Prise en charge de la douleur Instauration d’un traitement antalgique

Dr Stéphane Moreau

Service Hématologie Clinique et Thérapie Cellulaire CHRU Limoges

Introduction

DEFINITION

«

une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion ».

… grande variabilité qui peut exister entre les personnes dans la perception et l'expression de la douleur face à une même stimulation douloureuse.

Définition de l’International Association for the Study of Pain (IASP)

Classification neurophysiologique :

•

Les douleurs par excès de nociception:

–

La douleur répond à

un excès de stimulation des récepteurs

périphériques

–

Provoquée par les traumatismes, fractures, infections,

douleurs viscérales, agressions diverses…

–

Grande majorité

des douleurs observées en pratique

médicale…

bonne réponse aux antalgiques usuels opioïdes ou

non opioïdes

Classification neurophysiologique :

–

Les douleurs neuropathiques :

•

Anciennement douleurs de désafférentation ou douleurs neurogènes

•

Altération partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central générant une hyperactivité

des voies

nociceptricesEx: douleurs post-zostériennes, neuropathie diabétique,

syndrome du membre fantôme…•

Peu sensibles aux antalgiques usuels

•

Prise en charge par antidépresseurs, antiépileptiques… neurostimulation transcutanée

Classification neurophysiologique :

•

Les douleurs psychogènes:

–

Quand rien de précis n’explique la douleur…

–

Absence de lésion anatomique ou décelable

–

Liée au fonctionnement psychique altéré

ou non.

–

Souvent la révélation d’une anxiété, d’un état

dépressif dont parfois elle est le seul signe.

–

Réponse en général aux traitements antidépresseurs.

Classification neurophysiologique :

•

Les douleurs idiopathiques:

–

Rares…

existent-elles ?

–

Dues à

un abaissement du seuil nociceptif

–

Ex: fibromyalgie…

–

Entité

très discutée.

Douleurs répondant habituellement aux

antalgiques

Douleurs habituellementPeu sensibles aux

antalgiques classiques

Douleurs par excès nociception

Douleurs neurogènes

Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs

Lésion nerveuse périphériques ou centrale.

Sémiologie Rythme mécanique ou inflammatoire

Composante continue à

type de brûlure ou d’étau.Dysesthésies (fourmillements, picotements)Composante paroxistique, fulgurante, intermittente

Topographie Régionale sans topographie neurologique

Compatible avec une lésion neurologique périphérique ou centrale

Examen clinique Examen neurologique normal

Signes d’hypoesthésie, anesthesieHyperesthésie et/ou modification de la perception douloureuse (hyperalgie, allodynie, hyperpathie)

Douleurs aiguës / chroniques

• Douleurs aiguës

–

Sensation vive et cuisante qui s’inscrit dans un tableau d’évolution rapide

–

Démarche diagnostique

• Douleurs chroniques :

–

Lancinantes, épuisantes, rebelles aux antalgiques habituels,

–

Depuis au moins 6 mois–

Douleurs inflammatoires/mécaniques/cancéreuses/ neurologiques

–

Approche pluridisciplinaire

Modalités de prise en charge

Information du patient :–

mécanismes de la douleur

–

traitements (plurimodalité, durée, effets secondaires)

Objectifs réalistes :–

soulagement

–

amélioration de la qualité

de vie–

limitation du handicap

Traitement symptomatique :–

instauration progressive par titration

Prise en charge de la comorbidité :–

anxiété

–

dépression

Traitements médicamenteux

Traitements médicamenteux de la douleur par excès de

nociception

Palier 1Non opiacés: ParacétamolAspirineAINSFloctafénine

Palier 2 Opiacés faiblesCodéïneDextropropoxyphèneTramadolNéfopamBuprénorphine/Nalbuphine

Palier 3 Opioïdes fortsMorphine HydromorphoneOxycodoneFentanyl

Les paliers de l’OMS

Coanalgésiques

Par quel palier antalgique débuter?

•

Personne ne peut à

priori répondre

•

Sera fonction:–

De votre évaluation clinique initiale,

–

Des antécédents et de la pathologie du patient–

Du mécanisme de la douleur

–

Des traitements antalgiques antérieurs et de leur efficacité–

Quelques recommandations...

Les 3 paliers de l ’OMS

Les médicaments de palier 1 :

• Paracétamol• Aspirine• AINS•Floctafénine

Les médicaments de palier 2 :

• Dextropropoxyfène• Codéine• Tramadol• Néfopam• Poudre d’opuim

Les antalgiques de paliers 2

•

Opioïdes dits faibles

•

Douleurs d’intensité

modérée à

intense.

•

3 médicaments: Codéïne, dextropropoxyphène, tramadol

•

Agonistes mu faibles: bonne affinité

pour les récepteurs morphiniques mais faible pouvoir activateur -> pouvoir antalgique moindre

La codéine•

Médicament de référence du palier 2

•

Bio disponibilité

60%•

Se transforme pour 10% en morphine

•

Action antalgique 5 à

6 fois moindre que la morphine–

60 mg de codéine = 10 mg de morphine

•

Inéffcacité

chez 10% des patients: manque d’action du cytochrome P2D6

•

Durée d’action

4 à

6 heures•

Demie-vie plasmatique: 3 heures, idem au paracétamol

Le dextropropoxyphène

•

Dérivé

morphinique de synthèse de la méthadone•

Action antalgique légèrement moindre à

la codéine

•

Durée d’action: 4 à

6 heures•

Demie-vie plasmatique

variable mais longue: 13 heures ->

problème de l’association au paracétamol, attention risque de surdosage…surtout chez la personne âgée.

•

Effets secondaires: constipation, somnolence, nausée, hépatite, céphalées chroniques et hypoglycémies potentiellement graves.

•

Intérêt de l’adjonction de caféine?

RETRAIT DU MARCHE

Le tramadol•

Efficacité

proche de la codéine

•

Double mécanisme d’action–

Morphinomimétique

sur les récepteurs mu

–

Inhibition de la recapture de la sérotonine-> potentiellement actif sur les douleurs neuropathiques ?

•

Demi-vie plasmatique:

5 à

7 heures -> problème des associations avec le paracétamol, attention risque d’accumulation des métabolites.

•

Effets secondaires idem, risque d’hypoglycémie•

Attention si ATCD épilepsie

•

Préférer les formes LP

Poudre ou extrait d’opium

•

Lamaline*•

Poudre d’opium:

gel 10 mg = 1mg de morphinesuppo 15 mg = 3 mg de morphine

Les médicaments de palier 3 :

• Morphine ( sulfate ou chlorhydrate)• Oxycodone• Fentanyl• Hydromorphone

Douleur de fond (d’intensité variable)

&

Accès ou Épisodes Douloureux Transitoires

(Intensité sévère ou intolérable)

1. D’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioids and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care. 1998 Jan-Feb; 15(1): 13-22.

Quand prescrire un Opioïde de palier 3 ?

-Après échec d’un traitement par palier 2

-D’emblée si douleur sévère

La prescription d’un antalgique de palier 3 ne dépend pas du stade de la maladie MAIS de la sévérité de la symptomatologie douloureuse.

Quels antalgiques de pallier 3 utiliser dans les douleurs de fond ?

OPIOÏDES à libération prolongée:

•

SKENAN* ( sulfate de morphine, durée d’action 12 h)•

MOSCONTIN* ( sulfate de morphine, action 12h)

•

KAPANOL* ( sulfate de morphine, durée d’action 24 h)•

MORPHINE* ( chlorhydrate de morphine, action 4 à

6h)

•

DUROGESIC* ( patch de fentanyl, durée d’action 72 h)•

OXYCONTIN* ( oxycodone, durée d’action 12 h)

•

SOPHIDONE* ( hydromorphone, durée d’action 12 h)

Principe actif Équivalence Rapport

Morphine IV 20 mg 1/3

Morphine SC 30 mg 1/2

Morphine orale 60 mg 1

Durogesic* 25 µg 2/5

Sophidone* 8 mg 1/7,5

Oxycontin* 30 mg 1/2

ROTATION DES OPIOÏDESRecommandation E.A.P.C. n° 16 :

Une petite proportion de patient développe des effets secondaires

intolérables avec la morphine orale ou n’obtient pas un contrôle suffisant de la douleur. Chez ces patients, il est recommandé de passer à un autre opioïde ou à une autre voie d’administration.

De quoi s’agit-il ?

Stratégie thérapeutique visant à

remplacer un morphinique par un autre dans l’objectif d’améliorer le rapport bénéfice/risque, en cas d’analgésie inefficace malgré

l’augmentation des doses, en cas

d’effets secondaires trop importants.

Bases physiologiques de la rotation des opioïdes

On explique cette amélioration par :la thla thééorie des rorie des réécepteurs :cepteurs :•

Existe des sous types de récepteurs μ

, pour lesquels les différents

morphiniques utilisés n'auraient pas la même affinité. •

Le changement d'opioïde pourrait entraîner la mise au repos de certains sous-types et l'activation d'autres.

la thla thééorie des morie des méétabolites :tabolites :•

certains métabolites actifs de la morphine (glucuronyl-6-morphine) pourraient être déplacés des récepteurs μ

par des métabolites

inactifs (glucuronyl-3-morphine) et réduire l'activité

globale antalgique.

•

De plus, certains effets toxiques pourraient être en rapport avec certains métabolites ; Les insuffisances hépatiques ou rénales peuvent aussi modifier le métabolisme de la molécule mère.

Indications principales:

• Analgésie Insuffisante

- Envisager action antalgique spécifique

- Réévaluer la posologie, la voie

- Vérifier l’observance- Traiter les pics douloureux- Rechercher autre Douleur

(neuropathique)- Evaluer la composante

anxio-dépressive, l’adhésion

• Effets indésirables

- Ttmt symptomatique adapté- Eliminer une cause autre- Rechercher une interaction

médicamenteuse- Eliminer trouble métabolique- Eliminer Infection- Rechercher métas (cérébrales)

1. Défaut d’analgésie (tolérance): 2. Effets secondaires: troubles cognitifs; myoclonies; convulsions;

nausées vomissements; prurit…

Quelles alternatives en France

?

-

modification dans les modalités et les voies d’administration de la morphine

-

passage à

l’hydromorphone

(sophidone*), au fentanyl

en patch (durogésic*), oxycodone

Comment

?

Totaliser la quantité

de morphine consommée par 24 heures, puis utiliser les règles d’équianalgésie, en sachant que certaines études ont démontrées que la rotation des opioïdes permettait une diminution des doses morphiniques nécessaires.

Épisodes douloureux transitoires

•

N’est pas considéré

comme épisode douloureux transitoire un événement douloureux survenant avant la fin d’une «

couverture

»

analgésique de la douleur

de fond.

->

Cela signifie que la douleur de fond n’est pas maîtrisée !!!…

Définitions:

•Breakthrough Pain:

Augmentation transitoire de la douleur sur une douleur de fond bien contrôlée.

• Incident Pain :

Épisode douloureux transitoire lorsque la douleur est provoquée par une activité

ou par les actes douloureux

iatrogéniques.

Face à des accès douloureux transitoires

•

Tout d’abord discuter des mesures simples non pharmacologiques :-

Changements de position, traitement de la toux, de la constipation...

•

Ensuite quand la douleur est prévisible : prévenir par une prescription anticipée

Quels antalgiques de pallier 3 utiliser dans les accès douloureux transitoires ?

OPIOÏDES à libération immédiate:

•

ACTI-SKENAN* ( sulfate de morphine, action 4 à

6h)•

SEVREDOL* (sulfate de morphine, action 4 à

6 )

•

ORAMORPH*(sulfate de morphine, action 4 à

6 )•

MORPHINE* (chlorhydrate de morphine, action 4 à

6h)

•

OXYNORM* (oxycodone, action 4 à

6h)•

ACTIC* ( Bâtonnet de fentanyl, durée d’action 4 à

6 h)

•

ABSTRAL* (fentanyl, durée d’action 4 à

6 h)

Calculer une dose de secours de morphiniques

…… de 1/10de 1/10èèmeme àà 1/61/6èèmeme de la dose de base en morphiniques.de la dose de base en morphiniques.

Son but

:Permettre un meilleur contrôle de la douleur

en complément d’un

traitement de fond morphinique.

Quand

?Dès que le patient a mal ou avant un soin douloureux.Intervalle minimum de sécurité

d’une heure entre deux prises.

En principe toutes les 4 heures.La prise de la dose de secours ne doit pas se faire de manière systématique mais à

la demande.

Son intérêt

:Réévaluer le traitement morphinique de base

en fonction des

doses de secours.

Actiq*= Citrate de fentanyl

transmuqueux

Indication :

Accès douloureux paroxystique chez les patients cancéreuxbénéficiant d’un traitement de fond morphinique stabilisé.

Dosage

:

200µg, 400µg, 600µg, 800µg, 1200µg, 1600µg

Délai d’action en 5 à

10 minutes.Intervalle entre deux prises

: 2 heures

Plus de 4 accès douloureux paroxystiques par jour, doivent faire réévaluer le traitement de fond.

Intérêt de la forme transmuqueuse :

Biodisponibilité

50%

: 25% immédiate lors de l’application jugale. 75% du principe sera dégluti et seulement 1/3 (25%) aura une action systémique retardée.

«

ça ressemble à

une sucette, ça le goût d’une sucette…

mais ce n’est pas une sucette

!!!

»

Ne pas sucer

mais appliquer sur les muqueuses jugales pendant environ 15 minutes, en tournant régulièrement le système.

Titration

:

-

Toujours débuter par le dispositif à

200µg- Appliquer le dispositif pendant 15 minutes-

Attendre 15 minutes

Soulagement satisfaisant

Soulagement insatisfaisantmême dose sur plusieurs A.D.P. Prendre une 2ème

unité

en 15mnSi efficacité

: fin de la titration.

Lors de l’A.D.P. suivant

: utiliser

dosage supérieur.Continuer titration

jusqu’à

dose

efficace.

Attention

!Toujours débuter la titration

avec le dispositif à

200µg, quelque soit

l’âge, l’intensité

de la douleur et le traitement de fond en cours. Il n’y a pas de corrélation entre la dose de base en morphinique et la dose nécessaire en Actiq*. Titration

au cas par cas.

Quelle voie d’administration ?

Toujours privilégier la voie la moins invasive possible :

• forme orale• forme transdermique•

forme injectable: intraveineuse/sous-cutanée

continue/discontinue

AMM des antalgiques de palier 3

•

Douleurs aiguës intenses et/ou rebelles aux antalgiques de palier 1 et 2

•

Pour les douleurs non cancéreuses chroniques, évaluer rapport bénéfice/risque, vis à

vis mécanisme de la douleur et

efficacité, vis à

vis état de dépendance psychique et

physique.

sulfates de morphine LP ou LI, Durogésic(skenan*, actiskenan*, sevredol*, moscontin*)

•

Oxynorm*, Oxycontin*, Actiq* sont limitées aux douleurs cancéreuses, en première intention.

•

Sophidone

LP*: douleurs cancéreuses en deuxième intention.

Titration de morphine chez l’adulte naïf de morphiniques en cas de douleur aiguë

Titration orale

Dose initiale de morphine à LI:

Patient de 60 kg, naïf de morphine:10 mg actiskénan

Patient fragile: Personne âgée, insuffisance viscérale, état dénutrition sévère…½

dose soit 5 mg actiskénan

Dose initiale de morphine à LI:

Adaptation: Évaluation à

1h:

Efficace:dose initiale toutes les 4 heures

Inefficace:redonner dose initiale toutes les heures sans

dépasser 4 prises en 4 heures, jusqu’à

efficacité. La somme de la dose initiale et interdose

sur 4 heures ayant

entraîné

le soulagement sera répété

toutes les 4 heures.

Dose initiale de morphine à LI:

Relais:

dose totale de morphine sur 24h sera convertie en dose de morphine en LPInterdose

de morphine en LI: 1/6ème

à 1/10ème

de la forme LP

Gérer les effets secondaires prévisibles

Toujours réévaluer…si EVA>30 et plus de 3 à 4 interdoses/jour -> augmenter la dose de fond jusqu’à 50% de la dose

quotidienne totale…adapter les interdoses.

Évaluation initiale

H 0H 12H 4 H 8 H 16 H 24H 20

Actiskénan 10 mg

EVA 8 EVA 1 EVA 1 EVA 5 EVA 1EVA 2

Dose actiskénan

sur 24 heures : 7 x 10 mg = 70 mg

Dose initiale efficace: à

renouveler toutes les 4 heuresAttention maintenir interdose

si nécessaire

J 1 J 2

H 0

J 1

H 4H 0

J 1

H 8H 4H 0

J 1

H 12H 8H 4H 0

J 1

H 16H 12H 8H 4H 0

J 1

H 20H 16H 12H 8H 4H 0

J 1

H 24H 20H 16H 12H 8H 4H 0

J 1 J 2

H 24H 20H 16H 12H 8H 4H 0

J 1

Interdose

: 1/6 à

1/10 dose de fondsoit Actiskénan

60:6=10 mg

Dose de fond: 70 mg/24H : 2 = 35 mg matin et soir soit Skénan

30 mg en pratique x 2

J 2

H 24H 36 H 48

J 3

Relais morphine orale -> morphine injectable

Début injection PSE ou /4h

Dernière prise orale LP

12 heures

Titration de morphine chez l’adulte naïf de morphiniques en cas de douleur aiguë

Titration intra-veineuse

Doses de charge et titrations supplémentaires:

Dose initiale de charge: 0,1 mg/kg, en général 5 mg IV, jusqu’à 10mg

Dilution morphine 1 mg/ml, IV lent

Réévaluation après délai de 5 à

7 min:titration

supplémentaire de 2 à

3 mg/5 minutes jusqu’à

obtention

de l’antalgie

Entretien après obtention de l’antalgie:

par voie IV itératives, à

la SE, ou par PCA

Par voie IV itérative:

•

dose de réinjection = dose initiale + titrations

supplémentaires•

réinjection toutes les 4 heures

•

Bolus

1/10ème de la dose de base

•

Chez personne âgée, IR et hépatique, dose de réinjection réduite de 50%, espacées de 6 heures.

Modalités d’utilisation de la morphine injectable à la seringue électrique

La seringue électrique ne sera branchée en entretien qu’une fois le seuil antalgique atteint.

Calcul de la posologie de fond: tableau des équianalgésies-en S/C: diviser dose par 2-en IV: diviser dose par 3

Si forte dose ou si effets secondaires majeurs : diminuer l’équianalgésie

de 20%.

Si patient douloureux: conserver l’équianalgésie

Bolus: 1/10ème de la dose

Normalement, bolus

en cas d’ADP, jusqu’à

6/jours, intervalle de 4 heures entre bolus

Sauf, si persistance de la douleur : nouveau bolus

à

1 heure en S/C et 15 min en IV

En cas de douleur provoquée : bolus

1 heure avant en S/C, 15 min avant si IV

Prise morphine LP

Stop seringue électrique

Morphine SEIV ou S/C 2 heures

Relais morphine injectable -> morphine orale

Modalités d’utilisation du fentanyl en patch: durogésic*

•

Délai d’action : 12 à

18 heures

•

Durée d’action : 72 heures

•

AMM: traitement des douleurs chroniques stables d’origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux antalgiques usuels.

•

Patch changé

toutes les 72 heures; moins de 5% ont une couverture inférieure -> changement toutes les 48 heures.

•

En cas d’ADP = prescription forme à

LI -> réévaluer doses.

•

Conseils de pose:

–

Peau glabre et plane, saine.

–

Changement régulier d’emplacement

–

Appuyer fermement pour bien coller le dispositif

–

Date et heure de pose

–

Si décollement, le recouvrir d’un pansement transparent

–

Attention si fièvre -> modification de l’absorption

–

Noter horaires et nombre interdoses

–

Ne pas multiplier les poses à

des horaires différents

Relais morphine orale -> Durogésic*

Pose patch

Dernière prise orale

12 heures

Avant dernière prise orale

Relais morphine injectable -> Durogésic*Relais morphine injectable -> durogésic

Pose patch

Morphine PSEStop PSE

6 heures 6 heures

PSEMême débit

PSEdébit/2

Relais morphine injectable -> Durogésic* Relais durogésic -> morphine injectable ou orale

STOP patch

Durogésic*

RelaisMorphine injectableMorphine orale

12 heures

Si douleursMorphine LI ouBolus IV, S/C

Sept questions essentielles Sept questions essentielles àà se poser avant de se poser avant de conclure conclure àà ll’é’échec dchec d’’un traitement antalgiqueun traitement antalgique

•

Bonne indication d’un bon antalgique du bon niveau OMS ?

•

Bonne posologie ?

•

Intervalle adéquats entre 2 prises ?

•

Bons compléments adjuvants médicamenteux ou autres ?

•

Traitements adéquats d’une douleur neurologique ou psychogène ?

•

Bonne observance des traitements ?

•

Bonne prise en charge relationnelle du patient ?

PROTOCOLE

SURDOSAGE EN MORPHINIQUE

Conduite pratique :

1)

Vérifier le bon fonctionnement de la pompe ou de la seringue électrique et la dose

(le nombre de comprimés pris)

2)

Ventiler au masque avec insufflateur manuel d’oxygène; Scope, constantes, voie veineuse…

=> Dans tous les cas, prévenir

immédiatement le médecin. ++++

3) Traitement à

débuter avant l’arrivée du médecin

:1 ampoule de Narcan

à

0,4 mg diluée dans une seringue de 10

ml.

4) En cas de dépression respiratoire patient somnolent, (avec une fréquence entre 4 à

8/mn ), il faut :

=> Stimuler le patient pour le faire respirer=> Injection 1 ml de Narcan

IV toutes les 2 minutes jusqu’à

obtention d’une fréquence respiratoire de 8 à

10/mn.

5) En cas d’arrêt respiratoire, ou fréquence respiratoire < 4/minutes, patient inconscient :

⇒

Injecter 5 ml de Narcan

en IV à

renouveler au bout d’une minute en l’absence de reprise respiratoire.

⇒

Si réponse insuffisante, réinjecter une autre ampoule de Narcan

diluée dans 10 ml poursuivre les injections au même

rythme

Effets secondaires des morphiniques

•

Constipation:

constante

prévention systématique

risque syndrome occlusif

Motif fréquent d’arrêt des morphiniques

•

Nausées, vomissement:

dans 1/3 des cas

prévention systématique

s’estompe en une dizaine de jours

•

Somnolence :

fréquente en début de traitement

s’estompe en 2/3 jours

«

sommeil récupérateur

»

Attention !! Si somnolence brutale en cours de

traitement, se méfier du surdosage

•

Confusion, hallucination

•

Myoclonies

•

Globe vésical :

Y penser devant une agitation ou des troubles du

comportement, principalement chez la personne

âgée.

•

Prurit

•

Sueurs

•

Sevrage

•

Myosis :

signe d’imprégnation morphinique

•

Dépression respiratoire

Gestion de symptômes… et situations de crise à domicile

« Je vomis »« Je dors sans cesse »

« Je suis trop constipé » …

•

Privilégier une approche étiologique !

•

Ne pas négliger le traitement adapté

SI il est possible ET raisonnable…

Recommandations de l’ANAES : Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Décembre 2002

« Je vomis »

Nausées

•

PhysiopathologieLe centre bulbaire du vomissement (plancher du IVème ventricule) est stimulé

par

:

–

le cortex (anxiété, dépression…)–

les messages vestibulaires

–

HIC–

Afférences périphériques : sympathique et parasympathique

•

Etiologies–

Pathologies ORL

–

Pathologies digestives–

Pathologies médiastinales

–

Radiothérapie abdominale–

Médicaments

•

ANTI DOPAMINERGIQUES–

Métoclopramide, métopimazine, dompéridone, alizapride

•

NEUROLEPTIQUES–

Butyrophénones

: halopéridol

–

Phénothiazines

: chlorpromazine

•

ANTI HISTAMINIQUES H1–

Prométhazine

•

ANTICHOLINERGIQUES–

Scopolamine

Traitements symptomatiques

•

ANTI SEROTONINERGIQUES

(si nausées dues à

la chimiothérapie) –

Sétrons

•

CORTICOIDES

•

PSYCHOTROPES–

Benzodiazépines

•

OCTREOTIDE: sandostatine*

•

Décubitus et immobilisme

•

Alimentation perturbée (++ apport hydrique insuffisant au cours des repas)

•

Effets iatrogènes multiples

: sédatifs, psychotropes, opioïdes forts, antidépresseurs…

•

Pathologie elle-même

: digestive, respiratoire, neurologique

Facteurs en cause

« Je suis trop constipé »

•

Y penser tous les jours

!•

Interrogatoire systématique ++

•

Perception abdominale de scyballes•

TR : expliquer, technique irréprochable

•

Fausses diarrhées : éviter les traitements intempestifs de fausses diarrhées de constipé

ou sur fécalome

Clinique

TRAVAIL

D’ÉQUIPE

1.

Au moment de l’introduction du traitement opioïde:

Education : •

hydratation suffisante, alimentation adaptée riche en fibre.

•

activité

physique, verticalisation•

environnement favorisant

•

traitement laxatif osmotique ou stimulant systématique.

2.

Au troisième jour sans selle

•

Renforcer les règles hygiénodiététiques•

Augmenter la posologie des laxatifs

•

Traitement rectal

Traitements

Eliminer une occlusion intestinale

•

Au 4ème

jour sans selle

•

Bithérapie laxative (stimulant + osmotique) +/-

lavement rectal

•

Antagoniste morphinique périphérique : méthylnatrexone SC…

Relistor*

•

Préparation pour investigation colique

•

Péristaltogène

intestinal

•

Grand lavement

Eliminer un fécalome au toucher rectal

•

Laxatifs osmotiques … macrogol

:forlax*, movicol; lactulose: importal…

•

Lubrifiants… huile de paraffine*, lubenthyl*, lansoyl*….

•

Laxatifs stimulants directs…

peristaltine*, jamylène*,

sénékot*…

•

Péristaltinogènes intestinaux… mestinon*, prostigmine*…Contre-indication du fait d’un effet cholinergique

: asthme, parkinson…

•

Préparations pour investigations coliques…

Colopeg*, fortrans*,X-Prep*…

•

Produits par voie rectale…

suppositoires et microlavements irritant

(l’utilisation prolongée à

proscrire (favorise l’insensibilisation

rectale et la survenue ultérieure de fécalome)

•

Antagoniste morphinique périphérique :

méthylnatrexone SC…

Relistor*

Constipation

•

Y penser ++++++++++

•

Adopter une procédure de bon sens :

–

Si le malade mange : laxatifs oraux dans TOUS les cas

–

Si le malade ne mange plus : le transit n’est plus aussi essentiel mais se méfier des fécalomes

Recommandations de l’ANAES : Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Décembre 2002

1.

Depuis quand prenez-vous un opioïde fort ?

2.

Depuis quand dormez-vous plus que d’habitude ?

3.

Avez-vous augmenté

la dose récemment ?

4.

Dormez-vous aussi la nuit ?

5.

Autres signes nouveaux ?

Les 5 premières questions

« Je dors trop »

•

Soit un rattrapage initial de sommeil, et enfin l’absence de douleur…

•

Soit un surdosage d’emblée : rare si la progression des doses est normale

•

Soit un surdosage secondaire –

2 premiers signes : somnolence, bradypnée

•

Soit une autre cause : chercher !

Causes

QUELQUES FAUSSES IDEES REÇUES SUR LES OPIOÏDES

«Alors, il est perdu, docteur ?»

Les opioïdes forts symbolisent encore souvent pour bien des médecins, et pour le grand public, la fin de vie prochaine, surtout lors des récidives cancéreuses.

Le médecin est confronté une fois encore à l’exigence d’une relation d’aide authentique, et à de saines

explications lorsque le pronostic vital n’est pas engagé ( pathologies aiguës, curables, ou

rhumatologiques …).

« Il va devenir toxicomane (ou drogué, ou intoxiqué) »

Si les opioïdes forts sont bien adaptés, surveillés, le risque d’addiction est infime en pathologie cancéreuse,

très faible dans les autres pathologies, et de toute façon rapidement dépisté

par la surveillance.

«

C’est une drogue, c’est même marqué

sur le papier de la boîte ! »

Non, ces produits ne sont pas dangereux, mais vont être très efficaces sur la douleur de nociception qui a été

identifiée. Ce qui est marqué

sur le papier est

destiné

à

éviter les mauvais usages de ce médicament.

« Il va perdre la tête »

Hormis les quelques cas de confusions, d’hallucinations, surtout chez le sujet âgé, les

opioïdes forts sont très bien supportés par l’immense majorité

des patients.

« Cela veut dire qu’on baisse les bras »

Sûrement pas! L’amélioration de la douleur est un facteur positif par le malade, quel que soit son état et quelle que soit sa

pathologie ! Dans bien des cas, une douleur calmée permet au

malade de vivre mieux, parfois même plus longtemps en raison de sa meilleure adaptation au traitement et

à

sa communication.

« On ne va plus pouvoir arrêter le traitement »

Si, facilement, lorsque l’on sait que la douleur est transitoire en raison de la pathologie, ou si un autre

traitement la réduit. Mais lors de la récidive des cancers, le traitement

antalgique sera longtemps poursuivi en raison même de l’évolutivité.

« On va être obligé d’augmenter les doses »

Un malade bien calmé

ne réclame pas spécialement ses antalgiques, à

condition que ceux-ci soient donnés

régulièrement, de manière anticipée et à

heures adaptées à

la galénique. L’accoutumance existe mais

n’est pas gênante cliniquement, et reflète bien plus souvent l’aggravation des lésions.

« Il va dormir tout le temps, lui qui est déjà si fatigué »

Si le patient est fatigué, c’est plus sa maladie que le traitement qui en est responsable. D’autant plus que

l’effet sédatif clinique des opioïdes forts n’est notable que les premiers jours, par rattrapage du

retard de sommeil et par effet de «

détente psychologique

»

après des douleurs souvent

longtemps ressenties.

« Cela va sûrement me calmer ! »

Le traitement par opioïdes forts n’est pas indiqué dans tous les types de douleurs.

Certaines douleurs nécessitent d’autres médicaments, ou l’association avec d’autres méthodes de traitement

qui, à

chaque patient, doivent être personnalisée.

Pour la pratique quotidienne

•

Les explications

: plus efficaces et mieux si elles sont dispensées en présence du malade, sereinement, dans une relation thérapeutique authentique.

•

Elles sont une occasion supplémentaire de cheminer ensemble

dans la compréhension des

causes de la douleur (indispensable au malade lui- même).

•

Le médecin prescripteur ne peut sécuriser malade et famille

que s’il est lui-même «

au clair

»

avec la

signification et les effets des produits !

Les 16 recommandations de Limoges (1999)Les 16 recommandations de Limoges (1999) utilisation des opioutilisation des opioïïdes hors pathologies cancdes hors pathologies cancééreusesreuses

1 -

Il n'existe pas de recommandations sur l'utilisation de la morphine en rhumatologie.

2 -

Le but n'est pas d'inciter à

une utilisation imprudente de la morphine mais d'aider le clinicien à

son bon usage quand il a

décidé

d'y recourir.

3 -

La morphine n'est qu'une des possibilités, mais est une possibilité

du traitement de la douleur non cancéreuse en

rhumatologie.

Sélection des patients et évaluation initiale

4 -

Pourront être traités par la morphine : les patients

douloureux chroniques, non ou insuffisamment soulagés par

les thérapeutiques usuelles de la pathologie antérieurement

définie (dégénérative, inflammatoire...)

5 -

L'évaluation initiale comprendra :

•

la synthèse de l'histoire de la maladie et des thérapeutiques entreprises,

•

un avis psychiatrique spécialisé

dans le cas de pathologies mal définies, de sujet très jeune, d'abus médicamenteux, de suspicion de troubles psychiatriques,

•

une évaluation de la douleur et de son retentissement (échelles et indices appropriés).

6 -

Ne seront pas traités par la morphine : les patients dont les symptômes ne sont pas médicalement expliqués (douleurs

idiopathiques) ou atteints de troubles caractériels sévères ou psychosociaux prédominants.

Mise en route pratique du traitement

7 -

Une information sera donnée au patient et à

ses autres médecins sur les buts, les modalités et les effets indésirables du traitement.

8 -

Les buts du traitement seront définis conjointement par le patient et son médecin, qui prendra la responsabilité

de la

prescription de morphine.

9 -

Une surveillance rapprochée, au minimum à

J14 et J28, sera instituée pour apprécier les effets indésirables et l'efficacité

de la morphine jusqu'à

obtention d'une posologie

optimale.

10 -

La dose initiale préconisée se situera entre 10 et 30 mg de sulfate de morphine à

libération prolongée, administrée par voie

orale, en tenant compte du terrain. Les posologies faibles seront instituées chez les sujets âgés, insuffisants rénaux ou hépatiques.

11 -

Un ajustement posologique

se fera par paliers (lors de chaque consultation prévue) en augmentant de 50% la dose journalière.

12 -

Un complément antalgique sera prescrit dans le cas de douleurs fluctuantes (paracétamol...)

13 -

Une prévention de la constipation sera réalisée systématiquement à

l'instauration du traitement (mesures hygiéno-

diététiques et laxatifs).

Évaluation et suivi du traitement

14 -

À

chaque visite, on recherchera des signes orientant vers un mésusage, un abus ou une dépendance physique.

15 -

Toute augmentation trop rapide des doses doit faire reconsidérer l'indication du traitement.

16 -

En cas de décision d'arrêt, on diminuera progressivement et on recherchera les signes de sevrage.

La morphine et les autres opioïdes dans le traitement de la douleur liée au cancer

Recommandation de l’EAPC British Journal of Cancer, 2001;84: 587-593

•

1. La morphine est l’opioïde à

utiliser en première intention pour traiter la douleur modérée ou sévère du cancer.

•

2. La voie orale est la voie de référence pour administrer la morphine. Dans l’idéal, deux formes galéniques sont requises: une forme à

libération immédiate (normale), une forme à

libération prolongée (modifiée) pour les douleurs de fond.

•

3. Il est plus simple d’effectuer une titration

en administrant de la morphine à

libération immédiate toues les

4 heures et en donnant la même dose pour les ADP. Cette dose de secours peut être administrée aussi souvent que le patient en a besoin (jusqu’à

1 fois/heure). Il convient de

réévaluer la dose de fond tous les jours.

•

4. Si la douleur revient constamment avant que la dose suivante n’ait été

donnée, la dose de base doit être augmentée. En général,

les doses de morphine à

libération immédiate ne doivent être prescrites plus que toutes les 4 heures. Les formes à

libération

prolongées ne doivent pas être administrées plus que toutes les 12 à 24 heures.

Le patient doit toujours pouvoir accéder à

une dose de secours en cas d’ADP.

…

•

6. Les patients qui reçoivent de la morphine à

libération immédiate toutes les 4 heures peuvent prendre une double dose au coucher.

…

•

8. Lorsque les patients ne peuvent pas prendre la morphine par voie orale, la voie sous cutanée est choisie en premier. Il n’y a aucune indication à

donner de la morphine par voie

intramusculaire

•

9. Le rapport d’équianalgésie

entre la morphine par voie orale et par voie S/C est situé

entre 1/2 et 1/3.

•

10. La voie S/C est la méthode de choix pour l’administration par voie parentérale continue.

•

11. La voie IV peut être préférée chez les patients porteur d’un dispositif IV, qui ont un œdème généralisé, porteur d’érythème, de nodules ou abcès lors d’une perfusion S/C, porteur d’une circulation périphérique de mauvaise qualité…

•

12. Le rapport d’équianalgésie

entre la morphine par voie orale et par voie IV est situé

entre 1/2 et 1/3.

•

13. Pas d’indication administration buccale, sus-linguale ou par nébulisation, aucune preuve d’avantage clinique

•

14. Le citrate de fentanyl

par voie transmuqueuse

est un traitement efficace des ADP, chez le patient sous morphine orale ou autre opioïde équilibré.

•

15. Pour réussir un traitement de la douleur avec des opioïdes. Il

faut non seulement que l’analgésie soit acceptable mais encore qu’il

n’y ait pas trop d’effets secondaire…

parfois pour obtenir un

soulagement adéquat sans effet secondaire trop important,

nécessité

d’utiliser un autre opioïde ou avoir recours à l’administration par voie médullaire et/ou utiliser des techniques de

contrôle de la douleur non médicamenteux.

•

16. En cas d’effets secondaires intolérables avec la morphine orale,

il est recommandé

de passer à

une autre voie d’administration ou

un autre opioïde.

….

•

19. Le fentanyl

transdermique est une alternative intéressante et

efficace à

la morphine orale, mais doit être réservé

aux patients

dont la douleur est stable. Utile chez les patients qui ne sont pas

à

même de prendre de la morphine par voie orale.

•

20. L’administration des opioïdes par voie médullaire en

association avec des anesthésiques locaux ou de la clonidine

doit

être envisagée dans des cas particuliers: si douleurs difficiles à équilibrer ou si effets secondaires intolérables malgré

rotation

des opioïdes.

Bibliographie

• Standards, option et recommandation 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte.

• Utilisation des nouveaux opioïdes en soins palliatifs. Med pal 2002;1: 69-87.

• Soins palliatifs: les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgées. G.Laval, B.Sang, M.L. Villard.

• Le médecin, le malade et la douleur. P.Quéneau, G.Ostermann.• Douleurs, soins palliatifs, deuils; module 6. abrégé Masson, 2ème

édition.• Nouvelles modalités de prise en charge des accès douloureux

dans le cancer. Douleurs: vol 6, n° 2, avril 2005.• La morphine et les autres opioïdes dans le traitement de la

douleur du au cancer: recommandations de l’EAPC. Britiish Journal of Cancer, 2001;84:587-593.