risque cardio-vasculaire chez le transplanté rénal · 2014. 5. 7. · 13/11/12 1 risque...
TRANSCRIPT
13/11/12
1
Risque Cardio-Vasculaire chez le Transplanté Rénal
Bruno MOULIN Service de Néphrologie et Transplantation
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Prise en charge du suivi du transplanté au long cours
► 32 000 transplantés (+ 3000 / an) ► Facteurs de risque cardio-vasculaires ► IRC (anémie, P-Ca, …) ► Complications infectieuses ► Détection des complications néoplasiques
RCV TR BM CUEN 2012
IS MRC
Progression IRC Dialyse Dysfonction chronique, comorbidités, toxicité IS Dialyse
Transplantation IRCT Perte de greffon
Retransplantation
Risq
ue de
mor
talité
ca
rdio-
vasc
ulaire
Temps
2
13/11/12
2
Les événements Cardio-Vasculaires chez le transplanté rénal : une épidémiologie préoccupante
RCV TR BM CUEN 2012
3
Mortalité Cardiovasculaire chez le Transplanté Rénal
RCV TR BM CUEN 2012
4 Foley R et al. Am J Kidney Dis 1998;32(Suppl. 3):S112
10
1
0.1
0.01
0.001
lMor
talit
é an
nuel
le (%
)
Age (ans)
National Kidney Foundation Task Force
on cardiovascular disease
Population générale (1993) Transplantés de rein (1994-96)
25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84
Dialysés H
13/11/12
3
5
Causes de mortalité chez les transplantés rénaux (1995-2005)
44%
26%
11%
19% MCV
Infections
Cancers
Autres
US Renal Data System: 1995-2005 Annual Data Report.
RCV TR BM CUEN 2012
Une situation qui s’améliore…(registre australien & néo-zélandais entre1980 and 2007)
► 2195 décès • 929 (42.3%) CV • 593 (27.0%)
tumorales, • 370 (16.7%)
infectieuses
RCV TR BM CUEN 2012
6 Reduction in Cardiovascular Death After Kidney Transplantation
Pilmore et al, Transplantation, 2010
Dialysés Décès CV = x 9
Liste d’attente décès CV= x3
13/11/12
4
Observation
► Janvier 2012, Mr X…, 55 ans, transplantation cadavérique ► Contexte : IgA, BMI=33 Kg/m2, non diabétique, tabac (10cig/j), IDM (2008) ► Avril 2012 (M3): Rejet corticosensible ► Juin 2012 (M6): Créatininémie stable à 140µmol/l. HTA persistante
(170/100 mmHg). ► IS :
• Tacro : 12mg/j (T0 =8 ng/ml) • Cortancyl : 10 mg/j • MMF (Cellcept®) = 2g/j
► Tabac (10 cig/j) ► Lipides :
• Cholestérol = 6,72 mmol/L (2,6 g/L) • TG = 2,26 mmol/L (2g/L) - HDL = 1 mmol/L (0,4g/L) • LDL c = 4,69mmol/L (1,75 g/L) RCV TR BM CUEN 2012
7
Questions
1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ? 3. Quel traitement approprié de l’HTA 4. Le tabac: faut-il l’arrêter ? 5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
RCV TR BM CUEN 2012
8
13/11/12
5
Q1- Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
RCV TR BM CUEN 2012
9
Risque observé et attendu (Framingham) de cardiopathie ischémique après TxR
10
Old Young Old Young Old Young Old Young Diabetic Non-diabetic Diabetic Non-diabetic
Smoker Non-smoker
Expected survival (95% CI)
Actual survival
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
10-y
ear s
urviv
al wi
thou
t IHD
Kasiske JASN 2000 RCV TR BM CUEN 2012
13/11/12
6
Pas d’amélioration 12 ans plus tard: Score de risque de Framingham et adjonction de nouveaux facteurs de RCV = persistance de la sous-estimation des ECV majeurs
► 956 patients (Toronto) suivis 10 ans
► 89 évts CV majeurs ► Score de Framingham + nvx
facteurs (DFGe, CRP, acide urique, ratio albumine/créatinine urinaire)
► Prédictibilité mise en défaut (Obs/SRF= 1,2 à 8)
RCV TR BM CUEN 2012
11 Silver et al, Transplantation 2011
A Cardiovascular Risk Calculator for Renal Transplant Recipients (Soveri, Transplantation 2012)
► Cohorte ALERT (1009 patients)
RCV TR BM CUEN 2012
12
13/11/12
7
Facteurs de risque cardio-vasculaire après transplantation
RCV TR BM CUEN 2012
Reins propresRécidive de néphropathie
Rejet aigu ou chroniqueSténose artère greffon
HTA
Tabagisme
ATCD familiaux
Hyperlipidémie! Cholestérol T et LDL
Age, sexe
Insuffisance rénaleDiabète
Obésité
Le Risque CardiovasculaireLe Risque Cardiovasculaire du Transplant du Transplantéé R Réénalnal
Artériopathie périphérique
► FRCV ADDITIONNELS • Stress oxydant, Homocystéine,
LDLox, ADMA … • Dysfonction endothéliale • Protéinurie • Anémie • CMV • Episodes de RA • Corticostéroïdes, Anticalcineurines
13
Questions
1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ? 3. Quel traitement approprié de l’HTA 4. Le tabac: faut-il l’arrêter ? 5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
RCV TR BM CUEN 2012
14
13/11/12
8
RCV TR BM CUEN 2012
« L’infarctus » est-ce grave docteur ?
UNOS 1995-2002 53 927 LA
RRR = 17%
mois sur LA ou après TR 24
Incide
nce c
umulé
e d’ID
M
0 12 36
Kasiske et al, JASN 2006
RR=3.57 RR=
2.81
2 728 pts - IDM ou CI avant greffe
Liste d’attente TR < 3 mois TR > 3 mois 15
Prévenir le risque cardio-vasculaire c’est d’abord évaluer et prendre en charge la cardiopathie ischémique avant la greffe…
13/11/12
9
Risque faible < 50 ans Non diabétique Pas d’anomalie ECG Pas d’ATCD cardiaque
Risque intermédiaire
Risque élevé Suspicion clinique, ECG, Echo • ≥ 2 FDR • Diabète
Test fonctionnel négatif
Test fonctionnel positif
Contre-indication à la Transplantation
Revascularisation
Transplantation Rénale
Coronarographie
Echo dobu ou scintigraphie
Anormale Normale
Pas de revascularisation
Echo dobu ou scintigraphie optionnelles
17
RCV TR BM CUEN 2012
Questions
1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ? 3. Quel traitement approprié de l’HTA 4. Le tabac: faut-il l’arrêter ? 5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
RCV TR BM CUEN 2012
18
13/11/12
10
RCV TR BM CUEN 2012
19
Prévalence de l’HTA chez le transplanté rénal (1an après la TR) ≥ 60-80 %
1 1,16 1,37
1,57 1,63
2,06
Opelz et al. Kidney Int 1998; 53: 217
TR (greffons cadavériques) 1987-95 (n=29 751)
PA Systolique (à 1 an)
Risque relatif de perte du greffon
Prévalence selon sévérité
20
HTA du Transplanté Fréquente : > 80% HTA Pré-greffe Anomalies parenchymateuses du greffon
Greffon « vasculaire » ++ Dysfonction chronique d’allogreffe ++ Récidive de la néphropathie
Traitement Immunosuppresseur Corticostéroïdes Ciclosporine - Tacrolimus
Sténose de l’artère du greffon Reins natifs
RCV TR BM CUEN 2012
13/11/12
11
RCV TR BM CUEN 2012 21
Q- Quelle prise en charge proposez-vous ?
1. J’attends et je reprends la PA à la prochaine Cs 2. Je prescris une MAPA 3. Je prescris un anti-calcique DHP ? 4. Je prescris une association diurétique–IEC
(ARA2) 5. Ma cible de traitement est 125/75, 130/80;
140/90 mmHg ?
HTA un diagnostic sous-estimé : l’intérêt de la MAPA pour détecter les « reverse-dippers »
RCV TR BM CUEN 2012
22 Wadei, JASN 2007
13/11/12
12
ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle (Avril 2000). JNCVII Report. JAMA. 2003;289:2560-2572. ESH Guidelines. J.of Hypertens. 2003;21:1011-1053. HAS 2005
Sujet hypertendu < 140/90 mmHg
En cas de diabète associé
En cas d’insuffisance rénale associée et/ou de protéinurie >1g/24heures Transplanté rénal
JNCVII ESH ANAES 2004 HAS 2005 KDIGO 2009
23
RCV TR BM CUEN 2012
HTA du transplanté : IEC/ARA2 améliorent-ils la survie patient/greffon
RCV TR BM CUEN 2012
24
Heinze, JASN 2006 Opelz, JASN 2006
OUI NON
Patients
Greffons
2031 pts (Vienne) Cohorte CTS
13/11/12
13
Anticalciques vs IEC : fonction du greffon
► Messages : • IEC/ARA2 pour PU >1g/j • Anticalciques pour prévenir NTC des anticalcineurines
(début greffe) - Attention aux interactions métaboliques
AntiCa IEC
25
RCV TR BM CUEN 2012
Cross Transplantation 2009
HTA du transplanté : Modifier l’immunosuppression ? Arrêt des stéroïdes
► 386 Tx randomisés pour : ► Arrêt Cs J7 (191) vs maintien Cs
(5mg/j) (195) ► Aucune différence sur la PA à long
terme
RCV TR BM CUEN 2012
26
Woddle et al Ann Surg 2008
13/11/12
14
HTA du transplanté : Modifier l’immunosuppression ? Arrêt de la CsA
Switch anti-mTOR ► 525 TR - SRL-CsA-Cs ► Randomisation à M3 ► SRL-Cs vs CsA-Cs
RCV TR BM CUEN 2012
27 Johnson Transplantation 2001
0 10 20 30
PRE-
RAND
OMIS
ATI
ON
SRL-
CsA-
Cst
SRL-
Cst
HYPERTENDUS M12 (%)
Régression de l’HVG : la piste des PSI
RCV TR BM CUEN 2012
28
Groupe EVL + CsA dose R
Groupe CsA dose Std
► 30 TR stables Non-D ► HVG (écho) ► Randomisés ► G1 - contrôle CsA dose
standard = 20 Tx ► G2 - Everolimus + CsA
dose réduite =10 Tx
Paoletti, Transplantation 2012
13/11/12
15
Questions
1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ? 3. Quel traitement approprié de l’HTA 4. Le tabac: faut-il l’arrêter ? 5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
RCV TR BM CUEN 2012
29
Effet de l’arrêt du tabagisme: A encourager dès la consultation pré-greffe
RCV TR BM CUEN 2012
30 Sung, Tx 2001;71:1752-1757
13/11/12
16
Questions
1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ? 3. Quel traitement approprié de l’HTA 4. Le tabac: faut-il l’arrêter ? 5. Les lipides un facteur de risque à corriger ?
RCV TR BM CUEN 2012
31
Profil lipidique en Transplantation Rénale
Prévalence ► Cholestérol ↑ 60%
► LDL-c ↑ 60%
► TG ↑ 35%
► Lp (a) ↑ 25%
► HDL-c ↓ >15% ► Non-HDL-c ↑ 20-50%
32
Hyperlipidémie post-transplantation :prévalence à 2 ans
50
40
30
20
10
0
n=429
63%
60 130 200 270Low-density lipoprotein (mg/dL)
Num
ber
of p
atie
nts
Low-density lipoprotein
RCV TR BM CUEN 2012
13/11/12
17
Hypercholesterolemia—Independent Risk Factor for Graft Loss
RCV TR BM CUEN 2012 33
0 10 20 30 40 50 60 70
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years
Graft Loss, cholesterol >250 mg/dL Graft loss, cholesterol <250 mg/dL
Wissing KM, et al. Transplantation. 2000;70:464-472.
Causes de l’hyperlipidémie post-transplantation
► Corticostéroides++
► Ciclosporine++
► Sirolimus+++
► Insuffisance rénale+
► Protéinurie++
RCV TR BM CUEN 2012
Diurétiques/b-bloquants
Surpoids
Age
Diabète +
Hyperlipidémie prétransplantation ++
34
13/11/12
18
Effets des agents IS sur les facteurs de RCV après TR
AZA ou MMF
CS CICLO TACRO Anti-mTOR
HTA - ↑↑ ↑↑ ↑ -
DYSLIPIDÉMIE - ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑↑
DIABÈTE - ↑ ↑ ↑ ↑↑ -
35 RCV TR BM CUEN 2012
RCV TR BM CUEN 2012 36
Q- Quelle prise en charge proposez-vous ?
1. La cible de LDL cholestérol doit être < à 1,3g/L chez le transplanté rénal
2. Les statines sont recommandées en première intention 3. Certaines statines n’ont pas d’interaction avec les
anticalcineurines 4. Le traitement par statines a prouvé son efficacité dans la
prévention des événements cardio-vaculaires chez le transplanté rénal
5. Les statines préviennent le rejet chez le transplanté rénal
13/11/12
19
RCV TR BM CUEN 2012 37
Q- Quelles modalités de traitement hypolipémaint proposez-vous ?
1. Contrôle dans 6 mois 2. Prescription d’ une statine seule 3. Prescription d’une statine associée à un
fibrate (TG) 4. La cible de LDL est < 1,3 g/l 5. La cible de LDL est < 1 g/l
Bénéfice des Statines chez le TR: Etude ALERT
► 2102 pts TxR ► T Cholestérol = 4-9 mmol/L ► Fluvastatine (40 mg) vs PBO ► Suivi = 5 ans ► Critère principal : Survenue
Décès Cardiaque, IdM non fatal, Angioplastie coronaire
► ITT ► Réduction du CT = -25% puis
-32% (80mg)
RCV TR BM CUEN 2012
ALERT Study: Holdaas et al, Lancet 2003; 361: 2024-2031 38
13/11/12
20
Objectifs de LDL-c
► Recommandations sur la prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique AFSSAPS 2005 39
LDL-Cholestérol Absence de FdR < 2,20 g/l (5,7 mmol/l) 1 F de Risque < 1,90 g/l (4,9 mmol/l)
2 F de Risque < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
> 2 F de Risque < 1,30 g/l (3,4 mmol/l)
ATCD de maladie CV avérée ou risque équivalent
< 1 g/l (2,6 mmol/l)
RCV TR BM CUEN 2012
KDIGO/HAS
• Cible = <1,3g/L (<1g/L si RCV élevé)
• Statines
Statines
40
Statines métabolisées par CYT P450
Statine non métabolisée par CYT P450
2C9 3A4
Atorvastatine (AUCx6)* Simvastatine (AUCx3-8)* (CyA, FK, érythromycine Fluconazole, ranitidine, pamplemousse)
Fluvastatine (AUCx2) (Amiodarone Cotrimoxasole, GEMFIBROZIL)
Pravastatine (AUCx5)*
*AUC=AUC statine (interaction avec CsA) RCV TR BM CUEN 2012
13/11/12
21
Fonction du greffon ► Cohorte ALERT
RCV TR BM CUEN 2012
41 Fellstrom AJT 2005
Facteurs de risque non traditionnels…
RCV TR BM CUEN 2012
42
13/11/12
22
Bostom A G et al. Circulation 2011;123:1763-1770
Un apport en acide folique ne diminue le RCV après transplantation rénale (Etude Favorit 2011)
43
RCV TR BM CUEN 2012
Amélioration du profil CV après élimination de l’ACN (BENEFIT)
RCV TR BM CUEN 2012
44
HTA
NODAT
LIPIDES
13/11/12
23
Interventions cardio-vasculaires
► Les patients IRC moins susceptibles d’êtres traités par les protocoles CV (ex BASIC) après IDM (Cox, Circulation 2010, Szummer KI 2011)
► 75% des transplantés avec ATCD CV sans statine ou AAP (Pilmore et al Transplantation 2011)
► AAP associé diminution de 27% des ECVM (Pilmore, Transplantation 2011)
RCV TR BM CUEN 2012
45
Szummer, KI (2011) 79, 997–1004
Prescription de statines chez les survivants d’IDM
Pilmore, H et al Transplantation. 91(5):542-551, March 15, 2011. 4
Sous-utilisation des médicaments à visée CV après TR ► Cohorte PORT : 14 236 TR patients (10 centres à 4 et 12 mois
post-transplant)
RCV TR BM CUEN 2012
ATCD d’IDM/ Revascularisation
46
13/11/12
24
Conclusions
RCV TR BM CUEN 2012
47
Le plus difficile !!