casablanca 2010 - prévention de la transmission mère-enfant du vih (ptme) état des lieux et...
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Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) état des lieux et stratégies
Dr. Nicolas MEDA, Centre MURAZDr. Nicolas MEDA, Centre MURAZBobo-Dioulasso, Burkina Faso
5ème Conférence Francophone VIH/SIDA, Casablanca, Maroc, 28-31 mars 2010
Transmission Mère-Enfant du VIH• L’épidémie pédiatrique à VIH est surtout le
résultat de la transmission mère-enfant du VIH• MomentMoment : in utero, périnatal, postnatal
GrossesseGrossesse AccouchementAccouchement AllaitementAllaitement
15-30% 10-20%
Essai clinique, Formulation des politiques ObstaclesRecherche et leur mise en œuvre rencontrésappliquée
1994: ACTG 076/ANRS024 Recommandations agences ONU Opérationnalisation dans
AZT chez les femmes enceintes VIH+ les PED
1996-2000: régimes Recommandations agences ONU Transmission par allaitementpérinatals courts régime court, premiers programmes prolongé, peur de la résistance
de PTME en Afrique du VIH aux ARVs
1998-2004: ultra court Recommandations Evidence de la sélection de viruset combinaison d’ARVs agences ONU résistants, faible pratique
de l’AME
2004- : PEP, TARV chez les femmes allaitantes, promotion AME
Figure. Recherche réactive. Le cas de laPTME dans les pays en développement
Source : ONUSIDA, 2009Source : ONUSIDA, 2009
Total: 2,1 millions (1,2 – 2,9 millions)
Europe occidentale et
centrale<100<100[<100][<100]
Moyen-Orient & Afrique du Nord
15 00015 000[7600 – 24 000][7600 – 24 000]
Afrique subsaharienne
1,8 million1,8 million[1,0 – 2,5 millions][1,0 – 2,5 millions]
Europe orientale & Asie centrale
20 000 20 000 [12 000 – 28 000][12 000 – 28 000]
Asie du Sud & du Sud-Est140 000140 000
[91 000 – 200 000][91 000 – 200 000]
Océanie15001500
[<1000 – 2600][<1000 – 2600]
Amérique du Nord<100<100[<100][<100]
Caraïbes11 00011 000
[7400 – 16 000][7400 – 16 000]
Amérique latine31 00031 000
[22 000 – 40 000][22 000 – 40 000]
Asie de l’Est 16 00016 000
[11 000 – 23 000][11 000 – 23 000]
Nombre estimatif des enfants (< 15 ans) vivant avec le VIH en 2008
Taux de transmission périnatale dans les populations où l’allaitement est proscrit à cause du VIH
1,5%2,0%3,3%5,0%7,6%
24,5%
0
10
20
30
40
1993: WITS
Pre-Rx
1994:ACTG076
1997:PACTG
185
1999: WITS
Post-Rx
2001:PACTG
247
2002:PACTG
316
% T
rans
mis
sion
Obstacles à la PTME dans les pays en développement
• Opérationnalisation difficile des stratégies d’intervention démontrées efficaces par la recherche clinique et sociale
• Émergence de la pharmacorésistance du VIH aux ARVs compromettant l’efficacité ultérieure des prophylaxies et des trithérapies
• Dilemme face à l’alimentation de l’enfant exposé au VIH : promouvoir une alimentation de substitution ou protéger l’allaitement maternel
Le défi le plus ardu à relever par les programmes nationaux est bien celui de la performance de la bien nommée cascade PTME
CPN soins prénatals & CTV Conseils et test volontaireProphylaxie ou Traitement ARV (mère & enfant)
Diagnostic pédiatrique du VIH & continuum des soins (mère & enfant)
(A) Venir à la CPN
(B) Recevoir une offre de test VIH
(C) Accepter le test VIH
(D) Obtenir les résultats
(E) Accepter prophylaxie ARV
(F) Observer la prophylaxie (mère)
(G) Observer la prophylaxie (enfant)
(H) Diagnostic VIH enfant (PCR) & PEC
(I) PEC de la maladie de la mère
Prévalence de la résistance à la NVP chez des mères et des enfants après une duNVP
(Metanalyse : Arrivé E, Int J Epidemiol 2007)
4-8 semaines post-partum
• Chez les mères:35,7% (23,0-50,6%) dans 10 études avec duNVP4,5% (2,1-9,4%) dans 3 études avec duNVP + un
autre ARV dans le post-partum• Chez les enfants:5,6% (37,7-67,0%) dans 7 études avec duNVP16,5% (8,9-28,3%) dans 8 études avec duNVP +
un autre ARV dans le post-partum
Le fossé à combler
Coovadia & Coutsoudis, AIDS 2007; Coovadia & Coutsoudis, AIDS 2007; Creek T et al. JAIDS 2010Creek T et al. JAIDS 2010
Le fossé à combler: l’acquisition du VIH-1
Transmission du VIH
Mortalité Infantile
• TAR chez les mères éligibles • PEP (chez les bébés nés de mères non éligibles à HAART)
Le fossé à combler: la mortalité infantile
Transmission du VIH
Mortalité Infantile
Interventions connues: • Allaitement exclusif • Soins néonatals • Moustiquaires imprégnées • Vaccins• Suppl. vitamine A• Etc
PTME : les engagements pour 2010 (1)1. Au moins 80% des femmes recevant
des soins prénatals reçoivent des informations sur le VIH et la PTME
2. Au moins 80% des femmes recevant des soins prénatals sont conseillées et dépistées pour le VIH
3. Au moins 80% des femmes VIH+ reçoivent une prophylaxie ARV ou un TAR pour réduire le risque de TME
4. Au moins 80% des femmes VIH+ nécessitant un TAR pour leur propre santé en bénéficient
PTME : les engagements pour 2010 (2)5. Au moins 80% des femmes VIH+
reçoivent des conseils en matière d’alimentation infantile et un soutien au cours de leur 1ère visite postnatale
6. Au moins 80% des femmes enceintes VIH+ sont orientées pour être enrôlées dans les files actives de PEC globale du VIH (soins, traitement, soutien)
7. Au moins 80% des enfants de mères VIH+ bénéficient d’un test PCR dans les 2 mois qui suivent leur naissance
8. Au moins 80% des enfants nés de mères VIH+ reçoivent une prophylaxie par le cotrimoxazole
PTME : les engagements pour 2010 (3)
Principal impact attendu deces engagements :
– La proportion des enfants vivant avec le VIH est réduite de 50% en 2010
– Le monde est en marche vers l’élimination de la TME du VIH d’ici à 2015
Où en sommes-nous encette année 2010 ?
Afrique : femmes enceintes testées (%) pour le VIH – Très grande disparité sous-régionaleTrès grande disparité sous-régionale• <20% (21 pays)
– Angola, Burkina Faso, Burundi, CAR, Comores, Congo, Côte d’Ivoire, DRC, Érythrée, Éthiopie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritanie, Niger, Nigeria, Sénégal, Togo
• 20-49 % (13 pays)– Benin, Cameroun, Cap Vert, Guinée Équatoriale, Gabon,
Gambie, Kenya, Lesotho, Mozambique, Sierra Leone, Uganda, Tanzanie, Zimbabwe
• 50-79% (5 pays)– Botswana, Malawi, Rwanda, Afrique du Sud, Zambie
• 80% plus (2 pays)– Namibie, Swaziland
Source : OMS/ONUSIDA/UNICEF. Vers un accès universel, rapport de situation 2009.
Femmes enceintes VIH+ qui ont reçu des ARVs / PTME
Comparaison de l’accès des mères et des enfants aux ARVs pour la PTME du VIH
Couverture de la prophylaxie ARV servie aux enfants nés de mères VIH+, par région du monde
Cible UNGASS 2010
Enfants nés de mères séropositives pour le VIH : accès aux autres services
• Prophylaxie par le Cotrimoxazole– 2007 (4%) 2008 (8%) (Unicef 2009)
• Type d’alimentation infantile (aucune donnée fiable)– Allaitement exclusif (4-6 mois)– Alimentation artificielle– Allaitement mixte
• Dépistage précoce du VIH par un test virologique (PCR)– <10% des nouveau-nés (Unicef 2009)
Durée médiane de l’allaitement, quelques régions du monde
16 mois
20 mois
21 mois16 mois
Source : ORC Macro, 2010. MEASURE DHS STAT Compiler. http://www.measuredhs.com
Cameroun : continuum des soins, enfants VIH+, 2007-2009
Source : Ministère de la Santé, Direction de la lutte contre les maladies
% des enfants VIH+ recevant une trithérapie (TAR), par région du monde
Cible UNGASS 2010
% de femmes enceintes qui ont accès au test VIH
Source : OMS/ONUSIDA/UNICEF. Vers un accès universel, rapport de situation 2009.
Estimation du nombre annuel d’infections pédiatriques à VIHévitées grâce à la fourniture de prophylaxie ARV aux femmes enceintes vivant avec le VIH dans le monde, 1996–2008
1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
60 000
50 000
40 000
20 000
0
30 000
10 000
70 000
1997 1999 2001 2003 2005 2007
Infa
nt in
fect
ions
ave
rted
Source : ONUSIDA, 2009Source : ONUSIDA, 2009
Europe occidentale et
centrale<100<100
[<100 – <200][<100 – <200]Moyen-Orient & Afrique du
Nord46004600
[2300 – 7500][2300 – 7500]Afrique
subsaharienne390 000390 000
[210 000 – 570 000][210 000 – 570 000]
Europe orientale & Asie centrale
3700 3700 [1700 – 6000][1700 – 6000]
Asie du Sud & du Sud-Est18 00018 000
[11 000 – 25 000][11 000 – 25 000]Océanie<500<500
[<400 – <1000][<400 – <1000]
Amérique du Nord<100<100
[<100 – <200][<100 – <200]Caraïbes
23002300[1400 – 3400][1400 – 3400]
Amérique latine69006900
[4200 – 9700][4200 – 9700]
Asie de l’Est 32003200
[2100 – 4500][2100 – 4500]
Total: 430 000 (240 000 – 610 000)
Nombre estimatif d’enfantsnouvellement infectés par le VIH en 2008
Source : ONUSIDA, 2009Source : ONUSIDA, 2009
Europe occidentale et
centrale<100<100
[<100 – <200][<100 – <200]Moyen-Orient & Afrique du
Nord33003300
[1600 – 5300][1600 – 5300]Afrique
subsaharienne230 000230 000
[120 000 – 350 000][120 000 – 350 000]
Europe orientale & Asie centrale
1400 1400 [<500 – 2700][<500 – 2700]
Asie du Sud & du Sud-Est
11 00011 000[4900 – 17 000][4900 – 17 000]Océanie
<100<100[<100 – <500][<100 – <500]
Amérique du Nord<100<100
[<100 [<100 –– <200] <200]Caraïbes
13001300[<1100 – 2100][<1100 – 2100]
Amérique latine39003900
[2100 – 5700][2100 – 5700]
Asie de l’Est 15001500
[<1000 – 2300][<1000 – 2300]
Nombre estimatif de décès par sidachez l’enfant (<15 ans) en 2008
Total: 280 000 (150 000 – 410 000)
Antirétroviraux pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH2006-2010
ObjectifsRéduire significativement la TME du VIH Protéger l’allaitement chez les enfants nés de mères séropositives au VIH
Taux de TME du VIH à 12 mois, mères éligibles pour et prenant un TAR, allaitement ≤ 6 mois
≥34 sem.Thomas et al, CROI 2008
≥28 sem.DeVincenzi et al. CROI 2008
≥20 sem.Tonwe et al.Plos Med 07
≥15 sem.Mazzari et al. CROI 2008
% d’infections VIH et/ou de décès à 12 mois, mères non éligibles mais recevant un TAR, allaitement ≤ 6 mois
≥28 sem.DeVincenzi et al. IAS 2009
≥26 sem.Shapiro et al.
IAS 2009
≥J7 postpartum,Chasela et al. IAS 2009
PEPI
6sem 14sem 6M 9M 24M
NVP
NVP + ZDV
SWEN NVP
MITRA 3TC 3,5% 4,1%
Durée AM : non rapportée (13% encore AM à 18M)
40-51% 23%
5,2% 11,2%
6,3% 12,3%
2.5% 6.9%
4,9%
53% 30%
• Kumwenda NI, New Engl J Med 2008• SWEN Study Team, Lancet 2008• Kilewo, J AIDS 2008• Chasela, IAS 2009
Efficacité
Efficacité
69-67% 66-67% 49-60%
Essais PEP : efficacité sur les taux de transmission
Durée AM : non rapportée (32% encore AM à 6M)
Durée AM : 4 M
BAN NVP 2,9%
Pharmaco-résistance chez les femmes qui arrêtent un TAR dans le post-partum
• En Irlande, une résistance à la NVP détectée chez 15% des femmes qui ont arrêté le TAR dans le post-partum(Lyons FE et al AIDS 2005)
• Au Brésil, 11,3% des femmes ont montré des mutations de résistance primaire et 13,8% ont développé de nouvelles mutations de résistance après arrêt du TAR (22% INNRT, 78% IP)(Pilotto JH, DDIC Paris 2009)
Pharmaco-résistance du VIH chez des enfants de mères qui ont débuté un TAR pendant la période de l’allaitement - SWEN-Uganda, CROI 2010 Abstract 920
Enfant Âge enfant au Mère Moment Mutations 1 an aprèsPTME diag. VIH TAR initiation ARV
Ext NVP Naissance d4T/3TC/NVP 0 K103N M184V M41L T215F
Ext NVP 2 sem. d4T/3TC/NVP 6 mo Y181C M184V
duNVP 6 sem. d4T/3TC/NVP 3 mo Y181C
duNVP Naissance ZDV/3TC/NVP 3 mo K103N M184V
Ext NVP Naissance ZDV/3TC/NVP 3 mo Y181C M184V D67N
Ext NVP 2 sem. ZDV/3TC/NVP 3 mo K103N M184V Ext NVP 2 sem. ZDV/3TC/NVP 3 mo K103N Y181C M184V D67N
K70R
À 1 an 6/7 enfants exposés au TAR pendant l’allaitement ont présentédes résistances à plusieurs classes d’ARV
Nouvelles recommandations sur la PTME, 2009
ARVs pour la PTME du VIH, OMS, 2009
TAR pour les mères et prophylaxie pour les enfants exposés au VIH
EnfantPopulation allaitée• NVP quotidienne, à partir de la naissance, pendant 6 semainesPopulation non-allaitée• AZT pour 6 semaines OU• NVP pour 6 semaines
Recommandation forte
Mère• AZT + 3TC + NVP ou• AZT + 3TC + EFV ou• TDF + XTC + NVP ou• TDF + XTC + EFV (note : XTC = 3TC or FTC)
Recommandation forte
Recommandations OMS PTME, 2009
Prophylaxie ARV pour la PTME
Pour les femmes non éligibles au TAR ou de statut d’éligibilité inconnu
• Commencer dès que faire se peut autour de 14 semaines de grossesse (2ème trimestre) ou aussitôt après dès que possible (Recommandation forte)
Recommandations OMS PTME, 2009
Quelle prophylaxie ARV donner aux femmes non éligibles pour un TAR ?
2 options possibles :A) AZT B) Prophylaxie maternelle par 3 ARV :• régimes à base de NVP interdits
Recommandation forte
Recommandations OMS PTME, 2009
ARV : Options prophylactiquesOption A Option B
Mère• Ante-partum AZT (≥14 semaines)• du-NVP au début du travail*• AZT + 3TC travail & accouchement*• AZT + 3TC pour 7j post-partum*
Mère• Prophylaxie par 3 ARV (≥14 semaines, arrêter 1 semaine après celui de l’AM)• AZT + 3TC + LPV-r • AZT + 3TC + ABC• AZT + 3TC + EFV• TDF + XTC + EFV
EnfantPopulation allaitée• NVP quotidienne, arrêter 1
semaine après arrêt allaitementPopulation non-allaitée• AZT pour 6 semaines OU• NVP pour 6 semaines
EnfantPopulation allaitée• NVP quotidienne, pendant 6
semaines
Population non-allaitée• AZT pour 6 semaines OU• NVP pour 6 semaines*du-NVP et AZT+3TC inutiles si mère a reçu > 4 semaines AZT ante-partum
Recommandations OMS PTME, 2009
Nouvelle recommandation sur l’alimentation de l’enfant né de mère vivant avec le VIH, OMS novembre 2009
Quelle option d’allaitement et pour combien de temps ?
« Les mères connues VIH+ (et dont les enfants sont non-infectés ou sont à statut VIH inconnu) devraient exclusivement allaiter leurs enfants pendant leurs 6 premiers mois de vie, introduire ensuite des compléments alimentaires appropriés, et continuer l’allaitement au sein pour les premiers 12 mois de vie de l’enfant ;
Seulement après, l’allaitement pourrait être arrêté si et seulement si l’enfant, sans lait maternel, bénéficie d’une alimentation nutritionnellement adéquate et sûre ...»
Recommandations OMS PTME, 2009
1 - Nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant, OMS 2009
• Débuter un TAR chez tous les enfants VIH+ ayant <12 mois, sans tenir compte de leur niveau de CD4 ou de leur stade clinique (recommandation forte)
• Débuter un TAR chez l’enfant s’il y a une présomption de sévérité de l’infection à VIH avant 18 mois (recommandation forte)
• Débuter un TAR pour tous les enfants âgés de 12 à 23 mois sans tenir compte de leur niveau de CD4 ou de leur stade clinique (recommandation faible)
Recommandations OMS PTME, 2009
2 - Nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant, OMS 2009
• Débuter un TAR chez tous les enfants VIH+ âgés de 24 à 59 mois, ayant un compte absolu de CD4 <750 ou un % CD4 <25 (recommandation forte)
• Débuter un TAR chez tout enfant âgé de 5 ans et plus ayant des CD4 < 350 (recommandation forte)
• Débuter un TAR chez tout enfant VIH+ ayant un stade clinique 3 ou 4 sans tenir compte de son niveau de CD4 (recommandation faible)
Recommandations OMS PTME, 2009
Nouveaux défis de la prévention et de la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant• Opérationnaliser les stratégies : améliorer la
couverture, la complétude et la qualité de la cascade d’accès aux services de PTME et de PEC pédiatrique (i.e. diagnostic PCR précoce +++)
• Contrer la pharmacorésistance du VIH : améliorer l’observance des schémas thérapeutiques thérapeutiques ou prophylactiquesou prophylactiques, trouver des molécules plus robustes, éviter les doses sub-optimales
• Protéger l’allaitement maternel : promotion de l’allaitement maternel exclusif, options de couverture ARV (Prophylaxie par 3 ARV ou PEP?)
Comment tendre … vers l’élimination de l’infection à VIH de l’enfant dans les pays en développement ?• Se mobiliser davantage (partenaires techniques et
financiers, gouvernements et professionnels de santé, acteurs communautaires, etc.) :– Encore plus d’investissements,– Encore plus de gestion de la performance– Encore plus de considération de la démotivation des
professionnels de la santé– Encore plus de délégation des tâches– Encore plus d’IEC, de PIC, de CCC, – Encore plus de lutte structurelle et opérationnelle
contre la stigmatisation et la discrimination– Encore plus de lutte contre la pauvreté
Comment tendre … vers l’élimination de l’infection à VIH de l’enfant dans les pays en développement ?
• Trouver par la recherche opérationnelle les solutions aux problèmes limitant l’opérationnalisation à large échelle des stratégies démontrées efficaces dans les essais cliniques
• S’appuyer sur l’expérience des pays du Nord dans la recherche, la prévention et la lutte contre les résistances du VIH aux ARVs
• Établir des options prophylactiques plus puissantes et/ou plus élégantes pour protéger l’allaitement au sein des enfants nés de mères VIH+
IP
RTV (11%)
LPV (11-21%)
INNRTNVP (67-82%)
ZDV (117-140%)3TC (300-420%)
INRT
0 % 200 % 400 %
Passage des ARV dans le lait maternel des femmes vivant avec le VIH
Rezk NL, Ther Drug Monit 2008Corbett A, CROI 2009, Abs. 947Shapiro RL, JID 2006
% lait maternel/plasma
d4T (173%)
NFV (21%)
100%
*
**
* = Niveaux détectables dans le sang de l’enfant
Vers l’élimination de la TME du VIH dans les pays en développement - la recherche d’avant garde la recherche d’avant garde
Essai UMA – ANRS 12200
• Comparer en RCI et en Zambie TDF/FTC/EFV à ZDV/3TC/LPV/r chez toute femme VIH+ ayant ≥20 semaines de grossesse
• Arrêter la prophylaxie ARV uniquement après la fin de l’allaitement chez les femmes >500 CD4 et à un stade clinique < IV
Essai PROMISE-PEP – ANRS12174• Comparer au Burkina
Faso, en Afrique du Sud, en Ouganda et en Zambie chez des enfants VIH-négatifs âgés ≥7 jours nés de mères ayant plus de 350 CD4, 3TC à LPV/r
• Arrêter la prophylaxie un mois après la cessation complète de l’allaitement maternel (max.12 mois)
PROmoting Maternal and Infant Survival Everywhere
Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH : prise Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH : prise en charge globale du couple mère-enfanten charge globale du couple mère-enfant
PTMEPTME• Plan intégré de communication• Surveillance prénatale• Dépistage VIH• Prophylaxie ARVProphylaxie ARV• Accouchement sûr• Alimentation sûre• PEC médicale & psychosociale• HAART (accès +++)
Prévention des grossesses non désirées (PF)
Prévention primaire du VIH chez les futurs parents
Les mères et les enfants non infectés doivent le rester
Remerciements
• EA 4205, Université de Montpellier, France (P. Dujols, N. Nagot, P. Van de Perre)
• Equipe VIH-Afrique, Inserm U897, Bordeaux, France (R. Becquet, F. Dabis, V. Leroy, R. Salamon)
• Equipes Mère-Enfant & VIH, Centre MURAZ/ Bobo-Dioulasso & CRIS/Université de Ouagadougou, Burkina Faso
• L’Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales (ANRS)
• Les organisateurs de la 5ème Conférence VIH/SIDA Francophone