Valvulopathies

• aortiques ou mitrales

• sténosantes ou fuyantes

• Etiologies

• Physiopathologie

• Principes des investigations

• Principes du traitement

(Bernard Iung 2005)

Valvulopathies

Etiologies

• Dégénératives ou dystrophiquessurtout >50-60 ans, 1ère cause dans les pays occidentaux

• Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA)infections streptococciques répétées dans l'enfance (ORL)

réaction immunitaire contre les valves

• Endocardites infection bactérienne directe de la valve régurgitations

• Causes plus rares- congénitales- aortites inflammatoires- IM ischémiques

Valve aortique normale Valve aortique bicuspide non calcifiée

RA dégénératif RA rhumatismal RA sur bicuspidie

Valve mitrale normale Rétrécissement mitral

IM dystrophique (Barlow)

Etiologies

RAA dégénératif endocardite autres

RA + +++ 0 cong.

IM + +++ ++ ischémique

IA ++ ++ ++ aortites

RM +++ 0 0 calcif.

Etiologies

• L'étiologie s'évalue sur :

– le contexte clinique (âge, origine géographique)

– l'aspect de la valve en échographie

• L'étiologie et le mécanisme peuvent conditionner le traitement, surtout pour les valvulopathies mitrales(type d'intervention)

Physiopathologie : Sténoses• Valvulopathies sténosantes (rétrécissements) gradient surcharge de pression : pressions en amont adaptation : hypertrophie ventriculaire gauche (RA)

Physiopathologie : Régurgitations1. Surcharge de Volume

Cœur Normal

dilatation du ventricule gauche compensation du volume régurgité

VESEfficace = (FE.VTD) – V Regurgité

mais risque de lésion irréversibles

Physiopathologie : Régurgitations2. Surcharge de Volume

Physiopathologie

• La sévérité d’une valvulopathie s’évalue sur : gradient et surface (rétrécissement) le volume ou la fraction régurgitée (insuffisances)

• Le retentissement : s’évalue sur : symptômes, les pressions, le ventricule gauche conditionne le pronostic et le traitement

Symptômes

• Symptômes– dyspnée– angor, syncopes dans le rétrécissement aortique

à l'effort initialement

• Une valvulopthie critique peut être asymptomatique– surtout dans les régurgitations

Examen Clinique

• Auscultation cardiaque :– souffle (traduction de la valvulopathie)– modification des bruits du cœur diagnostic et sévérité

• Retentissement– insuffisance cardiaque gauche ou droite (tardive)

Rétrécissement Aortique

Normal RA

Examens Paracliniques

• Radio de thorax– dilatation des ventricules, oreillettes, cardiomégalie– stase veineuse, œdème pulmonaire

• ECG– troubles du rythme– signes de surcharge ventriculaire

Radiographie Thoracique

Normale

Cardiomégalie Œdème pulmonaire

Echocardiographie Doppler

• Examen non-invasif

• Echographie– imagerie en coupe et cinétique (valves, cavités)– mesures (taille des cavités et contractilité)

• Doppler– étude des flux (diagnostic et quantification)

• Echographie transoesophagienne– meilleure visualisation des valves et de l'oreillette gauche

Echographie Bidimensionnelle

Echocardiographie Doppler

• Diagnostic positif

• Quantification– gradient et surface pour les rétrécissements– semi-quantification pour les régurgitations (1 à 4)

• Etiologie: aspect des valves• Retentissement: HVG, dilatation et fonction du

ventricule gauche

• Valvulopathies associées

Echograhie Doppler

Rétrécissement mitral Insuffisance mitrale

Examens Invasifs

• Cathéterisme D+G – mesures des pressions, gradients et débit– rarement nécessaire, non anodin

• Ventriculographie – quantification des fuites– taille et fonction du ventricule gauche

• Coronarographie associée (bilan pré-opératoire)– systématique après 50 ans

Cathéterisme Cardiaque

Ventriculographie

Valvulopathies Tricuspides

• Fuite plus fréquente que rétrécissement

• Le plus souvent associée à une valvulopathie gauche, en particulier mitrale

- Le tableau clinique est dominé par la cardiopathie gauche

- Généralement fuite tricuspide fonctionnelle (par dilatation du ventricule droit)

- Peut nécessiter un traitement propre

• Très rarement isolées - Endocardites (toxicomanie IV, iatrogènes…) - Tumeurs carcinoides

Indications Opératoires

• Type d’intervention : • Remplacement prothétique• Chirurgie conservatrice (plastie)• Dilatation percutanée

• Indications : Rapport risque/bénéfice• Risque évolutif de la valvulopathie • Risque de l’intervention

- Risque opératoire

- Conséquences à long terme (type de prothèse)

Rapport Risque BénéficeRétrécissement Aortique

Histoire naturelle

Survie après chirurgie

Prothèses Valvulaires

• Prothèses mécaniques– excellente durabilité– mais nécessité d'un traitement anticoagulant à vie

(contrainte et risques)

• Bioprothèsesvalves animales traitées– absence de traitement anticoagulant– mais dégénérescence après 10-15 ans en général– surtout utilisées après 70 ans

Prothèses Mécaniques

Bille Disque Double-Ailette

Bioprothèses

Carpentier-Edwards Porcine Hancock

Carpentier-Edwards Péricardique Stentless

Plastie Mitrale

Plastie Mitrale

Dilatation Mitrale Percutanée

Double Ballon Ballon d'Inoue

Cardiopathies ValvulairesImplications Paramédicales

• Explication de la pathologie

• Préparation aux examens et surveillance– ETO, cathéthérisme

• Traitements anticoagulants– surveillance, éducation

• Endocardite bactérienne– prévention (en cas de procédure à risque)– éducation du patient (suivi dentaire, carte)– vigilance particulière (perfusions, fièvre)

Endocardites Bactériennes

• Infection bactérienne "directe" d'une valve cardiaque– bactériémie (souvent prolongée)– sur une valve souvent préalablement lésée

lésions valvulaires

mutilantes (perfortions) ou prolifératives (végétations)

• Maladie infectieuse et cardiaque– syndrome septique : fièvre, hémocultures positives– atteinte valvulaire : auscultation, échographie– complications : insuffisance cardiaque, embolies

Endocardites BactériennesFacteurs Favorisants

• Valvulopathie préalable (Ia, Im surtout)

• Terrain– sujet agé, insuffisant rénal– toxicomanie IV– contexte de réanimation

• Germes en cause– streptocoques le plus souvent (origine ORL)– staphylocoques (gravité)– autres

Endocardites BactériennesDiagnostic

• Fièvre inexpliquée chez un porteur de valvulopathie– hémocultures– pas d'antibiothérapie à l'aveugle– échographie (TT + TO)

• Recherche de complications – insuffisance cardiaque– embolies (scanner)

Endocardites BactériennesPrincipes du Traitement

• antibiothérapie– intra-veineuse, double, adaptée au germe– durée 6 semaines

• chirurgie valvulaire– parfois nécessaire en urgence (en phase infectieuse)

• insuffisance cardiaque

• embolies

• infection persistante

– ou après la fin de l'antibiothérapie

• Recherche de complications – insuffisance cardiaque– embolies (scanner)

Endocardites BactériennesPrévention

• Education des porteurs de valvulopthies– surtout fuyantes, même minimes

• Eradiction des foyers infectieux potentiels– dentaires ++, cutanés

• En cas de fièvre– pas d'antibiothérapie intempestive– hémocultures préalables

• Carte de prévention