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D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

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Page 1: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Dr Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA

Présentation Tardive Définitions et Conséquences

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Définitions et recommandations Comment s’y retrouver?

Page 3: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Nombreuses Définitions

Temps jusqu’au 1er ECS

Pays et année

<1 an Europe, 2006

<6 mois Angleterre, 2006France, 1998Italie, 2005

<3 mois Suède, 2005Angleterre, 2000France, 2004, 2007Italie, 2000Pologne, 2006

<8 mois Danemark, 2005Angleterre, 2001 Espagne, 2002

<1 mois Italie, 2003

SIDA concomittant Pologne, 2006Angleterre, 2006France, 2000

CD4 /mm3 Pays et année

CD4 <350 Angleterre, 2000

CD4 <200 GB 2000, 2005, 2006

France 2006, 2007

Italie, 2004Espagne, 2005

CD4 <50 GB 2004

Résumé des définitions utilisées dans les essais Données de la littérature jusqu’en 2007

Adler A et al., SIDA Care 2008, 1–10.

Page 4: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

26.7%

20.0%

Base de definition:

15.0%

14.0%

16.0%

14.1%

8.9%

30.0%

31.0%34.0%

Nouveaus patients se présentant tardivement (%)

Suivi mis en place en septembre 2007

38.0%

Belarussie, Estonie, Moldavie, Portugal, Slovaquie, et Slovenie n’ont pas rapporter de prévalence

Belgique, Chypre, Finlande, Irlande, Létonie, Lithuanie, Luxembourg, Roumanie, Suède n’ont pas répondu au suivi

Adapted from Adler A et al., SIDA Care 2008, 21:284–93.

Impact de la definition

SIDACD4Les deux

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100

Vu oar le médecin de soins 1aires

Hospitalisation

Pat

ien

ts (

%) 75.1%

Consultation suivi externe

38.3%

15.2%

Question du VIH abordée

Avait un test antérieur -

Pat

ien

ts (

%)

17.6%

37.1%

0

20

40

60

80

100

Non testé l’année précédent le diagnostic Patient ayant vu un MGAdapted from Burns FM et al. AIDS 2008; 22:115–122.

Des opportunités manquées par les médecins

Beaucoup de patients diagnostiqués tardivement sont déjà venu dans le système de soins les années précédentes mais n’ont pas été dépistés

Un suivi de 263 Africains nouvellement diagnostiqués VIH+ venus dans 15 centres de traitement de Londres

0

20

40

60

80

Page 6: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Pourquoi les médecins ne recherchent pas le VIH?

Analyse de publication de 17 études USPrénatal, service d’urgence, et autres situation de soins

Huit freins identifiés en 3 catégoriesUn processus de consentement lourdNécessité de counselling pre-test Déficit de connaissance/entrainement D’autres priorités concomitantesManque de tempsDéficit d’acceptation du patientRemboursement inadéquatLangue

Burke RC, et al. AIDS 2007; 21:1617–1624

Page 7: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

>350 CD4 /mm3 <350 CD4 /mm3

VIH en Europe: un consensus sur la définition de la présentation tardive

1. HIV in Europe press release – released 2 November, 2009. Available at: http://hiveurope.eu Accessed on April 2010. 2. Johnson M et al., Antivir Ther 2010, 15(Suppl 1):3–8.3. Antonori A et al.,European late presenter consensus working group, HIV Medicine, 2010 (in press).

Présentation tardive: personnes se présentant pour soins avec CD4 <350/mm3 ou se présentant avec un évènement classant SIDA, independemment du nombre de CD41,3

Présentation avec maladie à VIH avancée : personnes se présentant pour soins avec CD4 <200/mm3 ou se présentant avec un évènement classant SIDA, independemment du nombre de CD42,3

Page 8: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Prise en charge tardive

29 % de patients pris en charge au stade Sida ou avec CD4 < 200/mm3 et 50 % avec CD4< 350/mm3

(InVS, FHDH ANRS CO4)

En 2008, nombre médian de CD4 lors de la prise en charge = 359/mm3 (IQR 197-535) (FHDH ANRS CO4)

Peu different de celui observé en 2006 : 340; IQR 182-515.

L’absence de diminution de l’écart entre le nombre de découvertes d’infections et le nombre de nouvelles contaminations suggère qu’il n’y a toujours pas de diminution du retard au diagnostic.

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Epidémiologie des patients traités (Données 2008)

Taux médian de CD4 à la mise au traitement = 275/mm3 en 2008 versus 244/mm3 en 2006 (FHDH ANRS CO4) Stade Sida ou CD4 < 200/mm3 : 33 % des patients 200 < CD4 < 350/mm3 : 40% des patients 350 < CD4 < 500/mm3 : 17% des patients CD4> 500/mm3 : 10 % des patients

Taux médian (275/mm3 ) en augmentation mais toujours inferieur au taux recommandé de 350/mm3

Stabilité de la transmission de virus résistants aux antirétroviraux à environ 10 % (ANRS AC11)

(FHDH ANRS CO4)

Page 10: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Quand débuter un traitement antirétroviral ?

SITUATION RECOMMANDATIONS

Patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 compris entre 350 et 500/mm3

Débuter un traitement antirétroviral (BIIa), sauf si le patient exprime qu’il n’est pas prêt (BII)

Patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 ≥ 500/mm3

Données insuffisantes pour recommander l’instauration systématique d’un traitement antirétroviral (C)

Il est toutefois possible de l’envisager dans les circonstances suivantes (BII) :– charge virale plasmatique > 100 000 copies/mL – baisse rapide et confirmée des CD4 – co-infection par le VHC ou par le VHB – âge > 50 ans – facteurs de risque cardio-vasculaires – souhait de réduction du risque de transmission sexuelle

Rapport Yeni 2010

Page 11: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Age > 50 ans et présentation tardive

Comparaison au moment du diagnostic VIH des plus de 50 ans et des plus jeunes : Royaume uni (8255 pts > 50 ans en 2007, augmentation 3.5x depuis 2000

Homme: 74 vs 58% p < 0.001Homosexuel: 40% vs 34% p< 0.001Caucasien : 60% vs 38% p< 0.001Présentation tardive: 48% vs 33%Risque de décès dans l’année : X 2.4 Risque de décès présentation tardive versus non

présentation tardive > 50 ans: 14% vs 1% p< 0.001

Smith RD et al AIDS 2010 24

Page 12: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Présentation tardive : conséquences

DefinitionMortalitéMorbiditéConséquences sur la reconstitution immuneInfections opportunistesGrossessesAugmentation du risque de transmission

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6

ART-CC : CD4 à l’initiation du traitement ARV et mortalité

Adapted from When To Start Consortium et al., The Lancet, 2009, 373:1352–1363.

Basé sur 24 444 patients de 15 études de cohorte

808 décès et 2366 évènements sur 81 071 patients/année de suivi

0.15

0.10

0.05

0.00

Pro

bab

ilit

é d

e d

écès

Années depuis début cART Années depuis début cART

0.40

0.30

0.20

0.10

0.000 2 3 5P

rob

abil

ité

de

SID

A o

u d

écès

110 3 522 44 66 11 44

0–50

51–150

151–250

251–350

351–450

451–550

CD4(/mm3)

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Adapted from Marin B et al., SIDA 2009, 23:1743–53.

CASCADE cohorte collaborative (n = 9,858) HR cause-spécifiques de progression vers le décès ajusté associé à

une augmentation de 100 cellules sur le dernier compte de CD4

Hazard Ratio ajusté (par une augmentation de 100 cellules sur le dernier compte de CD4)Adjusté sur la dernière CVpl et l’âge, le sexe, le groupe a risque, le serostatut VHC et la première ligne cARTDerniers CD4: mediane des derniers CD4 /mm3: nadir CD4: mediane nadir CD4 /mm3 avant le début de cART

Hazard Ratio ajusté (par une augmentation de 100 cellules sur le dernier compte de CD4)Adjusté sur la dernière CVpl et l’âge, le sexe, le groupe a risque, le serostatut VHC et la première ligne cARTDerniers CD4: mediane des derniers CD4 /mm3: nadir CD4: mediane nadir CD4 /mm3 avant le début de cART

0.30.3 0.40.4 0.50.5 0.60.6 0.70.7 0.80.8 0.90.9 1.01.0 1.21.2

Toute cause de décès

Décès liée au SIDA

Infection non-SIDA

Déc_s de maladie hépatique

Décès de cancer non SIDA

Décès par MCV

Décès de cause violente

Abus de substance

Décès par maladie respiratoire

Autre cause médicale

Cause inconnue

Toute cause de décès

Décès liée au SIDA

Infection non-SIDA

Déc_s de maladie hépatique

Décès de cancer non SIDA

Décès par MCV

Décès de cause violente

Abus de substance

Décès par maladie respiratoire

Autre cause médicale

Cause inconnue

0.68 (95% CI 0.65–0.72)0.68 (95% CI 0.65–0.72)

0.36 (95% CI 0.31–0.42)0.36 (95% CI 0.31–0.42)

0.68 (95% CI 0.56–0.82)0.68 (95% CI 0.56–0.82)

0.67 (95% CI 0.54–0.82)0.67 (95% CI 0.54–0.82)

0.66 (95% CI 0.55–0.79)0.66 (95% CI 0.55–0.79)

0.86 (95% CI 0.73–1.02)0.86 (95% CI 0.73–1.02)

1.10 (95% CI 1.00–1.20)1.10 (95% CI 1.00–1.20)

0.77 (95% CI 0.64–0.94)0.77 (95% CI 0.64–0.94)

0.56 (95% CI 0.41–0.76)0.56 (95% CI 0.41–0.76)

0.69 (95% CI 0.58–0.83)0.69 (95% CI 0.58–0.83)

0.73 (95% CI 0.65–0.82)0.73 (95% CI 0.65–0.82)

CASCADE :Risque de Décès selon les causes en fonction des CD4

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Collaboration de 12 études de cohorte prospective en Europe et aux USA qui inclue 62 760 patients infectés par le VIH naïfs de traitement suivi sur moyenne de 3.3 ans

La réduction de la mortalité était plus importante chez ceux qui avaient le pronostic le plus péjoratif au début du suivi

HIV-CAUSAL Collaboration: Impact des ARV sur la mortalité globale

Adapted from The HIV-CAUSAL Collaboration. SIDA 2010, 24:123–137.

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 1 2 3 4 5

CD4 >500CD4 350-499CD4 200-349CD4 100-199CD4 <100

Pas cART cART

Années de suivi

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Présentation tardiveconséquences

DéfinitionMortalitéMorbiditéConséquences sur la reconstitution immuneInfections opportunistesGrossessesAugmentation du risque de transmission

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CD4 récent plus bas et non une CVpl plus élevée, chez des patients VIH+ est associée à une augmentation du risque de cancer anal, oral, pulmonaire, colorectal et de maladie de Hodgkin par rapport aux personnes VIH-

Hazard ratio*p<0.05 **p<0.001

Anal Hodgkins Oral Foie Poumon Peau Colorectal

VIH +

CD4 <200 /mm3 164.2** 55.0** 3.1** 0.9 2.1* 1.3 2.2*

CD4 201–499 /mm3 83.1** 11.0** 1.9* 0.6 1.0 1.9* 1.0

CD4 ≥500 /mm3 34.2** 11.6** 0.8 0.4 1.2 1.9* 0.9

P global <0.001 <0.001 0.030 0.47 0.083 0.71 0.050

CVpl≥10,000 copies/mL 109.5** 14.4** 2.1 0.4 1.2 2.0* 0.9

CVpl500–999 copies/mL 74.4** 11.2** 2.4* 0.2 1.2 2.2* 0.5

CVpl≤500 copies/mL 67.5** 17.3** 1.5 0.6 1.1 1.7* 1.2

P global 0.081 0.66 0.50 0.41 0.93 0.77 0.32

VIH - (reference) 1 1 1 1 1 1 1

CD4 et risque de cancer non SIDA

Hazard ratios adjusté sur l’âge, le sexe, le tabagisme, le surpoids/obésité, l’abus alcool/drogue, les hépatites B/C

Silverberg M et al., 17th CROI 2010, San Francisco, California, USA. Presentation 28.

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Présentation tardiveconséquences

DéfinitionMortalitéMorbiditéImpact sur la reconstitution immuneInfections opportunistesGrossessesAugmentation du risque de transmission

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ATHENA : Restauration immunitaire sur 7 ans

Une restauration à 800 CD4/mm3 est réalisable dans les 7 ans de HAART pour la

plupart des patients VIH+ débutant le traitement avec 350 CD4 et obtenant une

suppression virologique suffisante

Adapted from Gras L et al., JSIDA 2007, 45:183-192.

00 4848 9696 144144 192192 240240 288288 33633600

100100

200200

300300400400

500500

600600

700700

800800

900900

1,0001,000

Semaines après le début HAARTSemaines après le début HAART

CD

4 (/

mm

3)

CD

4 (/

mm

3)

>500

350–500

200–350

50–200

<50

>500

350–500

200–350

50–200

<50

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% de patients traités depuis au moins 6 mois ayant une CV< 500 cp/ml ou < 50 cp/ml ou ayant un taux de CD4 > 500/mm3

Epidémiologie des patients traités(Données 2008)

Rapport Yeni 2010

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Présentation tardiveconséquences

DéfinitionMortalitéMorbiditéImpact sur la reconstitution immuneInfections opportunistesGrossessesAugmentation du risque de transmission

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HOPS Cohort : Présentation tardive et infections opportunistes (IOs)

Avec l’apparition des cART et ll’utilisation en routine de l’antibioprophylaxie le taux d’Ios définissant le SIDA chez les patients VIH+ a été réduit drastiquement

Néanmoins, IOs restent une cause majeure d’hospitalisation et de décès des patients avec présentation tardive

Adapted from Buchacz K et al., SIDA 2010, 24:1549–1559.

Pendant 2003–2007 il n’y a pas eu de modification significative du taux annuel d’IOs

1/3 des IOs étaient diagnostiquées à CD4 ≤200 /mm3

AnnéesAnnées

Inci

den

ce

(per

100

0 p

a)In

cid

enc

e (p

er 1

000

pa)

Fréquence élevée des infection opportunistesFréquence élevée des infection opportunistes

CMVCMVPCPPCPMACMACCandidose œsophagienneCandidose œsophagienne

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007

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Présentation tardiveconséquences

DéfinitionMortalitéMorbiditéImpact sur la reconstitution immuneInfections opportunistesGrossessesAugmentation du risque de transmission

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15

Consequences présentation tardive pendant la grossesse

15% (185) de 1256 HIV-femmes enceintes VIH+ se sont présentées tardivement, avec CD4 <200 /mm3

La présentation tardive est associée à une prématurité et un faible poids de naissance

La prévalence de présentation tardive augmente de 11.9% entre1985–93 à18.7% entre 2003–08 (p=0.024)

44/183 vs 145/1062

p < 0.001

46/167 vs 165/1022

p < 0.001

Adapted from Thorne CN et al., 5th IAS 2009, Cape Town, South Africa. Abstract TUAC103.

24

27.5

13.716.1

0

5

10

20

25

30

Prématurité Faible poids de naissance

CD4 <200 /mm3

Contrôle

Fem

mes

(%

)

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Présentation tardiveconséquences

DéfinitionMortalitéMorbiditéImpact sur la reconstitution immuneInfections opportunistesGrossessesAugmentation du risque de transmission

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Effet de la connaissance du diagnostic sur le risque de transmission

Aux USA, on estime que les 25% de personnes VIH+ ignorant leur infection comptent pour 54-70% des nouvelles infections

Cette étude évalue la contribution relative pour les transmission des personnes informée vs personnes ignorant leur statut

Le taux de transmission des personnes igorant leur statut est 3,5 fois celui des personnes informées

L’épidémie VIH/SIDA peut être diminuée substantiellement pas l’augmentation du nombre de personnes informées de leur statut

Adapted from Marks G et al., SIDA 2006, 20:1447–50.

Un diagnostic d’infection par le VIH peut motiver certaines personnes à adopter des comportements qui réduise le

risque d’infection des personnes VIH-

Tau

x d

e T

ran

smis

sio

n (

%)

Connaissance du statut VIH+

Ignorance du statut VIH+

2.0

6.9

0

2

4

6

8

Page 27: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Risque de transmission et charge virale

Adapted from Quinn et al., N Engl J Med 2000, 342:921–29.

Taux moyen (+SE) de transmission hétérosexuelle du VIH-1 parmis 415 couples selon le sexe et le niveau d’ARN-VIH plasmatique du partenaire positif. A l’inclusion, 228 patenaires masculains et 187 partenaires féminines était VIH1 positifs. La limite de detection des teste était à 400 copies/ml. Pour les partenaires avec moins de 400 copies/ml, il y avait zero transmission

30

25

20

15

10

5

0

10,0

00–4

9,99

9

10,0

00–4

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9

10,0

00–4

9,99

9

Ta

ux

de

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< 40

040

0–34

9935

00–9

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,000

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0

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3499

3500

–999

9

> 50

,000

400–

3499

3500

–999

9

> 50

,000

Tous les sujets TransmissionHommes - femme

TransmissionFemmes-hommes

Page 28: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Taux de transmission du VIH chez des patients sous ART

Les études chez des couples hétérosexuels sérodifférents montraient l’absence de transmission pour les patients sous ART avec CVpl<400/ml, mais les données étaient compatible avec un transmission pour 79 patients-année

Adapted from Attia S et al., SIDA 2009, 23:1397–1404.

Nb d’études

Nb d’evts

Nb de patients année

Taux(95% CI)

2 0 291 0 (0–1.27)

1 0 52 0 (0–5.79)

5 5 1098 0.46 (0.19–1.09)

6 1 631 0.16 (0.02–1.13)

6 7 457 2.06 (0.57–7.47)

6 18 456 4.17 (0.84–20.65)

6 47 668 8.12 (2.78–23.77)

5 48 534 9.03 (3.87–21.09)

10 456 9998 5.64 (3.28–9.70)

Taux pour 100 patients année

ARN-VIH1copies/mL Avec ART

0 0.01 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 20

Toutes les études

≥50000

10000 – 49999

3500 – 9999

400 – 3499

<400

Toutes les études

≥400

<400

Sans ART

Page 29: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

L’initiation tardive du traitement en Afrique Sub-Saharienne conduit à une mortalité initiale élevée

Source: Egger M, CROI 2007

5 millions sont sous ART mais 10 millions supplémentaires sont encore en attente…

Page 30: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

VIH en Afrique du Sud

> 5 millions de personnes infectées par le VIH

Programme ARV le plus large au monde

Seuls ~40% des patients infectés nécessitant un traitement le reçoive

Peu de données sur les raisons de la non intégration dans le circuit de soin

WHO 2009; PEPFAR 2008; Lawn, SIDA, 2008

Page 31: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Combien débutent une ART?

Bassett, SIDA, 2010

*Screened 11/06-10/08, enrolled in study and have known HIV status

HIV Tested*

HIV+

CD4/results

Eligible for ART

Start ART

368

Failure to obtain CD4Failure to

start ARTwhen eligible

154

605

2,775

1,467

VIH testés*

VIH+

Résultats CD4

Eligible pour ART

Début ART Echec d’obtention des CD4

Echec d’initiation de ART quand éligible

Page 32: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Taux élevé de mortalité pre-ART

La plupart des patients sont morts avant ART ou avec une situation ART inconnue

05

1015202530

<50 50-99 100-149 150-199 >200 P<0.001

Strate de CD4 (/mm3)

Global

Pre-ART

% d

écè

s d

an

s co

ho

rte

V

IH+

ave

c C

D4

Bassett, SIDA, 2010

Page 33: D r Roland LANDMAN Hôpital Bichat Claude Bernard Paris SMIT, IMEA Présentation Tardive Définitions et Conséquences

Conclusions

Définition présentation tardive: CD4< 350/mm3 CD4 consensus européen

Indication des ARV si CD4< 500/mm3 faut-il modifier cette définition?

L’écart entre le Nord et le Sud va croissant

Augmentation du risque global de SIDA et de décès1,23

Augmentation du risque de prématurité et faible poids de naissance4

Impact économique majeur 5

Augmente le risque de transmission du HIV6

1. Sterne JA et al., Lancet 2009, 373:1352–1363. 2. Martinez-Rebollar M et al., 5th IAS 2009, Cape Town, South Africa. Abstract CDB002. 3. ART Cohort Collaboration. Lancet 2008, 372:293–99. 4. Thorne et al., 5th IAS 2009, Cape Town, South Africa. Abstract TUAC103. 5. Fimpel J et al., Eur J Health Econ 2009. Epub ahead of print. 6. Marks G et al., SIDA 2006, 20:1447–50.