SY MARIAMECHU de ROUEN

PLANINTRODUCTION

TECHNIQUES DE LA CRYOPRESERVATION DU TISSU OVARIEN(CPTO)

INDICATIONS

TRANSPOSITION DU TISSU OVARIEN

INTRODUCTIONPourquoi congeler et stocker des gamètes?-préserver la fertilité pendant traitements

castrateurs-faciliter les procédures d’ AMP2 sexes inégaux : congélation ovocyte mature

donne des résultats très inferieurs à la congélation du sperme en terme de survie à la décongélation et de potentiel de fécondation

Loi bioéthique 2004-800 du 6 aout 2004

PRELEVEMENT DE TISSU OVARIEN ET CONDITIONNEMENT

COELIOSCOPIE: -idéal; minimum altération du tissu ovarien-prélèvement une partie ou de l’ovaire entier-bilan de l’appareil génital-permet débuter radiothérapie ou chimiothérapie dès le

lendemain-siCI : laparotomieCONDITIONNEMENT:Seuls follicules primordiaux survivent à la décongélationCongélation follicules du cortex et fragments cm²Délai prélèvement-congélation: 30 min

Milieu : Leibowitz sérum de la patiente sucroseCryoprotecteurs: nécessaires à la survie du greffon et

faible toxicité -DMSO ; éthylene glycol ; propanediol: 75% survie des

follicules primordiaux - glycérol moins 10% survie

Congélation/DécongélationQq principes:-nécessité d’un cryoprotecteur-descente en congélation doit etre lente » slow

cooling »:descente par paliers de +5 à -140 degrés-seuls follicules primordiaux survivent à la congélation-la décongélation doit etre rapide »rapid thawing »

Pbroblème : obtenir gamètes matures après décongélation:-autogreffe ovaire-maturation folliculaire in vitro-Xénogreffe-allogreffe

MATURATION POST CONGELATIONAUTOGREFFE:-néovascularisation intense du greffon très rapide et

suffisante pour obtenir survie et croissance du greffon-2 sites :.Orthotopique : situation anatomique ; grossesse obtenue en

Belgique et menée à terme.Hétérotopique : sous bras… ovulation obtenue avec ovocyte mature mais nécessité FIV

ALLOGREFFE:Maturation chez une autre femme; nécessité

d’immunosuppresseurs

MATURATION FOLLICULAIRE IN VITRO:Plusieurs étapes du developement folliculaire ont été obtenus

chez souris

TRANSFERT DE NOYAU:- transfert noyau d’un FP dans cytoplasme ovocyte mature - a été obtenu chez souris

XENOGREFFE:Maturation gamète humain chez animal immunodeficientSurvie folliculaire et même maturation ovocytaire meilleure

que par autogreffePb éthique+++(transmission agents infectieux? Altération du

patrimoine génétique?

RESULTATS ACTUELS

Chez animal Chez humain

Autogreffe orthtotopique

Souris,rat,mouton 3 grossesses dont 1 FCS

Autogreffe hétérotopique

Souris,embryon chez brebis

Ovocyte mature

xénogreffe Souris dans rat Ovocyte mature

Maturation in vitro souris Stade pré-antral

Transfert de noyau Ovocyte souris aucun

Congélation ovaire entier

Rat; embryon chez brebis

aucun

Indications de la CPTOBut :préserver fertilité en protégeant tissu ovarien des

menaces qui pèsent sur réserve folliculaire3 types: 1) iatrogènes+++Rayons: destruction dose dépendante 9grays=castrationAgents alkylants dont cyclophosphamide 20g =castrationMais grossesses ont été obtenues pr doses plus élevées

2)Stock folliculaire menacé : Turner; maladies auto-immunes ; galactosémies congénitales; pathologies infectieuses

3)Déstruction liées au temps: ménopause

Principales indications:

-irradiation corporelle totale(leucémies…)-agents alkylants à doses importantes(thalassémies, lupus…)-association radio_chimiothérapie (hodgkin…)-ovariectomies bilatérales

Indications futuresMénopauseTtt de la ménopause précoce

QQ PROBLEMES PRATIQUESAGE:<35 ans

Au-delà: réserve folliculaire largement réduitePerte folliculaire liée à cryopréservationEnfant: technique très intéressante

Quantité ovaire à prélever?Grande variabilité interindividuelle post traitementFemme:1 ovaire entierEnfant : 1/2 ovaire

Balance perte folliculaire liée au traitement/ perte liée à la cryopréservation

TRANSPOSITION OVAIRES et CPTODéplacement ovaire en dehors champs irradiation en

préservant l’un de ses pédicules vasculaires2 grands sites:-gouttière pariéto-colique: irradiation centro-pelvienne-rétro-utérine: hodgkin

Impact de la chimiothérapie et radiothérapie sur utérus:-pas altération fonction utérine post chimio-altération de la réçéptivité utérine post RT: réduction du

volume utérin et élasticité utérineRisque de FCS, FCT , prématurité et petit poids de naissance

Pas action préventive contre toxicité gonadique de la chimiothérapie

Permet préservation de la fonction ovarienne dans 60 à 100% cas

Dose ovarienne réduite à 5-10%

2 principales indications chez adulte:-maladie de Hodgkin-certains stades précoces de cancer invasif du col

Chez enfant : Hodgkin ,médulloblastome , sarcome d’Ewing

Technique chirurgicale Sous AG; par coelioscopie

Inspection des annexes et cavité abdominale; prélevements çytologiques

Dissection avec instruments atraumatiques ;limiter utilisation bipolaire (lésions du cortex par diffusion thermique)

Section du péritoine ant et post du ligament large puis section ligament utéro-ovarien et trompe par endo-GIA au ras de la corne utérine

Pédiculisation annexe sur ligament lombo-ovarien et mobilisation vers le haut et latéralement sans torsion du pédicule,après décollement pariéto-colique D

fixation au péritoine pariétal au dessus EIAS par agraffeuse automatique

Mise en place de clips pour repérer l’ovaire

Pour l’annexe G: repérage de uretère à GMobilisation de l’annexe par section du péritoine du ligament

largeSection utéro-ovarien et lombo-ovarien par endo-GIAExtraction de l’annexe par un sac

Pour transposition rétro-utérine:

-surtout utilisée dans Hodgkin

-permet de ne pas désolidariser les ovaires des trompes

-nécessite que le ligament utéro-ovarien soit assez long pour pouvoir rapprocher les ovaires des utéro-sacrés

-les ovaires sont repérés par des clips et approchés des US par une pince gripp et agrafés au ligament avec des pinces automatiques

Association CPTO et transposition ovarienne:

technique simple et efficace

Possible en cas irradiation pelvienne

En cas désir de grossesse: -stimulation ovarienne et FIV; ponction écho-guidée n’est pas

un obstacle-si échec : greffe orthotopique

conclusionCPTO offre de nombreuses possibilités théoriques de

préservation de la fertilité

Indications restent rares

Importance de l’information éclairée de la patiente

Pb éthique++

référencesAubard Y.congélation du tissu ovarien 2002

Aubard Y. mises à jour du CNGOF 2003

Donnez J and al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue Lancet 2004

Oktay K. tranplantation of cryopreserved human ovarian tissue results in follicle growth 2000

M Baron et al.transposition ovarienne et cryopréservation du tissu ovarien avant radiochimiotherapie d’un cancer du rectum

B.Courbière et al quels sont les actuels espoirs de grossesse après cryopréservation du tissu ovarien