quelques cas cliniques dorthopédie d fletcher raymond poincaré / ambroise paré
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Quelques cas cliniques d’orthopédie
D Fletcher Raymond Poincaré / Ambroise Paré
Cas clinique 1
Un patient de 45 ans est opéré pour une arthrodèse de cheville
L’anesthésie comprend un BS + KT par voie poplitée + AG
Le bloc est réalisé avec 30 ml de ropivacaine 0.5 %
Bonne indication ?
Bonne technique ?
48 heures plus tard, le KT est interrompu
Le patient décrit toujours une anesthésie complète du pied24 heures après l’arrêt
Quelles hypothèses ?
Quels examens ?
Quelle surveillance ?
Quels sont les risques du KT ?
Est ce normal ?
Hypothèses / examens
• Bloc prolongé– dose élevée, perfusion continue, bloc sciatique
• Lésion neurologique à éliminer – imagerie du creux poplité (hématome)– EMG précoce : valeur de référence
• Lésion neurologique : risque > single shot– Neuropathie dans 0.28 % des cas
– Facteurs de risque identifié• Bloc sous AG, douleur à l’injection• Garrot gonflé en excès, poursuite AL malgré douleur
– Risque similaire dans d’autres travaux 0.4-1%
Risques neurologique du cathéter ?
• Risque infectieux : colonisation– Colonisation 28 %; 1 germe 87 %; 76 % CG+, 22 % BG-
• Risque plus important si axillaire 36,5 %• Risque moins important si poplité 18,9 %
– Abcès du psoas (BIF), infection superficielle 3 cas (KTF)– Germe BGN plus fréquent si fémoral ou BIF– Facteur prédictif : inflammation, pas la fièvre– Facteurs de risque
• USI, Homme, Bupi, durée > 48 h, pas d’antibioprophylaxie– Autres données 7-57 % selon le type de bloc
Risque infectieux lié au cathéter ?
Surveillance• Quels éléments ?
– Constantes vitales– Qualité de l’analgésie : score de douleur– Bloc sensitif et moteur
• Normal : engourdi, lourd, peau cartonnée• Anormal : anesthésie complète, paralysie, chute• Points d’appui, syndrome de loge, plâtre• Diffusion anormale : BIS dysphonie, péridurale BLP
– Toxicité systémique• Signes prémonitoires : goût métallique, bourdonnements
– Point de ponction, cathéter• Signes d’inflammation, fuite, fixation
• Quelle fréquence ? / 4-8 heures
Qui fait quoi ?
Bolus initial : médecin anesthésisteEntretien, surveillance : IDE, IADE
L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiersL'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative, quantitative, datée et signée les actes et soins suivants à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment …injection de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux et mis en place par un médecin et après que celui ci à effectué la première injection
Décret n° 2002-194 du 11 février 2002
Cas clinique 2
Une patiente de 80 ans hypertendue est opérée pour fracture du col
L ’anesthésie comprend une rachianesthésie continue
Utilité pour l’analgésie ?
Quel produit ? Quelle dose ?
Quel matériel ?
Bonne indication ?
Bonne indication pour l’anesthésie
• Oui– Peu d’hypotension
• Matériel : cathéter de 22 G
• Bolus de bupivacaine– 2.5-5 mg puis titré / 2.5 mg
• Pas adapté pour l’analgésie
• Lidocaïne :Non !
• Dose 2,5 à 5mg de bupivacaïne suivi de bolus de 2,5mg à la demande
Rachianesthésies continues
Rachianesthésies continues
• Cathéters 22G:2,5 à 5% d’échec Denny et Selander 1998
• Hurley 1990 - De Andres1995:µcatheter 32G: 35%d’échec
• Neurotoxicité :!!!• FDA:1992• Drasner RAPM 1994 • Lidocaïne –paresthésie
Rachianesthésies continues
• Biboulet Anesthesiology 1998
Bupi hyper ou iso 2.5 mG/5min : NS
Niveau T8
Niveau L3 après une doseet malposition
• Biboulet Anesthesiology 1998
• Malposition cathéter– cul de sac dural
Rachianesthésies continues
Cas clinique 3
Une patiente de 25 ans est opérée pour cyphose avec fixation T8-L5
L ’analgésie comprend une rachianesthésie morphine
Surveillance ?
Quel produit ? Quelle dose ?
Quel matériel ?
Bonne indication ?
Indication
• Efficacité de la morphine intrathécale• Ponction aiguille de rachianesthésie
– Chirurgien en fin d’intervention
• 5 mcg/kg (Boezaart 99, Gall 2001)
– Épargne morphinique importante > 50 %– Avantage analgésique pendant 12 heures– Hypercapnie si 0,4 mg
• Validé enfant / adulte• Surveillance en USI
Action spinale des morphiniques
• Action médullaire spécifique– Morphine : exposition médullaire importante– Liposolubles : moins d'exposition, mec différent
• Alfentanil : résorption sanguine
• Sufentanil : trapping médullaire
• Fentanyl : trapping peridural, cause ?
• Effet systémique– Alfentanil >> fentanyl > sufentanil >> morphine
Ummenhofer 2000
• Liposoluble fixé sur le métamère : mythe
• Migration identifiée : sufentanil, fentanyl
• Parallèle avec les anesthésiques locaux
• Accidents respiratoires cliniques identifiés
• Incidence 0,1 %, délais < 20 minutes
• Taille, utilisation associée de morphiniques
Les liposolubles « migrent »
Eisenach 2001
Autre chirurgie orthopédique
• Indications : chirurgie genou, hanche
• Dose optimale (Slappendel 1999)– PTH (n = 143), 0,025-0,2 mg; âge moyen > 63 ans– USI pendant 24 heures– Effets secondaires fréquents : 70 % Nvst; 40 % RU– Dose optimale 0,1 mg
• Efficacité/tolérance– Epargne morphinique importante > 50 %– Traitement de secours nécessaire– Pas de réduction des effets secondaires
Yamaguchi 1989
80
60
40
20
0
20
40
25
15
31
63
58 58 60 66 71
7 6
27 23
Cholecystectomie: morphine IT 0-0,2 mg
12AnalgésieVomissementsDep respiratoire
% 0 .04 .06 .08 .1 .12 .15 .2
Efficacité/tolérance : dose-effet
0.1 mg : dépression respiratoire
• Naloxone-resistant respiratory depression and neurological eye symptoms after intrathecal morphine• 72 ans, pas atcd, gynécologie, bupi 17,5 mg-morphine 0,1 mg• 2 heures postop : dépression resp, Cheyne-Stokes, nystagmus• IRM normale, naloxone peu efficace, régression à 16 heures
• Persisting respiratory depression following intrathecal administration of morphine and simultaneous sedation with midazolam• 72 ans, morphine 0,1 mg, sédation midazolam 3 mg• 3,5 heures postop : dépression resp, intubation-ventilation• Naloxone peu efficace, régression à 24 heures
(Krenn 2000, Dworzak 1999)
Cas clinique 4
Une patiente de 25 ans ASA 1 est opérée pour une arthroscopie diagnostique
L’anesthésie est une rachianesthésie unilatérale
Bonne indication ?
Quel produit ? Quelle dose ?
Indication
• Réduction hypotension, bloc moteur, RU
• Délais d’installation similaire
• Bien adapté à l’ambulatoire
• Injection lente (0.5ml/min), hyperbare, DL
• Aiguille Whitacre
Rachianesthésie unilatéralequelle aiguille?
Casati et al. A&A 1998
Bupi HB 8 mg 25-gauge Whitacre
vs
25-gauge Quincke spinal needle
Injection latérale
Injection distale
Lente > 3 min Classique 13s
Injection flow 0,43 (0.5 ml/min)* 6,94 (6ml/min)
Motor 92%* 68,4%
Sensory 48%* 10,5%
Sympathetic 72%* 42%
Strictly Unilat. 40%* 5,3%
Injection lente
Enk et al. Reg Anesth Pain Med 20011.4 to 1.7 mL hyperbaric bupivacaine 0.5%
Bupivacaine hyperbare
1] Agent
- Bupivacaïne +++
- Ropivacaïne ?
2] Baricité
- Hyper > Iso
- Hyper > Hypo
Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000
0
20
40
60
80
100
120
140
Unilatérale Bilatérale
dose < 0,05 mg/cmdose > 0,05 mg/cm
Dose faibleN
ombr
e de
pat
ient
s
Pittoni et al. A&A 1995
+ la concentration (0.1 vs 0.5 %) n’influe pas la diffusion Casati et al. Can J Anaesth 1998
160 cm=
8 mg
+ 1 mg/10cm
Volume indifférent
Le volume n’influe pas la diffusion Pittoni et al. A&A 1995
Décubitus latéral
• Position de ponction• Kim 2003:la flexion
du rachis ne modifie pas les repères
Décubitus latéralau moins 15 minutes
Position du patient : 20 = 30 min
DL pendant 20 min
DL pendant 30 min
{
{
Côté opéré
Controlat.
Arthroscopie de genou
Kuusniemi et al. Reg Anesth 1997
3.4 mL bupivacaine 0.18% hypobaric (6.12 mg)
• Arthroscopie du genou• Mode ambulatoire• 2 groupes de 50 patients• Rachi. Conventionnelle versus unilatérale• Délai d ’installation:
- 13 min (5-25) rachi conventionnelle- 16 min (15-30) rachi unilatéraledifférence significative d’un point de vue statistique...
Délais d’installation similaire
0
1
2
3
4
5
6
7
20 min Fin OP 2 h 2,5 h 3 h 3,5 h
Côté opéré
Controlatéral
Régression rapide
S1
L5
L4
L3
L2
L1
T12
Limite supérieuredu bloc sensitif
Kuusniemi et al. Anaesthesia 1999
Rachianesthésie classique versus
rachianesthésie unilatérale
Casati et al. Reg Anesth 1999
Recours à des vasopresseursplus fréquent dans le groupe
rachianesthésie conventionnelle
8 mg 0.5% bupivacaine hyper80 s, 25-G Whitacrebiseau vers le bas
vsRachianesthésie 15 mg, 6 sbiseau vers le haut
40
60
80
100
120
Avt 5' post-ALR 10' post-ALR 15' post-ALR 30' post-ALR
BNPRachi-Uni
Blocs nerveux périphériques versus rachianesthésie unilatérale
* *§
Fanelli et al. AAS 1998
8 mg 0.5% bupivacaine hyper 0.02 ml/s, 25-G Whitacrebiseau vers le bas, DL 15 min patients Bloc sciatique / fémoral 7 mg/kg
Bupi HB (6mg)
Délai avant la 1ère miction: 3,8±1 h
Délai avant la déambulation: 3,2±0,8 h
Délai avant récupération du BS: 4,3±1,3h
Délai avant sortie à la rue: 4,8±1h
Autres avantages potentiels de la rachianesthésie unilatérale
Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000
N = 60, pas de rétention d ’urines
Dans les unités ambulatoires les infirmières apprécient le fait que les patients soient rapidement autonomes (Kuusniemi et al. Reg Anesth 1997)
Cas clinique 4
Une patiente de 68 ans est opérée d’une PTH
Elle s’inquiète du risque transfusionnel
Quelles réponses ?
Quelle technique d’épargne sanguine ?
Sur quels arguments ?
Risque transfusionnel 2005
• Risque viral
• Risque transfusion
• Morbidité comparée
Risque transfusionnel
–1 / 65 000 infection bactérienne–1 / 100 000 erreur d’attribution–1 / 325 000 trois virus–1 / 450 000 VHB–1 / 2 500 000 VIH–1 / 6 500 000 VHC
Morbidité et tranfusion
• 100 patients opérés décèdent d’anémie
• 1 patient par an est contaminé – par le VIH ou le VHC
Épargne transfusionnelle 2005
• Abstention
• TAD
• EPO
Sur quels arguments ?
• Perte prévisible
• Perte autorisée
• Calcul prévisionnel
Pertes autorisées / prévisibles
• Estimation des pertes prévisibles– Colliger l’information– Perte globulaire / transfusion
• Calcul pertes autorisées– Perte GR (ml) = VST (ml) × (Hct D-1 – Hct D+5) + somme GR transfusé
– VST (ml) = body surface area (m2) × 2430 (femme) ou 2530 (homme). – Chaque CG = 150 ml de sang avec Hct à 100 %
Une équation
Pertes prévisibles > Pertes autorisées
Pertes prévisibles > VST x (Hte i - Hte seuil)
Hte i < pertes prévisibles / (Poids x A) + Hte seuil
Une courbe pour décider
Poids
Hte i
Pertes prévisibles > Pertes autorisées
Pertes prévisibles < Pertes autorisées
Algorithme transfusionnel PTH primitive Raymond Poincaré
Poids45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Hém
atoc
rite
%
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
TAD
RienTAD + recup per op ou Eprex Eprex
Rien
TAD
Eprex
Résultats : Analyse prospective 173 prothèses
Changement de notre pratique
X 3
/ 1,5
Pre
scri
pti
on
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
EPO TAD0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Collectes Jetés
Nbre
de C
G /
Nbre
de p
roth
èse
s Gâchis / 2
Coût moindre
100
200
300
400
500
Avant Après
Global
Établissement
Euro
s
0
5
10
15
20
25
30
35
Homo Auto Mixte
Avant
Après
Modification de la transfusion
Nb
re p
atie
nt
s tr
ansf
usé
s
En conclusion
• Adapter au saignement de votre centre
• Individualiser la technique d’épargne
• Consensus sur seuil transfusionnel
• Calcul de perte autorisée
• Outil d’aide à la décision
Cas clinique 5
Une patiente de 58 ans est opérée d’une PTG
Quelle prophylaxie antithrombotique ?
Risque thrombotique ?
Produits, dose, durée ?
Quels bénéfices et risques attendus ?
White, R. H. et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-1531.
Incidence cumulée des accidents thrombotiques symptomatiques
PTH PTG
White, R. H. et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-1531.
Incidence cumulée des accidents thrombotiques symptomatiques
PTH PTG
Cas clinique 6
Un patient de 50 ans est opéré d’une ostéotomie tibiale sous AG
Il reçoit de la morphine en postopératoire
Quelle voie possible ? Prescription ?
Quelle association analgésique ?
Quels bénéfices et risques attendus ?
Morphine
• PCA– 1 mg/ ml bolus 1 mg/ 5 minutes; pas perf, antiémétique
• Morphine sous cutanée – 10 mg/4h; EN avant et après
• Morphine orale– 20 mg forme libération immédiate / 4 h
Morphine orale
• Bonne idée
• Biodisponibilité médiocre < 20 %
• Efficacité clinique limitée– épargne morphinique 40 % avec 120 mg / jour
Tolérance efficacité ANM
• Efficacité– AINS > Acupan = Paracétamol– Seuls AINS réduisent la douleur
• Tolérance– Saignement du site opératoire : 1 % des cas– Augmente si AINS, intérêt coxib : parécoxib– AINS réduisent NVPO, sédation