »,

« faible dose », « forte dose », « récupération »

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REALISATION

•  Surveillance ECG / scope / PA •  Chariot d’urgence •  Voie veineuse •  2 personnes entraînées (médecin,

infirmière) •  Echographe adapté pour le stress

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ECHO-DOBUTAMINE Effets secondaires

•  Troubles du rythme auriculaire et

ventriculaire •  Hypotension (syst 80) •  Hypertension (syst 220, diast 120) •  Céphalées, nausées, malaises divers.

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CRITERES D’ARRET

•  FC cible (85 à 100% FMT) •  Dose maximale •  Douleur •  Modifications ECG significatives •  Anomalies de la cinétique segmentaire •  Effets secondaires : trouble du rythme,

HTA, hypotension…

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APRES L’EXAMEN

•  Poursuivre la surveillance 10 à 20 min •  Interprétation subjective : - mode qualitatif +/- - mode semi-quantitatif : VG en 16 segments

avec un score pour chaque segment indice de score de cinétique pariétale globale

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STOCKAGE DES IMAGES

NUMERISATION : ++++ -mise en mémoire dans ordinateur -présentation d'une séquence en boucle -présentation simultanée d’une

incidence aux différents paliers. Enregistrement vidéo :

magnétoscope

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27

CAS CLINIQUE 2 Intérêt des nouvelles modalités

28

29

30

31

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Échocardiographie à l’exercice:

Cardiopathies ischémiques

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Echocardiographie à l’exercice (EE) Méthode

•  Table basculante spécifique (plan sagittal/latéral gauche)

•  Protocole: Paliers de 2 à 3 min 10 à 40W par palier

•  Critères d’arrêt et CI: identiques à l’épreuve d’effort

•  Complications: 1DC/6000 examens (Echo dobutamine: 1DC/5000)

•  Courbe d’apprentissage: 50 examens

→ Stress physiologique et sûr (dobutamine: arythmogène, inotrope positif, ↓ précharge)

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Tests ischémiques: Valeur diagnostique

Guidelines on the management of angina pectoris, EHJ, 2006

Sensibilité (%)

Spécificité (%)

Epreuve d’effort 68 77

ETT d’effort 80-85 84-86

Scintigraphie de perfusion 85-90 70-75

ETT dobutamine 40-100 62-100

ETT+vasodilatateur 56-92 87-100

Scintigraphie+vasodilatateur 83-94 64-90

Méthode de stress validée (Stress echocardiography expert consensus statement, EHJ, EJE, 2008)

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Viabilité et échocardiographie

Écho dobutamine Imagerie de déformation

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Impact clinique

Allman J Am Coll Cardiol 2002;39:1151–8.

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Cardiopathies ischémiques (4) Evaluation de la viabilité myocardique

Hoffer, JACC,1999: 52 IDM (J5): EE vs. Dobu faible dose

→ Viabilité (ETT M1): Dobutamine: Se 91% Sp 86% Exercice: Se 81% Sp 92%

Lancellotti, JACC, 2003: 114 IDM (J6): EE

→ Viabilité (ETT M1):

Réponse biphasique > Réponse soutenue

cinétique 1 2 3

39

Cas clinique

•  Mr Aup, 40 ans •  FDR: Tabac20 Pa, pas d’ATCD familiaux •  Au décours d’un bilan de thrombose veineuse

profonde (thrombose fémoro-ilio-cave avec circulation coll sur les deux hémi-azigos), découverte sur l’ECG de: –  RS 40 c/mn, Q en latéral, BBD, troubles diffus de repos

précordium. –  Notion de douleur thoracique en 2007 . Diagnostic :

Péricardite

•  Scan; Lésion tritronc. Occlusion CD2, Sténose CX , Sténose TC 50%, IVA prox et moy , 50% –  CAT: Dilatation CX (TAXUS)

40

CG, CD, VG

Revu après quelques mois en coro car récidivé douloureuse

41

42

43

44

Interprétation?

45

Circonférentiel

Inf lat:-12% Inf: -13.1% Ant sep: -24%

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Segment basal de la paroi ant lat: hypokinétique Segment apical de la paroi ant lat: Faux positif analyse non fiable

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•  PAC X3 –  Amig-IVA, Amid-marg, Saphène-IVP – Vu en consultation en Mars 2009. – SF=0 – FEVG 56% – Discrète hypokinésie ant lat segment basal

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Réponse à la Dobutamine

•  Fonction: – Étendue de la zone viable – Transmuralité – Degré de la sténose résiduelle –  Importance de la circulation collatérale. – Taille de la zone à risque. – Réponse des zones adjacentes

49 Viable myocardium is characterized by preserved end-diastolic wall thickness

(≥ 5,5 mm) and a dobutamine-inducible contraction reserve (wall thickening ≥ 1 mm)

Réserve contractile

Baer et al. Circulation 1995

50

Rahimtoola, J. Am. Coll. Cardiol. Img.2008;1;536-555

MRI

51

Echocardiographie à l’exercice:

Valvulopathies

52

•  Valeur pronostique

Lancellotti, Circulation, 2005: FEVG nle (N= 69,15 mois)

→ ↑ Gdt moyen > 18 mm Hg : ↑ évènements CV

Maréchaux, Echocardiogr., 2007: FEVG> 50% (N= 50,11 mois)

→ ΔFEVG< 0: ↑ évènements CV

Évaluation diagnostique et pronostique Rao peu /

asymptomatiques (Recos ESC 2007)

Rétrécissement aortique: Rao serré asymptomatique

53 Copyright ©2005 American Heart Association

Lancellotti, P. et al. Circulation 2005;112:I-377-I-382

Survival curves according to exercise-induced changes in mean transaortic pressure gradient (MPG)

54

Rao asymptomatique: Evaluation à l’exercice

Gdt moyen= 36 mm Hg Gdt moyen= 63 mm Hg

55

Insuffisance mitrale organique

– Valeur pronostique

•  Evaluation de la réserve contractile:

Post-effort: Lee, Heart, 2005: IM sévères asymptomatiques

→ Δ FEVG: Facteur pronostique dysfonction VG post op

A l’exercice: Lancellotti, JASE, 2008: IM≥ 3, FEVG> 60% → Δ FEVG → Δ pic systolique DTI → Δ 2D strain longitudinal

↓ vs. sujets sains Corrélés à ↓ FEVG

(post op/ lors du suivi si ttt med)

Diagnostic dysfonction VG latente (Recos ESC 2007)

56

IM organique: Evaluation à l’exercice

SOR= 0.21 cm2 SOR= 0.28 cm2

57

Rétrécissement mitral

Capacités fonctionnelles corrélées à:

→ PAPS au pic → Compliance valvulaire (Schwammenthal, Circulation, 2000)

→ Absence d’ ↑ du VES (Dahan, JACC, 1993) → ↑ Gradient trans mitral (Braverman, Am J Cardiol, 1997)

Evaluation RM sévères peu / asymptomatiques (Recos ESC 2007)

•  Corrélation clinique

58

Echocardiographie à l’exercice:

Insuffisance cardiaque

59

Dyspnée d’effort: Valeur diagnostique

Démarche diagnostique classique: explorations au repos

→ Dyspnée d’effort non élucidée

→ EE = Evaluation dynamique

 Dysfonction diastolique

 IM

 HTAP

 Obstruction

60

Cas clinique

•  Mme Se, âgée de 60 ans •  Bilan de dyspnée stade 2 fort. •  Notion de CMH concentrique modérée •  PM pour dysfonction sinusale •  Pas d’autres ATCD •  TTT: •  Echo de Base.

–  Dtd: 48mm, dts 13mm, FE 2D: 65% –  E:30, A: 52, Ea: 8, E/Ea 3.75 –  Vol ej 51 ml, GLS:17 % –  Pas de valvulopathie

61

E/A basal: 0.6, TDE basal: 161 E/A effort: 1.44, TDE effort: 75

75 watts

62

Ea stable à 3 cm/s E/Ea basal: 3.5, E/Ea effort: 13

75 watts

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E/Ea à l’exercice vs. Pressions invasives D’après Burgess et al., JACC, 2006

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•  Profil restrictif: Peteiro, JASE, 2007

→ Capacités fonctionnelles ↓ → Réserve contractile ↓

•  E/ Ea: Burgess, JACC, 2006 → Corrélé aux pressions de remplissage invasives → E/Ea > 13: Pressions ↑ : Se 73% Sp 96%

•  E/A vs. E/ Ea post effort: Peteiro, JASE, 2008 → Corrélation aux SF et capacités fonctionnelles Sp > Variabilité <

Fonction diastolique

Persistant / de novo

→ E/A

65

•  Elévation PAPS à l’exercice: Bidart, JASE, 2007

→ Résistances artérielles pulmonaires → Débit pulmonaire (→ Fonction systolique VD) → Pression OG

•  Sujet sain: ↑ PAPS minime (≠ athlètes): Bossone, JACC, 1999

Pression artérielle pulmonaire (1)

66

•  IC à fonction systolique altérée: Tumminello, EHJ, 2007 PAPS indépendante PAPS de repos

→ Dyspnée d’effort → FEVG au pic (réserve contractile) → IM (ΔVR) au pic

•  IC à fonction systolique préservée: Ha, Heart, 2009

→ Age, Sexe féminin → Limitation fonctionnelle → PAS → Vmax IT au repos → E/Ea

Pression artérielle pulmonaire (2)

Corrélées à la PAPS au pic (>

60 mm Hg)

Corrélées à une PAPS > 50 mm Hg

à 50W

67

•  HTAP: Recherche HTAP à l’exercice:

–  Cardiopathies congénitales CIA (Oelberg,Chest, 1998)

TGV, Fallot, Ebstein (Kaplan, Am Heart, 1994) –  BPCO (Himelman, Circulation, 1989) –  Sclérodermie et dysimmunités (Collins, EJE, 2006) –  Sujets à risque: Apparentés HTAP Iive

Pression artérielle pulmonaire (3)

→ ↑ PAPS > témoins → Corrélation capacités fonctionnelles

Intérêt diagnostique évident Valeur pronostique dépistage HTAP dynamique?

68

PAPS: Evaluation à l’exercice

Paps : 38

Paps 67

69

•  Evaluation du gradient d’obstruction dynamique:

Maron, Circulation, 2006:

Gdt max< 50 mm Hg au repos:

→ NYHA ≥ 2 → 60% gdt> 50 mm Hg post effort

•  Evaluation de la fonction diastolique:

Le, Am Heart J, 2009:

→ Ea → V OG indexé

•  Evaluation PAPS

Cardiomyopathies hypertrophiques

Corrélés à la ↓ Pic VO2

70 Copyright ©2006 American Heart Association

Maron, M. S. et al. Circulation 2006;114:2232-2239

Apical 5-chamber long-axis view at rest showing mitral valve at end diastole (SAM was absent in systole) (A) with normal continuous-wave Doppler velocity

through the LV outflow tract (C)

71