Société Française de Rhumatologie

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Revue du Rhumatisme 71 (2004) 484-488

Le syndrome RS3PE existe-t-il ?

Thierry Schaeverbeke *, Christophe Richez, Joel Dehais

Service de rhumatologie, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, université Victor-Segalen Bordeaux-II, 6, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France

Reçu et accepté le 2 avril 2004 Disponible sur internet le 08 mai 2004

Mots clés : RS3PE ; Elderly ; Polyarthritis Keywords: Syndrome RS3PE; Sujet âgé; Polyarthrite

1. Introduction

En étudiant une cohorte de 199 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, Daniel McCarty et al. ont distingué une dizaine d’observations qui, bien que répondant aux critères de polyarthrite rhumatoïde, se distinguait par une présentation clinique originale et une évolution inhabituelle. Ces observations ont été rassemblées et décrites en 1985 sous l’acronyme RS3PE, pour Remitting Symmetrical Seronegative Synovitis with Pitting Edema (synovite symétrique séronégative résolutive avec oedèmes prenant le godet) [1]. Des observations similaires ont par la suite été rapportées par Chaouat et Le Parc [2], puis de nouveau par l’équipe de McCarty [3], l’ensemble venant conforter l’impression initiale d’une pathologie articulaire originale, distincte des rhumatismes inflammatoires classiques et notamment de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Depuis cette époque, de nombreuses publications ont fait état de présentations cliniques voisines du syndrome RS3PE chez des patients présentant différentes pathologies, jetant une certaine confusion autour de cette entité. Il paraît ainsi justifié de revoir ce cadre nosologique à la lumière de l’ensemble des données de la littérature, et de proposer peut être une requalification du RS3PE.

2. Le RS3PE dans sa description originale

Le syndrome RS3PE, tel qu’il a été décrit par McCarty, est un rhumatisme inflammatoire touchant électivement le sujet âgé de plus de 60 ans, 65%des patients ayant plus de 70 ans. Il s’observe plus souvent chez l’homme. Son début est typiquement brutal, l’ensemble des symptômes s’installant en 24 à 48 heures. Le patient peut parfois même indiquer l’horaire de survenue des oedèmes, qui constituent volontiers la première manifestation, tant leur installation est subite. Cet oedème est bilatéral, symétrique, et distal. C’est un oedème blanc, mou, prenant le godet. Il concerne habituellement la face dorsale des mains (Fig. 1), parfois le dos du poignet et l’extrémité inférieure de l’avant-bras. L’atteinte des pieds est plus rare, l’oedème pouvant également remonter à la partie inférieure des jambes. Cet oedème est souvent très important, et d’autant plus spectaculaire que son installation est très rapide.

La polyarthrite est également symétrique. Elle concerne habituellement les petites articulations des mains (métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales) et les

poignets. Ces arthrites s’accompagnent d’une importante synovite de la gaine des extenseurs et des fléchisseurs des doigts. Ces ténosynovites peuvent dominer le tableau articulaire, ce qui a conduit McCarty à préférer le terme de polysynovite à celui de polyarthrite pour qualifier le tableau articulaire. L’atteinte des épaules est fréquente, se traduisant par un enraidissement de rythme inflammatoire. Les pieds peuvent également être affectés (métatarsophalangiennes, tarse), ainsi que les genoux qui peuvent être le siège d’un épanchement le plus souvent modéré. La gène fonctionnelle est souvent très importante, du fait du caractère très fluxionnaire des synovites et de l’intensité des douleurs. Des signes généraux sont fréquemment associés : fébricule, asthénie, amaigrissement parfois.

Fig. 1. RS3PE et sa présentation clinique typique : Important oedème du dos de la main, prenant le godet.

Les perturbations biologiques se limitent à un syndrome inflammatoire aspécifique. La sérologie rhumatoïde est constamment négative (ce dernier critère fait partie de la définition du syndrome proposée par McCarty). Les rares analyses de liquide articulaire qui ont été rapportées font état d’une cellularité faible, souvent inférieure à 3000 éléments par ml, avec une prédominance de polynucléaires neutrophiles. Cette faible cellularité contraste avec le caractère très inflammatoire de la symptomatologie. Rarement pratiquée, la biopsie synoviale permet de mettre en évidence une synovite aspécifique [3].

Un lien avec le phénotype HLA-B7 a été initialement noté par MacCarty . En effet, 55 % de ses patients exprimaient ce phénotype, alors que la fréquence attendue dans la population générale est de 24 % [1,3]. Cette association n’a cependant pas été retrouvée par d’autres [4,5]. Une association avec HLA-A2 a été également discutée [6]. En revanche, il n’a jamais été noté d’association avec HLA-DR. Les radiographies retrouvent le gonflement des parties molles, une déminéralisation globale des épiphyses, et très souvent des signes d’arthrose bien banals à cet âge. Fait important : il n’y a pas d’érosion osseuse, y compris après plusieurs mois d’évolution : le syndrome RS3PE n’a jamais de caractère destructeur.

Bien que les manifestations du RS3PE puissent s’avérer sensibles aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, le traitement fait habituellement appel aux corticoïdes à faible dose (7 à 15 mg par jour), dont l’efficacité est généralement spectaculaire, aboutissant à une régression plus ou moins complète de la symptomatologie en quelques jours. Divers traitements de fond ont été proposés, notamment l’hydroxychloroquine, sans que la preuve de leur efficacité ne soit démontrée [3].

L’évolution est rapidement favorable, ce qui est l’une des principales caractéristiques de ce syndrome. La rémission complète est obtenue en quelques mois à deux ans, justifiant l’intégration du terme « remitting » dans la définition du syndrome. Il faut cependant noter qu’un certain enraidissement des doigts peut définitivement persister.

L’étiologie du syndrome RS3PE est inconnue, une influence saisonnière (début fréquemment automnal) et la fréquence des observations initiales en milieu rural ont fait cependant évoquer une origine infectieuse. Aucun lien avec une infection bactérienne ou virale n’a cependant été identifié [7].

3. Le RS3PE est-il une entité pathologique distincte des autres rhumatismes inflammatoires ?

Pour McCarty, le syndrome RS3PE peut être à l’évidence individualisé de la PR, compte tenu de l’importance des oedèmes, de la négativité du facteur rhumatoïde, de l’absence d’érosions articulaires radiologiques, et surtout de l’évolution constante vers la rémission en moins de deux ans. Le RS3PE ne peut être rattaché au groupe des spondylarthropathies, du fait notamment du caractère symétrique de ses manifestations articulaires et de l’absence de liaison avec HLA-B27. Toujours selon McCarty, le RS3PE se distingue également de la pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR), du fait de l’importance des synovites périphériques et des oedèmes, du lien avec HLA-B7 et de l’absence de lien avec HLA-DR4. Enfin, ce syndrome ne peut correspondre à une connectivite du fait de l’absence ou de la faiblesse des taux observés d’anticorps antinucléaires. Il se différencie également sans difficulté de la chondrocalcinose par l’absence de microcristaux. McCarty proposa donc d’en faire une entité originale, au sein des rhumatismes inflammatoires du sujet âgé, ce que les observations d’autres auteurs tendirent dans un premier temps à confirmer [2,8,9].

4. Les pathologies associées au syndrome RS3PE

À la suite de la publication princeps de McCarty, de nombreux auteurs ont rapporté des observations cliniques de polyarthrite oedémateuse au cours de pathologies diverses, attirant l’attention sur l’association possible d’un syndrome RS3PE à d’autres maladies.

Ces pathologies peuvent être classées en trois catégories :

● des rhumatismes inflammatoires et des connectivites : spondylarthropahties [10–12], sarcoïdose [13], lupus systémique [14,15], dermatomyosite [16], amylose AL [16], vascularite inclassée [17], péri-artérite noueuse [18] et arthrites compliquant un traitement par interféron [19]. La polyarthrite oedémateuse avec oedèmes prenant le godet correspond le plus souvent à la manifestation inaugurale de la maladie systémique, dont les signes caractéristiques n’apparaissent qu’après plusieurs mois ou années d’évolution ;

● des hémopathies bénignes ou malignes : myélodysplasies [20], lymphomes Hodgkinien et non Hodgkiniens [21,22], leucémie à grands lymphocytes granuleux (LGL) [19] ou leucémie lymphoïde chronique [23] ;

● des cancers solides : adénocarcinome endométrial, carcinome prostatique, adénocarcinome colique, carcinome gastrique,

pancréatique, rénal ou ovarien [18,24– 27]. Dans ces observations, la polyarthrite oedémateuse a été assimilée à un authentique syndrome paranéoplasique : elle constitue volontiers le révélateur de la pathologie néoplasique, évoluant ensuite parallèlement au cancer, disparaissant après l’exérèse chirurgicale du cancer et rechutant lors du développement de métastases [25].

Fait particulièrement important pour le clinicien, tous les auteurs insistent sur le fait que les polyarthrites oedémateuses associées à des pathologies malignes répondent moins bien à la corticothérapie que ne le fait habituellement le classique syndrome RS3PE [18].

5. Le RS3PE, syndrome ou maladie ?

Quelques auteurs ont pu suivre de façon prolongée des patients ayant présentés des tableaux cliniques et biologiques correspondant en tous points à la description du RS3PE faite par McCarty. Dans une étude rétrospective portant sur 24 patients, nous avions pu observer 11 rechutes 18 mois à 12 ans après le tableau initial, sous la forme d’une oligoarthrite inclassée le plus souvent, d’une PR dans un cas, d’une spondylarthropathie chez un patient et d’un syndrome sec sans arthrite chez un autre patient [11]. Olivé et al. notaient que, sur 27 patients initialement porteurs d’un RS3PE, deux avaient des antécédents de PPR, l’un avait développé des érosions radiologiques posant la question de l’évolution vers une polyarthrite rhumatoïde, deux avaient développé un lymphome T et un autre une myélodysplasie [20]. Sur une série de 13 patients, Berthier et al. constataient deux rechutes tardives de RS3PE, une évolution vers une PPR, une évolution vers un syndrome LOPS (Late Onset Peripheral Spondylarthropathy), une association avec une dermatopolymyosite et une autre avec une amylose AL [16].

Ces études montrent que des patients ayant présenté un tableau clinique rigoureusement compatible avec les critères diagnostiques proposés par McCarty pour définir le RS3PE peuvent ultérieurement évoluer vers d’autres pathologies : PR, spondylarthropathie, connectivite ou hémopathie. Dès lors se pose la question suivante : le RS3PE est-il réellement une entité pathologique originale, ou s’agit-il simplement d’une présentation clinique propre au sujet âgé de diverses pathologies articulaires classiques, rhumatismes inflammatoires, connectivites, hémopathies ou polyarthrites paranéoplasiques ?

6. RS3PE ou manifestations périphériques de la pseudopolyarthrite rhizomélique ?

De nombreux éléments suggèrent que RS3PE (dans sa forme pure) et PPR puissent aisément être confondus. La PPR comporte de façon non exceptionnelle des manifestations distales, dont des oedèmes [28]. Selon Salvarini, 12 % des patients présentant une PPR répondant aux critères de l’ACR présentent des oedèmes des extrémités prenant le godet, et 3 % des ténosynovites distales [29]. L’enraidissement inflammatoire des épaules, quasiment constant au cours de la PPR, est également une manifestation fréquente du syndrome RS3PE. Enfin, plusieurs observations de RS3PE ont suivies ou précédées une pseudopolyarthrite ou un Horton [11,14,20,30]. L’influence saisonnière, l’absence de facteur rhumatoïde ou d’anticorps antinucléaires à un taux significatif, l’absence d’altération radiologique, la sensibilité aux corticoïdes et la résolution en 12 à 18 mois sont autant de traits communs aux deux pathologies. Enfin, l’imagerie fournit également d’importants arguments pour le rapprochement du syndrome RS3PE et de la PPR. En effet, ces deux pathologies se caractérisent par l’importance des ténosynovites, contrastant avec la pauvreté des épanchements articulaires, contrairement à ce que l’on observe par exemple au cours de la PR [31]. L’unique différence marquante concerne l’association avec HLA-B7 et l’absence de lien avec HLADR4 dans le syndrome RS3PE. Rappelons néanmoins que l’association avec HLA-B7 n’a pas été confirmée par tous les auteurs.

Le syndrome RS3PE « classique », résolutif et sans rechute pourrait donc correspondre à une simple forme clinique de la PPR [32,33].

7. Comment expliquer les oedèmes ?

L’une des principales caractéristiques du syndrome RS3PE est la présence d’oedèmes prenant le godet. De tels oedèmes ne sont cependant pas l’apanage du RS3PE : des phénomènes équivalents ont été rapportés au cours d’autres rhumatismes inflammatoires à début tardif, PR et spondylarthropathies [34], ainsi que dans différentes connectivites : lupus systémique, sclérodermie, polymyosite ou syndrome de chevauchement [35]. Le mécanisme de tels oedèmes demeure mystérieux. On ne retrouve habituellement aucune cause classique : absence d’insuffisance cardiaque ni d’insuffisance rénale, ou encore d’hypoalbuminémie. Les oedèmes que l’on peut observer au cours de la PR ont été attribués par certains auteurs à des lésions des vaisseaux lymphatiques profonds [36]. Cependant, de tels oedèmes sont durs, ne prennent pas ou peu le godet, et ne s’améliorent pas avec le traitement de la polyarthrite. Le mécanisme des oedèmes du syndrome RS3PE est donc probablement différent. Il pourrait relever d’une augmentation de la perméabilité capillaire du fait de l’intensité de l’inflammation locale. Des modifications de la perméabilité capillaire favorisant des phénomènes d’extravasation ont d’ailleurs été rapportées au cours de la PR [37].

8. En pratique, que retenir ?

Le syndrome RS3PE existe-t-il ? indiscutablement, nous avons tous observé des patients présentant une polysynovite symétrique distale de début brutal, associée à des oedèmes des extrémités prenant le godet, dont le bilan biologique révélait l’absence de facteur rhumatoïde et dont l’évolution bénigne se faisait vers la guérison rapide sous de faibles doses de corticoïdes, en parfaite concordante avec la description de McCarty. Cependant, le syndrome RS3PE ne correspond vraisemblablement ... qu’à un syndrome, et non à une entité pathologique originale comme l’a suggéré McCarty. Il s’agit d’un mode de début propre au sujet âgé d’une pathologie articulaire inflammatoire. Cette pathologie est le plus souvent bénigne, rapidement résolutive sous corticothérapie à faible dose, et de nombreux argument conduisent actuellement à considérer que ce syndrome correspond alors à une forme clinique originale de PPR. Cependant, le clinicien doit demeurer vigilant face à une polyarthrite oedémateuse du sujet âgé, et garder à l’esprit qu’un tableau clinique parfaitement identique à la description de McCarty peut constituer la présentation inaugurale d’un rhumatisme inflammatoire chronique (PR ou autres connectivites), voire d’une hémopathie ou d’un cancer. Une réponse partielle au traitement, une rechute ou une altération marquée de l’état général doivent impérativement mener à une révision du diagnostic de RS3PE et imposent de rechercher une autre pathologie, notamment une pathologie maligne.

Références

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