lallaitement pr c. courpotin 1cours international vih imea 24 novembre 08
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L’allaitement
Pr C. Courpotin
1Cours international VIH IMEA 24 novembre 08
• Enfants vivant avec le VIH 2.0 million [1.9 – 2.3 million]
• Nouvelles infections en 2007 370 000 [330 000 – 410 000]
• Morts dus au SIDA en 2007 270 000 [250 000 – 290 000]
2007 situation VIH mondiale des enfants de moins de 15 ans
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Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Travail et accouchement
36 sem 6 mois 12 mois
Ante Natale Post Natale
Au moins 1/3 des infections en rapport avec l’allaitement maternel
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État des lieux
• Dans le monde : • 94% des nourrissons sont allaités au sein,
– 79% jusqu’à 12 mois – 52% jusqu’à 24 mois,
• Durée médiane de l’allaitement : 21 mois.• Allaitement maternel exclusif chez 41% < 4 mois et
25% < 6 mois ( en Afrique subsaharienne : 23% des nourrissons de moins de six mois sont allaités exclusivement au sein).
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PTME et allaitement maternel
Recommandations OMS/ONUSIDA (2006)
• Encourage l’allaitement artificiel quand les critères AFASS sont remplis
• En cas d’allaitement maternel – Allaitement maternel exclusif– Sevrage précoce (4 à 6 mois) recommandé
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Critères AFASS
• « Acceptable »– Acceptable dans cette culture ou société
• « Feasible »– Faisable si la famille peut comprendre comment préparer le lait et
être disponible pour le faire 8 fois par jour• « Affordable »
– La famille a les moyens de payer le lait + les autres éléments nécessaires à sa préparation
• « Sustainable » – Au long terme, le lait artificiel est disponible en quantité suffisante
pour couvrir les besoins nutritionnels de l’enfant• « Safe »
– La famille a accès à de l’eau propre pour nettoyer les biberons et préparer le lait; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de bonnes conditions.
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Counselling allaitement
• Présenter les risques/bénéfices des méthodes• Guider vers la meilleure méthode en fonction
de la situation de la mère et de la famille– Conditions de vie et d’hygiène
• La soutenir dans le choix qu’elle fait• En cas d’AA, s’assurer qu’aucune tétée
résiduelle ne persiste +++
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Avantages et inconvénients des différents modes d’allaitement
• Allaitement artificiel– Supprime le risque de TME– Augmente le risque de diarrhée– Pas de facteur protecteur de l’allaitement
maternel– Stigmatisant dans certaines situations– Problème économique– Hygiène de la préparation
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Avantages et inconvénients des différents modes d’allaitement
• Allaitement maternel exclusif– Aucun autre aliment solide ou liquide que le lait
maternel (pas d’eau, pas de thé, pas de bouillie,…) à part les médicaments et vitamines
– Diminue le risque de TME au travers de la muqueuse digestive car moins agressif pour la muqueuse
– Difficile a mettre en œuvre car culturellement peu répandu
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Avantages et inconvénients des différents modes d’allaitement
• Sevrage précoce: – Limite la durée de la période à risque– Problème identique à l’AA: économique, hygiène– Problème nutritionnel au moment du sevrage
brutal ou non• Allaitement mixte
– Mélange AA et AM– Cumule les risques des 2 méthodes– A proscrire absolument
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Risque de transmission par le lait de mère
• Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ;
• l’allaitement pour une période plus courte que la normale réduit donc le risque cumulatif de transmission.
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Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study
(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106))
Mode d’allaitement
N 6 mois 12 mois 18 mois
AME 256 1.3%
(0.0 – 3.3%)
3.4%
(0.7 – 6.8%)
6.9% (2.0 – 12.9%)
AME prolongé
490 3.0%
(1.6 – 4.8%)
7.3%
(5.0 – 9.8%) 8.6%
(5.5 – 11.6%)
A Mixte
prolongé
1,414 4.4%*
(3.3-5.5%)
8.4%*
(6.8 – 10.2%)
13.9%*
(11.6-16.3%)
Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI)
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Stratégies pour prévenir la TME durant l’allaitement maternel
• Prophylaxie de l’enfant durant les premières 6 semaines à 6 mois d’allaitement maternel
• HAART chez la mère durant le 3ème trimestre jusqu’à 4-6 mois d’allaitement maternel
• Combinaisons de plusieurs ?
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SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfant
Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003
Enfant: NVP x 6 mois
Enfant: 3TC x 6 mois
Mère: AZT + ddI x 1 sem
AZT +ddI début 36 s
AZT +ddI
AZT +ddI début 36 s
Mère: AZT + ddI x 1 sem
AZT +ddI
Bras 1:
Bras 2:
Protection de l’enfant par une prophylaxie de 6 mois par 3TC vs NVP avec un allaitement maternel exclusif
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SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfant
Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003
Taux de transmission
Naissance < 4 sem. 4 sem. – 6mois
6% 1 % 1 %
8 %
(Pas de différence significative entre les 2 bras : 3TC vs NVP)
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Intérêt de l’allaitement protégé par l’enfant
• Mode d’intervention : utilisation dans une perspective de prophylaxie post exposition
• Peut être appliquée aux situations où la CV n’a pas pu être rendue indétectable chez la mère au moment de l’accouchement comme :
- Femmes vues tardivement - Femmes avec prophylaxie du pre partum
insuffisante
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Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda)
• Méthodes– Les mères choisissent avant la naissance entre
• allaiter, sous traitement ARV poursuivi• donner du lait artificiel
– Dans les 2 cas• les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de la
26ème semaine• les nouveaux-nés reçoivent une d.u. de NVP et 7
jours de ZDV
Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102
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Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda)
• Résultats– 573 femmes incluses - 557 ont accouché (juillet
2007) : • 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV• 316 (57 %) : allaitement artificiel
– Transmission (pour les 431 enfants suivis à la date de juillet 2007) • n = 7 (1,6 %)
– 6 à la naissance– 1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6 %, IC
95 % : 0-3)Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102
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Conclusion
• Un taux bas de transmission peut être obtenu en utilisant un TARV en pré et post partum
• AM sous TARV chez les enfants nés de mère VIH 1 + est associé avec un taux bas de transmission tout en gardant les bénéfices de l’AM
• Aucune différence en mortalité et morbidité n’a été observée entre les enfants sous AA comparé avec ceux sous AM sous TARV.
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Essai MITRA PLUS : maintien d'une trithérapie chez la mère en post-partum + allaitement maternel
Méthodes :• 501 femmes dont l'infection par le VIH a été
diagnostiquée au cours de la grossesse ont été incluses dans l'essai
• Tanzanie, avril 2004-juin 2006• Traitement par ZDV + 3TC + NVP à partir du 3ème
trimestre et jusqu'à 6 mois après l'accouchement• Durée moyenne de l’allaitement maternel = 24
semaines
Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101
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Essai MITRA PLUS : maintien d'une trithérapie chez la mère en post-partum + allaitement maternel
• Résultats :
Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101
Allaitement maternel poursuivi
• à 6 semaines 98 %
• à 3 mois 92 %
• à 4 mois 86 %
• à 5 mois 77 %
• à 6 mois 18 %
Taux de transmission du VIH à S6 : 4,1 % ; à M6 : 5,0 %
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Tri thérapie au cours de la grossesse :
cohorte DREAM Palombi L. et al , CROI 2007, Abs. 747
28 sem N Allaitement maternel 6 mois
AZT ou d4T3TC
NVPM
E NVP sd et AZT 1 sem
Taux de transmission
M1 M6
1.2 % 0.8 %
(4/337) (2/251)
Attention surveillance biologique
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Concentrations d’ARV dans le lait maternel et chez les enfants allaités (1)
• Évaluation des concentrations d’ARV (d4T, 3TC, ZDV, NVP et NFV) dans le lait maternel et chez les enfants allaités et non infectés
• Schéma de l’étude BAN : – Mères et nouveau-nés recevaient NVP en dose
unique et ZDV/3TC pendant 7 jours post-partum– Prélèvements PK à S6, S12 et S24 des plasmas des
mères (PM), des enfants (PE) et du lait maternel (LM)– Chez 20 couples mère/enfant de certaines mères
recevant des ARV pendant 28 semaines post-partum
Corbett A, CROI 2008, Abs. 648
136
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Concentrations d’ARV dans le lait maternel et chez les enfants allaités (2)
• Caractéristiques des patients (médiane) :– Mères : 26 ans, 53 kg, 518 CD4/mm3
– Nouveau-nés : 3,1 kg (5 filles)• Résultats :
– Les expositions respectives de 3TC et NVP dans le lait maternel (LM) sont élevées par rapport à celles du plasma maternel (PM) mais faibles dans le plasma des enfants (PE), suggérant la possibilité d’émergence de mutations de résistance chez les enfants VIH+ allaités
Corbett A, CROI 2008, Abs. 648
136
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Corbett A, CROI 2008, Abs. 648
0
100
200
300
400
500
600
PM
LM
PE
S6 S12 S24
Cmin (ng/ml) 3TC (médiane) en fonction de la période
Rapport des Cmin 3TC (médiane, IQR) en fonction des compartiments
PM : plasma maternel ; PE : plasma des enfants ; LM : lait maternelIntervalle : entre dernière prise et prélèvement
137
Concentrations de 3TC dans le lait maternel et chez les enfants allaités (3)
0
6
1
2
3
4
5
12 18 24Période post-partum (Semaines)
LM/PM
PE/LM
PE/PM
25Cours international VIH IMEA 24 novembre 08
Corbett A, CROI 2008, Abs. 648
0
1 000
2 000
3 000
4 000
S6 S12 S24
PM
LM
PE
0
4
0,2
0,4
0,6
1,2
1,4
0,8
1,0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
LM/PM
PE/LM
PE/PM
Période post-partum (Semaines)
Cmin (ng/ml) NVP (médiane) en fonction de la période Rapport des Cmin NVP (médiane, IQR)
en fonction des compartiments
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Concentrations de NVP dans le lait maternel et chez les enfants allaités (4)
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Impact de différents schémas de PTME sur la charge virale VIH dans le lait maternel
• Prélèvements de lait chez des femmes incluses dans différents essais de PTME
• Mesure de– ARN VIH dans la fraction
acellulaire– ADN VIH cellulaire
Lehman D, CROI 2008, Abs. 649
TempsZDV
médiane (IQR) NVPdu
médiane (IQR)ZDV/NVPdu
médiane (IQR)HAART
médiane (IQR)p
0-2 jours 2,30 (1,7 ; 3,3) 2,73 (1,7 ; 4,4) 2,83 (2,2 ; 3,5) 2,03 (1,7 ; 2,4) ns
3-7 jours 2,71 (1,9 ; 2,7) 1,7 (1,7 ; 2,7) 1,91 (1,7 ; 2,7) 1,7 (1,7 ; 1,8) 0,006
S2 2,46 (2,0 ; 3,3) 1,74 (1,7 ; 2,0) 1,77 (1,7 ; 3,3) 1,7 (1,7 ; 1,7) 0,02
S3 3,54 (2,2 ; 4,0) 1,7 (1,7 ; 2,2) 2,21 (1,9 ; 3,3) 1,7 (1,7 ; 1,7) 0,001
S4 3,11 (1,7 ; 3,8) 1,7 (1,7 ; 2,5) 2,11 (1,7 ; 2,5) 1,7 (1,7 ; 1,7) 0,03
S5 3,02 (1,7 ; 4,4) 1,7 (1,7 ; 2,2) 1,7 (1,7 ; 2,6) 1,7 (1,7 ; 1,9) ns
Enfant
NVPdu NVPdu
ZDVZDV
Mère
GestationTravail et
accouchementAllaitement
ZDV NVPdu Enfant 1 3 6Mois post-partum
NVPdu
ZDV/NVPdu
HAART HAART
ARN VIH libre (log10 /ml) dans le lait maternel (médiane)
ADN proviral cellulaire : pas de différence entre les divers schémas de PTME
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WE SHOULD NOT ACCEPT----• That less then 10% of individuals at high risk for HIV like sex
workers, IDU, MSM and prisoners in developing countries are receiving appropriate prevention interventions.
• Que la PTME une technologie préventive d’efficacité prouvée – ne soit pas la plus importante des priorités globales et nationales pour abaisser le taux de transmission des enfants au dessous de 2%
• That proven methods of HIV prevention like circumcision are yet to be deployed in most countries that need them including those where the research was carried out!
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