CONDUITE A TENIR DEVANT UN KYSTE OVARIEN EN COURS DE GROSSESSE

V. Bisson

5ème semestre - ROUEN

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Epidémiologie

• Pathologie fréquente au 1er trimestre (KO fonctionnels le plus souvent)

• Après 16 SA, fréquence entre 0,5 et 3 %– Tous les types histologiques sont retrouvés– Kystes dermoïdes et fonctionnels +++

• Cancer : 2 à 5%, prévalence entre 1 pour 15000 à 32000 grossesses

• Balance bénéfices-risques : complications de la chirurgie / complications propres au KO et risque d’extension si cancer

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Cancer de l’ovaire et grossesse

• 5ème cancer associé à la grossesse

• Cancer très agressif, métastases +++

• Echographies obstétricales systématiques

diagnostic à un stade précoce stade Ia de la classification FIGO le plus souvent

Leiserowitz et al, Gynecologic Oncology,2005Machado et al, Gynecologic Oncology,2007

en dehors de la grossesse, stade III ou IV dans 75% cas

• La grossesse ne semble pas augmenter le risque de dégénérescence (NP3)

RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001

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MODE DE DECOUVERTE

• En urgence, lors d’une complication mécanique (torsion, hémorragie, rupture)

• Découverte fortuite le plus souvent(examen clinique, échographie)

• Symptomatique mais non compliqué (douleur pelvienne modérée)

• Parfois lors d’une césarienne kystectomie (NP5)RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

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Les kystes ovariens compliqués (1/2000 grossesses)

• Signes fonctionnels:– Douleur brutale unilatérale– Nausées, vomissements– État de choc

• Clinique:– Défense, contracture– Empattement douloureux d’un CDS vaginal / Douglas– TV impossible

• Torsion d’annexe +++– +++ kystes dermoïdes

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Les kystes ovariens compliqués • Liaison avec la taille du kyste

Plus il est gros, plus il se complique:

68 kystes dermoides < 6cm, aucune complication Caspi et al, AmJOG, 2000

85% de complications si KO> 6 cm Struyk et al, Acta OG Scan, 1984

• Liaison avec l’âge gestationnel1er trimestre +++

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Kyste ovarien hémorragique

• Masse ronde à parois fines contenant de fins échos très brillants et échogènes

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DECOUVERTE LORS D’UN EXAMEN CLINIQUE

• Aisé au début de la grossesse

• MLU rénitente, indépendante de l’utérus, parfois prolabée dans le cul de sac de Douglas

• Utérus et/ou col déviés

• Cas particulier de l’obstacle praevia (rare)

– Présentation fœtale oblique ou transverse– Césarienne prophylactique ( NP5)

RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

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DECOUVERTE ECHOGRAPHIQUE

• Echographie endovaginale : intérêt au 1er trimestre +++ – ensuite, l’ascension à l’étage abdominal des

ovaires liée à la croissance utérine rend leur examen plus difficile

• KO fonctionnel

• KO organique

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Kyste ovarien fonctionnel

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ETIOLOGIE DES KYSTES OVARIENS FONCTIONNELS

• 1er trimestre +++

Follicule < 25-30 mm, KO >25-30 mm

– Kyste du corps jaune +++

Présence d’un Kyste du CJ au 1er trimestre n’entraîne aucun excès de risque de FCS

Perkins et al, J Reprod Med, 1997

– Kyste folliculaire

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Kyste ovarien organique

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ETIOLOGIE DES KYSTES OVARIENS ORGANIQUES

• Kyste dermoïde

• Endométriome

• Cystadénome séreux, mucineux uni/multiloculaire

• Cystadénome séreux, mucineux borderline

• Cancer…

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Etiologie des tumeurs ovariennes pendant la grossesse

• Tumeur épithéliale: – Adénocarcinome +++ (49-75%), pronostic médiocre– Tumeur borderline, bon pronostic

• Tumeur germinale: – dysgerminome +++

jeune âge des patientes (6-40%)

• Beaucoup plus rare: – Choriocarcinome, tumeur des cordons sexuels

tumeur endocrine

Oehler et al, Austr New Zeal J Obstet Gynecol, 2003Giuntoli et al, Clin Obstet Gynecol, 2006

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Mais attention!!!!

• Un kyste d’allure bénigne en échographie peut être malin ou borderline à l’examen anatomopathologique

– Sur 130 KO opérés, 8 (6,1%) étaient malins ou border line et 2 étaient des kystes d’allure fonctionnelle à l’échographie pré opératoire

Whitecar et al , Am J Obstet Gynecol, 1999

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Evolution naturelle des kystes ovariens pendant la grossesse

• La majorité des KO fonctionnels diagnostiqués en début de grossesse disparaissent à la fin du 1er trimestre

– 5/58 (8,62 %) KO fonctionnels persistent à 15 SAKobayashi et al, Am J Perinatol 1997

→ contrôle échographique au début du 2ème trimestre ( 14 –16 SA)

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• Même diagnostiqués aux 2ème ou 3ème trimestres, la résolution spontanée d’un KO est fréquente, surtout s’il est liquidien et uniloculaire

– Sur 252 kystes < 3 cm , seuls 17 (6,7%)

persistent à la fin de la grossesse Hill et al , Am J Obstet Gynecol, 1998

la grande majorité des kystes uniloculaires de moins de 3 cm persistant aux 2ème et 3ème

trimestres disparaît au cours de la grossesse

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• Cas du kyste dermoïde

49 femmes avec un kyste dermoïde connu de moins de 6 cm

Pendant les 68 grossesses obtenues, la taille des kystes est restée stable

Caspi et al, Am J Obstet Gynecol, 2000

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Examens paracliniques à réaliser en cas de découverte d’un kyste de l’ovaire

• Echographie

• IRM :– Masses non strictement liquidiennes– Masses de grande taille– arguments étiologiques sur la nature et le contenu du

kyste

• Marqueurs tumoraux : – CA 125, AFP ,BHCG, ACE naturellement élevés chez la

femme enceinte – Seuil CA125 hors grossesse = 35U/ml, >110 au 1er trimestre

Aslam et al, Bjog, 2000

Découverte d’un kyste ovarien pendant la grossesse: abstention/

chirurgie

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ABSTENTION

• Kyste uniloculaire liquidien < 6cm et 1er trimestre (NP3)

• Si > 6cm, asymptomatique et critères de bénignité échographique + (NP4)

• Extension de ces recommandations aux 2ème et 3ème trimestres pour les kystes< 5cm (NP3)

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ABSTENTION

• L’absence de données ne permet pas de conclure sur la CAT en cas de kyste > 5cm, asymptomatique, uniloculaire, sans aucun signe suspect à l’écho persistant > 15 SA

• Kystes dermoïdes < 6 cm (NP4)

RPC ,J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

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Les indications chirurgicales• En urgence:

– Torsion– Rupture- hémorragie

• En dehors de l’urgence :– Kyste organique > 6cm et > 9SA (cf ci-dessous)– Dans la plupart des études :

kyste anéchogène > 6cm persistant au 2ème trimestre

– Tumeur maligne

kystectomie}

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Tumeurs malignes

• L’attitude thérapeutique dépend du terme de la grossesse, du type histologique et du degré d’extension de la tumeur

• Discussion en RCP

• Sur le plan pratique, on distingue 2 cas :

– Tumeur maligne évoluée– Tumeur suspecte car solide, inhomogène, végétante en

échographie, ou associée à 1 ascite

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Tumeur maligne évoluée

• Aux 2 premiers trimestres:

– Interruption de grossesse– Traitement chirurgical par laparotomie

cytologie péritonéalehystérectomie avec annexectomie bilatérale omentectomie, appendicectomie biopsies péritonéales étagées (gouttières pariéto coliques, pelvis, 2 coupoles

diaphragmatiques) lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique

– Chimiothérapie adjuvante selon le stade

• Au 3ème trimestre:

– On combine césarienne et exploration chirurgicaleMerviel et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004

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Tumeur suspecte

• L’exploration chirurgicale est indispensable (par coelioscopie) Examen extemporané et/ou examen anatomopathologique rapide +++

– Stade Ia: annexectomie unilatérale, examen de l’ovaire controlatéral, staging complet (cytologie et biopsies péritonéales multifocales, omentectomie et appendicectomie)

– Stade Ib: annexectomie bilatérale et staging complet puis totalisation du ttt après l’accouchement

– Stade Ic: traitement radical

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Tumeur borderline

• Traitement conservateur possible chez la femme jeune avec désir de grossesse

– Annexectomie unilatérale, omentectomie, appendicectomie, cytologie et biopsies péritonéales

Donnez et al, Fertil steril, 2003

Scherman et al, Cancer,2004

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Chirurgie en URGENCE / PROGRAMMEE

• Les patientes opérées en urgence pour un KO compliqué ont un risque de fausse couche et d’accouchement prématuré plus élevé par rapport aux patientes bénéficiant d’une chirurgie programmée

– 54 KO opérés, 15 en urgence 4 FCS dans le groupe chirurgie en urgence / 1 dans le groupe chirurgie programmée

– Aucune femme ayant bénéficié d’une chirurgie programmée n’a accouché avant 37 SA

Hess et al, Am J Obstet Gynecol, 1988

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Chirurgie en URGENCE / PROGRAMMEE

• Plus la chirurgie en urgence est précoce dans le terme, plus le risque de fausse-couche augmente

– Au 1er trimestre,7 FCS sur 21 KO opérés 33% Au 2nd trimestre, aucune FC sur 102 KO opérés

• Rôle du corps jaune ?

– sur les 7 FCS, seules 2 sont en relation avec un kyste du corps jaune

Effet délétère d’une manipulation trop précoce d’un utérus gravide, rôle de l’opérateur, FCS qui seraient survenues de toute façon?

Wang et al, J Reprod Med ,1999

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Prise en charge chirurgicale: coelioscopie / laparotomie

• Absence d’études prospectives randomisées (NP1 et NP2)

• Données actuelles reposent sur des séries de cas (études rétrospectives; NP4)

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Avantages de la coelioscopie

• Durée opératoire moins longue

• Antalgie post opératoire moindre

• Cicatrisation plus rapide

• Retour à domicile plus précoce

• Moins de risque thrombo-embolique

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Complications de la coelioscopie• Lésion utérine lors de l’introduction de l’aiguille de Palmer ou du

1er trocart: open coelioscopie +++Lenglet et al, Gynecologie Obstetrique et Fertilité, 2006

• Effet potentiellement nocif du CO2 sur le fœtus (élimination du CO2 par diffusion passive à travers le placenta)

– Acidose fœtale si acidose respiratoire maternelle ( durée opératoire)

Hunter et al, Surg Endosc, 1995

– Hypoxie fœtale: Pneumopéritoine augmentation de la pression intra utérine (diminution du débit

sanguin) Intérêt de basses pressions régime sans résidu en cas de chirurgie programmée

Jansen et al, Am J Obstet Gynecol, 1979

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Complications de la coelioscopie

• Les études divergent sur les conséquences fœtales du pneumopéritoine / coelioscopie

aucune MFIU sur 100 coelioscopies Mazze et al, Am J Obstet Gynecol, 1989

5 MFIU et 1 accouchement prématuré sur 413 coelioscopies

Reedy et al, J Reprod Med, 1997

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• Pour éviter les difficultés liées à l’utilisation du CO2, certains ont proposé une technique de coelioscopie sans gaz (techniquement laborieuse…)

Oguri et al, Int J Gyn Obstet, 2005

Résultats encourageants mais effectif faible (13 patientes) et terme de la grossesse lors de la chirurgie précoce (10-17 SA)

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Complications de la coelioscopie

• Risque de laparoconversion pour difficultés d’exposition, d’hémostase

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• Mais risque de – Fausse couche– Mort Fœtale In Utero– accouchement prématuré

équivalent dans la littérature entre la voie coelioscopique / laparotomie

Lenglet et al, Gynécologie Obstétrique et Fertilité, 2006Boughizane et al,J Obstet Biol Reprod, 2004

Mathevet et al, Eur J Obstetrics Gynecology, 2002

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Soriano et al, Fertility and Sterility, 1999

• Étude rétrospective comparative sur 20 ans

• 93 interventions

• Indications chirurgicales: urgences et suspicion de tumeur maligne au 1er trimestre, masses persistantes > 6 cm et urgences au 2ème trimestre

• 39 par coelioscopie (1er trimestre)

• 54 par laparotomie: 25 (1er trimestre), 29 (2nd trimestre)

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• Dans le groupe coelioscopie – Aucune complication maternelle per ou post

opératoire

• Dans le groupe laparotomie– aucune complication maternelle per opératoire

mais 3 infections du site opératoire et 2 embolies pulmonaires en post opératoire

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• Taux de FCS :– 12,8 % (5/39) dans le groupe coelioscopie au 1er

trimestre– 8% (2/25) dans le groupe laparotomie (p=0,59) NS

• Pas de différence significative entre les 2 groupes – terme de la grossesse au moment de

l’accouchement– le poids de naissance– le taux de malformation néonatale

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Un traitement coelioscopique de masses ovariennes à des termes avancés

pas de risque surajouté de complications maternelles et fœtales par rapport à un traitement par laparotomie

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• Série de 48 patientes dont 3 au 3ème trimestre

( 2 kystectomies et 1 annexectomie )Mathevet et al, Eur J Obstet Gynecol, 2003

• Série de 21 patientes (dont 1 à 29 SA)Pernichescu et al, Gynecol Obstet Biol Reprod, 2006

• Péritonite granulomateuse par rupture de kyste dermoïde à 31 SA

Roman et al, J Minimally Invasive Gynecol, 2005

• Torsion de kyste hémorragique à 30 SARoman et al, 37th Congress of the Am Ass Gynecol Laparosc, 2008

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Installation pour la coelioscopie

• Dessin du fond utérin sur la peau avant l’insufflation

• Aiguille d’insufflation– hypocondre Gauche – mi-distance entre l’ombilic et la xyphoïde

• Open coelioscopie:2ème et 3ème trimestres +++

• Pression maximale de 12 mmHg

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Installation

• Position de Trendelenburg minime

• Bascule latérale du côté opposé à la lésion – dégager la masse– faciliter l’introduction des trocarts opératoires

• Changements de position lents pour éviter toute hypotension, source d’hypoxie

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Installation

• Pas de manipulation utérine

• KIP/KTP: selon la taille et la durée opératoire

• Eviter toute rupture de la masse lors de l’exérèse

• Extraction du kyste dans un sac endoscopique (limite le risque d’essaimage carcinologique)

• Limiter la durée opératoire

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Précautions post-opératoires

• Surveillance post opératoire +++– Contrôle échographique du bien être fœtal– En fonction du terme, enregistrement du RCF et de

l’activité contractile de l’utérus

• Pas de consensus pour l’utilisation d’une tocolyse systématique (divergence entre les études)

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Place de la ponction échoguidée

• Même technique qu’en dehors de la grossesse

• Voie (abdominale ou trans vaginale) orientée par la localisation de la tumeur

• Les données portent sur des case-reports ou des séries très limitées cette technique n’est donc pas validée pendant la grossesse

RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

Conclusion

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• La découverte d’un kyste de l’ovaire au cours du 1er trimestre est une situation fréquente, le + souvent:

– Fonctionnels

– N’entraînent pas de complication

– Régressent spontanément

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• Après 16 SA, fréquence= 0,5 à 3 %

• Tous les types histologiques sont retrouvés mais kystes dermoïdes et fonctionnels +++

• Fréquence des cancers de l’ovaire pendant la grossesse: 2 à 5 % soit 1 pour 15000 à 32000 grossesses

• Diagnostic à un stade précoce (échographie)

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• Lorsqu’une intervention chirurgicale est décidée, la coelioscopie est la technique de référence jusqu’à 16-17 SA

• Ensuite, la laparotomie a été la voie d’abord la plus évaluée (NP4)

RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001

• Mais la voie coelioscopique possible – à des termes avancés – pour des équipes entraînées – séries de cas confirment la faisabilité et l’innocuité de cette

procédure chirurgicale

• Difficulté ++ de réaliser une étude randomisée