ptme et allaitement pr c. courpotin 1du imea 23 nov 09

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PTME et Allaitement Pr C. Courpotin 1 DU IMEA 23 nov 09

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Page 1: PTME et Allaitement Pr C. Courpotin 1DU IMEA 23 nov 09

PTME et Allaitement

Pr C. Courpotin

1DU IMEA 23 nov 09

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DU IMEA 23 nov 09 2

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Travail et accouchement

36 sem 6 mois 12 mois

Ante Natale Post Natale

Au moins 1/3 des infections en rapport avec l’allaitement maternel

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État des lieux

• Dans le monde : • 94% des nourrissons sont allaités au sein,

– 79% jusqu’à 12 mois – 52% jusqu’à 24 mois,

• Durée médiane de l’allaitement : 21 mois.• Allaitement maternel exclusif chez 41% < 4 mois et

25% < 6 mois ( en Afrique subsaharienne : 23% des nourrissons de moins de six mois sont allaités exclusivement au sein).

DU IMEA 23 nov 09 3

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Risque de transmission par le lait de mère

• Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ;

• l’allaitement pour une période plus courte que la normale réduit donc le risque cumulatif de transmission.

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PTME et allaitement maternel

Recommandations OMS/ONUSIDA (2006)

• Encourage l’allaitement artificiel quand les critères AFASS sont remplis

• En cas d’allaitement maternel – Allaitement maternel exclusif– Sevrage précoce (4 à 6 mois) recommandé

5DU IMEA 23 nov 09

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Avantages et inconvénients de l’allaitement artificiel

Avantages• Supprime le risque de TME

Inconvénients• Augmente le risque de

diarrhée• Pas de facteur protecteur

de l’allaitement maternel• Stigmatisant dans certaines

situations• Problème économique• Hygiène de la préparation

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Allaitement artificiel : Critères AFASS

• « Acceptable » : acceptable– Acceptable dans cette culture ou société

• « Feasible » : faisable– Faisable si la famille peut comprendre comment préparer le lait et

être disponible pour le faire 8 fois par jour• « Affordable » : abordable

– La famille a les moyens de payer le lait + les autres éléments nécessaires à sa préparation

• « Sustainable » : durable– Au long terme, le lait artificiel est disponible en quantité suffisante

pour couvrir les besoins nutritionnels de l’enfant• « Safe » : sécurisé

– La famille a accès à de l’eau propre pour nettoyer les biberons et préparer le lait; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de bonnes conditions.

7DU IMEA 23 nov 09

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Avantages et inconvénients de l’allaitement maternel exclusif*

Avantages– Diminue le risque de TME

au travers de la muqueuse digestive car moins agressif pour la muqueuse

– Conserve les avantages nutririonels du LM

– Conserve les avantages immunitaires du lm

Inconvénients• Difficile a mettre en œuvre

car culturellement peu répandu

• Nécessite un sevrage précoce qui peut poser des problèmes nutritionnels

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* Définition :Aucun autre aliment solide ou liquide que le lait maternel (pas d’eau, pas de thé, pas de bouillie,…) à part les médicaments et vitamines :

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Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study

(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106))

Mode d’allaitement

N 6 mois 12 mois 18 mois

AME 256 1.3%

(0.0 – 3.3%)

3.4%

(0.7 – 6.8%)

6.9% (2.0 – 12.9%)

AME prolongé

490 3.0%

(1.6 – 4.8%)

7.3%

(5.0 – 9.8%) 8.6%

(5.5 – 11.6%)

A Mixte

prolongé

1,414 4.4%*

(3.3-5.5%)

8.4%*

(6.8 – 10.2%)

13.9%*

(11.6-16.3%)

Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI)

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Le sevrage précoce

• Pose des problèmes :– 4 ou 6 mois ?– Durée du sevrage ?– Risques d’un allaitement mixte pendant un certain

temps

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L’allaitement protégé

• Prophylaxie de l’enfant durant les premières 6 semaines à 6 mois d’allaitement maternel

• HAART chez la mère durant le 3ème trimestre jusqu’à 4-6 mois d’allaitement maternel

• Combinaisons de plusieurs ?

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Indication du mode de prophylaxie pour protéger l’allaitement

• Le choix dépend essentiellement de la charge virale

• Si détectable : prophylaxie de l’enfant associée à la prophylaxie maternelle

• Si indétectable : prophylaxie de la mère• En absence de CV :

– Assurer la meilleur compliance– Durée de la prophylaxie ?

DU IMEA 23 nov 09 14

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IMEA UNESCO 2 déc 09 15

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SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfant

Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003

Enfant: NVP x 6 mois

Enfant: 3TC x 6 mois

Mère: AZT + ddI x 1 sem

AZT +ddI début 36 s

AZT +ddI

AZT +ddI

début 36 sMère: AZT

+ ddI x 1 sem

AZT +ddI

Bras 1:

Bras 2:

Protection de l’enfant par une prophylaxie de 6 mois par 3TC vs NVP avec un allaitement maternel exclusif

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SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfant

Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003

Taux de transmission

Naissance < 4 sem. 4 sem. – 6mois

6% 1 % 1 %

8 %

(Pas de différence significative entre les 2 bras : 3TC vs NVP)

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Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda)

• Méthodes– Les mères choisissent avant la naissance entre

• allaiter, sous traitement ARV poursuivi• donner du lait artificiel

– Dans les 2 cas• les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de la

26ème semaine si CD4 < 350 ou AZT + 3TC + EFV si CD4 > 350

• les nouveaux-nés reçoivent une d.u. de NVP et 7 jours de ZDV

Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102

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DU IMEA 23 nov 09 19

Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda)

• Résultats– 573 femmes incluses - 557 ont accouché (juillet

2007) : • 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV• 316 (57 %) : allaitement artificiel

– Transmission (pour les 431 enfants suivis à la date de juillet 2007) • n = 7 (1,6 %)

– 6 à la naissance– 1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6 %, IC

95 % : 0-3)Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102

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Conclusion d’AMATA

• Un taux bas de transmission peut être obtenu en utilisant un TARV en pré et post partum

• AM sous TARV chez les enfants nés de mère VIH 1 + est associé avec un taux bas de transmission tout en gardant les bénéfices de l’AM

• Aucune différence en mortalité et morbidité n’a été observée entre les enfants sous AA comparé avec ceux sous AM sous TARV.

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Kesho Bora study (Burkina Faso, Kenya et Afr. du sud)I de Vincenzi et Kesho Bora study group abstract LBPEC01 XVth IAS cape Town 2009

Taux cumulé d’infection à VIHnaissance 6 semaines 6 mois 12 mois

Triple ARV % (95% IC)

1,8 % (0,8-3,7)

3,3 % (1.9-5.6)

4,9 % (3.1-7.5)

5.5 % (3.6-8.4)

Short ARV% (95% IC)

2.2 % (1.2-4.3)

4,8 % (3.1-7.4)

8,5 % (6.1-11.8)

9.5 % (6.9-13)

40 % de réduction d’infection cumulée à 12 mois p=0,052

IMEA UNESCO 2 déc 09 21

824 Mères CD4 : 200 – 500 (56% entre 200 et 350 ; médiane 335)De 28 – 36 sem à 6,5 mois post partumSoit (n= 413) : AZT + 3TC + LPV/r Soit (n= 411) : AZT + NVP sd début travailEnfant (n= 805 vivants) : NVP sd + AZT 1 semaine77 % d’allaitement maternel (durée médiane 21 mois)

Il n’y a pas eu d’augmentation des effets secondaires sous trithérapie

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Corbett A, CROI 2008, Abs. 648

0

100

200

300

400

500

600

PM

LM

PE

S6 S12 S24

Cmin (ng/ml) 3TC (médiane) en fonction de la période

Rapport des Cmin 3TC (médiane, IQR) en fonction des compartiments

PM : plasma maternel ; PE : plasma des enfants ; LM : lait maternelIntervalle : entre dernière prise et prélèvement

137

Concentrations de 3TC dans le lait maternel et chez les enfants allaités (1)

0

6

1

2

3

4

5

12 18 24Période post-partum (Semaines)

LM/PM

PE/LM

PE/PM

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Corbett A, CROI 2008, Abs. 648

0

1 000

2 000

3 000

4 000

S6 S12 S24

PM

LM

PE

0

4

0,2

0,4

0,6

1,2

1,4

0,8

1,0

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

LM/PM

PE/LM

PE/PM

Période post-partum (Semaines)

Cmin (ng/ml) NVP (médiane) en fonction de la période Rapport des Cmin NVP (médiane, IQR)

en fonction des compartiments

138

Concentrations de NVP dans le lait maternel et chez les enfants allaités (2)

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Conclusions

• On peut aujourd’hui maintenir l’allaitement maternel chez les femmes VIH + en protégeant cet allaitement

• La façon la plus efficace de protéger cet allaitement est de mettre les femmes enceintes VIH+ sous traitement ARV

• Aux USA : grossesse : indication de mise sous traitement

• Vers le traitement universel des femmes enceintes .

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