les principes de la ptme pr c. courpotin 11/01/20141diu bujumbura

Les principes de la PTME

Pr C. Courpotin

11/04/23 1DIU Bujumbura

Formation PTME Gabon 2

La PTME

• Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant

• La transmission du VIH de la mère à l’enfant dépend de la charge virale plasmatique

211/04/23

DIU Bujumbura

Pool Plasmatique *

½ vie = 6h

CD4 non Infectés

CD4 Infectés

répliquant le virus

½ vie = 1.6 j

Génération = 2.6 j

> 99 %< 1 %

Pool des cellules activées à réplication rapide

Pool des cellules à réplication latente

Dynamique Virale

Population cellulaire à longue vie

* 10 9 à 12 virions circulants par jour

3

CD4 non infecté½ vie = plusieurs mois

11/04/23

Formation PTME Gabon 4

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Travail et accouchement

6 mois 12 mois

Ante Nata.

Post Natale

30 %

411/04/23

La contamination peut se faire à partir de la 14 ème semaine

14 sem AcctTravail

60 à 65 %5 à 10 %

Facteurs de risque de la PTME

• Tout ce qui altère les membranes– Les infections sexuellement transmissibles

• Tout ce qui augmente la charge virale :– La primo infection– Un stade clinique 3 ou 4– Des CD4 bas (< 350)– Une co-infection (paludisme, hépatite chronique

active…)

11/04/23 Formation PTME Gabon 5

La mise en œuvre :Les 4 piliers de la PTME

1. La prévention primaire2. La prévention des grossesses non désirées

pour les femmes VIH+3. La PTME proprement dite4. La prise en charge de la femme dans le milieu

familial : donner le soutien, les soins et le traitement appropriés aux mères VIH+, leurs enfants et leurs familles

11/04/23 Forum International de la Santé N'Djamena 6

Formation Pédiatrie PTME Libreville 7

Etapes de la PTME

a.Prévention Primaire

b.Planning

familial

Accès au dépistage

PTME

In utéro

PTME

Per partum

PTME

Post partum : allaite.

protégé

PEC

Mère enfant

famille

après

la contamination

avant

la contamination

711/04/23

De la prévention primaire de la femme jusqu’au diagnostic de l’enfant et la prise en charge de la mère

de l’enfant et de la famille

Un défi : la cascade (une PEC multidisciplinaire)

A : Venir à la CPN

B : accepter, faire et rendre le résultat du test

C : évaluation clinique et immunitaire (CD4) de la femme enceinte

D : mettre la femme sous TARV (bonne observance)

E : accouchement propre

F : allaitement protégé

G : prophylaxie ARV enfant

H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM

I : Maintien dans le système de soins de la mère et de l’enfant


christian courpotin

Impact de la cascade sur la PTME

100 femmes VIH +avec PTME Sans PTME

Vues en CPN : 92 %

92 8

Conseil , test et CD4 :75 %

68 32

Reçoivent des ARV50 %

34 66

Protocoles appliqués TME ARV

Enfants infectés TMEspontanée

TME globale

HAART 2 % 1 16 25% 17%

D’après P. Barker, WHO Mtg Nov 2008

9à préciser11/04/23

Les deux principes de base de la PTME

1. Rendre la Charge virale indétectable

2. Généraliser l’allaitement maternel protégé


La clef de la réussite

LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

Toute femme enceinte VIH+ doit recevoir des ARV


ARV et PTME

• Les ARV peuvent être donnés • comme prophylaxie : c’est à dire uniquement

pour protéger l’enfant, dans ce cas ils peuvent être arrêtés

• Ou• Comme traitement : parce que la mère a

besoin d’un TARV pour elle même et dans ce cas ils seront donnés à vie

11/04/23 DIU Bujumbura 12

Traitement ARV de la femme enceinte

Stade OMS CD4 OMS stade 1 ou 2 CD4 ≤ 350 cellules /

mm3

OMS stade 3 ou 4 quel que soit le taux de CD4

11/04/23 Fomation pédiatrique Libreville 13

Quel TARV prescrire chez la femme enceinte ?

• Le schéma privilégié associe :

TDF + 3TC ou FTC + EFV

Peut être donné aussi :TDF + 3TC + NVPAZT + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVP

11/04/23 Formation Pédiatrie PTME Libreville 14

Formes combinées avec EFV

• Existent :– TDF + FTC à associer à EFV en 1 prise / jour– TDF + 3TC et EFV en 1 prise / jour

• Cout annuel :– TDF + FTC ou 3TC et EFV : 150 USD par an– TDF + FTC ou 3TC + EFV : 180 USD par an


Risque plus élevé de mutations

EFV NVP

tolérance Effets secondaires CNS disparaissent en 2-4 sem

Rash sévères et hépato-toxicité en particulier chez les femmes avec

CD4 > 250Steven Johnson

Non recommandé chez les femmes enceintes avec CD4 > 350

interactions Pas ou peu d’interaction Concentrations réduites en présence de rifampicine

Simplicité 1 prise par jour 2 prises par jour et règles d’utilisation (1/2 dose 14j)

Efficacité virologique

Les essais récents montrent une plus grande efficacité des régimes associant EFV

et TDF

résistances Risque plus élevé de mutations de résistance aux INNRT

coût annuel Drogue unique : 52 USDFDC : 180 USD

Drogue unique 31 USDFDC : 131 USD

11/04/23 Fomation pédiatrique Libreville 16

Schéma de TARV chez une femmes déjà exposée aux ARV par la PTME

Caractéristiques de l’exposition préalable

Recommandation

NVP (seule ou en association) sans couverture d’INRT durant les 12 mois qui précèdent

Pas d’INNRT

Préférer : 2 INRT + IP

NVP (seule ou en association) avec couverture d’INRT durant les 12 mois qui précèdent

Préférer : 2 INRT + INNRT

Faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml


Schéma de TARV chez une femmes déjà exposée aux ARV par la PTME

Caractéristiques de l’exposition préalable

Recommandation

NVP (seule ou en association) avec ou sans couverture d’INRT plus de 12 mois auparavant

2 INRT + INNRT

Faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml



Femme déjà sous TARV et qui est enceinte

1. Vérifier si le traitement ne contient pas d’ARV toxiques pour la mère ou l’enfant

- association ddI + d4T : risque d’acidose lactique

2. Vérifier l’efficacité du traitement : - clinique - CD4 - CV

11/04/23

Principes de la PROPHYLAXIE chez les femmes enceintes

2 données nouvelles depuis OMS 2010 :

• Début à 14 semaineset

• Allaitement protégé

Formation Pédiatrie PTME Libreville 2011/04/23

Prophylaxie OMS 2012 : Trois options pour la PTME


2010

2012

Avantages de l’option B+

1. Une simplification supplémentaire des conditions à remplir pour les programmes de PTME – le nombre de CD4 n’est pas nécessaire pour déterminer les critères pour recevoir un TAR (comme l’exige l’option A) ou pour savoir si le TAR doit être arrêté ou poursuivi après que le risque de transmission mère-enfant a cessé (comme l’exige l’option B)



2. Une protection étendue contre la transmission mère- enfant pour les grossesses ultérieures, et ce dès le moment de la conception ;

3. Un avantage important et continu en termes de prévention de la transmission sexuelle dans les couples et chez les partenaires sérodiscordants pour le VIH ;



4 Un avantage probable pour la santé de la femme en commencant plus tot le traitement et en évitant les risques de l’arrêt et de la reprise d’un schéma associant trois ARV, en particulier dans les régions à forte fécondité ;

5 Un message simple pour les communautés – une fois le TAR commencé, il doit être pris à vie.



La Césarienne prophylactique

• Indication :– Lorsque la CV (faite vers 33 semaines) est > 5.000

copies ( ou détectable) en fin de grossesse

• Il s’agit d’une césarienne programmée - à 38 semaines - Avant tout début de travail

11/04/23

La Césarienne prophylactique

• Si pas de charge virale :– Prophylaxie ou Traitement ARV débuté moins de 3

mois avant la date prévue pour l’accouchement– Mère non compliante


Facteurs de risque de transmission VIH durant l’accouchement

• Mère sans ARV ou avec ARV trop tardifs• CV élevée à proximité de l’accouchement

(1000 copies /ml)• Rupture prolongée des membranes si la CV

n’est pas indétectable (4H ou plus)



L’accouchement propre• La Voie Basse est toujours préférée • Nécessité de faire l’accouchement propre : - désinfecter le vagin - raccourcir le délai entre la rupture des membranes et

l’accouchement - limiter les gestes invasifs : éviter épisiotomie, ne pas

traire le cordon, aspiration douce de l’enfant … - lavage du nouveau-né avec une solution

antiseptique : solution de Chlorhexidine diluée au 1/10ème ou aqueuse d’hypochlorite de sodium à 0,06% diluée au 1/2e pour un bain d’environ 1 à 2 minutes

- nettoyer les yeux du nouveau-né avec du sérum physiologique avant d’instiller le collyre antibiotique

11/04/23

Prise en charge du Nouveau né :Prophylaxie du nourrisson

mère Allaitement Molécules durée

Trithérapie ARV

Maternel ou artificiel

NVP/AZT 6 semaines

Option A maternel NVP /AZT Toute la durée allaitementArrêt 1 semaine après sevrage

artificiel NVP/AZT 6 semaines

Option B Maternel ou artificiel

NVP/AZT 6 semaines

Option B+ Maternel ou artificiel

NVP/AZT 6 semaines


Posologie de la prophylaxie du nouveau né

AZT 15 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines

NVP 15 mg de suspension orale une fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg une fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines


Prise en charge du nouveau né :la consultation de 6 semaines

• Durant cette consultation il faut :– Evaluer l’état clinique à la recherche de signes

d’infection– Mettre sous cotrimoxazole– Prélever le DBS en vue du diagnostic précoce– Faire le vaccin pentavalent


Calendrier des vaccinations (OMS) Äge de l’enfant Vaccin obligatoire recommandés

Naissance6 semaines10 semaines14 semaines9 mois

BCG, VPO-0DTC 1, VPO 1DTC 2, VPO 2DTC 3, VPO 3Rougeole

Haemophilus B 1, hépatite B 1Haemophilus B 2, hépatite B 2 Haemophilus B 3, hépatite B 3

BCG = 0,05 ml avant 3 mois et 0,1 ml > 3 moisVPO : vaccin polio oralDTC : diphtérie, tétanos, coqueluche

Le vaccin contre l’Hæmophilus influenzae de type B doit aussi être administré à 6, 10 et 14 semaines.

Vaccin contre l’hépatite B. Le vaccin contre l’hépatite B doit être administré à naissance ou 6 semaines, 10 et 14 semaines (3 doses), pour qu’il coïncide avec celui du DTC.

11/04/23 à préciser 32

Prophylaxie primaire au cotrimoxazole *

situation

Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH

< 1 an 1 – 5 ans > 5 ans

Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection

La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4

Stade 2, 3 et 4 quelque soit le %des CD4ouCD4 < 25 % quel que soit le stade clinique

Recommandations adultes

ou

Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées.

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 33

* OMS 2009

Posologies quotidiennes de SMX/TMP *

Dose quotidienneSMX/TMP

Suspension5ml =

200mg/40mg

Comprimés enfants

100 mg/20mg

Comprimés adultes

400mg/80mg

Comprimés adultes forts

800mg/160mg

< 6 m ou < 5kg100mg / 20 mg

2.5 ml 1 cpécrasé

¼ cpécrasé

_

6m – 5 ans5 – 15 kg

200 mg / 40 mg

5 ml 2 cp ½ cp _

6 – 14 ans15 – 30 kg

400 mg / 80 mg

10 ml 4 cp 1 cp ½ cp

> 14 ans > 30 kg

800 mg / 160 mg

_ 2 cp 1 cp

En 1 prise par jour11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 34

* OMS 2009


L’allaitement

Conseil et choix du mode d’allaitement

• Présenter les risques/bénéfices des méthodes• Guider vers la meilleure méthode en fonction

de la situation de la mère et de la famille– Conditions de vie et d’hygiène

• La soutenir dans le choix qu’elle fait• En cas d’AA, s’assurer qu’aucune tétée

résiduelle ne persiste +++Dans tous les cas la décision appartient à la

mère

36À préciser11/04/23

À préciser 3711/04/23

Risque de transmission par le lait de mère

• Quand il est pratiqué de la facon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ;

• Globalement, Risque additionnel de 5% à 20% Dunn et al Lancet 1992, WHO 2007

• Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000

• Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois) BHITS JID 2004

à préciser 3811/04/23

Facteurs de risque de la transmission par le lait de mère

• La primo infection• Un stade clinique avancé (stade 3 ou 4)• Une CV plasmatique élevée• Des CD4 bas• Une pathologie mammaire associée WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001

• Une mauvaise observance chez la mère• Un traitement ou une prophylaxie commencés

trop tard (@ 2 mois avant accouchement)


Définition de l’allaitement maternel protégé

• L’allaitement maternel protégé est un allaitement sous couvert d’ARV donnés soit à la mère soit à l’enfant soit aux deux ce qui permet à une mère d’allaiter son enfant à moindre risque

11/04/23 à préciser 40

Allaitement maternel protégé

• trithérapie ARV donnée à la mère :– C’est le cas dans l’option B, B+, et pour les mères

avec une indication de mise sous TARV– Il faut la commencer au moins 2 mois avant le

début de l’allaitement– Il faut être certain que la mère a une bonne

observance au TARV– Il faut la poursuivre jusqu’à 1 semaine après l’arrêt

de l’allaitement si prophylaxie et à vie si TARV.



• ARV donnés à l’enfant :– C’est le cas dans l’option A– On est en situation de prophylaxie post exposition– Ils seront prescrits pour couvrir l’allaitement maternel

pendant toute sa durée et seront arrêtés une semaine après l’arrêt complet de l’allaitement

Les ARV de l’enfant sont donnés pendant 6 semaines systématiquement pour protéger l’enfant d’un éventuel passa ge de virus lors de l’accouchement et pour couvrir les premières têtées.



• ARV donnés à la mère et à l’enfant :– Si TARV ou prophylaxie ARV débutée trop tard– Si mère non compliante


Recommandations OMS 2012

• Les 3 principes de base pour l’allaitement :

1.Il convient de donner un TARV à toute mère infectée par le VIH pour réduire la transmission mère enfant selon les recommandations faites par l’OMS


Les recommandations OMS 2010

2. Les mères connues comme VIH + et dont les enfants sont connus comme non infectés ou ceux dont le statut infectieux n’est pas déterminé devront pratiquer un allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois, introduire les aliments complémentaires appropriés à partir de cette date, continuer à allaiter jusqu’à 12 mois et ne cesser l’allaitement que lorsqu’un régime approprié sans lait de mère est donné.


Les recommandations OMS 2010

3. Quand la mère VIH + décide d’arrêter l’allaitement, quel qu’en soit le moment, elle devra le faire de façon progressive sur une durée de 1 mois. Stopper rapidement l’allaitement maternel n’est pas recommandé


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