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IFPEK

Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes

Le rôle de l’évaluation précoce en ergothérapie dans la réinsertion de l’adulte

cérébro-lésé

En vue de l’obtention du diplôme d’Etat d’ergothérapeute

Anne-Charlotte BERNON Années 2009-2012

clarisse

Zone de texte

Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale.

IFPEK Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes

Le rôle de l’évaluation précoce en ergothérapie dans la réinsertion de l’adulte

cérébro-lésé

Sous la direction de Caroline DIPLAS

En vue de l’obtention du diplôme d’Etat d’ergothérapeute

Anne-Charlotte BERNON Années 2009-2012

Remerciements

Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont participé à l’élaboration de ce

mémoire.

Merci à mon maître de mémoire, Caroline Diplas, qui m’a guidée pour la méthodologie du mémoire et dans l’évolution de ma réflexion.

Merci également aux ergothérapeutes, aux médecins et aux patients d’avoir

répondu aux questionnaires et aux entretiens.

Merci à Mathieu, à mes parents, à mes amis et à mes colocataires pour leur soutien, leurs encouragements et leur écoute.

Sommaire

Introduction ................................................................................................................ 1

1. Le traumatisme crânien ........................................................................................ 3

1.1 Définition .......................................................................................................................... 3

1.2 Anatomie du système nerveux central ........................................................................ 3

1.3 Etiologies .......................................................................................................................... 6

1.4 Les mécanismes ............................................................................................................. 6

1.5 Classification des traumatismes crâniens ................................................................... 8

1.6 Les conséquences du traumatisme crânien ............................................................... 8

2. Le syndrome dysexécutif ....................................................................................10

2.1 Les fonctions exécutives.............................................................................................. 10

2.2 Définition du syndrome dysexécutif ........................................................................... 11

2.3 Altération des fonctions cognitives ............................................................................. 11

2.4 Les troubles comportementaux dysexécutifs ........................................................... 12

2.5 Evaluation du syndrome dysexécutif en ergothérapie ............................................ 12

3. La rééducation et la réadaptation du patient cérébro-lésé présentant un

syndrome dysexécutif en ergothérapie ..................................................................16

3.1 L’adaptation du comportement du patient aux conduites sociales ....................... 16

3.2 La compensation des difficultés du patient ............................................................... 17

3.3 La stimulation des fonctions restantes ...................................................................... 17

4. La réinsertion socioprofessionnelle du patient traumatisé crânien .................19

4.1 La place de la famille.................................................................................................... 20

4.2 La réinsertion sociale de l’adulte cérébro-lésé ......................................................... 20

4.3 Quel avenir professionnel pour l’adulte cérébro lésé ? ........................................... 21

4.4 Les différentes aides à la réinsertion sociale et professionnelle ........................... 21

5. Construction de l’enquête ...................................................................................24

6. Exploitation des résultats de l’enquête ...............................................................26

6.1 Les ergothérapeutes .................................................................................................... 26

6.2 Les patients ................................................................................................................... 32

6.3 Les médecins ................................................................................................................ 35

6.4 Croisement des données ............................................................................................. 38

6.5 Conclusion de l’enquête .............................................................................................. 39

6.6 Critique de notre démarche ......................................................................................... 41

7. Discussion ............................................................................................................43

7.1 Présentation de la démarche précoce d’insertion ................................................... 43

7.2 Les conditions d’admission à Comète : déroulement des différentes étapes ..... 44

7.3 Le rôle de l’ergothérapeute au sein de Comète ....................................................... 45

7.4 Difficultés fréquemment rencontrées par les adultes cérébro-lésés dans leur réinsertion professionnelle et moyens pour y remédier ................................................. 45

7.5 L’évaluation précoce des répercussions du syndrome dysexécutif chez l’adulte lourdement handicapé cérébral ......................................................................................... 47

Conclusion ................................................................................................................50

Bibliographie .............................................................................................................52

Le rôle de l’évaluation précoce en ergothérapie dans la réinsertion de l’adulte cérébro-lésé

BERNON Anne-Charlotte Page 1

Introduction

A travers ce mémoire d’initiation à la recherche, nous allons réfléchir au rôle de

l’évaluation précoce en ergothérapie dans la réinsertion de l’adulte cérébro-lésé victime d’un

traumatisme crânien.

Se réinsérer c’est s’insérer à nouveau, retrouver sa place dans un ensemble. Pour les

personnes traumatisées crâniennes, il est souvent difficile de se réintégrer tant dans leur vie

sociale, familiale que professionnelle.

L’ergothérapeute est un professionnel qui intervient à différentes phases dans la prise en

charge de l’adulte cérébro-lésé. Il peut agir précocement pendant la première hospitalisation

qui suit le traumatisme, mais peut aussi intervenir auprès du patient traumatisé crânien

plusieurs années après son accident. La prise en charge d’une personne gravement

cérébro-lésée peut donc se faire sur du très long terme.

Afin de savoir comment peuvent se répercuter les troubles liés au syndrome dysexécutif

dans le quotidien du patient, l’ergothérapeute intervient avec des évaluations écologiques,

c’est-à-dire mettant la personne en situation d’activités. Ainsi, il complète le diagnostic émis

par le médecin et parfois le neuropsychologue en exposant les capacités et incapacités du

patient dans son environnement.

Ce sujet de recherche nous est apparu à la suite d’un stage spécialisé en neurologie

adulte. Lors de cette expérience, les prises en charge se sont essentiellement portées sur

l’évaluation des répercussions du traumatisme crânien. Nous avons utilisé plusieurs outils

pour évaluer les répercussions du syndrome dysexécutif du patient. Nous avons découvert le

test des six éléments dans l’Unité d’Evaluation de Reclassement et d’Orientation Sociale

(UEROS), le test de la tour Londres, les mises en situation cuisine dites « écologiques » à

partir de scripts, ainsi que des mises en situation au domicile du patient. C’est lors d’un bilan

effectué en fin de prise en charge d’un patient que nous avons utilisé le profil des Activités

de Vie Quotidienne (AVQ). Cet outil permet de visualiser et de comprendre les

conséquences cognitives et comportementales du traumatisme crânien à travers une mise

en situation « libre » au domicile du patient.

Ces troubles neuropsychologiques sont regroupés sous le terme de syndrome

dysexécutif et restent les séquelles les plus invalidantes chez la personne traumatisée

crânienne. A première vue, ils sont difficilement perceptibles par autrui, et l’évaluation de ces

troubles reste souvent difficile.

L’évaluation en ergothérapie joue donc un rôle essentiel dans l’équipe pluridisciplinaire

mais aussi pour le patient et sa famille.



Ainsi notre premier questionnement se porta sur les outils d’évaluation du syndrome

dysexécutif chez la personne cérébro-lésée.

Après la poursuite de nos lectures, nous avons enrichi notre sujet en incluant la

réinsertion sociale et professionnelle du patient traumatisé crânien. En effet, de part notre

expérience de stage, nous nous sommes aperçus que les ergothérapeutes tentaient

d’envisager pendant la phase de rééducation l’avenir social et professionnel du patient à

travers des mises en situation d’activités de vie quotidienne.

Nous constatons que les évaluations des répercussions du syndrome dysexécutif

peuvent être pratiquées à différents moments de la prise en charge du patient. Certains

ergothérapeutes les réalisent rapidement après le traumatisme. Nous nous sommes donc

demandés :

En quoi est-il nécessaire d’évaluer précocement les répercussions du syndrome dysexécutif chez l’adulte cérébro-lésé en vue de sa réinsertion

socioprofessionnelle ?

Nous allons tenter de répondre à ce questionnement en recherchant des données en lien

avec ce sujet dans la littérature et sur internet.

Nous allons tout d’abord nous intéresser à la définition du traumatisme crânien, et à ses

conséquences. Nous réfléchirons ensuite à la signification du syndrome dysexécutif, et à ses

multiples façons de l’évaluer. Puis nous étudierons la prise en charge de l’adulte cérébro-

lésé en ergothérapie. Enfin, nous verrons comment le patient traumatisé crânien peut se

réinsérer.

Grâce à ces lectures, nous allons proposer des pistes de solution à notre

questionnement initial. Nous émettrons ainsi plusieurs hypothèses qui tenteront d’y

répondre.

Dans une deuxième partie, nous enquêterons auprès de différentes populations afin de

valider ou infirmer nos hypothèses. Nous présenterons tout d’abord les résultats, les

interpréterons, puis nous les croiserons entre les populations interrogées et expliquerons les

limites de notre enquête.

Enfin, nous discuterons autour de nouveaux questionnements en lien avec la démarche

précoce d’insertion.



1ère Partie

1. Le traumatisme crânien

1.1 Définition

Comme le décrivent Cohadon et al. (2008, p.VII), le traumatisme crânien est d’abord, «un

évènement mécanique qui touche la tête.» C’est un choc porté au crâne qui peut provoquer

des lésions cérébrales, ayant des conséquences plus ou moins importantes en fonction de

la localisation du choc et de son intensité.

On regroupe donc sous le terme de traumatisme crânien, « toute agression directe ou

indirecte responsable d’une fracture du crane et/ou de troubles de la conscience ou de

signes traduisant une souffrance encéphalique diffuse ou localisée d’apparition secondaire

ou retardée. » Cohadon et al. (2008, p.182).

1.2 Anatomie du système nerveux central

1.2.1 Généralités

Le système nerveux central est constitué par l’encéphale, qui correspond au cerveau, et

par la moelle épinière. Lors d’un traumatisme crânien, c’est l’encéphale qui est directement

touché. C’est donc à la composition du cerveau que nous allons nous intéresser. (Figure 1)

L’encéphale est constitué :

du télencéphale, c’est -à -dire des deux hémisphères cérébraux, le gauche et le droit.

Ils sont reliés par le corps calleux, élément qui se situe au centre du cerveau.

Le diencéphale, correspond à la région profonde située entre les deux hémisphères

cérébraux. Il est composé du thalamus et de l’hypothalamus. D’après Manuila et al.

(2002, p.484), le thalamus représente « […] l’un des principaux relais des voies

sensitives (notamment des voies optiques) allant vers le cortex

cérébral. » L’hypothalamus, intervient quant à lui dans la régulation des sécrétions

d’hormones.

Le mésencéphale (qui se situe au dessus du métencéphale aussi appelé la

protubérance annulaire), comprend les pédoncules cérébraux et les tubercules

quadrijumeaux supérieurs.



Le cervelet intervient dans le maintien de l’équilibre, et dans la coordination des

mouvements.

Le myélencéphale, correspond au bulbe rachidien

1

Figure 1: Schéma du système nerveux central

1 http://olhardeglenn.blogspot.com/2008/10/parmi-toutes-les-varits-de.html

http://olhardeglenn.blogspot.com/2008/10/parmi-toutes-les-varits-de.html



1.2.2 Morphologie de l’encéphale

L’encéphale se constitue de quatre lobes et de scissures (c'est-à-dire de sillons

profonds) (Figure 2). Dans chaque lobe, on trouve des circonvolutions (sillons secondaires).

2

Figure 2: Schéma de l'encéphale

On distingue le lobe frontal, situé dans la partie antérieure du cerveau, le lobe pariétal, le

lobe temporal et le lobe occipital, qui se situe dans la partie postérieure du cerveau. Le lobe

frontal et le lobe pariétal sont séparés par la scissure de Rolando, aussi appelée sillon

central. Le lobe temporal est quant à lui séparé du lobe frontal et du lobe pariétal par la

scissure de Sylvius, ou sillon latéral.

Dans le lobe frontal (figure 3), on retrouve la première circonvolution frontale, la

seconde, la troisième et la circonvolution frontale ascendante. Dans la première

circonvolution se situe le cortex préfrontal, siège des fonctions mentales supérieures. On

retrouve également le cortex pré moteur permettant les mouvements automatiques. Dans la

frontale ascendante, se situe l’aire primaire de la motricité volontaire. L’aire de Broca,

destinée au langage, se situe au pied de la troisième circonvolution.

2 http://tpe-gout-couleur.e-monsite.com/pages/plan/ii-le-cerveau-influence-notre-idee-du-gout-du-

bonbon.html

http://tpe-gout-couleur.e-monsite.com/pages/plan/ii-le-cerveau-influence-notre-idee-du-gout-du-bonbon.html

http://tpe-gout-couleur.e-monsite.com/pages/plan/ii-le-cerveau-influence-notre-idee-du-gout-du-bonbon.html



Figure 3: Schéma montrant les différentes aires du lobe frontal 3

1.3 Etiologies

Selon Cohadon et al. (2008), les accidents de la voie publique représentent la première

cause du traumatisme crânien. Ils concernent plus particulièrement les jeunes de 15 à 24

ans.

Viennent ensuite les chutes, qui surviennent généralement aux âges extrêmes, c'est-à-

dire, chez les enfants de moins de 3 ans et chez la personne âgée de plus de 75 ans.

Les autres causes du traumatisme crânien peuvent être l’accident pendant un loisir

(rugby, ski…), un accident du travail, ou encore, plus rarement, une agression.

1.4 Les mécanismes

Dans son ouvrage, Cohadon, (2008) montre que les lésions peuvent être dues à deux

types de choc :

1.4.1 Les effets de contact

Lors d’un effet de contact, c’est « un coup porté sur une tête immobile par un objet

mobile » qui entraine souvent une lésion locale, « sous le point d’impact.» (Cohadon, 2008,

p.27) (figure 4)

3 http://fr.wikipedia.org/wiki/Lobe_frontal

http://fr.wikipedia.org/wiki/Lobe_frontal



Un choc local, va entrainer une fracture du crâne, plus ou moins profonde en fonction de

la violence du coup porté. Lors d’un coup violent porté au crane, « il existe un décalage des

surfaces de part et d’autre d’une fracture. » (Cohadon, 2008, p.28) appelé embarrure. Le

segment osseux peut alors toucher la dure-mère et atteindre les neurones ainsi que les

éléments vasculaires. La région touchée est soit directement sous le point d’impact soit

diamétralement opposée.

4

Figure 4: Schéma de la constitution du cerveau

1.4.2 Les effets d’inertie

L’effet d’inertie, c’est lorsque l’encéphale est comme « secoué » dans la boite crânienne

à cause d’accélérations et de décélérations importantes subies par le crâne.

« La tête peut être accélérée par un coup qui la met en mouvement ou décélérée par un

obstacle qui arrête son mouvement. » (Cohadon, 2008, p.30).

Les effets d’inertie s’ajoutent aux conséquences des effets de contact vu ci-dessus.

On distingue deux types de lésions : les lésions initiales, qui surviennent immédiatement

suite au choc et les lésions secondaires qui s’ajoutent plus tard aux lésions initiales.

(Annexe 1)

4 http://histoblog.viabloga.com/texts/le-tissu-nerveux--cours-n-2--2009-

http://histoblog.viabloga.com/texts/le-tissu-nerveux--cours-n-2--2009-



1.5 Classification des traumatismes crâniens

D’après Cohadon et al (2008), on distingue généralement les différents traumatismes en

fonction du degré de gravité. Les échelles les plus couramment utilisés pour évaluer le degré

de gravité du traumatisme crânien sont :

1.5.1 La durée de l’Amnésie Post Traumatique

Elle comptabilise le nombre d’heures entre le moment de l’accident et le retour de la

mémoire antérograde (entre l’accident et le moment initial). C’est une période pendant

laquelle la personne est confuse, désorientée, où le patient présente une amnésie rétrograde

(avant l’accident). Elle est définie par le Test d’Orientation et d’Amnésie de Galveston

(GOAT) (Annexe 2). Lorsque le GOAT est supérieur à 76, la personne n’est plus en phase

d’Amnésie Post Traumatique (APT). Si l’APT dure plus de quatre semaines, le pronostic est

mauvais.

1.5.2 La Glasgow Come Scale (GCS) (Annexe 3)

.Elle permet d’évaluer le degré de conscience de la personne accidentée. Le score se situe

entre 3 (état de coma) et 15 (bon état de conscience).

1.5.3 L’Abbreviated Injury Score (AIS)

Il « […] associe la description des lésions anatomique à une cotation des troubles de la

conscience. » (Cohadon et al. 2008, p.66). Les scores sont compris entre 1 (troubles

mineurs) et 6 (mort).

Classification des traumatismes crâniens (TC)

TC LEGER TC MODERE TC SEVERE

APT APT<30 min 30min<APT<24h APT>24 h

GCS 13≤GCS≤15 9≤GCS≤12 3≤GCS≤8

AIS 1≤AIS≤2 3≤AIS≤4 AIS = 5

Figure 5: Tableau des évaluations permettant de définir le degré de gravité d’un traumatisme crânien

1.6 Les conséquences du traumatisme crânien

Les conséquences du traumatisme crânien sont très diversifiées : la personne cérébro-

lésée peut souffrir de troubles physiques, cognitifs et comportementaux.



1.6.1 Les troubles neuromoteurs et orthopédiques

Les troubles physiques sont peu spécifiques au traumatisme crânien. En effet, les

répercussions motrices vont varier en fonction de la zone de la lésion et de son étendue.

Ils peuvent être isolés ou associés à d’autres troubles.

On peut retrouver chez le traumatisé crânien, des troubles du tonus axial, une

augmentation des réponses à l’étirement, une hypertonie extrapyramidale ainsi que des

mouvements anormaux (mouvements dystoniques).

Au niveau orthopédique, les fractures sont très fréquentes mais présentent rarement des

problèmes de consolidation.

A cause de l’immobilisation vécue par le patient traumatisé crânien lors du coma, il peut

aussi présenter des rétractions musculo-tendineuses et des para-ostéo arthropathies

neurogènes (formation d’os autour des grosses articulations comme la hanche, le genou, le

coude, l’épaule).

1.6.2 Les troubles sensoriels

Les troubles sensoriels sont également très fréquents chez l’adulte cérébro-lésé. Les

lésions peuvent toucher quatre sens :

L’odorat : la personne peut souffrir d’anosmie5 ou d’hypoanosmie ;

Le goût, on dira alors que le patient a une agueusie en cas de perte totale ou partielle du

goût.

L’audition, qui peut entraîner une hypoacousie, une agnosie auditive 6 , une surdité

corticale, verbale, des acouphènes et des vertiges.

La vision avec des troubles de l’oculo-motricité, une atteinte des voies visuelles, ou une

atteinte corticale.

1.6.3 Les troubles neuropsychologiques

Ils correspondent aux troubles cognitifs et comportementaux et représentent la principale

source de handicap séquellaire chez le patient traumatisé crânien. Ils sont regroupés sous le

terme de syndrome dysexécutif que nous détaillerons dans le prochain chapitre.

Les difficultés de langage peuvent être inclues dans les troubles neuropsychologiques

mais ne font pas partie du syndrome dysexécutif.

5 Perte totale de l’odorat

6 Difficultés ou incapacités à percevoir et identifier des sons ou paroles alors que l’oreille n’est pas atteinte.



2. Le syndrome dysexécutif

2.1 Les fonctions exécutives

La définition des fonctions exécutives diffère en fonction des auteurs et de leur année de

publication. Nous allons donc voir les auteurs les plus reconnus pour leurs études sur les

fonctions exécutives :

Selon Luria (1966), cité par Azouvi7, les fonctions cognitives sont considérées comme

des fonctions cognitives dites de « haut niveau », et jouent un rôle de contrôle sur les tâches

cognitives. Il distingue quatre fonctions :

La formulation d’un but ;

La planification ;

L’exécution ;

La vérification.

Norman et Shallice (1980) et Shallice (1982 ; 1988), abordent la notion de contrôle et de

régulation. Selon Shallice, les fonctions exécutives seraient considérées comme un système

superviseur permettant :

La prise de décision ;

La correction des erreurs ;

De faire face à des situations difficiles ou dangereuses ;

D’inhiber les schémas non adaptés.

Baddeley et Hitch (1974) et Badeley (1986), lient les fonctions exécutives à l’attention et

la mémoire de travail.

Lezak (1995) cité dans Taillefer et al. (2009 p. 26) définit les fonctions exécutives comme

étant « l’ensemble des fonctions cognitives élaborées intervenant dans le comportement

intentionnel, organisé, volontaire et dirigé vers un but. »

Rabbit (1997), ajoute à Luria, la mise en œuvre de l’activité sélectionnée et la

modification de l’activité.

Enfin, le dernier auteur qui ait redéfini les fonctions exécutives est Miyake (2000), qui

distingue trois fonctions exécutives indépendantes les unes des autres :

La flexibilité mentale (ou shiting) : c’est la « capacité à changer de tâche ou de

stratégie mentale et à passer d'une opération cognitive à une autre. »

7 http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/114%20Fonc%20exec.pdf

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/114%20Fonc%20exec.pdf



La mise à jour en mémoire de travail :

L’inhibition : Elle se définit comme étant « la capacité du sujet à inhiber une réponse

automatique, routinière, prégnante, mais non pertinente pour la tache en cours. »

Selon Pradat-Dielh, Azouvi et Brun (2006, p. 1) : « la notion de fonctionnement exécutif

renvoie […] à un des niveaux les plus complexes, les plus intégrés, non seulement du

fonctionnement cognitif, mais du fonctionnement psychologique en général. » « Il couvre […]

un ensemble de processus cognitifs dont la fonction essentielle est de garantir l’adaptation

du sujet aux situations nouvelles et/ou complexes. »

2.2 Définition du syndrome dysexécutif

Le syndrome dysexécutif est souvent retrouvé chez la personne dont la lésion cérébrale

est localisée en zone frontale. De part son étendue, le lobe frontal constitue une partie

importante de l’encéphale, c’est pourquoi les conséquences lésionnelles sont très diverses.

Comme le soulignent Pradat-Diehl, Azouvi et Brun (2006, p.2) « les lobes frontaux occupent

un peu plus du tiers de la surface corticale humaine, incluant quatre grandes zones motrice,

prémotrice, préfrontale et paralymbique […]. »

Même si les lésions du lobe frontal entraînent très souvent des troubles des fonctions

cognitives ainsi que des troubles comportementaux, des lésions qui se situent dans d’autres

régions de l’encéphale peuvent entrainer des troubles similaires. C’est pourquoi, on préfère

aujourd’hui le terme de « syndrome dysexécutif » faisant d’abord référence à un

dysfonctionnement plutôt que « syndrome frontal », se reportant à une zone du cerveau.

Une personne souffrant d’un syndrome dysexécutif présentera des troubles cognitifs et

des troubles comportementaux que nous allons détailler.

2.3 Altération des fonctions cognitives

Il est tout d’abord essentiel de distinguer les fonctions cognitives qui interviennent dans le

fonctionnement exécutif des autres fonctions cognitives.

Selon Godefroy et al. (2000), cité dans Azouvi8, une personne présentant un syndrome

dysexécutif présentera des troubles :

De l’inhibition ;

De division de l’attention ;

De recherche en mémoire à long terme ;

De déduction et maintien des règles opératoires ;

8 http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/114%20Fonc%20exec.pdf




De flexibilité ;

De génération d’informations ;

De résolution de problèmes : stratégie, planification.

Lorsque qu’une personne souffre du syndrome dysexécutif, elle présente des difficultés

pour réaliser les tâches faisant intervenir ces fonctions exécutives, comme par exemple lors

d’une action inhabituelle ou lors d’une double tâche. Si l’activité est réalisée fréquemment

par le patient, il est alors possible qu’il parvienne à la réaliser correctement. Le syndrome

dysexécutif est donc un handicap qui n’est pas toujours visible au premier abord par autrui.

On parle alors de « handicap invisible » chez le patient traumatisé crânien.

2.4 Les troubles comportementaux dysexécutifs

Godefroy et al., tel que le citent Pradat-Diehl, Azouvi et Brun (2006, p.57), affirment que

« La diversité des troubles comportementaux est bien connue et inclut notamment […]

l’apathie, […] l’état de pseudo-dépression, la distractibilité, l’impulsivité, la désinhibition, […]

les persévérations, les stéréotypies, […] les troubles des conduites sociales […] »

On retrouve aussi, selon Godefroy et al. (2000), une anosognosie. Elle se définit comme

étant « […] l’absence de conscience ou la méconnaissance d’un déficit neurologique ou

neuropsychologique, consécutive à une lésion cérébrale. » (Dubrey, Allain et La gall, cités

dans Pradat-Dhiel, Azouvi et Brun, 2006, p. 35).

La personne émet souvent un mauvais jugement de ses troubles car elle ne voit pas

immédiatement les répercussions de son traumatisme crânien sur son quotidien.

Il existe donc une grande diversité de troubles comportementaux qui sont parfois même

contradictoires. D’un coté on trouve un tableau où la personne est désinhibée, et impulsive,

puérile et agressive. De l’autre on peut trouver un adulte avec un désintérêt et une

indifférence pour ce qui l’entoure.

D’après Taillefer et al. (2009), tous ces troubles sont difficilement compatibles avec les

relations sociales et les patients ne prennent généralement pas conscience de leur manque

d’adaptation.

2.5 Evaluation du syndrome dysexécutif en ergothérapie

D’après Le petit Robert, évaluer c’est déterminer la valeur, estimer quelque chose. En

ergothérapie, l’évaluation correspond à un recueil de données, par l’intermédiaire de critères

et en vue de divers objectifs.

Pour évaluer il est courant d’utiliser en ergothérapie, un entretien, une mise en situation

d’activité, une évaluation validée ou non.



Le syndrome dysexécutif peut être évalué selon des points de vue différents, et donc par

plusieurs professionnels.

L’ergothérapie est une discipline médico-sociale qui vise la rééducation, la réadaptation

et la réinsertion d’une personne afin qu’elle puisse retrouver un maximum d’autonomie et

d’indépendance dans ses activités de vie quotidienne.

Les troubles cognitifs sont abordés sous un angle différent en ergothérapie. En effet, elle

s’intéresse aux déficits cognitifs et comportementaux ainsi qu’à leur retentissement sur la vie

quotidienne de la personne cérébro-lésée, c'est-à-dire à leurs conséquences sur la

personne, son environnement et sur son activité.

L’ergothérapeute va donc, utiliser des tests dits « écologiques ». Selon Garnier et

Delamare (2009, p.271), l’écologie se définit commet étant l’ « étude des êtres vivants […]

dans leur milieu habituel ou dans des conditions qui s’en rapprochent autant que possible

[…]. » L’ergothérapeute pratique donc des évaluations au domicile du patient ou dans

l’établissement en tentant se simuler ses activités de vie quotidienne.

Différentes formes de bilans peuvent être utilisées par les ergothérapeutes que nous

allons détailler ci-dessous.

Selon Chevignard et al. cités dans Pradat Diehl Azouvi et Brun, (2006) :

2.5.1 Les tests « papier-crayon » simulant la vie quotidienne

Le test des six éléments, mis au point par Shallice et Burgess en 1991 : Ce test

comprend trois tâches, chacune divisée en deux parties.

Les trois tâches consistent en :

la description de deux trajets ;

La dénomination d’images ;

Le calcul et résolution de problèmes mathématiques.

Le patient doit effectuer cet exercice en quinze minutes.

On signale au patient que les premiers exercices de chaque partie sont ceux qui

rapportent le plus de points. La personne doit donc s’adapter et ne pas finir chaque exercice

dans l’ordre. Cette évaluation permet essentiellement de tester la planification et la flexibilité

mentale.



2.5.2 Simulation de vie quotidienne en milieu inconnu pour le patient

En ergothérapie, le test des errances multiples, inventé par Burgess et Shallice (1991)

est très souvent utilisé comme évaluation du syndrome dysexécutif. Pour réaliser

correctement ce test, le patient doit effectuer des achats précis dans un milieu inconnu, en

dépensant le moins d’argent possible, se déplacer en faisant le moins de détour possible, le

tout dans un temps compté.

Pour ce test on compte le nombre d’erreurs de la personne, le temps écoulé pour réaliser

les courses, mais aussi les erreurs d’organisation de la personne.

Ce test a pour objectif de voir comment le patient s’organise, et s’il parvient à émettre

une stratégie.

2.5.3 Evaluation en situation de cuisine dans l’enceinte de l’établissement

L’évaluation d’un patient en activité cuisine se fait grâce à un script : le test du

fondant au chocolat et de l’omelette. Ces scripts indiquent les différentes étapes à suivre,

les moyens qu’il faut employer pour les utiliser, et le temps nécessaire à la réalisation des

différentes tâches. Ainsi, un patient doit garder en tête le but à atteindre tout en suivant le

script. Cette mise en situation permet de visualiser les troubles attentionnels, mnésiques

ainsi que les défauts d’organisation du patient. Elle se réalise souvent avec la collaboration

du neuropsychologue.

2.5.4 Evaluation au domicile du patient

Plusieurs types d’évaluations sont possibles à réaliser au domicile des patients. Il est

important de réaliser une mise en situation dans l’environnement de la personne.

Le profil des AVQ (Annexe 4) est un outil validé, réalisé par Dutil et al. Il permet

d’évaluer les répercussions du syndrome dysexécutif chez le patient traumatisé crânien,

dans son environnement. Nous allons donc détailler cet outil d’évaluation qui semble

complet, et inscrit dans les habitudes de vie de la personne.

Il comprend deux parties : une mise en situation, et un questionnaire semi-structuré

soumis au patient et à un de ses proches. Ainsi, l’évaluateur pourra comparer les constats

de l’évaluation avec les résultats de l’entretien. L’objectif principal de cet outil est d’évaluer

l’indépendance de la personne dans ses activités de vie quotidienne afin d’identifier les aides

nécessaires à mettre en place. La mise en situation consiste en l’observation de la personne

dans son environnement habituel, dans l’exécution de dix-sept activités. Les tâches sont

réparties sous trois dimensions : personnelle, domiciliaire et communautaire. A travers ces



activités, on teste la formulation d’un but, la planification, l’exécution d’une tâche, et la

vérification du but atteint.

L’entrevue permet quant à elle, de savoir quel regard la personne et son entourage

portent sur le niveau d’indépendance du patient.

Elle aborde des questions portant sur les habitudes de vie de la personne avant son

traumatisme crânien, sa satisfaction, celle de ses proches, ses points positifs et négatifs.



3. La rééducation et la réadaptation du patient cérébro-lésé présentant un syndrome dysexécutif en ergothérapie

Les personnes cérébro-lésées peuvent présenter, comme nous l’avons vu

précédemment, des troubles physiques, mais aussi des troubles des fonctions cognitives et

du comportement. Dans le cas de cette recherche, nous nous intéressons essentiellement

au syndrome dysexécutif qui représente une séquelle très fréquente et invalidante pour le

patient, les troubles moteurs étant peu spécifiques au patient traumatisé crânien.

Selon Taillefer et al. (2009), une atteinte des fonctions exécutives peut modifier le

quotidien de l’adulte cérébro-lésé, sa participation dans ses activités ainsi que son

comportement.

Le défaut d’inhibition, de flexibilité, d’initiative et de modification de la personnalité vont

venir perturber la réalisation de tâches les plus habituelles pour le patient. Dans des

situations plus complexes, nous retrouverons également des erreurs d’organisation de

planification, de stratégie et d’attention.

La prise en charge de ces troubles va être basée sur les résultats de l’évaluation.

3.1 L’adaptation du comportement du patient aux conduites sociales

Comme nous l’avons vu précédemment les troubles comportementaux sont très

diversifiés et la personne se rend compte difficilement de ses difficultés d’adaptation à la

société.

Pour un adulte désinhibé, impulsif, et provocateur les objectifs en ergothérapie vont être

de canaliser la personne, c'est-à-dire de l’aider à se réguler à se contrôler. Il faudra

également cibler les activités difficiles et apprendre à la personne cérébro-lésée à générer

une réponse adaptée.

Pour atteindre ces objectifs, il est important que le patient prenne conscience de l’impact

de ses troubles sur son quotidien. Il est nécessaire de recadrer la personne, tout en le

responsabilisant et en le valorisant. Il ne faut pas « faire à sa place » mais le laisser agir, le

corriger si nécessaire et lui montrer que nous sommes là pour l’aider à se rendre compte de

ses comportements inadaptés.

Pour un adulte apathique, sans prise d’initiatives, les objectifs vont être de le stimuler

pour encourager les prises d’initiatives dans ses activités de vie quotidienne. Pour cela, nous

l’encouragerons à s’investir dans une activité qu’il aura choisie.



3.2 La compensation des difficultés du patient

La compensation des difficultés de la personne cérébro-lésée peut se faire par la mise en

place d’aides externes et par l’aménagement de l’environnement. Concernant la mise en

place de ces adaptations, il est important que le patient en saisisse l’utilité et qu’il ait donc au

préalable pris conscience de ses troubles. Les aides techniques les plus couramment

utilisées sont :

- Un agenda, pour les personnes qui présentent des troubles de la mémoire et de

l’organisation. Si la personne présente un défaut d’initiative on peut penser à instaurer un

agenda électronique. L’apprentissage de l’agenda se fait sur du long terme.

- L’alarme du téléphone portable peut aussi être utilisée pour un patient apathique.

- Un planning de la semaine peut être affiché dans la pièce principale de sa maison.

- Un pilulier électronique peut servir pour la prise des médicaments si les alarmes du

téléphone portable ne suffisent pas.

- Concernant l’aménagement de l’environnement, nous allons conseiller au patient d’organiser

ses rangements. De plus, nous pouvons lui préconiser de réaliser certaines de ses activités

avec un emploi du temps fixé.

- Les aides humaines, restent essentielles pour compléter les bénéfices des aides techniques

et peuvent être assurées par les proches du patient ou par une aide extérieure.

3.3 La stimulation des fonctions restantes

L’ergothérapeute peut proposer plusieurs activités qui doivent être significatives pour le

patient, afin que ce dernier montre un investissement dans ses séances. Celles-ci doivent

permettre de stimuler les fonctions exécutives et peuvent être choisies avec le patient.

L’ergothérapeute doit, quant à lui s’adapter aux difficultés que présente la personne ainsi

qu’à ses capacités. En effet, le thérapeute se montrera très présent et directif si le patient

présente de grosses difficultés. A l’inverse, il se montrera discret, et favorisera la prise

d’initiatives si l’état de la personne le lui permet. En début de prise en charge, il est important

que l’ergothérapeute intervienne fréquemment pour éviter les situations d’échec.

Progressivement, il va laisser le patient entreprendre l’activité et diminuer les aides. Il

passera des consignes verbales, à des consignes écrites, puis interviendra de moins en

moins souvent. En fin de prise en charge, l’objectif est que l’adulte cérébro-lésé gère seul sa

séance : qu’il entreprenne lui-même l’activité, qu’il gère son temps ainsi que son matériel.



Les activités doivent valoriser le patient et nécessiter l’analyse de la situation, la

planification des étapes, l’exécution de la tâche ainsi que la vérification de l’activité effectuée.

On pourra, par exemple, en fonction des habitudes de vie du patient et de ses capacités, lui

proposer : de faire le café ou de préparer un repas (ce qui nécessite d’établir un menu,

d’aller faire les courses, et de préparer à manger), de réaliser une maquette, ou de gérer ses

finances.



4. La réinsertion socioprofessionnelle du patient traumatisé crânien

Après un traumatisme crânien grave, les patients retournent la plupart du temps à leur

domicile. D’après Vallat-Azouvi et al. (Dans Joseph, Pélissier et Pellas 2009 p. 193), « Le

nombre de patients vivant en institution est relativement faible (environ 4 à 5%). »

Mais, certains troubles peuvent persister lors de leur retour à domicile et peuvent les

limiter dans leur vie familiale, sociale et professionnelle.

Afin d’envisager une réinsertion, il est important d’étudier l’ environnement dans lequel la

personne est en situation de handicap. On peut utiliser un modèle, le Processus de

Production du Handicap (PPH), réalisé par Fougeyrolas et al. (1998). (Figure 6)

Il stipule qu’une situation de handicap pour une activité donnée, résulte de l’interaction

entre l’environnement et les capacités du patient. Ainsi le handicap est défini par

Fougeyrollas et al. (1998) cités dans Dutil et al (p.17) comme « une perturbation dans la

réalisation des habitudes de vie d’une personne, compte tenu de son âge, de son sexe et de

son identité socioculturelle résultant d’une part, de déficiences ou d’incapacités et d’autre

part, d’obstacles découlant de facteurs environnementaux. »

9

Figure 6 : Schéma du PPH

9 http://www.ripph.qc.ca/?rub2=2&rub=6&lang=fr

http://www.ripph.qc.ca/?rub2=2&rub=6&lang=fr

http://www.apa-sante.fr/wiki/_detail/pph.jpg?id=handicap



4.1 La place de la famille

La famille du patient est directement concernée par les modifications d’attitudes de leur

proche. Elle doit avant tout l’aider dans cette épreuve difficile et être un soutien à la

personne accidentée. Chaque membre de la famille est directement concerné par le

traumatisme crânien : le conjoint, les enfants et les parents.

Comme le précisent Destaillats et al. (Dans Joseph, Pelissier et Pellas, 2009, p.173),

« La famille est un système à finalité éducative prédéterminée mais son avenir est

complexe. » La famille va donc devoir s’adapter, se réorganiser et tenter d’évoluer

différemment.

La famille va passer par différentes phases pour arriver à l’acceptation du handicap de

leur proche qui va être la première étape de la « transformation » du milieu familial.

Les troubles comportementaux et les modifications de personnalité constituent un

handicap difficile à vivre pour la famille.

Des aides peuvent donc êtres préconisées à la famille pour faciliter leur quotidien avec la

personne traumatisée crânienne, comme une séance avec un psychologue, ou l’adhésion à

une association.

4.2 La réinsertion sociale de l’adulte cérébro-lésé

Chaque personne évolue dans un environnement social essentiel à son bien-être. En

effet, on entend par « vie sociale », l’accès aux loisirs, au sport, les réunions entre amis.

Comme nous l’avons vu précédemment, le traumatisme crânien touche essentiellement

les jeunes adultes. Après leur hospitalisation, il est donc nécessaire qu’ils parviennent à se

resocialiser.

D’après Mazaux, (dans Barat et Mazaux, 1986), les principaux freins à la réinsertion

sociale, sont les troubles du comportement, les changements de personnalité, ainsi que les

troubles mnésiques.

Concernant les loisirs, les personnes cérébro-lésées auraient tendance à reprendre des

activités plus calmes et solitaires qu’auparavant comme par exemple la lecture, la télévision,

les jeux de société. De plus, le sport qui concernait de nombreux patients avant leur accident

compte tenu de leur jeune âge, est souvent abandonné à cause de troubles moteurs tels que

des difficultés de coordination gestuelle ou des tremblements. Pourtant, la reprise de sports

facilite la rencontre de nouvelles personnes, et permet de procurer un réel bien être.



La conduite automobile constitue l’un des principaux critères favorisant la reprise sociale

et professionnelle. En effet, d’après Mazaux, cité dans Barat et Mazaux (1986, p.159), « Le

taux de reprise de la conduite était de 66% chez les sujets réinsérés et de 30% chez les

sujets non réinsérés. » Dans certains centres de rééducation et hôpitaux, la prise en charge

de la conduite automobile est faite précocement afin de favoriser cette réinsertion sociale et

professionnelle. C’est seulement après une demande auprès de la préfecture de la part du

patient, et suite à un examen de passage du permis de conduire que le patient pourra à

nouveau conduire.

4.3 Quel avenir professionnel pour l’adulte cérébro lésé ?

Compte tenu du jeune âge de la majorité des patients traumatisés crâniens, la question

de leur avenir professionnel se pose souvent et rapidement pendant la phase de

rééducation.

Selon une étude menée par Vallat-Azouvi et al. (Dans Joseph, Pelissier et Pellas 2009

p.194), sur 75 traumatisés crâniens sévères, 27.6% avaient repris un travail à temps plein

deux à six ans plus tard et 17.3% un travail à temps partiel. Ce constat montre que les

adultes cérébro-lésés présentent encore des troubles cognitifs et comportementaux qui les

empêchent de se réinsérer complètement dans leur vie professionnelle. De plus, il n’est pas

précisé dans cette enquête quelles personnes ont dû faire une réorientation professionnelle.

La profession exercée par le patient avant l’accident peut influencer la décision de

reprise professionnelle. En effet, dans l’étude Dikmen et al. (1994 dans Joseph, Azouvi et

Pella 2009, p.195), « […] 46% de blessés ayant un niveau d’étude primaire reprennent leur

travail versus 87 % pour ceux ayant un niveau supérieur au bac. »

D’après le professeur MOTHE10, on utilise aujourd’hui la Glasgow Outcome Scale (GOS)

(annexe 5) qui révèle la limitation de participation de la personne dans ses activités. Elle est

corrélée à l’échelle de Glasgow, et à la durée de l’Amnésie Post-traumatique. Cette échelle

qui se base sur le PPH, va évaluer le degré d’indépendance et d’autonomie de la personne

dans son environnement, et analyser la nature de l’aide nécessaire à mettre en place.

4.4 Les différentes aides à la réinsertion sociale et professionnelle

D’après Laloua (2008), les séquelles cognitives et comportementales sont déterminantes

pour le devenir de la personne. Le projet de réinsertion de l’adulte cérébro-lésé doit être

individualisé, discuté avec le patient, ses proches, et l’équipe pluridisciplinaire.

10

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/4cTCReiMATr(1).pdf




La demande d’accès aux services et établissements à la suite de l’hospitalisation doit se

faire auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH). C’est elle

qui définit le statut de travailleur handicapé.

Pour les patients qui restent en « état végétatif chronique ou en pauci-relationnel […] »

(Laloua, 2008, p. 30), ils peuvent être placés dans des unités médicalisés spécifiques. Les

personnes lourdement handicapées, mais qui gardent un état de conscience, peuvent être

accueillies en Maison d’Accueil Spécialisée (MAS), ou en Foyer d’Accueil Médicalisé.

Pour ce type de placements, la décision est généralement prise environ un an après le

traumatisme initial, et est souvent vécue comme un échec par la famille.

Beaucoup d’autres patients vont rentrer à domicile, avec souvent un accompagnement

familial. Pour les personnes ayant conservées des séquelles motrices, l’ergothérapeute

pourra conseiller sur l’aménagement du domicile.

Pour aider le patient et ses proches à gérer le retour à domicile, il existe certaines

équipes d’aide à la réinsertion :

Les services d’Aide Médico-social pour Adultes Handicapés (SAMSAH) sont des équipes

mobiles, et pluridisciplinaires, qui, après la sortie du centre de rééducation, vont aider la

famille à la compréhension du handicap, et permettre de prendre en charge

psychologiquement le patient et ses proches. Ces équipes travaillent donc sur l’intégration à

domicile, et sur l’avenir du patient. Elles peuvent aider à la conception d’un projet

professionnel. Selon Laloua (2008, p.31), « il s’agit d’une évaluation, de coordination et de

suivi médico-social et de soutien. »

Les Unités d’Evaluation et de Reclassement d’Orientation Sociale (UEROS) permettent

d’évaluer les personnes par des mises en situation. Le patient suit un stage de maximum six

mois, à un rythme adapté à ses besoins. L’UEROS, souvent intégrée deux ans après la

rééducation, permet au patient de mettre en place un parcours constitué d’évaluations, et de

mises en situations socio-professionnelles, afin de l’orienter sur son avenir professionnel.

La réinsertion sociale et professionnelle des traumatisés crâniens est prise en charge par

différentes structures et varie en fonction des troubles que présentent le patient.



Présentation des hypothèses

A la lecture des données portant sur les lésions cérébrales et leurs conséquences, il

semble bien que la plupart des patients traumatisés crâniens présentent un syndrome

dysexécutif.

En effet, ils peuvent montrer des troubles cognitifs et comportementaux difficilement

compatibles avec la vie en société, et qui freinent souvent leur réinsertion sociale et

professionnelle.

Nous pouvons émettre trois hypothèses qui peuvent répondre à notre questionnement

initial en lien avec l’évaluation précoce des répercussions du syndrome dysexécutif en

ergothérapie.

Première hypothèse : Il est nécessaire d’évaluer précocement les répercussions du

syndrome dysexécutif afin que la personne cérébro-lésé prenne conscience de ses troubles.

Deuxième hypothèse : Il est nécessaire d’évaluer précocement les répercussions du

syndrome dysexécutif afin de pouvoir envisager l’avenir professionnel du patient.

Troisième hypothèse : Il est nécessaire d’évaluer précocement les répercussions du

syndrome dysexécutif afin que le médecin puisse définir une date de sortie d’hospitalisation

complète du patient.



2e Partie

Cette seconde partie est consacrée à la création de l’enquête, et à ses résultats. Tout

d’abord, nous allons nous intéresser au choix du mode de recherche. Ensuite, nous

analyserons les données recueillies. Enfin, nous croiserons les données des questionnaires

et des entretiens.

5. Construction de l’enquête

Suite à notre questionnement de départ en lien avec la nécessité d’évaluer précocement

les répercussions du syndrome dysexécutif en vue de la réinsertion socioprofessionnelle du

patient traumatisé crânien, nous avons émis des hypothèses que nous devons vérifier. Les

hypothèses impliqueraient que l’évaluation précoce aiderait la personne à prendre

conscience de ses troubles, qu’elle permettrait de prévoir l’orientation professionnelle du

patient, et qu’elle orienterait le médecin sur la date de sortie d’hospitalisation du patient . La

méthodologie choisie est la résolution de problème par enquête.

Le mode d’enquête est différent en fonction des populations interrogées. En effet, nous

avons interrogé des ergothérapeutes grâce à des questionnaires (Annexe 6) envoyés par

mail, par courrier ou donnés en main propre. Cet outil nous permet ainsi d’avoir un maximum

de réponses à des questions très précises. Nous voulons savoir quels sont les avis de la

plupart des ergothérapeutes afin que cela soit significatif. Deux questionnaires ont été

réalisés. Un premier, où l’on a obtenu 13 réponses, et un deuxième, plus complet après avoir

fait des recherches supplémentaires dans la littérature, auquel nous avons reçu 16

réponses. Entre les deux questionnaires, deux questions diffèrent, nous en tiendrons compte

dans l’exploitation des résultats. Les propositions de réponses étant également différentes,

pour ces deux questions, nous regrouperons les « souvent » et « très souvent » sous le

terme de « oui » et les termes « jamais » et « rarement » sous « non » afin de clarifier

l’analyse. A certaines questions, tous les ergothérapeutes n’ont pas répondu, il est donc

normal d’avoir un nombre total qui diffère.

Les résultats sont présentés sous forme de graphiques : on utilise les diagrammes

circulaires lorsque les réponses proposées sont supérieures ou égales à 3. Lorsque les

possibilités de réponses sont « oui » et « non », on regroupe les résultats sous un

histogramme qui nous permet de mieux les visualiser.



Nous avons choisi d’interroger des ergothérapeutes qui travaillent auprès d’adultes

souffrant d’un traumatisme crânien et exerçant en phase de rééducation ou de réadaptation

précoce, comme par exemple les soins de suite et de réadaptation. Les UEROS, SAMSAH,

SAVS sont donc exclus de l’enquête. Nous avons envoyé les questionnaires à des centres

de rééducation et à des hôpitaux. Grâce aux envois, nous avons obtenu au total 28 réponses

d’ergothérapeutes. Parmi ces réponses, nous pouvons compter 3 ergothérapeutes qui

travaillent dans des unités de réinsertion professionnelle précoce.

Concernant les patients, nous avons opté pour des entretiens et avons interrogé des

personnes ayant été victimes d’un traumatisme crânien pour connaitre leur ressenti et leur

vécu. Les trois patients présentent un syndrome dysexécutif. Les entretiens nous ont permis

de connaître le vécu de personnes traumatisées crâniennes et le déroulement de leur

parcours post-traumatique. Nous avons volontairement interrogé des personnes qui ne sont

plus en hospitalisation. Nous analysons les entretiens de deux patients qui sont actuellement

en hôpital de jour, et celui d’une autre personne qui se situe à quatre ans après le

traumatisme initial.

Enfin, nous faisons le choix d’un entretien pour interroger les médecins rééducateurs afin

d’avoir un témoignage riche et de pouvoir rebondir sur leurs réponses.

Il a également été difficile d’avoir le témoignage de médecins rééducateurs. En effet, en

raison de leur manque de temps, beaucoup d’entre eux ont refusé l’entretien téléphonique.

Nous avons donc la réponse de deux médecins rééducateurs travaillant auprès de patients

traumatisés crâniens, et une réponse aux questions de l’entretien par mail.



6. Exploitation des résultats de l’enquête

6.1 Les ergothérapeutes

6.1.1 Présentation des résultats

Les deux premières questions portant sur le lieu d’exercice professionnel de

l’ergothérapeute et sur son ancienneté ont pour objectif de confirmer le travail en rééducation

du professionnel et d’introduire le questionnaire en mettant la personne en confiance.

Figure 7: Graphique des lieux d'exercice professionnel des ergothérapeutes répondant à notre questionnaire

Tous les ergothérapeutes pratiquent des évaluations auprès d’un patient présentant un

syndrome dysexécutif. En effet, seulement un ergothérapeute pratique plutôt rarement les

évaluations. 3 disent en pratiquer régulièrement, tandis que 16 les utilisent souvent, et 7 très

souvent.

Figure 8: Graphique montrant l'importance de l'évaluation en ergothérapie

10

15

3

Lieux d'exercice des ergothérapeutes répondant à notre questionnaire

Centre hospitalier

centre de rééducation fonctionnelle

cellule d'insertion précoce

7

16

3 1

Fréquence de pratique des évaluations en ergothérapie

Très souvent

souvent

régulièrement

Rarement

Jamais



Lors de ces évaluations les ergothérapeutes proposent des mises en situation dans

l’enceinte de l’établissement, dans des lieux inconnus, au domicile du patient ou sur son lieu

de travail.

Figure 9: Graphique montrant les lieux de mise en situation de vie quotidienne

Les bilans validés utilisés par les ergothérapeutes afin d’évaluer les répercussions du

syndrome dysexécutif sont pour 11 ergothérapeutes le test des errances multiples, pour 4, le

test des 6 éléments, pour 10 le bilan du fondant au chocolat. Le profil des AVQ est réalisé

par 2 ergothérapeutes. D’autres bilans sont cités comme par exemple, le Kitchen Ask Test,

la Tour de Londres. 13 des questionnaires précisent qu’ils mettent simplement le patient en

situation de vie quotidienne et qu’ils n’utilisent pas de bilans validés. Parmi ces mises en

situation, on retrouve la conduite, la menuiserie, la toilette et l’habillage.

Figure 10: Graphique montrant les bilans validés utilisés par les ergothérapeutes dans l'évaluation des répercussions du syndrome dysexécutif

27

21

17 5

Lieux des mises en situation de vie quotidienne

Etablissement

Lieu inconnu

Domicile

lieu de travail

4

11

10

2

Bilans validés utilisés dans l'évaluation des répercussions du syndrome dysexécutif

Test des six éléments

Test des errances multiples

Test du fondant au chocolat

Le profil des AVQ



25 ergothérapeutes font un compte rendu de leur évaluation au patient, 18 à sa famille,

25 au médecin et 20 à toute l’équipe pluridisciplinaire. D’autres font un compte rendu à la

Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) ou aux professionnels qui

interviendront par la suite.

Figure 11: Graphique montrant les différents destinataires des comtes rendus suite à une évaluation en ergothérapie

L’évaluation en ergothérapie permet au patient de prendre conscience de ses difficultés

pour 7 ergothérapeutes. 18 pensent que ce n’est pas systématique. Un seul dit que

l’évaluation ne permettra pas une prise de conscience des troubles.

Figure 12: Graphique montrant la prise de conscience des difficultés du patient après son évaluation en ergothérapie.

11 ergothérapeutes pensent que l’anosognosie est un trouble présent chez les patients

traumatisés crâniens. 11 autres estiment que ce n’est pas un trouble que l’on retrouve

18

25 25

20

Destinataires des comptes rendus

L'équipe pluridisciplinaire

le médecin

le patient

les proches

7

1 18

Prise de consience des difficultés suite à l'évaluation

Oui

Non

Parfois



systématiquement. 4 disent que l’anosognosie n’est pas un trouble retrouvé chez l’adulte

cérébro-lésé.

Figure13: Graphique montrant la fréquence de l’anosognosie chez les patients traumatisés crâniens

11 ergothérapeutes répondent que si la personne prend conscience de ses difficultés,

elle s’investira davantage dans sa réinsertion. 3 pensent que non.

Figure14: Graphique montrant un obstacle à la réinsertion socioprofessionnelle du patient traumatisé crânien

9 ergothérapeutes répondent qu’ils font des évaluations afin d’envisager l’avenir

professionnel du patient. Pour cela ils n’utilisent pas d’évaluations spécifiques au travail mais

privilégient les mises en situation en rapport avec le métier du patient. Les bilans validés

utilisés sont les mêmes que pour évaluer les répercussions sur les AVQ. L’ESAPE est un

bilan cité qui semble être spécifique au travail.

8 ergothérapeutes ne donnent aucun conseil au patient sur son avenir professionnel. Ils

considèrent que ce n’est pas l’orientation du service, ou que c’est le rôle de la

neuropsychologue et de l’ergonome. La plupart des ergothérapeutes n’intervient pas sur le

lieu de travail.

11

4

11

Présence de l'anosognosie chez le patient traumatisé crânien

Oui

Non

Parfois

11

3 0

2

4

6

8

10

12

Oui Non

L'anosognosie, un frein à la réinsertion

Réinsertion freinée par l'anosognosie



OUI NON

Avenir professionnel pris en

compte

9 18

Conseils sur l’orientation

professionnelle

10 8

Interventions sur le lieu de

travail

5 20

Figure15: Tableau montrant le rôle de l'ergothérapeute dans la réinsertion professionnelle du traumatisé crânien

Figure16: Graphique montrant le rôle des ergothérapeutes dans la réinsertion professionnelle en fonction de leur lieu d'exercice professionnel

Une évaluation des répercussions du syndrome dysexécutif est systématiquement

demandée avant la sortie d’hospitalisation complète du patient pour 26 ergothérapeutes. 2

ne sont pas toujours sollicités juste avant la sortie du patient.

Figure 17: Graphique montrant l'importance de l'évaluation des répercussions du syndrome dysexécutif avant la sortie d’hospitalisation complète du patient

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Intervention sur le lieu de

travail

Conseils sur l'avenir

professionnel

Réalisation d'évaluation

dans un but de réinsertion

professionnelle

Rééducation

cellule de réinsertion

26

2 0

10

20

30

Oui Non

La sollicitation des ergothérapeutes, par les médecins, pour évaluer les répercussions du

syndrome dysexécutif



Pour les ergothérapeutes, l’évaluation est un élément essentiel de la prise en charge

d’un patient. Ses objectifs sont très variables en fonction de la pathologie du patient et du

moment de l’évaluation. Cette question ouverte a pour but d’enrichir notre recherche, mais

est difficilement exploitable sous forme de graphiques.

6.1.2 Analyse des résultats

L’évaluation en ergothérapie est une étape essentielle dans la prise en charge d’une

personne présentant un syndrome dysexécutif. Les ergothérapeutes utilisent fréquemment

des bilans validés comme le test des errances multiples, et le test du fondant au chocolat.

Mais les résultats nous montrent qu’ils préfèrent souvent demander au patient des mises en

situation de vie quotidienne non validées, pour lesquelles ils notent des observations sur les

incapacités du patient. Les mises en situation sont essentiellement la cuisine, les courses, la

toilette, la menuiserie et la conduite. La pratique de ces évaluations permet de visualiser les

répercussions du syndrome dysexécutif sur les activités de vie quotidienne du patient. Elles

sont le plus souvent réalisées au sein de l’établissement, mais aussi en milieu inconnu

comme par exemple dans la rue, et ne se font pas toujours au domicile du patient.

Des synthèses de ces évaluations sont systématiquement rendues au médecin et au

patient afin de le lui expliquer ses troubles et ses difficultés. La famille elle n’est pas toujours

concernée par le compte rendu. L’évaluation des répercussions du syndrome dysexécutif

peut aider la personne à prendre conscience de ses troubles. Comme le précisent les

ergothérapeutes, l’anosognosie est un trouble fréquent de l’adulte cérébro-lésé mais pas

systématique et elle représente effectivement un frein pour l’investissement de la personne

dans sa réinsertion sociale et professionnelle. Si le patient prend conscience de ses troubles,

on peut penser qu’il s’investira davantage dans sa réinsertion socioprofessionnelle ;

néanmoins, comme le soulignent certains ergothérapeutes, la prise de conscience des

troubles peut également provoquer un découragement chez le patient. L’évaluation en

ergothérapie des répercussions du syndrome dysexécutif peut donc aider la personne à

prendre conscience de ses troubles et ainsi favoriser son investissement dans sa réinsertion

sociale et professionnelle.

Les évaluations utilisées par les ergothérapeutes en phase de rééducation ont rarement

pour objectif d’envisager l’avenir professionnel du patient. Ce sont plutôt les ergonomes, les

neuropsychologues qui sont chargés de cette réinsertion professionnelle, ou les structures

spécialisées dans la réadaptation comme les UEROS ou les SAMSAH.



Les ergothérapeutes qui s’intéressent à l’avenir professionnel du patient n’utilisent

pas de bilans spécifiques au travail. Il semble en exister un spécifique : l’ESAPE mais qui

reste inemployé. Ces professionnels mettent le patient en situation de vie quotidienne, ou

proposent des activités faisant intervenir des gestes similaires au travail du patient. Ils

transposent ensuite ces observations au milieu professionnel. De plus très peu

d’ergothérapeutes interviennent sur le lieu de travail du patient.

Les ergothérapeutes qui travaillent en rééducation semblent peu intervenir dans la

réinsertion sociale et professionnelle de l’adulte cérébro-lésé et ont plutôt un rôle de conseil

auprès du patient.

D’après nos résultats, l’avenir professionnel du patient peut rarement être envisagé

précocement dans le cadre d’une rééducation.

En revanche, des unités d’insertion professionnelle précoce sont rattachées aux

structures de soins de rééducation et de réadaptation. Nos résultats montrent que ces

services réalisent des évaluations mettant le patient en situation de vie quotidienne afin de

l’aider à envisager son avenir social et professionnel. Ils interviennent sur le lieu d’exercice

professionnel du patient, et le conseillent précocement sur son orientation.

Evaluer les répercussions du syndrome dysexécutif permet aux ergothérapeutes exerçant au

sein d’un service de réinsertion socioprofessionnelle précoce, d’envisager l’avenir

professionnel du patient : ils permettent d’évaluer le patient, de le conseiller et de l’orienter

socialement et professionnellement.

Enfin, les comptes rendus des évaluations en ergothérapie sont souvent faits à l’équipe et au

médecin. Les ergothérapeutes jouent un rôle important dans l’équipe pluridisciplinaire

intervenant avec le patient traumatisé crânien. Ils sont systématiquement demandés avant la

sortie du patient par le médecin : on peut donc penser que l’évaluation des répercussions du

syndrome dysexécutif peut aider à favoriser le retour à domicile par l’identification des aides

nécessaires à mettre en place pour plus d’indépendance.

6.2 Les patients

6.2.1 Présentation des résultats (Annexe 7, 8, 9)

Les trois patients ont été victimes d’un accident de la voie publique. La distance entre le

traumatisme initial et le passage de l’entretien diffère pour chacun des patients. P1 est à 3

mois du traumatisme initial, P2 à 6 mois, et P3 à 4 ans et demi. Les trois personnes

interrogées sont des jeunes adultes qui ont actuellement entre 21 et 28 ans. P1 a été trois

mois dans le coma suite à son traumatisme crânien. Il présente à ce jour une parésie de la



jambe droite, ainsi qu’un enfoncement du crâne. Au niveau cognitif, il évoque seulement une

perte de mémoire des huit derniers mois antérieurs à l’accident. Il ne dit pas avoir de

troubles comportementaux. P2, a eu une hémiparésie droite dont il n’a plus de séquelles à

ce jour. Il dit avoir bien récupéré. Il évoque des troubles de la mémoire concernant le rappel

de mots, les activités qu’il entreprend. De plus, il dit avoir des difficultés pour jouer aux

échecs, et pour nager. Il reprend les termes de mémoire, attention et planification qui restent

difficiles pour lui. Il dit s’être rendu compte de ses difficultés par lui-même. Il ne voulait pas

venir en ergothérapie au début de sa prise en charge car les séances le mettaient en

situation d’échec. Il cherchait auparavant à partir de l’établissement.

P3, présente une hémiparésie de la jambe gauche : un accident de moto antérieur au

traumatisme crânien a entrainé un plexus brachial complet de son bras gauche. Il dit que

c’était difficile pour lui de se concentrer, qu’il présentait des troubles mnésiques et que les

activités complexes n’étaient pas évidentes. Aujourd’hui il ajoute que tout s’est amélioré. Au

niveau comportemental, il précise qu’il s’énerve plus vite, qu’il est impulsif. Au début de la

prise en charge, il ne pouvait pas voir ses difficultés et s’en rendre compte.

P1 ne dit pas avoir fait des bilans : l’ergothérapeute n’est jamais intervenu chez elle ou à

son domicile. P2, explique qu’il a fait des exercices, des jeux, un gâteau au chocolat, et qu’il

a fait un parcours de magasins sur papiers. Il n’est jamais allé chez lui ni sur son lieu de

travail avec son ergothérapeute. P3 a fait des évaluations de la dextérité et de l’écriture. Il ne

s’est jamais déplacé à domicile ou sur son lieu de travail avec l’ergothérapeute.

Concernant leur formation professionnelle : P1 faisait des études de commerce qu’il n’a

pas repris. P2 était électricien : il est toujours en arrêt maladie. P3 lui était étudiant en Brevet

de Technicien Supérieur dans la vente. Il a repris ses études trois ans après son

traumatisme mais n’a pas réussi à suivre sa formation à cause de problèmes de

concentration, d’attention, de mémoire et d’une fatigabilité importante. Il dit se rendre le

lendemain en UEROS. Les trois personnes étaient très actives elles faisaient du sport, et

voyaient beaucoup leurs amis. P1 dit qu’il voit toujours autant ses amis mais qu’il ne fait plus

de sport à cause de sa jambe. P2 ne fait plus les mêmes activités qu’auparavant à cause de

ses problèmes financiers. P3 lui avoue qu’il voit beaucoup moins ses amis qu’auparavant et

que ces derniers ont des difficultés à comprendre son handicap. Il dit aussi qu’il ne veut pas

qu’ils aient pitié de lui.

P1 conduisait mais n’a pas repris la conduite. Elle avoue pourtant qu’elle aimerait mais

n’a pas entrepris de démarches. P2 n’avait pas le permis, et a demandé une séance de

conduite dans l’enceinte de l’hôpital qui lui a été refusée. P3 conduisait avant l’accident.

Trois ans après, il a revalidé son permis sur un véhicule adapté en auto école.



D’après ces trois personnes, leur principale aide pour leur retour à domicile a été leurs

proches. En effet, même si P2 et P3 disent avoir mis en place un agenda pour noter leur

planning, P2 compte sur ses parents pour faire les comptes, sur sa copine pour conduire et

faire le ménage, et P3 sur sa mère pour les déplacements.


Ces trois jeunes patients vivent leur traumatisme crânien ainsi que leur réinsertion

différemment car ils ne se situent pas tous au même stade post traumatique. En effet, ils ne

portent pas le même regard sur leurs troubles. P1, qui se situe à 3 mois post-traumatique,

évoque ses troubles moteurs mais peu ses troubles cognitifs et comportementaux. P2, lui, a

connaissance de ses troubles et reprend probablement les termes employés par les

professionnels. P3 aussi a conscience de ses difficultés et de ses troubles. Ainsi, ils

acceptent les moyens de compensation préconisés par les ergothérapeutes comme par

exemple l’agenda. Les troubles de la mémoire, d’organisation, d’attention, de concentration

semblent être des troubles gênants pour ces jeunes personnes et difficiles à accepter surtout

en début de prise en charge.

La prise de conscience des troubles aide à l’acceptation des aides liées à la réinsertion.

Les évaluations ne semblent pas avoir été au cœur de leur prise en charge ou ne leur ont

pas été présentées ainsi : seul P2 a fait des évaluations, telles que le test des errances

multiples et le fondant au chocolat, en lien avec son syndrome dysexécutif.

Les évaluations ont permis à P2 et à P3 de visualiser leurs incapacités mais pas en

début de prise en charge. Les explications des ergothérapeutes sur leurs difficultés n’ont pas

aidées à la prise de conscience. L’évaluation en ergothérapie ne permet pas toujours une

prise de conscience des troubles malgré les explications données par les professionnels.

Elle permet en revanche de pronostiquer une meilleure réinsertion de part l’acceptation des

moyens de compensation chez les patients.

Aucun d’entre eux n’a repris la même vie sociale et professionnelle qu’auparavant. En

effet, tous avaient une vie sociale très active et seul P1 évoque ses troubles moteurs comme

cause de l’arrêt du sport. P2 lui évoque l’aspect financier mais avoue ne plus faire autant

d’activités qu’avant. Enfin, P3 aurait une vie sociale beaucoup plus pauvre à cause de ses

difficultés d’acceptation de son handicap. On remarque que P3 présente des troubles

mnésiques concernant la mémoire à court terme et l’encodage. On note aussi qu’il perd le fil

dans ce qu’il entreprend et dans ce qu’il dit.

Concernant l’autonomie, seul P3 reconduit sur une voiture adaptée, P1 et P2 souhaitant

reconduire mais n’en voient pas l’utilité immédiate en raison de la présence de leurs

proches.



Enfin, concernant leur situation professionnelle : il semble encore trop tôt à envisager

pour P1. P2, lui commence à l’évoquer mais ne compte apparemment pas reprendre le

métier d’électricien. P3, lui, a réessayé de suivre les cours mais a abandonné. Quatre ans

après son traumatisme initial il se dirige vers un UEROS afin de trouver une orientation

professionnelle.

Evaluer précocement les répercussions du syndrome dysexécutif ne permet pas aux

personnes cérébro-lésées d’envisager leur avenir professionnel. La conduite semble en

revanche un élément important pour les patients dans leur réinsertion.

6.3 Les médecins

6.3.1 Présentation des résultats (Annexes 10 et11)

Les trois médecins interrogés travaillent en hôpital : deux d’entre eux font partie d’un

service de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) tandis que l’autre exerce dans un

hôpital spécialisé en neurologie. Les durées d’emploi dans l’établissement varient entre 4 et

10 ans.

M1 nous explique qu’il sollicite les ergothérapeutes principalement pour des évaluations,

et qu’il est un élément important dans la prise en charge du patient traumatisé crânien. Il

précise de plus que c’est systématiquement l’ergothérapeute qui va réaliser le GOAT et qu’il

va jouer un rôle sur les répercussions. Il ajoute qu’il demande leur intervention sur des

évaluations de la conduite. M2 quant à lui fait appel à l’ergothérapeute tout d’abord pour

l’évaluation de certaines déficiences, des conséquences fonctionnelles de ces déficiences

par des mises en situation. Ensuite l’ergothérapeute intervient dans le projet de réadaptation

du patient avec parfois la mise en place d’aides techniques ou de stratégies et moyens de

compensation.

M3, n’a pas détaillé pourquoi il faisait appel à un ergothérapeute : il cite seulement les

bilans, la rééducation et la réadaptation du patient.

M1 explique que dans un syndrome dysexécutif, on retrouve la désinhibition, qui peut

freiner la reprise professionnelle. On retrouve aussi des éléments cognitifs gênants comme

des troubles concernant l’attention divisée. M2 répond que ce syndrome a un retentissement

sur le fonctionnement cognitif global du patient, et s’exprime sous forme de troubles

comportementaux et de troubles cognitifs. Il peut se manifester par un ralentissement global,

par un défaut d’initiation, ou au contraire par des défauts d’inhibition, des difficultés de

flexibilité. Tout ceci peut affecter le comportement social et familial. D’après M2, il existe une

phase d’anosognosie initiale chez la plupart des traumatisés crâniens. Il existe à un moment



donné, un décalage entre la perception que la personne a de ses déficits et ses réels

troubles. M2 avoue que l’anosognosie est au cœur des difficultés de prise en charge.

M3 nous dit que l’anosognosie est plutôt rare, sauf au tout début, et que le syndrome

dysexécutif correspond à une incapacité à effectuer un geste volontaire avec précision.

M2 et M3 pensent que la prise de conscience des troubles permettra au patient une

participation plus importante dans sa réinsertion. M2 nous dit qu’il est très difficile de

proposer les compensations et un projet de réadaptation chez les gens qui conservent une

anosognosie. M3 nous confie que cette prise de conscience peut être un virage positif dans

la construction réelle d’un projet de vie.

Pour M2 et M3, c’est toute l’équipe pluridisciplinaire qui intervient dans la réinsertion du

patient, et plus spécifiquement l’assistante sociale.

Pour décider de la date de sortie d’hospitalisation complète, M1 se base tout d’abord sur

l’aspect médical pur, mais aussi sur la présence de l’entourage du patient. Il précise qu’il est

préférable de faire sortir un patient le plus tôt possible lorsque l’entourage est bien informé.

M2 prend également en compte l’aspect médical, mais aussi l’environnement et les

capacités du patient.

M3 se base également sur l’entourage mais agit aussi en fonction des structures de

sortie, du médecin du travail et de la MDPH.

Pour les trois médecins, l’avis de l’ergothérapeute est systématiquement demandé avant

la sortie d’hospitalisation complète du patient. M1 nous précise qu’une évaluation des

répercussions sur les activités de vie quotidienne est tout le temps demandée avant la sortie.

M2 nous dit qu’il la demande chez pratiquement tous les patients et que s’il existe un trouble

dysexécutif, il est aberrant de proposer une sortie si les répercussions n’ont pas été

évaluées. M3 précise que l’avis de l’ergothérapeute est demandé parce qu’il fait partie de

l’équipe et non pas pour sa spécificité.

M1 et M2 pensent que les séquelles cognitives et comportementales, et notamment tout

ce qui correspond au handicap invisible, sont un frein majeur à la réinsertion d’un patient. En

effet, d’après M1 et M2, les séquelles physiques peuvent toujours être compensées. M1

précise aussi que l’anosognosie peut être gênante pour la reprise de la conduite. M2 nous

explique que l’anosognosie est le principal problème dans la réinsertion du patient

traumatisé crânien. M3 nous parle aussi d’anosognosie en nous précisant que c’est un frein

majeur. Il ajoute que l’entourage défaillant est un frein énorme et que l’absence de formation

professionnelle antérieure est également problématique dans la réinsertion.




Ces trois médecins qui travaillent dans un hôpital avec des ergothérapeutes, semblent

avoir intégré l’ergothérapie dans la prise en charge d’un adulte présentant un syndrome

dysexécutif. En effet, d’après eux, l’ergothérapeute est un élément clé dans la prise en

charge du traumatisé crânien.

Les médecins ne semblent pas unanimes sur la définition du syndrome dysexécutif. En

effet, deux d’entre eux le caractérisent par des troubles cognitifs et comportementaux tandis

que le troisième fait référence à l’incapacité d’exécuter une tâche. Le manque de précision

dans cette réponse ne permet pas de dire si les incapacités à effectuer une tâche sont

motrices, cognitives ou comportementales. Parmi les troubles comportementaux, on retrouve

essentiellement la désinhibition, le défaut de flexibilité, les troubles attentionnels, un manque

d’initiative ainsi qu’une anosognosie. Les troubles de l’attention divisée semblent les plus

gênants.

Ce sont ces troubles cognitifs et comportementaux qui sont au cœur de la prise en

charge. En effet, d’après les trois médecins, ils sont les principaux freins à la réinsertion

sociale et professionnelle. Ces troubles seraient difficilement compatibles avec le travail. De

plus l’anosognosie, serait un frein majeur dans un projet de réadaptation et de réinsertion :

les aides techniques ainsi que les moyens de compensations ne peuvent être acceptées

chez des personnes qui n’ont pas conscience de leurs troubles et la conduite semble

difficilement accessible. Une prise de conscience des troubles semble bien provoquer un

meilleur investissement des patients dans leur réinsertion.

Ces troubles ne représentent pas les seuls freins à une bonne réinsertion. En effet, les

médecins citent également l’entourage familial comme principal support du patient à sa

sortie : un adulte cérébro-lésé bien entouré avec des personnes qui ont conscience de ses

difficultés, et qui savent agir en conséquence se réintègrerait beaucoup plus facilement.

De plus, la reprise du travail pourrait varier en fonction de la formation professionnelle

antérieure du patient. La reprise professionnelle est donc dépendante de facteurs sociaux et

familiaux.

Les médecins sollicitent les ergothérapeutes pour intervenir durant toutes les phases de

la prise en charge du patient présentant un traumatisme crânien avec un syndrome

dysexécutif. Effectivement, les ergothérapeutes commencent leur prise en charge très tôt

avec le patient traumatisé crânien : ils peuvent parfois faire le GOAT. Ils peuvent également

réaliser un bilan des déficiences cognitives. Ensuite, parallèlement à la phase de

rééducation, l’ergothérapeute évalue les répercussions du traumatisme crânien sur le

quotidien de la personne avec des mises en situation. Il propose des moyens de



compensation ainsi que des aides techniques pour favoriser le retour au domicile de la

personne. La réinsertion est apparemment assurée principalement par les assistantes

sociales et les neuropsychologues, mais toute l’équipe pluridisciplinaire peut intervenir.

L’ergothérapeute interviendrait en revanche spécifiquement dans la reprise de la conduite

automobile.

Parallèlement au projet de réinsertion, le médecin doit prendre une décision de sortie

d’hospitalisation complète de l’adulte cérébro-lésé. Ainsi, il prend en compte l’aspect

purement médical du patient, son entourage, et semble demander systématiquement l’avis

de l’ergothérapeute : une évaluation des répercussions du syndrome dysexécutif serait

indispensable pour certains médecins avant la sortie du patient mais pas pour tous. En effet,

M3 prend en compte l’avis de l’ergothérapeute mais ne demande pas systématiquement une

évaluation au domicile avant la sortie. Evaluer les répercussions du syndrome dysexécutif

en ergothérapie semble donc important pour le médecin, afin de définir la date de sortie

d’hospitalisation complète du patient.

6.4 Croisement des données

La définition du syndrome dysexécutif que l’on trouve chez deux médecins semble bien

correspondre aux troubles présents chez les patients interrogés. On retrouve les troubles

cognitifs tels les troubles mnésiques, attentionnels, ainsi que les changements de

comportement. L’anosognosie citée par les médecins est retrouvée chez les patients quand

ils avouent qu’ils ne peuvent pas faire face à leurs difficultés au début de la prise en charge.

Les ergothérapeutes quant à eux pensent que l’anosognosie est un trouble caractéristique

du syndrome dysexécutif.

Les professionnels sont unanimes pour dire que la prise de conscience des troubles aide

à l’investissement du patient dans sa réinsertion sociale et professionnelle.

Les médecins et les ergothérapeutes semblent d’accord sur le rôle de l’ergothérapeute

au sein d’un établissement. En effet, pour les médecins, l’ergothérapeute a un rôle

d’évaluation important au sein de la prise en charge du patient traumatisé crânien. Les

ergothérapeutes disent pratiquer fréquemment des évaluations avec différents tests. En

revanche, les patients ne semblent pas avoir été souvent soumis a des évaluations : seul P2

nous dit qu’il a fait le test des errances multiples et le fondant au chocolat que l’on retrouve

comme bilans cités par les ergothérapeutes. La plupart des professionnels disent faire un

compte rendu de ces évaluations au patient, il est probable que ces derniers n’identifient pas

l’évaluation.

Tous les ergothérapeutes n’ont pas le même point de vue sur la reprise professionnelle.

La plupart n’intervient pas sur le lieu de travail du patient, ce qui est en accord avec les



réponses des patients. Les médecins citent surtout la neuropsychologue et l’assistance

sociale comme acteurs principaux de la réinsertion. Les ergothérapeutes quant à eux

évoquent souvent l’ergonome. En revanche, certains ergothérapeutes pensent avoir un rôle

de conseil, et disent pratiquer des évaluations pour envisager l’avenir professionnel de la

personne. Les trois patients, eux, disent ne pas avoir été aidé par les ergothérapeutes dans

leur réinsertion. De plus, on voit qu’aucun d’entre eux n’est actuellement réinséré

professionnellement.

En rééducation, les ergothérapeutes peuvent préconiser des orientations

professionnelles au patient mais ne réalisent que rarement des évaluations dans cet objectif.

Enfin, concernant la sortie du patient, pour les médecins comme pour les

ergothérapeutes, il semble évident de pratiquer une évaluation des répercussions du

syndrome dysexécutif avant la sortie du patient. Le rôle de l’ergothérapeute est donc bien

défini dans la prise en charge de l’adulte cérébro-lésé : il pratique des évaluations, et permet

la mise en place de moyens de compensation. Même s’il peut parfois conseiller sur la

question de l’avenir socioprofessionnel, son rôle dans la réinsertion en phase de rééducation

n’est pas toujours reconnu.

6.5 Conclusion de l’enquête

Le syndrome dysexécutif, est un trouble retrouvé chez l’adulte cérébro-lésé. Caractérisé

par des troubles cognitifs et comportementaux, le syndrome dysexécutif, aussi fréquemment

appelé handicap invisible semble bien engendrer une inadaptation sociale du patient

traumatisé crânien. Les troubles cognitifs souvent retrouvés et gênants pour l’adaptation

sociale seraient les troubles mnésiques, attentionnels. Les troubles comportementaux se

manifesteraient souvent par une désinhibition, bien perçue chez P2, et par une phase

d’anosognosie évoquée par tous les médecins, par les ergothérapeutes et directement par

les patients. L’absence de troubles moteurs favoriserait d’autant plus l’installation d’un refus

des troubles. D’après certains professionnels, l’anosognosie représenterait un frein majeur à

la réinsertion de la personne : il est difficile pour un adulte d’envisager un projet

professionnel en adéquation avec sa situation ; ainsi que d’accepter des compensations

quand il n’a pas conscience de ses difficultés. Il est néanmoins important de noter que la

prise de conscience des difficultés peut engendrer un découragement du patient voir l’entrée

dans une dépression.

Les ergothérapeutes réalisent très souvent un compte rendu de l’évaluation au patient

afin qu’il comprenne ses difficultés. La famille, elle, n’est pas toujours informée, alors qu’elle

semble être un soutien essentiel pour le retour au domicile.



L’évaluation des répercussions du syndrome dysexécutif ne permet donc pas toujours

d’aider la personne cérébro-lésée à prendre conscience de ses troubles. La prise de

conscience ne provoquera pas obligatoirement un investissement du patient dans sa

réinsertion, et elle sera difficile en phase d’APT.

Notre première hypothèse admettant que l’évaluation précoce des répercussions du

syndrome dysexécutif permet à la personne cérébro-lésée de prendre conscience de ses

troubles, n’est donc pas validée dans toutes les situations.

Les évaluations fréquemment pratiquées par les ergothérapeutes, mettent le patient en

situation de vie quotidienne. Les professionnels utilisent en majorité des mises en situation

de cuisine, course, conduite ou menuiserie afin de voir quelles sont les incapacités du

patient. Le test du gâteau au chocolat, le test des Errances multiples ainsi que le test des six

éléments sont également des bilans validés utilisés par les ergothérapeutes qui exercent

auprès des patients traumatisés crâniens. Ces bilans, que l’on a décrits dans la théorie,

permettent de visualiser les incapacités du patient.

Les ergothérapeutes n’utilisent pas de bilans spécifiques au milieu professionnel et

n’interviennent pas sur le lieu de travail du patient. D’après eux, ce sont les structures type

UEROS et SAMSAH qui en sont chargés. Certains parviennent à conseiller le patient sur son

avenir professionnel en le mettant en situation de vie quotidienne et en transposant les

résultats sur leur activité professionnelle. D’autres font des mises en situation de conduite,

car elle semble être considérée comme indispensable dans le milieu professionnel. Enfin,

certains se basent sur la durée de l’APT pour pouvoir envisager grossièrement une reprise

professionnelle.

La question de l’avenir se pose très peu dans une phase de rééducation, et il semble que

des démarches précoces d’insertion se fassent la plupart du temps dans des structures

spécifiques.

Néanmoins, évaluer les répercussions du syndrome dysexécutif permet à certains

ergothérapeutes travaillant en phase de rééducation de conseiller l’adulte cérébro-lésé sur

son avenir professionnel en transposant leurs observations sur la tâche professionnelle.

Notre deuxième hypothèse selon laquelle l’évaluation précoce des répercussions du

syndrome dysexécutif permet d’envisager l’avenir professionnel du patient cérébro-lésé est

donc invalidée dans une phase de rééducation classique.

La place de l’ergothérapeute auprès du patient cérébro-lésé est bien définie. Elle

représente, comme le précisent les médecins, une plaque tournante dans sa prise en

charge. C’est un rééducateur, dont la spécificité est d’agir sur les activités de vie quotidienne

du patient, afin que ce dernier acquière son autonomie et son indépendance. Son rôle dans

la réinsertion reste en revanche discutable. L’ergothérapeute peut intervenir dans la reprise



professionnelle. Comme nous l’avons vu précédemment, l’ergothérapeute prend rarement en

charge précocement les difficultés liées à l’activité professionnelle du patient. C’est donc

souvent les ergonomes, les neuropsychologues et les assistantes sociales qui en sont

chargés.

L’ergothérapeute définit donc sa spécificité en intervenant sur le lieu de vie du patient, et

en évaluant les répercussions du traumatisme sur les activités de vie quotidienne du patient.

C’est en visualisant les difficultés du patients et en les transposant sur son activité

professionnelle que l’ergothérapeute est capable de dire si une reprise professionnelle est

possible. Ainsi, grâce à un bilan comme le « Profil des AVQ », un ergothérapeute peut dire

avec un bilan validé, quelles sont les incapacités du patient dans son milieu de vie, quelles

sont les aides à mettre en place, et quel regard porte le patient et ses proches sur sa

situation. Le profil des AVQ est un outil validé récemment en France, qui, comme nous

l’avons vu dans les résultats de l’enquête est encore peu utilisé.

Une évaluation au domicile du patient est importante à réaliser en fin de prise en charge

du patient. Elle est systématiquement demandée par le médecin. Ces derniers se basent

alors sur l’état médical du patient, et sur la sécurité du patient au domicile. Les médecins

attendent donc souvent l’accord de l’équipe pluridisciplinaire pour définir de la date de sortie

du patient.

L’évaluation des répercussions du syndrome dysexécutif en ergothérapie aide souvent le

médecin à prendre sa décision sur la date de sortie du patient traumatisé crânien. Il est

néanmoins important de préciser que l’avis des autres paramédicaux est également sollicité.

Notre troisième hypothèse admettant que l’évaluation précoce en ergothérapie des

répercussions du syndrome dysexécutif participe à la prise de décision du médecin

concernant la sortie d’hospitalisation complète du patient, est donc validée.

6.6 Critique de notre démarche

Notre recherche présente certaines limites. Tout d’abord, il est important de relativiser

nos résultats et nos propos car le nombre de réponses obtenues aux questionnaires et aux

entretiens est limité.

De plus notre questionnaire comporte des limites dues à notre manque d’expérience dans

les méthodes d’enquête. Effectivement, avec du recul, nous n’aurions pas choisi ces items

pour répondre au questionnaire : il est préférable de conserver le même adverbe, mais

précédé d’un qualificatif. Par exemple, au lieu de « très souvent », nous aurions du préféré

« tout à fait fréquemment ». Et « rarement » aurait pu être remplacé par « plutôt pas

fréquemment ». De plus, les réponses « oui » et « non » auraient été plus subtilement



remplacées par « Tout à fait d’accord », « Plutôt d’accord », qui indiquent des degrés dans la

réponse.

A la question reprenant les bilans utilisés par les ergothérapeutes, nous aurions du

préciser et souligner en gras : « quel bilan validé. » En effet, la plupart des ergothérapeutes

ont répondu qu’ils mettaient les patients en situation de vie quotidienne, ce qui ne

correspond pas à la question posée.

Une meilleure qualité du questionnaire nous aurait permis d’avoir des résultats plus précis et

plus facilement exploitables.

Initialement, nous avions préféré un questionnaire destiné aux patients, que nous avions fait

parvenir à des associations, que nous avions publié sur des forums, et envoyé à des

services accueillant des personnes cérébro-lésées. Après un mois, n’ayant obtenu aucune

réponse, nous avons préféré opté pour les entretiens afin d’être assurés d’avoir des

réponses à exploiter.

Enfin, parmi les entretiens passés avec les médecins, nous aurions voulu avoir un troisième

entretien de vive voix avec un médecin. N’obtenant pas de réponses supplémentaires, nous

avons conservé la réponse par courriel d’un médecin rééducateur dont les réponses sont

très succinctes.



3e Partie

7. Discussion

Suite à notre enquête nous nous sommes rendus compte que la question de l’avenir

professionnel chez l’adulte cérébro-lésé se posait rarement en phase de rééducation en

ergothérapie. Des services spécialisés dans la réinsertion sociale et professionnelle précoce

ont donc été crées afin de subvenir aux besoins des personnes traumatisées crâniennes.

Suite à la découverte de ces structures par notre recherche, on peut se demander qu’est-ce

que la démarche précoce d’insertion et en quoi est-elle utile à un patient cérébro-lésé ?

Dans la majorité des cas, un handicap survient suite à une maladie, à un accident, et

n’est donc pas présent dès la naissance. La personne en situation de handicap fait alors

face à de multiples bouleversements dans sa vie professionnelle, sociale et familiale. Après

plusieurs mois d’hospitalisation, et parfois d’arrêt de travail, le patient doit retrouver sa place

dans tous ses milieux de vie, qui peut être différente de celle qu’il occupait auparavant. La

question du devenir peut alors se poser rapidement chez la plupart des adultes.

7.1 Présentation de la démarche précoce d’insertion

Un service offrant une démarche précoce d’insertion a été crée en 1992 : Comète

France. Cette association, auxquels adhèrent à ce jour 28 centres en France, permet aux

personnes en situation de handicap d’élaborer un projet professionnel qui prendra effet à la

sortie de la structure Comète.

Les établissements faisant partie de cette association sont des services de Médecine

Physique et de Réadaptation (MPR), ainsi que des centres de réadaptation, accueillant au

moins 100 personnes en situation de handicap.

Une équipe pluridisciplinaire comprenant des professionnels du milieu médical,

paramédical et social intervient au sein des structures précoces de réinsertion. Elle peut

comprendre un médecin rééducateur, un ergonome, une psychologue, un ergothérapeute et

une assistante sociale.

Selon des enquêtes menées sur les centres ayant adhéré à Comète, une personne

intégrant un service de démarche précoce d’insertion a deux fois plus de chances de

retravailler. Parmi les patients qui se réinsèrent professionnellement, 75% exercent à



nouveau en milieu ordinaire, et 25% suivent une formation. Dans 70% des cas, les

personnes reprennent leur activité professionnelle antérieure. Les services Comète aident à

la reprise professionnelle en milieu ordinaire.

Une personne sera plus probablement réinsérée professionnellement suite à

l’intégration d’un service Comète. Mais tous les patients peuvent-ils réellement intégrer cette

structure ? Les chiffres ne sont-ils pas faussés par l’admission des patients les moins

lourdement handicapés ?

7.2 Les conditions d’admission à Comète : déroulement des différentes étapes

La démarche précoce d’insertion nécessite tout d’abord un dynamisme et une volonté

du patient de se réinsérer. La prise en charge se fait ensuite en plusieurs étapes. Le

médecin ou l’équipe paramédicale repère les personnes susceptibles d’adhérer à Comète et

l’admission se fait sur ordonnance médicale.

Les patients pouvant être admis à Comète répondent aux critères suivants :

ils doivent avoir entre 16 ans et l’âge légal du départ à la retraite, leur situation de handicap

peut entrainer des difficultés d’accès à l’emploi ou à une formation. Ils ne souffrent pas d’une

maladie professionnelle et ne travaillent pas actuellement. Ils doivent être également

pleinement consentants.

La première étape consiste à présenter le service Comète, à pratiquer une première

évaluation afin de préciser les caractéristiques du patient. La deuxième a pour but de faire

émerger le projet professionnel de la personne en accord avec ses capacités et ses envies.

La troisième partie comprend les bilans effectués au sein de l’établissement et de

l’entreprise, ainsi que les démarches auprès du médecin de travail et de l’entreprise. Enfin, la

dernière phase s’intéresse à la reprise du travail par l’adulte cérébro-lésé, et à son évolution

pendant deux ans. L’objectif est que la personne parvienne à conserver son emploi de façon

durable.

Les professionnels tiennent compte de l’environnement humain, matériel, social et

professionnel du patient : la prise en charge est dite holistique.

Le fait que le retour à l’emploi se fasse uniquement en milieu ordinaire montre que l’adulte

doit être suffisamment indépendant et autonome dans son quotidien. En plus d’une certaine

autonomie et indépendance, la personne doit être investie dans son projet de vie et montrer

une envie de retravailler. Pour certains patients, penser à l’avenir très tôt dans leur prise en

charge peut permettre un réel bien être et redonner de l’espoir.



7.3 Le rôle de l’ergothérapeute au sein de Comète

L’ergothérapeute a un rôle important à jouer à Comète de part ses compétences à la

fois médicales et sociales. Néanmoins, il est important de noter que toutes les équipes ne

comprennent pas un ergothérapeute, et qu’il est souvent sollicité occasionnellement. Il

exerce en complémentarité des autres professionnels et apporte un point de vue encore

différent de tous ceux observés dans l’équipe. Son rôle peut être différant en fonction de

l’équipe Comète. Son intervention se fait essentiellement en phase 2 et 3.

Les trois missions essentielles de l’ergothérapeute au sein de Comète sont :

1. Evaluer les déficiences et les incapacités du patient dans sa vie quotidienne, et sur

son lieu de travail, en collaboration avec l’ergonome.

2. Mettre en place des moyens de compensation favorisant la reprise professionnelle

afin de favoriser l’aménagement de poste préconisé par l’ergonome.

3. Assurer la coordination des informations dans l’équipe et entre le patient et le

médecin de travail. L’ergothérapeute pourra participer à l’aménagement de poste

avec l’ergonome quand des compétences médicales sont nécessaires. Lorsqu’il

intervient occasionnellement, il pourra également réintégrer les tâches similaires au

travail dans ses séances.

7.4 Difficultés fréquemment rencontrées par les adultes cérébro-lésés dans leur réinsertion professionnelle et moyens pour y remédier

Les principales difficultés auxquelles font face les patients pour une reprise

professionnelle sont la complexité de la tâche de travail, la quantité de travail et les

déplacements entre le domicile et l’entreprise.

Tout d’abord, l’investissement dans un projet professionnel n’est pas toujours une

évidence. Effectivement, suite à l’accident, le patient peut présenter une anosognosie qui

peut s’étendre sur plusieurs mois. L’anosognosie étant un trouble fréquent, la personne ne

pourra envisager un avenir professionnel en adéquation avec son état. La démarche

d’insertion précoce peut donc difficilement être proposée à un patient anosognosique.

L’ergothérapeute peut intervenir dans la réinsertion socioprofessionnelle de la personne

traumatisée crânienne en :

1. Continuant à mettre la personne en situation de vie quotidienne et en lui expliquant

ses troubles.



2. Sollicitant les proches du patient en leur expliquant ses difficultés, en leur proposant

de ne pas « agir à sa place ».

3. Proposant ultérieurement à la phase de rééducation, une prise en charge en UEROS

quelques mois voir quelques années plus tard. La réinsertion professionnelle pourra

être possible si le patient a conscience de ses troubles.

7.4.1 La complexité de la tâche de travail

Pour un adulte cérébro-lésé, la reprise d’un poste nécessitant un réel travail

intellectuel et sollicitant la concentration peut être gênante.

Effectivement, les troubles mnésiques et de l’attention divisée nuisent souvent à la bonne

réalisation d’une activité. Différentes solutions peuvent être mises en place par

l’ergothérapeute de Comète, en collaboration avec l’ergonome, l’assistante sociale et le

chargé de mission :

1. Proposer des moyens de compensations aux troubles mnésiques comme par

exemple un agenda, des alarmes, lui permettront au patient de rythmer sa journée ou sa

tâche de travail.

2. Conseiller un aménagement de poste (si possible) à l’entreprise en : diminuant le

temps de travail ou en changeant la personne cérébro-lésée de poste de travail.

7.4.2 La charge de travail

Une fatigabilité est également retrouvée chez la plupart des adultes cérébro-lésés.

Une charge de travail trop importante est difficilement supportable pour ces patients. En

raison des troubles cognitifs et du handicap invisible des personnes traumatisées

crâniennes, l’ergothérapeute pourra intervenir en supplément de l’ergonome pour aménager

le poste de travail : l’emploi du temps peut alors être réduit en mi-temps.

7.4.3 Les déplacements entre le domicile et le lieu de travail

Enfin, les trajets restent indispensables pour se rendre sur son lieu de travail.

Nous devons, en tant qu’ergothérapeute et en collaboration avec l’assistante sociale,

permettre au patient de retrouver son indépendance dans ses déplacements. Pour cela, il

est nécessaire de connaître ses habitudes de vie : utilisait-il les transports en commun, avait-

il le permis de conduire ? Des mises en situation en évaluant écologiquement les personnes

nous permettent de définir son degré d’indépendance et d’autonomie et de mettre en place

des compensations. Les évaluations à la conduite sont parfois possibles dans des

établissements médicaux incluant une auto-école : l’ergothérapeute peut assister à une ou

plusieurs séances afin de mettre en place les aides techniques utiles pour une reprise de la



conduite. Si le patient présente des troubles d’organisation et de la mémoire, avec des

tendances à se perdre lors d’un trajet en voiture, un GPS peut lui être préconisé afin de

l’aider et de le rassurer.

Les troubles cognitifs ne doivent donc pas être trop importants pour une reprise de la

conduite. Des difficultés de concentration et d’attention divisée rendront une personne inapte

à la conduite. Le médecin et le moniteur d’auto-école décideront si la reprise de la conduite

est possible ou non.

Les troubles du comportement comme le défaut d’inhibition ou l’apathie sont les plus

difficiles à compenser. En effet, le comportement du patient devient alors inadapté à notre

société et donc rarement compris par l’entreprise. Seul le médecin du travail décidera alors

si le patient est capable de reprendre son activité professionnelle.

La prise en charge des patients traumatisés crâniens par Comète peut être proposée

à des personnes présentant un handicap cognitif léger. Les troubles moteurs peuvent quant

à eux être plus facilement compensés.

7.5 L’évaluation précoce des répercussions du syndrome dysexécutif chez l’adulte lourdement handicapé cérébral

Comme nous venons de l’étudier, les personnes lésées cérébrales ne doivent pas

avoir de séquelles cognitives et comportementales trop importantes pour intégrer Comète.

L’évaluation précoce des répercussions du syndrome dysexécutif peut-elle alors se faire en

phase de rééducation chez tous les adultes cérébro-lésés ?

7.5.1 L’adulte lourdement handicapé cérébral

Afin de définir de la gravité d’un handicap, plusieurs échelles sont utilisées : On peut

tout d’abord se baser sur la gravité du traumatisme crânien avec un GCS compris entre 3 et

8. La durée du coma, de l’état pauci-relationnel du patient ainsi qu’une durée d’APT

supérieure à quatre semaines, peut également nous orienter sur la persistance des

séquelles. Enfin, on peut aussi utiliser le GOS qui définit l’indépendance et l’autonomie du

patient. Nous allons ici nous intéresser à des patients avec un GOS égale à 3, c'est-à-dire

lourdement handicapé, mais conscients.

Le passage d’un bilan en ergothérapie qui n’entraîne pas de mise en situation peut être

réalisé pour une personne traumatisée crânienne dont les capacités mnésiques et

comportementales sont plus lourdement atteintes. Effectivement, reprenons l’exemple du

GOAT : le patient peut passer cette évaluation en étant désorienté et confus. Le résultat du



bilan montrera alors que la personne cérébro-lésée est encore en APT. La seule fonction

requise est la parole.

Comme nous l’avons étudié précédemment, l’évaluation en ergothérapie entraîne

très souvent une mise en situation de la personne dans ses activités de vie quotidienne. On

définit ainsi la situation de handicap dans laquelle elle se trouve.

La mise en situation de vie quotidienne chez des patients conscients mais dépendants est

nécessaire : cela va essentiellement dépendre de l’objectif recherché derrière cette

évaluation. En effet, elle peut avoir différents rôles : définir les situations de handicap de la

personne cérébro-lésée, améliorer ses capacités, préciser les aides humaines ou techniques

nécessaires à mettre en place, aider la personne à prendre conscience de ses difficultés,

conseiller sur la question de l’avenir socioprofessionnel. Pour une personne lourdement

cérébro-lésée, il est important de réaliser cette évaluation pour définir les situations de

handicap plus précisément et voir les degrés d’autonomie et d’indépendance en fonction de

ses activités. Elle permettra également la mise en place d’aides humaines et techniques et

permettra, au moment opportun, de prévoir l’avenir social du patient.

Il est donc important de choisir une activité qui a du sens pour le patient ; on dira qu’elle

est significative. Il faut ensuite trouver notre place de thérapeute durant cette activité en

veillant à rester présent pour limiter les mises en danger et les découragements, tout en

laissant le patient autonome.

Grâce à nos observations nous allons pouvoir définir la situation de handicap du patient,

orienter les aides humaines ou techniques à mettre en place et préconiser un lieu pour la

sortie d’hospitalisation complète.

7.5.2 Quelle orientation préconiser ?

L’orientation sociale et professionnelle ne peut pas se faire très précocement. En

effet, il est difficile de prévoir les séquelles du patient traumatisé crânien de part la multitude

des troubles, et par la grande diversité des patients.

Lorsque l’équipe pluridisciplinaire s’aperçoit qu’il n’y a plus d’évolution possible, une

orientation sociale peut être discutée avec le patient, et ses proches.

Le lieu de vie sera possible au domicile, avec la présence permanente d’une aide humaine

ou dans un Foyer d’Accueil Médicalisé.

Des structures comme les SAMSAH, ou les SAVS continueront à favoriser la réinsertion

sociale du patient.

Concernant la réinsertion professionnelle, elle sera probablement impossible sans évolution

favorable. L’adhésion à une UEROS, ou la reprise en milieu protégé se fera dans la plupart

des situations, pour un GOS inférieur à 3, c’est-à-dire pour des personnes légèrement

handicapées.



L’adulte cérébro-lésé vivra donc grâce aux subventions versées par la MDPH:

l’Allocation Adulte Handicapés (AAH). Il pourra adapter son lieu de vie avec la Prestation de

Compensation du Handicap (PCH), et peut parfois bénéficier d’une somme d’argent en cas

de tiers responsable lors du traumatisme initial. D’autres aides financières pourront lui être

versées par d’autres organismes qui seront étudiés en lien avec l’assistante sociale.

L’évaluation des répercussions du syndrome dysexécutif est donc importante à

réaliser précocement chez l’adulte lourdement handicapé afin de définir les activités pour

lesquelles il peut participer, de mettre en place les aides nécessaires, et de pouvoir

envisager la sortie d’hospitalisation.



Conclusion

Suite à notre questionnement initial en lien avec la nécessité de l’évaluation précoce des

répercussions du syndrome dysexécutif en ergothérapie chez le patient traumatisé crânien,

nous pouvons répertorier les données apportées par la littérature et par notre démarche

d’enquête.

L’évaluation en ergothérapie joue un rôle important dans la réinsertion sociale et

professionnelle de l’adulte cérébro-lésé.

Suite à la théorie, nous avons appris que le syndrome dysexécutif constitue la séquelle la

plus handicapante chez le patient traumatisé crânien. De plus, chez les personnes qui

présentent des troubles légers, ce handicap est qualifié d’invisible, car il est difficilement

perçu par autrui. Des évaluations écologiques en ergothérapie permettent donc de se rendre

compte des difficultés de la personne dans ses activités de vie quotidienne. Différents outils

sont utilisés mettant le patient en situation de vie quotidienne dans l’établissement, dans un

lieu inconnu ou à son domicile. C’est souvent dans une situation nouvelle, de double tâche

nécessitant une attention divisée ou de résolution de problème, que l’on visualise les

troubles de la personne cérébro-lésée.

La théorie a également mis en avant les différents lieux de réinsertion sociale et les aides à

la reprise de l’exercice professionnel.

Suite à notre enquête, nous avons conclu que la prise de conscience des troubles est

possible précocement, mais pas en phase d’APT. Elle reste ensuite hypothétique : la prise

de conscience peut avoir lieu lorsque le patient se trouve en situation d’échec, ou quand les

professionnels ou sa famille le lui font remarquer. Elle est inévitable pour permettre à la

personne de s’investir dans son futur projet social et professionnel. En revanche, elle

n’entrainera pas obligatoirement un investissement immédiat de la personne cérébro-lésée

avec un possible passage en phase de dépression.

De plus, notre démarche nous a montré que pendant sa rééducation le patient n’est

pas souvent orienté professionnellement. Ce sont des services de réinsertion

socioprofessionnelle précoce qui en sont chargés. La discussion autour de ces structures de

démarche précoce d’insertion nous a montré qu’elles ne sont pas accessibles à tous les

patients traumatisés crâniens mais seulement à ceux présentant un handicap léger.

Enfin, l’ergothérapeute est un élément clé dans la prise en charge de l’adulte cérébro-

lésé. L’évaluation précoce des répercussions du syndrome dysexécutif permet au médecin

d’orienter le patient en vue de sa sortie. Sa place est bien définie de par ses particularités à

évaluer le patient en situation de vie quotidienne et à ainsi définir ses situations de handicap.

Il représente donc un élément important dans la réinsertion sociale de la personne



traumatisée crânienne. En revanche, il ne fait pas partie des professionnels privilégiant la

question de l’avenir professionnel en phase de rééducation.

La méthodologie de ce mémoire a demandé de la rigueur et de l’investissement dans les

enquêtes. Effectivement, la recherche des différentes populations exige du temps, et du

professionnalisme : la démarche vers les interlocuteurs demande également de se

positionner comme un professionnel de santé.

Cette recherche nous a permis d’approfondir nos connaissances dans la prise en charge de

l’adulte cérébro-lésé. La diversité et la complexité des troubles chez l’adulte traumatisé

crânien ont nécessité beaucoup de recherches pour mieux comprendre cette population

De plus, ce mémoire nous a permis de découvrir les services Comète dans lesquels

l’ergothérapeute joue un rôle important dans la réinsertion socioprofessionnelle.

Enfin, ce mémoire d’initiation à la recherche, nous a appris que chaque prise en charge est

très différente, et qu’on ne peut affirmer, au moment du traumatisme, quelles seront les

séquelles à venir, ni même l’avenir social et professionnel d’un patient.

La prise en charge des patients traumatisés crâniens peut être très longue et nécessite

l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire.



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http://www.anmsr.asso.fr/anmsr00/65reinsertion/serrano.htm

i

Annexes

Annexe n°1 : Les lésions responsables du traumatisme crânien

Les lésions initiales

D’après Mazaux (1986), on distingue plusieurs types de lésions directement liées au choc :

La commotion cérébrale : Selon Manuila et al. (2001, p.106), la commotion se définit comme étant un

« violent ébranlement de l’organisme, ou d’une partie de l’organisme, provoqué par un choc direct ou

indirect engendrant une série de troubles fonctionnels, sans lésion organique manifeste. » Lors d’une

commotion cérébrale, il peut exister des micro-lésions ainsi que des phénomènes modifiant

temporairement l’activité cérébrale. La commotion cérébrale est souvent propre au traumatisme crânien

léger.

Les traumatismes pénétrants : Ils proviennent généralement d’un coup violent porté sur une faible

surface du crane. On peut penser par exemple à un coup de barre en fer ou d’outils. On retrouve alors

des lésions osseuses importantes : des fractures du crane pouvant s’étendre jusqu’au « massif

facial […] [et jusqu'à] la base du crâne » (Mazaux, 1986, p.9) avec parfois une sortie de substance. Il

existe également de nombreuses lésions cérébrales : provoquant des « vastes délabrements corticaux

avec dilacération hémorragique et nécrotique du parenchyme. » (Mazaux, 1986, p.9).

Le traumatisme pénétrant entrainera des déficit neurologiques plus ou moins importants en fonction

de la zone touchée et de l’intensité du coup porté. Il faudra surveiller les risques d’infection qui restent

importants.

Les traumatismes crâniens fermés : on distingue :

Des lésions ostéo-méningées et des nerfs crâniens : Un choc porté sur une surface importante

du crane peut produire des ondes fracturant le crane au niveau de l’impact et à ses alentours.

Si l’os touche un vaisseau sanguin, un hématome extra-dural, c’est-à-dire situé entre le crane

et la dure mère. Une contusion étendue, touchant les méninges, peut provoquer une

hémorragie et former un hématome sous dural c'est-à-dire se situant entre la dure-mère et

l’arachnoïde. La contusion se définit comme étant une « lésion produite par un choc un coup,

provoquant une compression violente, généralement brutale […] La contusion peut être légère

ou grave, compliquée de lésions […], vasculaires, nerveuses […] » (Manuila et al. 2001, p.112),

Des lésions encéphaliques focales : elles surviennent le plus souvent lors des effets de « coup

contre coup » par accélération linéaire et entrainent des lésions situées au niveau frontal et

temporal. On peut retrouver une hémorragie, un œdème11

ou une nécrose de l’encéphale.

Des lésions diffuses de la substance blanche. Selon Mazaux (1986, p.10), « on les observe au

cours des accélérations angulaires ou rotatoires. » La substance blanche est constituée de la

gaine de myéline des neurones. On observe ainsi une démyélinisation, ainsi qu’une nécrose du

tissu nerveux. Les séquelles sont souvent très graves.

11

Infiltration de sérosité dans les tissus, Manuila et al. (1986, p.339).

ii

Les lésions secondaires

Mazaux (1986) distingue :

Les hématomes intra-crâniens : Ils comprennent les hématomes extra-duraux et les hématomes

sous duraux et sont qualifiés de « aigus » car il faut opérer rapidement. Lorsqu’ils sont pris en charge

suffisamment tôt, le risque vital n’est plus en jeu : les conséquences sont surtout fonctionnelles. Deux

tiers des patients victimes d’un traumatisme crânien décèdent d’un hématome intra-crâniens.

L’œdème cérébral et ses troubles métaboliques associés : Il peut provoquer une ischémie, c’est à

dire, une diminution de l’afflux sanguin.

L’augmentation de la pression intra crânienne : elle a souvent pour origine l’apparition d’un

hématome intra crânien. Les vaisseaux sanguins sont alors compressés,

iii

Annexe n°2 : Le test d’orientation et d’amnésie de Galveston (GOAT)12

1. Quel est votre nom ?

Quelle est votre date de naissance ?

Ou habitez-vous ?

2. Ou êtes-vous en ce moment ? ville, hôpital

3. Quand avez-vous été admis dans cet hôpital ?

Comment y êtes-vous arrivé ?

4. Quel est le premier évènement dont vous pouvez vous souvenir après l’accident ?

Pouvez-vous donner des détails (ex : date, heure, personnes présentes…)

5. Pouvez-vous raconter le premier évènement dont vous pouvez vous souvenir après l’accident ?

Pouvez-vous donner des détails ?

6. Quelle heure est-il maintenant ?

7. Quel jour de la semaine sommes-nous ?

8. Quel jour du moi sommes-nous ?

9. Quel mois sommes-nous ?

10. En quelle année sommes-nous ?

Total sur 100 points.

Score < 76 : le patient est en phase d’APT

Score > 76 (obtenu deux fois) : le patient est sorti de la phase d’APT

12

Une partie du GOAT utilisé dans un hôpital spécialisé en neurologie

iv

13

13

http://www.ambulanciersmur.com/viewtopic.php?f=36&t=210

http://www.ambulanciersmur.com/viewtopic.php?f=36&t=210

v

Annexe n°4 : Le profil des AVQ : exemples d’une mise en situation et d’une entrevue

vii

Annexe n°5 : Le GOS GOS 1 : bonne récupération. Le blessé a récupéré la quasi-totalité de ses

capacités antérieures et est capable de retrouver une vie sociale, éventuellement professionnelle, normale. (Environ 20 à 30% des TC graves à plus de 6 mois.)

GOS 2 : Handicap modéré (sujet handicapé mais indépendant). Des déficiences

persistent mais le blessé a retrouvé son autonomie dans la vie de tous les jours. Le blessé peut éventuellement reprendre une activité professionnelle en milieu protégé. (15 à 20%).

GOS 3 : Handicap grave, sujet conscient mais dépendant. Le sujet présente des

déficiences importantes qui le rendent tributaire d’autrui, soit pour des raisons physiques soit pour des raisons neuropsychologiques. Il doit vivre dans un environnement familial ou institutionnel. (7 à 15%)

GOS 4 : Etat végétatif chronique (2 à 4%)

GOS 5 : Mort (50% des TC graves)

viii

Annexe n°6 : Questionnaire 1 destiné aux ergothérapeutes

Bonjour, je m'appelle Anne-Charlotte BERNON. Je suis étudiante en troisième année à l’Institut de Formation

d’Ergothérapie de Rennes. Dans le cadre de ma formation, j’écris un mémoire de recherche sur les

répercussions du traumatisme crânien sur l’orientation professionnelle de l’adulte cérébro-lésé. Je mène une

enquête dans l’objectif de savoir quelle place donner à l’ergothérapeute, travaillant en rééducation, dans la

réinsertion socioprofessionnelle de l’adulte cérébro-lésé, et quels sont les enjeux de l’évaluation en ergothérapie.

J’ai donc créée ce questionnaire destiné aux ergothérapeutes qui prennent en charge des adultes cérébro-lésés

présentant un syndrome dysexécutif.

Vous pouvez cocher plusieurs réponses à chaque question.

Les réponses au questionnaire resteront anonymes.

Souhaitant un retour de vos réponses avant le 15 mars 2012, je vous remercie pour le temps accordé à mon

questionnaire.

Cordialement.

ix

1. a. Dans quel type d’établissement travaillez-vous ?

En centre hospitalier □ En CRF14 □ En UEROS15 □

En SAMSAH16 □

b. Depuis combien de temps exercez-vous dans ce

lieu ?.......................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Pratiquez-vous des évaluations en ergothérapie :

Jamais □ Rarement □ Régulièrement □

Souvent □ Très souvent □

3. Quel(s) type(s) d’évaluation(s) pratiquez-vous ?

Papier-crayon □ Mise en situation dans l’enceinte de l’établissement □

Mise en situation en lieu inconnu □ Mise en situation au domicile □

Mise en situation sur le lieu de travail du patient □

4. Pourriez-vous m’indiquer des bilans que vous utilisez pour évaluer les répercussions du syndrome dysexécutif sur les activités de vie quotidienne du patient?.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Lorsque vous faites un compte rendu d’évaluation, à qui en faites-vous part ?

A toute l’équipe intervenant autour du patient □ Au médecin □

Au patient □ A sa famille □ Autres, veuillez préciser : …………………………………………..

14

Centre de Rééducation fonctionnelle 15

Unité d’Evaluation de Reclassement d’Orientation Sociale 16

Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés

x

6. a. Cela permet-il à la personne cérébro-lésée et à sa famille de prendre conscience des

difficultés du patient ?

Jamais □ Rarement □ Parfois □

Souvent □ Toujours □

b. Si le patient prend conscience de ses troubles, peut-on penser qu’il s’investira

davantage dans sa réinsertion sociale et professionnelle ?

Oui □ Non □

7. D’après vous, on retrouve une anosognosie chez les adultes cérébro-lésés :

Jamais □ Rarement □ Parfois □

Souvent □ Très souvent □

8. Faites-vous une évaluation du patient afin d’envisager son avenir professionnel ?

Oui □ Non □

9. a. Si oui, quels bilans utilisez-vous ? ...............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.................................................................................................... b. A quel(s) moment(s) de la prise en charge ?

A l’entrée du patient □ Rapidement après son entrée □

Une fois que vous avez observé des évolutions □ A la sortie du patient □

c. Intervenez-vous directement sur le lieu de travail du patient?

Oui □ Non □

10. Si non, pourquoi?

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

xi

11. Conseillez-vous le patient sur ses possibilités de réinsertion sociale et professionnelle ?

Oui □ Non □

12. Le médecin ainsi que l’équipe pluridisciplinaire vous demandent-ils systématiquement une

évaluation des répercussions du traumatisme crânien sur les activités de vie quotidienne du patient avant sa sortie ?

Oui □ Non □

13. D’après vous, quels sont les rôles d’une évaluation en ergothérapie ?..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

xv

1. a. Dans quel type d’établissement travaillez-vous ? En centre hospitalier □ En CRF17 □ En UEROS18 □ En SAMSAH19 □ Cellule d’insertion Comète b. Depuis combien de temps exercez-vous dans ce lieu ?................4

ans.......................................................................................................................................................................................................................................................

2. Pratiquez-vous des évaluations en ergothérapie : Jamais □ Rarement □ Régulièrement □ Souvent □ Très souvent □

3. Quel(s) type(s) d’évaluation(s) pratiquez-vous ? Papier-crayon □ Mise en situation dans l’enceinte de l’établissement □ Mise en situation en lieu inconnu □ Mise en situation au domicile □ Mise en situation sur le lieu de travail du patient □ et dans la cellule d’insertion

4. Pourriez-vous m’indiquer des bilans que vous utilisez pour évaluer les répercussions du syndrome dysexécutif sur les activités de vie quotidienne du patient

- Test des errances multiples - Test des 6 éléments - Mises en situation pâtisserie

5. Lorsque vous faites un compte rendu d’évaluation, à qui en faites-vous part ?

A toute l’équipe intervenant autour du patient □ Au médecin □ Au patient □ A sa famille □ Autres, veuillez préciser : Restitution en équipe lors des synthèses, mais pas à toute

l’équipe

17

Centre de Rééducation fonctionnelle 18

Unité d’Evaluation de Reclassement d’Orientation Sociale 19

Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés

Q 19

xvi

6. a. Cela permet-il à la personne cérébro-lésée et à sa famille de prendre conscience des difficultés du patient ?

Jamais □ Rarement □ Parfois □ Souvent □ Toujours □ b. Si le patient prend conscience de ses troubles, peut-on penser qu’il s’investira

davantage dans sa réinsertion sociale et professionnelle ? Oui □ Non □

7. D’après vous, on retrouve une anosognosie chez les adultes cérébro-lésés : Jamais □ Rarement □ Parfois □ Souvent □ Très souvent □

8. Faites-vous une évaluation du patient afin d’envisager son avenir professionnel ?

Oui □ Non □

9. a. Si oui, quels bilans utilisez-vous ?

Mises en situation Test des 6 éléments b. A quel(s) moment(s) de la prise en charge ? A l’entrée du patient □ Rapidement après son entrée □ Une fois que vous avez observé des évolutions □ A la sortie du patient □ c. Intervenez-vous directement sur le lieu de travail du patient? Oui □ Non □

10. Si non, pourquoi?

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

xvii

11. Conseillez-vous le patient sur ses possibilités de réinsertion sociale et professionnelle ?

Oui □ Non □

12. Le médecin ainsi que l’équipe pluridisciplinaire vous demandent-ils systématiquement une évaluation des répercussions du traumatisme crânien sur les activités de vie quotidienne du patient avant sa sortie ?

Oui □ Non □

13. D’après vous, quels sont les rôles d’une évaluation en ergothérapie ? Evaluer les répercussions des troubles dysexécutifs dans les AVQ et vie professionnelle.

xviii

Annexe 7 : Entretien avec P1

1. A quel âge avez-vous eu votre traumatisme crânien ?

21 ans à peu près, donc il y a quelques mois.

2. Quelles sont les causes de votre traumatisme crânien ?

En faite j’ai pris la voiture de mon copain parce qu’il était malade, et il y a un camion qui a lâché une

pierre d’environ cette taille dans la vitre et qui m’a défoncée et qui m’a fait un trou dans la tête, l’œil étant

handicapé.

3. Quelles ont été les conséquences physiques de votre traumatisme crânien ?

Si vous voulez, j’ai été trois mois dans le coma, j’étais en chaise roulante. En faite ma jambe a un

problème, j’ai trois dents qui manquent, mon crâne a un problème en faite parce que j’ai un trou la.

Avez-vous vu un changement de comportement ?

SI vous voulez j’avais envie de faire les choses, mais je n’arrivais pas vraiment à parler avant. Il y avait

les mots qui me manquaient. Au niveau comportemental c’est comme avant. Ma troisième année d’école

de commerce à Alberville je ne m’en souviens absolument pas. J’ai vraiment aucun souvenir des 8 ou 9

mois avant mon accident.

4. Avez-vous été suivi par des ergothérapeutes, si oui, dans quel type d’établissement ?

A Grenoble, j’en avais un, en hôpital. Ici aussi.

5. Avez-vous fait des évaluations en ergothérapie ?

Non jamais.

Êtes-vous déjà allé chez vous ou dans la rue avec l’ergothérapeute ?

Non.

Avez-vous déjà fait la cuisine dans cet hôpital ?

A Grenoble, j’ai déjà fais la cuisine une fois.

6. Avez-vous eu un compte rendu de cette évaluation ? Non on ne m’a pas expliqué. En faite

maintenant, quand je suis à la maison je suis beaucoup plus active. Je passe la serpillère, l’aspirateur, je

mets la table. Avant j’aidais ma mère pour rien au monde : je l’aidais pas du tout.

7. Quelles études faisiez-vous avant votre accident ?

J’étais apparemment en 3e année d’école de commerce à Albertville. Je n’ai pas encore repris mes

études et j’aimerais bien reprendre un travail mais je sais pas dans quel milieu ; j’en ai vraiment aucune

idée.

8. Quels étaient vos loisirs (sport, réunion entre amis, culture) avant votre traumatisme ?

Mes amis j’adore ca, le sport, j’ai fait de la danse, et j’ai fait beaucoup de sport : la danse, la natation, oui

beaucoup.

Les avez-vous conservés et les pratiquez vous toujours à la même fréquence ? Concernant le

sport, je vais juste à coté pour travailler les bras après je ne peux pas trop à cause de ma jambe. Mes

amis oui je les vois encore.

xix

9. Conduisiez-vous avant le traumatisme crânien ?

Oui je conduisais.

Avez-vous repris la conduite ?

Non.

Est-ce que vous aimeriez ? Oh oui j’avoue oui.

Est-ce que vous entrepris des démarches ou pas encore ? Non pas encore. Pour l’instant le permis

de conduire ne me parait pas trop indispensable parce que le matin et le soir un taxi me dépose ici et me

ramène chez moi ou alors c’est ma mère qui me conduit.

10. L’ergothérapeute vous a-t-il aidé dans la reprise de vos loisirs, et de vos habitudes de vie ? Non

vraiment pas non. Je ne pense pas.

11. Quelle a été votre principale aide dans votre vie de tous les jours ? On va dire que ma maman

m’aide dans ce qu’il faut faire toute la journée.

xx



28 ans. Je vais avoir 29. C’était en septembre 2011.


Accident de moto : moi j’étais passager et celui qui conduisait avait bu. A 4h du matin. On est voisin,

donc on est remonté ensemble, on habite à 500 mètres. La police voulait l’arrêter t il s’est pas arrêté. Il

s’est mangé dans le virage plus loin, ils avaient changé le goudron le jour même. Il roulait vite aussi. Ca

c’est ce qu’on m’a dit parce que moi je me rappelle pas .


Donc physique j’avais une hémiparésie du coté droit, les muscles marchent, mais la tête

commandait pas ou mal. Du coté gauche, il y avait un inversement de la commande : pour manger au

lieu de faire comme ca, je faisais comme ca. Mais la après ca allait mieux ca c’était surtout en

réanimation. J’ai vraiment bien récupéré a chaque fois que je vois un nouvel intervenant il croit que mon

accident a eu lieu en septembre 2010 alors que c’est en septembre 2011. Même le coma, ils disaient

que j’y serais minimum 10 semaines, alors que j’y ai été que 10 jours.

Et comportementales ?

Je suis moins patient, je m’énerve plus vite, il n’y a pas de degré : je peux exagérer, je ne sais pas, je

m’énerve vite. Par exemple le matin quand tu te lève tu trouves de la merde par terre, pas de sucre pas

de serviette, et ils viennent te débarrasser le plateau alors que t’as pas fini ton petit déj’ tu vois ca fait

des colères, ca fait gueuler quoi. Il y a plusieurs choses en voiture : quand ma copine conduit, il faut lui

dire gauche droite parce qu’elle ne connait pas Lyon. Et si l’automobiliste devant moi a un comportement

dangereux qu’il téléphone ou quoi, ca éclate un petit peu. Même moi je me supporte plus des fois, je

n’arrête pas de râler.

Au niveau intellectuel, il y a de ça deux mois, je n’arrivais pas à retenir six mots sur une série de dix.

Maintenant ca va mieux : les numéros de téléphone j’ai toujours du mal à les retenir. Je le retiens sur le

tas, et puis après dans un quart d’heure, c’est passé, le temps que j’appelle et que ca décroche, j’oublis

qui j’appelle ou j’oublis pourquoi. Le matin, quand je me lave les dents j’oublis : je me lave deux fois,

trois fois parce que j’oublis que je me les suis lavées. Quand j’étais à l’hôpital, des fois le temps de

monter au troisième étage, j’oubliais ce que j’avais à faire : la pour l’instant j’ai ergo, psycho, balnéo, tout

ce qui finit en « o », ca m’arrivait de tout mélanger aussi. J’ai appris à jouer aux échecs au stagiaire, la

deuxième partie on s’est retrouvé 4 pièces, 4 pièces chacun, moi ca fait longtemps que je joue, ca vient

pas de lui qui jouait super bien, ça vient de moi. Je change tout le temps : quand je pars pour faire

quelque chose, je passe à autre chose. Comme des fois je veux aller quelque part et je change

d’itinéraire à chaque fois, et au final je perds du temps. La troisième partie j’ai joué et je l’ai gagné

rapidement en même ca m’avait foutu les boules qu’a la deuxième partie il reste 4 pièces 4 pièces. .Il a

fallu que je réapprenne à nager refaire les mouvements le mouvement je le connais, mais à coordonner

tout ca. Là ca va beaucoup mieux mais c’est pas encore parfait. J’ai sauté dans l’eau on aurait dit que

c’était la première fois alors que je plongeais de 12 ou 13 mètres facile. La je me verrais même pas en

train de plonger du petit plongeoir. A la patinoire pareil, même pour faire un tour c’était pas évident alors

que j’en ai toujours fait.

Les sensations, du toucher, le palais, j’ai tout le coté droit qui a pris un coup.

xxi

Donc mémoire, attention, planification.

4. Avez-vous été suivi par des ergothérapeutes ?

Juste ici.


Oui : des exercices, des jeux. J’ai fais un gâteau a chocolat.

Est-ce l’ergothérapeute est déjà venu à votre domicile ?

Non.

Est-ce que vous été déjà allé dans la rue faire des courses ?

Non, mais sur du papier une fois il avait plusieurs magasins et il fallait passer à chaque magasin et

respecter l’itinéraire en un temps. On en avait parlé d’aller à Auchan, faire des courses, mais ca ne s’est

pas fait.

Sur votre lieu de travail ?

Non je ne travaillais pas.

Je me rappelle plus trot mais des exercices de mémoire, d’attention comme les échecs.

6. Ces évaluations vous ont-elles aidé à mieux cerner vos difficultés et à vous rendre compte de

certains troubles ?

Sans qu’on me l’explique je m’en suis rendu compte moi-même. Au début l’ergothérapie ça me mettait le

cafard j’avais pas envie de venir parce quand on te donne une série de 10 mots t’en retiens trois, tu vois

que t’es descendu intellectuellement.

Avez-vous eu une période ou vous ne vous rendiez compte de vos difficultés ? Quand je me suis

réveillé de mon coma, tous les soirs je cherchais à partir et je me pettais la gueule par terre, et puis je

sortais de l’hôpital en fauteuil roulant parce que je me disais je vais me payer mes séances de kiné de

mon coté. Parce que ça c’était mal passé avec une cadre : en une semaine elle m’a changé trois fois de

chambre, elle me bouge mes affaires, elle a poussé mon FR, j’ai failli tomber. Je cherchais vraiment à

partir.

7. Quelle profession exerciez-vous avant votre accident ?

J’étais électricien. J’ai eu le diplôme de puis que je suis jeune.

8. Avez-vous repris une profession ?

Ben non. Je n’ai pas le droit je mets en danger moi et les autres : l’électricité non.

Est-ce que vous aimeriez faire autre chose ? Ben non, je me dis….. Je sais pas, je n’y ai as réfléchi.

9. Quels étaient vos loisirs (sport, réunion entre amis, culture) avant votre traumatisme ? J’adorais

sortir au musée j’allais dans les festivals les conneries comme ca ; j’allais beaucoup dans les grands

restos, je m’occupais beaucoup de moi : des soins du visage, des massages, hammam et sauna.

xxii

J’aimais bien faire les magasins, j’aimais bien le casino, les jeux d’argent, les voyages, je suis parti 3

mois en Thaïlande, j’ai été au Maroc, en Espagne.

J’étais sport étude quand j’étais au collège. Je suis quand même quelqu’un d’actif.

10. Les avez-vous conservés et les pratiquez vous toujours à la même fréquence ?

J’ai plus trop les moyens financiers : je me fais raser depuis trois ans, ca je peux plus le faire. Je prenais

l’habitude me faire raser. Même ici c’est la barbière qui me rase. Je vais pas me raser moi.

J’y vais plus moi. J’y envoie ma copine au restaurant, parce qu’elle s’est bien occupé de moi. Tu vois

j’étais chiant. Je prend rendez-vous je lui prend un massage, soins du visage, sauna. Moi j’y vais plus.

On habite ensemble mais le matin, le taxi me récupère en bas de chez ma mère.

Pourquoi ? C’est vraiment un problème financier.


Je n’ai pas mon permis de conduire mais j’ai fais des milliers de kilomètres à travers toute l’Europe en

voiture. J’ai toujours eu des voitures : une dizaine de voitures à moi : des belles voitures J’avais eu mon

code et tout, et puis je suis partie de chez mes parents à 18 ans. Et puis au bout de trois ans ca a été

annulé.

Avez-vous repris la conduite ? Non : non depuis mon accident je conduis plus parce que la

commande elle peut s’arrêter d’un moment à l’autre et puis j’ai plus envie de risquer.

Vous a-t-on proposé une séance d’auto-école au sein de l’hôpital ?Je l’ai réclamé mais comme j’ai

pas de handicap physique :même si j’avais une hémiparésie coté droit, on m’a expliqué, il faut attendre

que ca se finisse. Et si on voit que ta main gauche elle va mieux, mais comme j’avais pas le permis

avant, il fallait que je repasse un permis et que je revalide tout ca. Mais j’aurais fais mon permis tu vois,

financièrement aussi ca aurait été bien, de faire dans le cadre de l’hôpital. Mais j’ai demandé mais bon…

12. L’ergothérapeute vous a-t-il aidé dans la reprise de vos loisirs, et de vos habitudes de vie ?

Oui : il y a un centre de formation sur une plateforme électrique : avec la psy, le docteur. Oui mon projet

c’est de retravailler mais je sais pas si en électricité.

A-t-il mis en place un carnet, un agenda qui vous aide au quotidien ?

Comme je vous expliquais je me brossais les dents trois fois, et j’oubliais souvent, je note ce que je fais

moi sur un planning : je prends ma douche, mon café, je m’habille etc…

J’utilise l’Iphone pour mettre des alarmes.

13. Quelle a été votre aide principale pour votre retour au domicile ?

J’ai ma copine qui s’occupe un peu de tout : elle fait le ménage et elle s’occupe de tout. Et vous m’avez

dit quoi déjà ? .

Quelle a été votre principale aide pour votre retour à domicile ? Ma mère elle s’occupe de tout ce

qui est papier j’ai ma belle sœur aussi quand j’étais à l’hôpital qui s’occupait de ce que j’avais envie et

j’ai un soutien familial assez présent.

Au final c’est un mal pour un bien, cet accident ca m’a remis dans le droit chemin de la vie, fini les

conneries.

xxiii



A 20 ans.

C’était il y a combien de temps ?

Ca fait 4ans et demi.


C’est arrivé dans un accident de voiture. On partait en boite de nuit, donc on était cinq dans la voiture et

puis a Pont du Château on a glissé sur une plaque de verglas. Donc mon ami a perdu le contrôle du

véhicule on a percuté un camping car qui arrivait en face. Donc on avait tous des ceintures et on roulait

normalement, donc c’est vraiment pas de chance.


Au niveau physique ca ma pas changé plus que ca je pense.

Vous avez eu une hémiplégie ?

A oui. J’ai une hémiplégie. Donc au niveau de la marche, je marche beaucoup plus doucement et je

marche à l’aide d’une canne, sinon après voila. Sinon mon bras gauche ne bouge plus mais c’est autre

chose. En faite, avant, j’ai eu un accident de moto en 2004, donc je me suis pris une voiture et j’ai eu un

plexus brachial complet. Dans la jambe gauche, j’ai moins de sensation à cause de l’hémiplégie.

Avez-vous observé des changements de comportements chez vous ?

Au niveau du comportement, je trouve que maintenant je m’énerve plus vite, je suis plus impulsif,

mais je me retiens quand même : je m’énerve en moi mais je vais pas le dire. Au niveau intellectuel j’ai

essayé de reprendre mon BTS MUC mais non c’est pareil. Dès qu’il y a beaucoup de monde dans la

salle, 30 ou 35 dans la salle, il y a beaucoup trop de bruit et ca y est je suis ailleurs.

C’est difficile pour vous concentrer ? Oui c’est pas évident. Mais je sens que ca s’est amélioré ca va

mieux maintenant. Ma mémoire a bien évolué. Au début de mon traumatisme crânien, on me disait des

choses et je ne m’en rappelais plus. Maintenant, on me dit des choses, mais c’est bon tu vois.

Maintenant ce que je fais c’est que je prends des notes sur un agenda. J’ai un RDV je prends des notes

j’ai pris l’habitude et comme ca c’est très bien.

Pour les activités plus complexes qui nécessitent de l’organisation de la planification ?

C’est pas évident : au début c’est pareil c’était pas évident et maintenant ca évolue donc c’est bien.

Est-ce que c’est vos proches qui vous ont dit que votre comportement avait changé ?

Non c’est moi eux je ne sais pas ils n’osent pas. Je me suis rendu compte c’est vrai avant je faisais pas

comme ca.

4. Avez-vous été suivi par des ergothérapeutes ?

Oui a Ponsiat au centre de rééducation de P. Aussi ici donc en hospitalisation de jour.

Quel a été le rôle de l’hospitalisation de jour ?

Une évolution de mon hémiplégie gauche, pour que je puisse sortir du fauteuil pour marcher en canne.

Pour travailler mes muscles et l’équilibre.


Non. A pionsat, j’ai fais une évaluation à l’hôpital. Au niveau de la dextérité, de l’écriture.

xxiv

6. Avez-vous eu un compte rendu de ces évaluations ?

Non.

7. Auriez-vous aimé avoir plus de d’explications des professionnels pour mieux comprendre les

troubles ?

Non pas forcément. Au début je voulais pas trop les voir, me rendre compte.

Est-ce qu’au début vous vous rendiez compte de vos difficultés ?

C’est comme une renaissance, quand on se réveille du coma on se dit allez c’est parti on prend la vie

du bon coté. Après c’est plus moi qui ai fais le constat : après je ne sais pas ma famille ne me disent

pas : c’est soit ils n’osent pas. Donc c’est à moi de faire le constat.

8. Quelles étaient vos études avant votre accident ?

J’ai eu un bac STG. Après j’ai attaqué un BTS MUC donc j’ai fais le 1er

trimestre et après j’ai eu mon

accident de voiture. Après centre de rééducation.

.

Avez-vous par la suite repris vos études ?

J’ai voulu reprendre a peu près trois ans après le traumatisme mais ça a pas marché. J’ai essayé

pendant deux ans : la première année je ne l’ai pas eu donc j’ai réessayé. Dans la classe ca faisait

beaucoup de bruit, c’est perturbant. Même en essayant d’écouter. Et puis il y avait aussi ma fatigabilité :

je m’aperçois qu’avant j’étais fatigable beaucoup plus vite. Au niveau de la mémoire, au début c’était pas

évident et après ca allait mieux mais pas assez pour passer en deuxième année.

Quels sont vos projets ?

Je pars demain a midi dans un centre UEROS à Saint E. pour pourvoir m’orienter : soit dans un milieu

professionnel soit dans un milieu associatif. Donc j’aurais un bilan de 9 semaines, pour m’évaluer, donc

j’aurais des petits testes sur ma fatigabilité et ma faconde raisonner. J’espère qu’ils vont me dire ce

qu’ils en pensent, qu’après je fasse un stage et qu’a la suite de ce stage je trouve un petit job. Après je

sais que moi bosser à mi temps ca me suffit.

9. Quels étaient vos loisirs (sport, réunion entre amis, culture) avant votre traumatisme ?

J’en avais beaucoup beaucoup : j’étais un gros sportif. Je faisais du tennis. Donc j’en faisais très

souvent. J’étais dans un club j’étais 30-1. J’en faisais deux fois par semaine et après je jouais avec des

pots le weekend. Après mon premier accident je jouais avec le bras bandé mais ca se passait très bien.

Le VTT aussi j’adorais partir comme ca partir faire des balades en foret. Des que je pouvais faire du

sport j’en faisais :par exemple jouer au foot avec mes pots.

Je sortais beaucoup avec mes amis : j’ai profité de ma jeunesse : j’étais dans deux groupes

différents : moi j’habitais dans un village donc j’étais dans le groupe du village et dans un autre groupe à

coté ; je sortais un peu avec les deux en faite. Quand il y avait des weekends eux ils faisaient surement

quelque chose donc hop on sortait. Ca m’a calmé.

10. Les avez-vous conservés et les pratiquez vous toujours à la même fréquence ?

Non beaucoup moins. Maintenant c’est le calme. Je fais quand même du tennis de table le vendredi

soir ; je fais de la plongée aussi, je faisais aussi de la musique, j’ai continué la batterie. En faite la

batterie, j’ai arrêté parce qu’avec l’accident de moto je me suis dit c’est pas possible et après l’accident

xxv

de voiture j’ai dit allez je vais essayer, qui ne tente rien n’a rien. Ca ma bien plus et j’ai gardé des bons

restes. Donc ca fait que je refais de la batterie et je prends des cours.

Est-ce que vous voyez toujours autant vos amis ?

Non non. Après c’est peut être ma faute, c’est vrai que j’ai un caractère :j’aime pas qu’on m’aide. Mes

amis ils veulent m’aider. Ils font ça pour mon bien, et je sais que c’est avec plaisir qu’ils le font, mais moi

je le prends comme un peu de la pitié alors qu’il ne faut pas trop. Donc mes amis ils viennent plus

trop :j’en vois un ou deux quoi. C’est plus pareil qu’avant. Je trouve que c’est dur à expliquer. Ils me

regardent, ils se disent pourquoi il fait ca ?et moi j’ai pas trop envie de leur expliquer. Ils vont dire que je

dis des conneries, après je pense peut être mal, mais j’ai essayé e le dire à quelques uns .Moi j’ai eu

l’impression qu’ils me croyaient donc c’est pour ca j’ai abandonné.


Oui j’ai mon permis : c’est indispensable, c’est l’autonomie, c’est super cool. La je reconduis, ca fait 1

ans et deux mois.

Comment s’est déroulée la reprise de la conduite ? Je voulais tout de suite reprendre, parce

qu’après un accident de voiture on a peur. Au début quand j’ai repris j’avais peur. J’étais dans une auto

école à Clermont avec une voiture adaptée : une boule au volant et la boite automatique : donc loi c’est

ce qu’il me faut. Déjà quand je conduisais j’allais toujours vers la gauche, je sais pas pourquoi, et puis

après quand y avait des voitures qui venaient en face qui frôlaient la ligne j’avais toujours peur qu’elles

me rentrent dedans. Mais maintenant ca s’est corrigé, ca va mieux maintenant.

12. L’ergothérapeute vous a-t-il aidé dans la reprise des cours, de la conduite ?

Non j’en ai pas fais la demande.

13. de vos loisirs ?

Non.

14. Et de vos habitudes de vie ?

Si il m’a aidé et m’a tiens tu devrais marquer sur un carnet, un agenda. C’était ici dans l’hôpital de jour.

Moi je veux vraiment me débrouiller par moi-même.

Où vivez-vous actuellement ?

Je vis chez mes parents qui m’ont aménagé la grange pour que je puisse être autonome.

15. Quelle a été votre aide principale pour votre retour à domicile ? Ma mère m’emmenait beaucoup a

des rendez-vous médicaux : ma mère mon père, la famille c’est très important.

xxvi

Annexe 10 : Entretien avec M1

1. Dans quel type d’établissement travaillez-vous ?

Je travaille dans un hôpital, dans le pôle MPR.

2. Pour quelles raisons sollicitez vous un ergothérapeute dans la prise en charge d’un adulte

cérébro-lésé ?

Déjà en termes d’évaluation, pour un traumatisé crânien sévère c’est savoir s’il est en APT. Chez nous

c’est l’ergothérapeute qui fait le GOAT, qui permet d’évaluer l’APT. La première séance d’ergothérapie

commence par le GOAT. Ca permet aussi d’accompagner le patient sur l’orientation temporo-spatiale,

pour qu’il puisse se repérer dans le temps dans l’espace, et lui : qu’il puisse se repérer lui de manière

plus globale donc qui il est, et faire intervenir tout ce qui est mémoire biographique. Il faut se référer à la

famille quand c’est possible pour resituer le patient au sein de la cellule familiale pour savoir qui il était

avant, et tout ce qui est aspect domicile en fonction du handicap avec les visites à domicile, dès le 1e

entretien.

Ensuite c’est très large. L’ergothérapeute est essentiel, c’est quasiment l’intervention clé chez le TC

pour l’évaluation des 3 types de séquelles, c'est-à-dire les séquelles physiques, donc tout ce qui est

installation au fauteuil roulant, les prothèses, la prise en charge de la spasticité, l’évaluation des

membres supérieurs, l’autonomie, etc… évidemment c’est fondamentale. Les séquelles cognitives : ce

n’est pas concevable d’aller rééduquer les séquelles physiques sans savoir où on en est sur le plan

cognitif. Les séquelles comportementales sont indispensables puisque si l’ergo connait bien son patient

il va pouvoir appréhender tous les éléments comporte taux, les éléments de dés inhibition, ou

d’inhibition. Plus classiquement en termes de rééducation jusqu'à la réinsertion socio professionnelle.

Intervient-il dans l’évaluation de la conduite ?

Il y a un accord avec une auto école pour qu’il y ait un véhicule adapté. L’évaluation se fait en présence

d’un ergothérapeute et du moniteur de l’auto école évidemment.

S’il y a une anosognosie gênante, on ne peut rien faire pour l’empêcher de reconduire. Le secret

médical nous empêche de montrer cette évaluation.

Les gens ici ont plus besoin de voiture pour aller travailler, il y très peu de gens qui envisagent de

retravailler sans avoir un permis de conduire. C’est un pré requis pour eux de retrouver la conduite

automobile. Je n’ai pas beaucoup de cas, mais ceux que j’ai en tête ne veulent pas aller travailler sans

leur permis.

3. Sur quoi vous basez vous pour sa sortie d’hospitalisation complète ?

Il y a l’aspect médical pur, évidemment, il faut qu’il y ait une stabilité médicale pour pouvoir s’affranchir

de toute le surveillance médicale rapprochée. La aussi ca va beaucoup dépendre du type de patients.

Un patient qui aura un diabète complètement déséquilibré même s’il est autonome pour le reste on va

peut être pas le faire sortir tout de suite. S’il a une épilepsie qui n’est pas équilibrée, on ne va pas le faire

sortir. Donc il y a l’aspect purement médical mais c’est vrai qu’avec le traumatisé crânien, à un moment

donné, on arrive à une stabilité. Il y a l’aspect de l’entourage qui est évidemment toujours le plus

important, pour un patient traumatisé crânien sévère qui n’a pas d’entourage ; la sortie va être dans le

temps reportée. Alors que quelqu’un avec un entourage très très proche, même avec un traumatisme

crânien sévère : il est quand même préférable de faire sortir les patients le plus tôt possible dès qu’on

sent qu’un entourage est bien adapté, bien formé, et sera nous alerter s’il y a un problème. Donc

xxvii

l’entourage est fondamental. Il faut aussi que le patient soit d’accord et rassuré, chez lui, qu’il y ait eu

des essais par le biais des permissions thérapeutiques.

4. Demandez-vous systématiquement une évaluation à l’ergothérapeute des répercussions du

syndrome dysexécutif sur les activités de vie quotidienne du patient avant sa sortie ?

Oui tout le temps.

5. Quels sont les freins à une bonne réinsertion sociale et professionnelle de l’adulte cérébro-lésé ?

Je pense qu’en premier lieu ce sont les séquelles cognitives et comportementales. Bien plus que les

séquelles physiques que l’on peut toujours compenser grâce aux ergothérapeutes. C’est vrai que c’est une

partie du travail, je ne vais pas la développer car elle fait partie de tous vos autres chapitres, mais en

générale, tout ce qui est physique, on l’a intégré et pris en charge assez vite. Les éléments cognitifs, tout ce

qui est handicap invisible, tout ce qui est comportemental, on a du mal a les appréhender. Quand le patient

est en rééducation et puis après au sein de l’entreprise, avec souvent une équipe qui le connaissait avant, le

lien est pas toujours facile à faire. Je pense que le principale frein ce sont les troubles cognitifs et

comportementaux.

Evidemment, les éléments de désinhibition, ne plus avoir ses capacités d’inhibition sur le plan social, ça peut

vraiment choquer un entourage professionnel. Les éléments d’inhibition quand ils sont massifs, c’est une

catastrophe. Evidemment ne plus pouvoir prendre d’initiatives au sein de l’entreprise c’est une catastrophe.

Mais c’est peut être moins gênant que la désinhibition dans la reprise professionnelle. Et puis, sur le plan

cognitif, on a l’impression que les éléments dysexécutifs sont gênants. Souvent c’est aussi en attention

divisée que l’on a la plus grosse gêne pour le retour à l’emploi.

xxviii

Annexe 11 : Entretien avec M2

1. Dans quel type d’établissement travaille-vous ?

Dans un hôpital de rééducation neurologique essentiellement.

2. Depuis combien de temps exercez-vous dans cet établissement ?

Depuis 10 ans.

3. Pour quelles raisons sollicitez-vous un ergothérapeute dans la PEC d’un adulte traumatisé

crânien ?

Soit pour l’évaluation de certaines déficiences quelles soient motrices, sensorielles ou cognitives. Par

exemple les déficits de préhension, dextérité ; une évaluation des fonctions cognitives globales, donc ca peut

être une première chose. Le deuxième aspect ça peut être l’évaluation des conséquences fonctionnelles de

ces déficiences par notamment des mises en situation qui peuvent être proposées. Et puis ensuite

l’accompagnement du projet de réadaptation avec soit les aides techniques soit la mise en place de

stratégies de compensation en fonction des difficultés qui on pu être mises en évidence qu’elles soient

motrices ou sensorielles ou cognitives.

4. Quels sont les troubles caractéristiques du syndrome dysexécutif ?

Comme ce sont des fonctions contrôle il y a vraiment un retentissement sur le fonctionnement cognitif global

du patient avec des aspects purement cognitifs et des aspects comportementaux qui peuvent être dissociés,

en tout cas qu’il faut évaluer de façon distincte. Dans les aspects cognitifs il peut y avoir un ralentissement

global, il peut y avoir un défaut d’initiation, au contraire un défaut d’inhibition, des difficultés de flexibilité par

exemple. Sur le plan comportemental, ca peut affecter le comportement social, familial, sur un versant plutôt

défaut d’initiation avec un apragmatisme ou au contraire une agitation, une instabilité psychomotrice qui peut

s’exprimer dans tous les domaines relationnels.

Est-ce que vous diriez que la plupart des traumatisés crâniens sont anosognosiques ?

Je dirais que la plupart a au moins une phase d’anosognosie initiale que chez certains il peut y avoir une

évolution favorable de cette anosognosie mais c’est certain qu’a un moment il y a un décalage entre la

perception que l’on a de ces déficits et eux celles qui ont, et c’est clairement au cœur des difficultés de prise

en charge.

5. Si le patient prend conscience de ses troubles, pensez-vous qu’il s’investira davantage dans sa

réinsertion sociale et professionnelle ?

De fait oui. C’est souvent très difficile de proposer des compensations et même un projet de réadaptation

chez les gens qui conservent une anosognosie. Donc même si on n’a malheureusement pas les moyens de

jouer directement dessus, c’est l’élément qui permet d’être un peu optimiste sur la phase de réadaptation et

de réinsertion. Même si c’est souvent source de souffrance ou de réaction dépressive chez ces patients. La

prise de conscience est finalement un outil positif pour mettre en place le projet de réadaptation.

6. Quels sont les professionnels qui peuvent conseiller le patient sur son avenir social et

professionnel ?

Il y a les assistantes sociales et puis les psychologues et les neuropsychologues, qui outre l’aspect évaluatif

peuvent aussi accompagner le projet de réinsertion professionnelle. Après c’est un travail pluridisciplinaire

donc une fois que le projet est discuté, et en fonction des objectifs, des ergothérapeutes peuvent être

sollicités également, il ya des questions qui se posent plus en lien avec leurs compétences et leur expertise.

xxix

Sur quoi vous basez-vous pour définir de la date de sortie du patient de l’hospitalisation complète ?

C’est très multifactoriel et individuel. Donc il y a la stabilité de la situation médicale, l’environnement, le

contexte de vie, ses possibilités motrices, cognitives, les essais de permissions qu’on a pu faire avant, sa

tolérance à l’hospitalisation son adhésion au traitement. Tout ça est bien évidemment pris en compte.

Sollicitez-vous systématiquement un ergothérapeute avant la sortie du patient ? Oui chez

pratiquement tous nos patients. Après une prise en charge quand c’est justifié, et ça l’est souvent. S’il y a un

trouble dysexécutif il parait aberrant de proposer une sortie si les répercussions n’ont pas été évaluées.

Cette évaluation vous permet-elle de décider ou non de la sortie du patient ?

Bien sûre, car ca permet d’évaluer le retentissement dans la vie quotidienne, d’orienter le projet de

réadaptation, vie quotidienne et sociale, et éventuellement professionnel. Oui c’est un élément clé de la prise

en charge.

7. Quels sont les freins à une bonne réinsertion sociale et professionnelle de l’adulte traumatisé

crânien ?

Une anosognosie ça c’est sure. Les autres types de handicap comme le handicap moteur même phasique

ou clairement il y a moins de soucis. Pour les traumatisés crâniens blessés médullaires on a beaucoup

moins de soucis que pour un traumatisé crânien qui va bien : typiquement le jeune patient qui marche et qui

a l’air comme tout le monde et qui en faite a d’importantes difficultés et sur le plan cognitif et sur le plan

comportemental. Donc c’est un frein majeur à la réinsertion quel qu’elle soit : sociale, familiale ou

professionnelle. Le syndrome dysexécutif est encore plus gênant s’il a une anosognosie qui va avec.

Résumé A la suite d’un traumatisme crânien, l’adulte cérébro-lésé peut présenter des troubles

cognitifs et comportementaux regroupés sous le terme de syndrome dysexécutif. Afin de

définir les incapacités engendrées par ce syndrome, les ergothérapeutes pratiquent des

évaluations écologiques, c'est-à-dire mettant le patient en situation proche de son quotidien.

Ils définissent ainsi leur spécificité au sein de l’équipe pluridisciplinaire en permettant de

définir la situation de handicap de l’adulte cérébro-lésé. C’est à la suite de ces évaluations

que certains troubles du patient traumatisé crânien apparaissent inadaptés à notre société.

L’évaluation précoce des répercussions du syndrome dysexécutif chez la personne cérébro-

lésée peut jouer un rôle dans la reprise de son activité professionnelle. Mais de quelle

façon ? Pourquoi tous les patients ne reprendront pas leur travail à leur sortie

d’hospitalisation ?

De plus, qu’engendre une réinsertion ? Quels acteurs y participent ?

Plusieurs questions auxquelles nous trouverons des réponses à travers notre recherche.

Mots-clés : Syndrome dysexécutif, évaluation précoce, ergothérapie, réinsertion.

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