ptme et allaitement pr c. courpotin 1du imea 23 nov 09
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PTME et Allaitement
Pr C. Courpotin
1DU IMEA 23 nov 09
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Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Travail et accouchement
36 sem 6 mois 12 mois
Ante Natale Post Natale
Au moins 1/3 des infections en rapport avec l’allaitement maternel
État des lieux
• Dans le monde : • 94% des nourrissons sont allaités au sein,
– 79% jusqu’à 12 mois – 52% jusqu’à 24 mois,
• Durée médiane de l’allaitement : 21 mois.• Allaitement maternel exclusif chez 41% < 4 mois et
25% < 6 mois ( en Afrique subsaharienne : 23% des nourrissons de moins de six mois sont allaités exclusivement au sein).
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Risque de transmission par le lait de mère
• Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ;
• l’allaitement pour une période plus courte que la normale réduit donc le risque cumulatif de transmission.
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PTME et allaitement maternel
Recommandations OMS/ONUSIDA (2006)
• Encourage l’allaitement artificiel quand les critères AFASS sont remplis
• En cas d’allaitement maternel – Allaitement maternel exclusif– Sevrage précoce (4 à 6 mois) recommandé
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Avantages et inconvénients de l’allaitement artificiel
Avantages• Supprime le risque de TME
Inconvénients• Augmente le risque de
diarrhée• Pas de facteur protecteur
de l’allaitement maternel• Stigmatisant dans certaines
situations• Problème économique• Hygiène de la préparation
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Allaitement artificiel : Critères AFASS
• « Acceptable » : acceptable– Acceptable dans cette culture ou société
• « Feasible » : faisable– Faisable si la famille peut comprendre comment préparer le lait et
être disponible pour le faire 8 fois par jour• « Affordable » : abordable
– La famille a les moyens de payer le lait + les autres éléments nécessaires à sa préparation
• « Sustainable » : durable– Au long terme, le lait artificiel est disponible en quantité suffisante
pour couvrir les besoins nutritionnels de l’enfant• « Safe » : sécurisé
– La famille a accès à de l’eau propre pour nettoyer les biberons et préparer le lait; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de bonnes conditions.
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Avantages et inconvénients de l’allaitement maternel exclusif*
Avantages– Diminue le risque de TME
au travers de la muqueuse digestive car moins agressif pour la muqueuse
– Conserve les avantages nutririonels du LM
– Conserve les avantages immunitaires du lm
Inconvénients• Difficile a mettre en œuvre
car culturellement peu répandu
• Nécessite un sevrage précoce qui peut poser des problèmes nutritionnels
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* Définition :Aucun autre aliment solide ou liquide que le lait maternel (pas d’eau, pas de thé, pas de bouillie,…) à part les médicaments et vitamines :
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Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study
(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106))
Mode d’allaitement
N 6 mois 12 mois 18 mois
AME 256 1.3%
(0.0 – 3.3%)
3.4%
(0.7 – 6.8%)
6.9% (2.0 – 12.9%)
AME prolongé
490 3.0%
(1.6 – 4.8%)
7.3%
(5.0 – 9.8%) 8.6%
(5.5 – 11.6%)
A Mixte
prolongé
1,414 4.4%*
(3.3-5.5%)
8.4%*
(6.8 – 10.2%)
13.9%*
(11.6-16.3%)
Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI)
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Le sevrage précoce
• Pose des problèmes :– 4 ou 6 mois ?– Durée du sevrage ?– Risques d’un allaitement mixte pendant un certain
temps
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L’allaitement protégé
• Prophylaxie de l’enfant durant les premières 6 semaines à 6 mois d’allaitement maternel
• HAART chez la mère durant le 3ème trimestre jusqu’à 4-6 mois d’allaitement maternel
• Combinaisons de plusieurs ?
Indication du mode de prophylaxie pour protéger l’allaitement
• Le choix dépend essentiellement de la charge virale
• Si détectable : prophylaxie de l’enfant associée à la prophylaxie maternelle
• Si indétectable : prophylaxie de la mère• En absence de CV :
– Assurer la meilleur compliance– Durée de la prophylaxie ?
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IMEA UNESCO 2 déc 09 15
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SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfant
Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003
Enfant: NVP x 6 mois
Enfant: 3TC x 6 mois
Mère: AZT + ddI x 1 sem
AZT +ddI début 36 s
AZT +ddI
AZT +ddI
début 36 sMère: AZT
+ ddI x 1 sem
AZT +ddI
Bras 1:
Bras 2:
Protection de l’enfant par une prophylaxie de 6 mois par 3TC vs NVP avec un allaitement maternel exclusif
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SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfant
Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003
Taux de transmission
Naissance < 4 sem. 4 sem. – 6mois
6% 1 % 1 %
8 %
(Pas de différence significative entre les 2 bras : 3TC vs NVP)
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Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda)
• Méthodes– Les mères choisissent avant la naissance entre
• allaiter, sous traitement ARV poursuivi• donner du lait artificiel
– Dans les 2 cas• les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de la
26ème semaine si CD4 < 350 ou AZT + 3TC + EFV si CD4 > 350
• les nouveaux-nés reçoivent une d.u. de NVP et 7 jours de ZDV
Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102
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Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda)
• Résultats– 573 femmes incluses - 557 ont accouché (juillet
2007) : • 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV• 316 (57 %) : allaitement artificiel
– Transmission (pour les 431 enfants suivis à la date de juillet 2007) • n = 7 (1,6 %)
– 6 à la naissance– 1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6 %, IC
95 % : 0-3)Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102
Conclusion d’AMATA
• Un taux bas de transmission peut être obtenu en utilisant un TARV en pré et post partum
• AM sous TARV chez les enfants nés de mère VIH 1 + est associé avec un taux bas de transmission tout en gardant les bénéfices de l’AM
• Aucune différence en mortalité et morbidité n’a été observée entre les enfants sous AA comparé avec ceux sous AM sous TARV.
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Kesho Bora study (Burkina Faso, Kenya et Afr. du sud)I de Vincenzi et Kesho Bora study group abstract LBPEC01 XVth IAS cape Town 2009
Taux cumulé d’infection à VIHnaissance 6 semaines 6 mois 12 mois
Triple ARV % (95% IC)
1,8 % (0,8-3,7)
3,3 % (1.9-5.6)
4,9 % (3.1-7.5)
5.5 % (3.6-8.4)
Short ARV% (95% IC)
2.2 % (1.2-4.3)
4,8 % (3.1-7.4)
8,5 % (6.1-11.8)
9.5 % (6.9-13)
40 % de réduction d’infection cumulée à 12 mois p=0,052
IMEA UNESCO 2 déc 09 21
824 Mères CD4 : 200 – 500 (56% entre 200 et 350 ; médiane 335)De 28 – 36 sem à 6,5 mois post partumSoit (n= 413) : AZT + 3TC + LPV/r Soit (n= 411) : AZT + NVP sd début travailEnfant (n= 805 vivants) : NVP sd + AZT 1 semaine77 % d’allaitement maternel (durée médiane 21 mois)
Il n’y a pas eu d’augmentation des effets secondaires sous trithérapie
Corbett A, CROI 2008, Abs. 648
0
100
200
300
400
500
600
PM
LM
PE
S6 S12 S24
Cmin (ng/ml) 3TC (médiane) en fonction de la période
Rapport des Cmin 3TC (médiane, IQR) en fonction des compartiments
PM : plasma maternel ; PE : plasma des enfants ; LM : lait maternelIntervalle : entre dernière prise et prélèvement
137
Concentrations de 3TC dans le lait maternel et chez les enfants allaités (1)
0
6
1
2
3
4
5
12 18 24Période post-partum (Semaines)
LM/PM
PE/LM
PE/PM
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Corbett A, CROI 2008, Abs. 648
0
1 000
2 000
3 000
4 000
S6 S12 S24
PM
LM
PE
0
4
0,2
0,4
0,6
1,2
1,4
0,8
1,0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
LM/PM
PE/LM
PE/PM
Période post-partum (Semaines)
Cmin (ng/ml) NVP (médiane) en fonction de la période Rapport des Cmin NVP (médiane, IQR)
en fonction des compartiments
138
Concentrations de NVP dans le lait maternel et chez les enfants allaités (2)
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Conclusions
• On peut aujourd’hui maintenir l’allaitement maternel chez les femmes VIH + en protégeant cet allaitement
• La façon la plus efficace de protéger cet allaitement est de mettre les femmes enceintes VIH+ sous traitement ARV
• Aux USA : grossesse : indication de mise sous traitement
• Vers le traitement universel des femmes enceintes .
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