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Dépistage du VIH dans Dépistage du VIH dans les pays en les pays en

développementdéveloppement

Dr Kémal CHERABIDr Kémal CHERABI

IMEAIMEA

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Enjeux de santé publiqueEnjeux de santé publique

Le dépistage VIH associé au conseil est une priorité de santé publique dans le Le dépistage VIH associé au conseil est une priorité de santé publique dans le monde et en Afrique. monde et en Afrique.

Réduire le développement de l’épidémie.Réduire le développement de l’épidémie. Connaître son statut sérologique permet de prendre les mesures de prévention Connaître son statut sérologique permet de prendre les mesures de prévention

appropriées pour se protéger et protéger ses prochesappropriées pour se protéger et protéger ses proches Accéder à la prise en charge médicale et psychosociale qui retardera l'entrée dans Accéder à la prise en charge médicale et psychosociale qui retardera l'entrée dans

la maladie et limitera les conséquences (découverte tardive de la contamination).la maladie et limitera les conséquences (découverte tardive de la contamination). le dépistage ne peut être réalisé sans « conseil » pré et post test.le dépistage ne peut être réalisé sans « conseil » pré et post test. Cette pratique comprend :Cette pratique comprend :

• Une information personnalisée et un dialogue qui évaluera la situation du Une information personnalisée et un dialogue qui évaluera la situation du consultant par rapport au VIHconsultant par rapport au VIH

• L'annonce du statut sérologique et l'aide pour trouver un soutien auprès des L'annonce du statut sérologique et l'aide pour trouver un soutien auprès des services sanitaires et sociauxservices sanitaires et sociaux

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Les techniques de dépistage Les techniques de dépistage (OMS)(OMS)

Le diagnostic sérologique de l’infection à VIH repose sur un Le diagnostic sérologique de l’infection à VIH repose sur un algorithme à tests multiples destiné à détecter les anticorps anti-algorithme à tests multiples destiné à détecter les anticorps anti-VIH VIH

Les tests de dépistage fournissent une identification présomptive Les tests de dépistage fournissent une identification présomptive des échantillons contenant des anticorps contre le VIH des échantillons contenant des anticorps contre le VIH

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Typologie des tests de dépistageTypologie des tests de dépistage

Tests immuno-enzymatiques (TIE) :Tests immuno-enzymatiques (TIE) :• diagnostics immunologiques simples/rapides sont choisis pour leur forte diagnostics immunologiques simples/rapides sont choisis pour leur forte

sensibilité en matière de détection des anticorps VIH. sensibilité en matière de détection des anticorps VIH.

• Ce sont les tests de dépistage les plus largement utilisés en raison de Ce sont les tests de dépistage les plus largement utilisés en raison de leur capacité à analyser des nombres élevés d’échantillons, en leur capacité à analyser des nombres élevés d’échantillons, en particulier dans les centres de contrôle du sang particulier dans les centres de contrôle du sang

• Ce test arrive au stade de de la quatrième générationCe test arrive au stade de de la quatrième génération

• Possibilité de détecter l’immunoglobine M, les anticorps VIH précoces, Possibilité de détecter l’immunoglobine M, les anticorps VIH précoces, outre l’IgG, et de réduire ainsi la période sérologiquement muette outre l’IgG, et de réduire ainsi la période sérologiquement muette

• Permettent également de réduire la période muette de 2 - 4 semaines.Permettent également de réduire la période muette de 2 - 4 semaines.• Permettent de détecter simultanément les anticorps et antigènes VIH Permettent de détecter simultanément les anticorps et antigènes VIH

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SuiteSuite

Test (Western Blot) :Test (Western Blot) :

• Utilisé pour la confirmation des echantillions positifs cet Utilisé pour la confirmation des echantillions positifs cet algorithme appelé conventionnel comporte quelques algorithme appelé conventionnel comporte quelques inconvénients:inconvénients:

• Le test WB est cher et nécessite une expertise technique Le test WB est cher et nécessite une expertise technique

• WB donne souvent des résultats indéterminés avec certains WB donne souvent des résultats indéterminés avec certains typestypes

• d’échantillons pour lesquels l’importance du diagnostic est d’échantillons pour lesquels l’importance du diagnostic est incertaine ; par exemple, l’hyper-immunoglobulinémie incertaine ; par exemple, l’hyper-immunoglobulinémie

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Stratégies de dépistage Stratégies de dépistage recommandées par recommandées par

l’OMS/ONUSIDAl’OMS/ONUSIDA

Le choix d’une stratégie de dépistage pour le VIH repose Le choix d’une stratégie de dépistage pour le VIH repose notamment sur les critères suivants notamment sur les critères suivants

• objectif du test (diagnostic, surveillance, sécurité transfusionnelle objectif du test (diagnostic, surveillance, sécurité transfusionnelle ou recherche)ou recherche)

• sensibilité et spécificité du ou des test(s) utiliséssensibilité et spécificité du ou des test(s) utilisés• prévalence du VIH dans la population testée.prévalence du VIH dans la population testée.

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Stratégies de diagnostic sérologique

1er test de dépistage résultats

test de confirmation

STRATEGIE CONVENTIONNELLE

test de dépistage test de confirmation

STRATEGIE ALTERNATIVE

résultats

2 èmetest de dépistage

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NEGATIF DOUTEUX ou POSITIF

Western blot VIH1

NEGATIF

POSITIFA confirmer par un 2° prélévement INDETERMINE

Evoquer une infection par le VIH2

Western blot VIH2

POSITIF ou INDETERMINE NEGATIF

Eliminer une réactivité

VIH1 - et VIH2 + = REACTIVITE CROISEE

VIH1 + et VIH2 + = REACTIVITE "DUALE"

Eliminer une séroconversionpour le VIH1 par un 2° prélément à 15 jours-

NEGATIFPOSITIF

REACTIVITE NONSPECIFIQUE

INFECTIONPAR LE VIH1

Elimininer un artéfact technique

croisée avec le VIH1 parpeptides synthétiques

Sérologie de contrôlesi facteurs de risque

si bandes gag et/ou pol >> bandes env

2 TESTS ELISA VIH1+2TEST ELISA VIH1 + TEST ELISA VIH1+2

Test VIH1 négatif ou douteux et test VIH1+2 positif

Evoquer une séro- conversion pour le VIH2

Stratégieconventionelleen France

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Stratégies de diagnostic sérologique

STRATEGIE CONVENTIONNELLE

test de dépistage test de confirmation résultats

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Recommandations de l’OMS

Sécurité transfusionnelle

Surveillance épidémiologique

Diagnostic individuel

stratégie II

pour toutes prévalences

prévalence > 10%

prévalence < 10%

pour toutes prévalencessujets symptomatiques

sujets asymptomatiquesprévalence > 10%

prévalence < 10%

stratégie II

stratégie III

stratégie II

stratégie I

stratégie I

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DEPISTAGE

négatif

I/OMS

positif

DEPISTAGE 1

DEPISTAGE 2

positifnégatif

positifnégatif

II/OMS

DEPISTAGE 1

DEPISTAGE 2

négatifpositif

négatifpositif

négatifpositif

III/OMS

DEPISTAGE 3

Stratégiesalternatives : Classification OMS

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Brève description des stratégies Brève description des stratégies d’analyse de l’OMSd’analyse de l’OMS

Stratégie OMS I:Stratégie OMS I:

• Nécessite un test.Nécessite un test.

• Convient pour les dépistages de diagnostic dans des populations où Convient pour les dépistages de diagnostic dans des populations où la prévalence du VIH est >30% chez des personnes présentant des la prévalence du VIH est >30% chez des personnes présentant des signes cliniques ou des symptômes d’une infection à VIH.signes cliniques ou des symptômes d’une infection à VIH.

• S’utilise dans les contrôles du sang pour tous taux de prévalence.S’utilise dans les contrôles du sang pour tous taux de prévalence.

• Applicable dans les dépistages de surveillance pour des populations Applicable dans les dépistages de surveillance pour des populations où la prévalence du VIH est >10% (par exemple, des tests anonymes où la prévalence du VIH est >10% (par exemple, des tests anonymes non corrélés à des fins de surveillance chez les femmes enceintes non corrélés à des fins de surveillance chez les femmes enceintes dans des centres de soins prénataux). Les résultats ne sont pas dans des centres de soins prénataux). Les résultats ne sont pas communiqués.communiqués.

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Suite 1Suite 1

Stratégie OMS II:Stratégie OMS II:

• Nécessite deux tests.Nécessite deux tests.• A utiliser dans des dépistages de diagnostic pour des A utiliser dans des dépistages de diagnostic pour des

populations où la prévalence du VIH est <30% chez des populations où la prévalence du VIH est <30% chez des personnes présentant des signes cliniques ou des symptômes personnes présentant des signes cliniques ou des symptômes d’une infection à VIH ou >10% chez des personnes d’une infection à VIH ou >10% chez des personnes asymptomatiques.asymptomatiques.

• Convient pour les dépistages de surveillance dans des Convient pour les dépistages de surveillance dans des populations où la prévalence du VIH est <10% (par exemple, populations où la prévalence du VIH est <10% (par exemple, test anonyme non corrélé à des fins de surveillance dans des test anonyme non corrélé à des fins de surveillance dans des centres de soins prénatals ou des services spécialisés dans centres de soins prénatals ou des services spécialisés dans les IST). les IST).

• Les résultats ne sont pas communiqués Les résultats ne sont pas communiqués

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Suite 2Suite 2

Stratégie OMS III:Stratégie OMS III:

• Nécessite jusqu’à trois tests.Nécessite jusqu’à trois tests.

• Directives pour l’évaluation appropriée des techniques de Directives pour l’évaluation appropriée des techniques de dépistage du VIHdépistage du VIH

• Convient pour les dépistages de diagnostic dans les Convient pour les dépistages de diagnostic dans les populations où la prévalence du VIH est = 10% chez des populations où la prévalence du VIH est = 10% chez des personnes asymptomatiques.personnes asymptomatiques.

• Des méthodes alternatives permettant d’éviter les Des méthodes alternatives permettant d’éviter les contraintes liées à ces stratégies sont présentées dans les contraintes liées à ces stratégies sont présentées dans les documents OMS/ONUSIDA et de surveillance (Directives documents OMS/ONUSIDA et de surveillance (Directives pour l’évaluation du dépistage en Afrique). pour l’évaluation du dépistage en Afrique).

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DEPISTAGE

négatif

I/OMS

positif

DEPISTAGE 1

DEPISTAGE 2

positifnégatif

positifnégatif

II/OMS

DEPISTAGE 1

DEPISTAGE 2

négatifpositif

négatifpositif

négatifpositif

III/OMS

DEPISTAGE 3

Stratégiesalternatives : Classification OMS

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DiscussionDiscussion

Quelles sont les stratégies utilisées dans vos pays Quelles sont les stratégies utilisées dans vos pays respectifs (3 ou 4 situations)respectifs (3 ou 4 situations)

Buts et argumentsButs et arguments

Contraintes et avantages dans la mise en œuvre de ces Contraintes et avantages dans la mise en œuvre de ces stratégiesstratégies

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La mise en oeuvre d'une politique La mise en oeuvre d'une politique visant à organiser l'accès à un visant à organiser l'accès à un

dépistage VIH volontaire assorti d'un dépistage VIH volontaire assorti d'un conseil personnalisé, constitue un conseil personnalisé, constitue un élément essentiel d'une stratégie élément essentiel d'une stratégie

globale de lutte contre le sida dans globale de lutte contre le sida dans les pays en développement et en les pays en développement et en

AfriqueAfrique

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Du point de vue de la prévention.Du point de vue de la prévention.

Les actions de sensibilisation d’information et d’éducation Les actions de sensibilisation d’information et d’éducation peuvent susciter une démarche pour connaître son statut peuvent susciter une démarche pour connaître son statut sérologiquesérologique

La mise à disposition d’une offre de dépistage renforce la La mise à disposition d’une offre de dépistage renforce la crédibilité et l’efficacité des messagescrédibilité et l’efficacité des messages

La mise en place de mesures d’IEC et d’accessibilité sont La mise en place de mesures d’IEC et d’accessibilité sont complémentairescomplémentaires

le conseil personnalisé conduit à dépasser les craintes et le conseil personnalisé conduit à dépasser les craintes et confirmer la démarche de dépistage confirmer la démarche de dépistage

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Du point de vue de la prise en Du point de vue de la prise en chargecharge

Une prise en charge précoce des PVVIH améliore l’efficacité des Une prise en charge précoce des PVVIH améliore l’efficacité des traitements et de la prophylaxie des IOtraitements et de la prophylaxie des IO

Le développement du dépistage volontaire n’a de sens que s’il Le développement du dépistage volontaire n’a de sens que s’il s’inscrit dans une politique de santé plus large et cohérente :s’inscrit dans une politique de santé plus large et cohérente :• Amélioration de la prévention par l’informationAmélioration de la prévention par l’information

• Dédramatisation Dédramatisation

• Renforcement des conditions de prise en charge médicales comprenant Renforcement des conditions de prise en charge médicales comprenant l’accès aux ARVl’accès aux ARV

• Renforcement de la prise en charge psychosocialeRenforcement de la prise en charge psychosociale

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Le conseil possède une finalité propre. Il n'est Le conseil possède une finalité propre. Il n'est pas simplement une technique de pas simplement une technique de

persuasion destinée à convaincre une persuasion destinée à convaincre une personne de se faire tester puis à l'aider à personne de se faire tester puis à l'aider à

recevoir le résultatrecevoir le résultat

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Du point de vue du conseil Du point de vue du conseil pré et post testpré et post test

Le conseil doit être conçu comme une démarche Le conseil doit être conçu comme une démarche d'accompagnement dans un cheminement individuel d'accompagnement dans un cheminement individuel

Son objectif est d'aider une personne à construire ses propres Son objectif est d'aider une personne à construire ses propres réponses face au risque de contamination et éventuellement, réponses face au risque de contamination et éventuellement, face aux conséquences de la maladie pour elle-même et ceux face aux conséquences de la maladie pour elle-même et ceux qui l'entoure. qui l'entoure.

Il doit donc prendre cette personne dans sa singularité en tenant Il doit donc prendre cette personne dans sa singularité en tenant compte aussi bien de sa personnalité psychologique que de la compte aussi bien de sa personnalité psychologique que de la réalité de son vécu social. réalité de son vécu social.

Le dépistage VIH en constitue une étape possible mais pas Le dépistage VIH en constitue une étape possible mais pas obligatoire obligatoire

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SuiteSuite Le conseil pré-test- est donc particulièrement importantLe conseil pré-test- est donc particulièrement important Il ne doit pas se réduire à un entretien préparatoire à l'application du Il ne doit pas se réduire à un entretien préparatoire à l'application du

test, ce n’est pas une simple formalitétest, ce n’est pas une simple formalité Il ne doit pas être la répétition d'un message pré-établi mais, au Il ne doit pas être la répétition d'un message pré-établi mais, au

contraire, être adapté à chaque personnalité individuelle et à chaque contraire, être adapté à chaque personnalité individuelle et à chaque situation de vie concrète. situation de vie concrète.

Le conseil pré et post test nécessite :Le conseil pré et post test nécessite :• clarté du discours clarté du discours • établissement d'une relation d'écoute à son égard établissement d'une relation d'écoute à son égard • la perspective de recherche de solutions pour l'avenir ; la perspective de recherche de solutions pour l'avenir ; • une relation à long terme entre conseiller et consultant : l'efficacité du conseil une relation à long terme entre conseiller et consultant : l'efficacité du conseil

repose en grande partie sur des rencontres répétées. repose en grande partie sur des rencontres répétées. Le conseil réclame donc des compétences élevées de la part Le conseil réclame donc des compétences élevées de la part

des professionnels des professionnels

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Suite 2Suite 2

Le conseil et dépistage doivent être considérés en terme de Le conseil et dépistage doivent être considérés en terme de fonctions et non pas de structuresfonctions et non pas de structures

Le conseil et le dépistage doivent être conçus comme des Le conseil et le dépistage doivent être conçus comme des chaînons dans une stratégie d'ensemble et non pas comme chaînons dans une stratégie d'ensemble et non pas comme des solutions en soi des solutions en soi

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Les axes de réflexionsLes axes de réflexions

Réflexion à partir de 10 pays africains Réflexion à partir de 10 pays africains Objectifs et impacts du dépistage et du conseilObjectifs et impacts du dépistage et du conseil Quel doit être le contenu du conseil associé au dépistage ? Quel doit être le contenu du conseil associé au dépistage ? Quels acteurs et quelles modalités pratiques pour le Quels acteurs et quelles modalités pratiques pour le

dépistage et le conseil ? dépistage et le conseil ? Quel cadre donner aux programmes de dépistage et de Quel cadre donner aux programmes de dépistage et de

conseil ? conseil ?

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Quels sont les objectifs et quel Quels sont les objectifs et quel peut être l'impact du conseil peut être l'impact du conseil

associé au dépistage ?associé au dépistage ?

- Le conseil associé au dépistage s'intègre dans la prévention et Le conseil associé au dépistage s'intègre dans la prévention et dans la prise en charge des infections à VIH. dans la prise en charge des infections à VIH.

- Le conseil est, en soi, un acte de prévention qui permet de Le conseil est, en soi, un acte de prévention qui permet de personnaliser l'information et de définir des stratégies pour personnaliser l'information et de définir des stratégies pour que chaque personne puisse réduire le risque de transmission que chaque personne puisse réduire le risque de transmission du VIH pour elle-même et pour les autres.du VIH pour elle-même et pour les autres.

- Le conseil associé au dépistage est une priorité de santé Le conseil associé au dépistage est une priorité de santé publique.publique.

- Il faut le développer et assurer son accessibilité. Il faut le développer et assurer son accessibilité.

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Quel doit être le contenu du Quel doit être le contenu du conseil associé au dépistage ?conseil associé au dépistage ?

Le conseil doit être considéré comme une relation de dialogue et Le conseil doit être considéré comme une relation de dialogue et d'aide. Il comprend à la fois un apport d'information (concernant le d'aide. Il comprend à la fois un apport d'information (concernant le VIH/sida, les mesures de prévention, le dispositif de soin et de lutte VIH/sida, les mesures de prévention, le dispositif de soin et de lutte contre le sida) et une écoute des préoccupations du consultant contre le sida) et une écoute des préoccupations du consultant

Son contenu doit être adapté aux situations et aux contextes dans Son contenu doit être adapté aux situations et aux contextes dans lesquels se déroule le dépistage. Notamment : lesquels se déroule le dépistage. Notamment : • encourager le conseil de couple avec le souci permanent du respect de la encourager le conseil de couple avec le souci permanent du respect de la

confidentialité ; confidentialité ; • mettre en place le conseil auprès des donneurs de sang ; mettre en place le conseil auprès des donneurs de sang ; • envisager un conseil adapté auprès de l'enfant et de l'adolescent en étant envisager un conseil adapté auprès de l'enfant et de l'adolescent en étant

attentif à la vulnérabilité sociale particulière de la mère et de l'enfant attentif à la vulnérabilité sociale particulière de la mère et de l'enfant Le secret professionnel entourant le conseil est absolu. Les Le secret professionnel entourant le conseil est absolu. Les

personnels doivent être formés à ce devoir de confidentialité personnels doivent être formés à ce devoir de confidentialité

IMEA 2006IMEA 2006

Quel acteurs et quelles modalités Quel acteurs et quelles modalités pratiques pour le dépistage et le pratiques pour le dépistage et le

conseil ?conseil ? Le conseiller doit avoir des qualités humaines et recevoir une formation Le conseiller doit avoir des qualités humaines et recevoir une formation

spécifique initiale et continue.spécifique initiale et continue. En parallèle à la création des centres de conseil-dépistage, il faut mettre en En parallèle à la création des centres de conseil-dépistage, il faut mettre en

place des programmes de conseil-dépistage dans les formations sanitaires, ce place des programmes de conseil-dépistage dans les formations sanitaires, ce qui nécessite au minimum l'accessibilité du test qui nécessite au minimum l'accessibilité du test

Formation des acteurs sanitaires et associatifsFormation des acteurs sanitaires et associatifs l'intégration progressive du conseil-dépistage VIH dans les consultations l'intégration progressive du conseil-dépistage VIH dans les consultations

prénatales, prénuptiales, de planning familial, de maladies sexuellement prénatales, prénuptiales, de planning familial, de maladies sexuellement transmissibles, de lutte antituberculeusetransmissibles, de lutte antituberculeuse

Une documentation destinée au grand public et une documentation Une documentation destinée au grand public et une documentation spécialisée destinée aux professionnels de santé doivent être disponibles spécialisée destinée aux professionnels de santé doivent être disponibles dans les centres de conseil et de dépistage dans les centres de conseil et de dépistage

IMEA 2006IMEA 2006

Quel cadre donner aux Quel cadre donner aux programmes de dépistage et de programmes de dépistage et de

conseil ?conseil ? Les comités nationaux de lutte contre le sida sont invités à étendre leur rôle à de Les comités nationaux de lutte contre le sida sont invités à étendre leur rôle à de

nouvelles missions, telle que l'interpellation des pouvoirs publics pour qu'ils nouvelles missions, telle que l'interpellation des pouvoirs publics pour qu'ils mettent en place les mesures nécessaires pour le conseil, le dépistage du VIH et mettent en place les mesures nécessaires pour le conseil, le dépistage du VIH et la prise en charge la prise en charge

Les associations d'auto-support, les associations de soutien aux personnes Les associations d'auto-support, les associations de soutien aux personnes infectées et affectées(PVVIH), les associations de lutte contre le sida jouent un infectées et affectées(PVVIH), les associations de lutte contre le sida jouent un rôle essentiel. Ces associations, notamment celles des personnes infectées et rôle essentiel. Ces associations, notamment celles des personnes infectées et affectées, doivent être soutenues, y compris sur le plan matériel, par les comités affectées, doivent être soutenues, y compris sur le plan matériel, par les comités nationaux, les bailleurs de fonds, les réseaux internationaux et la population. nationaux, les bailleurs de fonds, les réseaux internationaux et la population.

Il faut promouvoir le conseil et le dépistage auprès de la population et, donc, Il faut promouvoir le conseil et le dépistage auprès de la population et, donc, définir de nouveaux messages d'IEC. définir de nouveaux messages d'IEC.

Les campagnes d'IEC doivent modifier l'image de l'infection à VIH et s'attacher à Les campagnes d'IEC doivent modifier l'image de l'infection à VIH et s'attacher à faire mieux connaître la différence entre infection asymptomatique et maladie. faire mieux connaître la différence entre infection asymptomatique et maladie.

IMEA 2006IMEA 200607/11/2006 CAJ 11

Le CDV

Accès a Des soins médicaux

IO, TB, ARV,

ISTPrévention et

Prise en charge

Prévention de La transmission

Mère/enfant

Accompagnementsoutien

Promouvoir les changementsde comportement

Accepter son statut sérologique

Le CDV comme point d’entrée à la prévention et aux soins

Accès aux préservatifs