VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON

Année 2011 - Thèse n°

EVALUATION DE LA TAUROLIDINE (TAUROSEPT ND) DANS LA MAINTENANCE DES CATHETERS JUGULAIRES

LONG TERME CHEZ LES CHEVAUX EN SOINS INTENSIFS AU REGARD DU RISQUE DE

THROMBOPHLEBITE

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 21 juin 2011 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

Gaspard TRONEL

Né le 10 Décembre 1986 A Lyon

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Claude GHARIB, De la Faculté de Médecine Claude Bernard Lyon 1, Qui nous a fait l’honneur de présider notre jury de thèse. Hommages respectueux. A Madame le Docteur Monika GANGL, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Pour nous avoir fait l’honneur de proposer et encadrer ce travail. Sincères remerciements. A Monsieur le Professeur Olivier LEPAGE, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Pour nous avoir fait l’honneur de participer à ce jury. Sincères remerciements. A Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Qui a bien voulu juger ce travail et participer à ce jury. Toute notre gratitude. A Madame le Professeur Marie-Laure DELIGNETTE-MULLER et au Maître de conférences Karine CHALVET-MONFRAY, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Pour nous avoir conseillé dans nos analyses statistiques. Sincères remerciements. Au personnel de la Clinéquine et du laboratoire d’analyse de l’ENVL et à tous les internes, imageurs et étudiants, Sans qui cette étude n’aurait pu être menée à bien. Sincères remerciements.

A mes parents et à toute ma famille, Pour leur soutien et leurs précieux conseils. A Aurélie, Marie, Dinette et Charlotte, Pour ces très belles années de colocation à Lentilly. A tous les membres de mes groupes de clinique et mes colocataires du Québec, Merci pour tous ces excellents moments passés ensemble. A Roxane, Laetitia, Schnapi, Laure, Max, Fanny, Margot, Cindy, Pioupiou et Mathilde, pour votre amitié et pour toutes ces soirées passées à rire. A Faustine, David et Laurence, mes amis de toujours.

1

SOMMAIRE

INTRODUCTION ............................................................................................. 7

PREMIERE PARTIE : DONNEES BIBLIOGRAPHIQUES ...................... 9

I. Les thrombophlébites chez le cheval ..................................................... 11 A. Signes cliniques ...................................................................................................... 11 B. Pathogénie de la thrombose ................................................................................. 13

1) La triade de Virchow .................................................................................................... 13 2) Le mécanisme de l’hémostase .................................................................................... 13 3) La CIVD ....................................................................................................................... 15

C. Le thrombus et son évolution .............................................................................. 16 1) Morphologie du thrombus ............................................................................................ 16 2) Evolution du thrombus ................................................................................................. 17

D. Etiologie et facteurs de risque.............................................................................. 18 1) Ponction veineuse........................................................................................................ 18 2) Injection périvasculaire de produit irritant .................................................................... 18 3) Facteurs de risque liés au cathéter .............................................................................. 18

a. Implantation et maintenance ....................................................................................... 19 b. Caractéristiques physico-chimiques ............................................................................ 21

4) Facteurs de risque liés à l’animal ................................................................................ 22 E. Diagnostic ............................................................................................................... 24

1) Diagnostic clinique ....................................................................................................... 24 2) Diagnostic de laboratoire ............................................................................................. 24 3) Diagnostic de certitude ................................................................................................ 25

a. Echographie bidimensionnelle .................................................................................... 25 b. Echographie doppler ................................................................................................... 26

4) Diagnostic bactériologique ........................................................................................... 26 5) Diagnostic différentiel .................................................................................................. 27

F. Traitement .............................................................................................................. 27 1) Traitement médical ...................................................................................................... 28

a. Traitement local ........................................................................................................... 28 b. Traitement général ...................................................................................................... 28

2) Traitement chirurgical .................................................................................................. 29 G. Mesures préventives ............................................................................................. 32

1) Concernant les ponctions veineuses ........................................................................... 32 2) Concernant le cathéter ................................................................................................ 32 3) En cas d’injection périveineuse ................................................................................... 32 4) En cas de maladie sous-jacente .................................................................................. 33

H. Pronostic ................................................................................................................. 33

II. La taurolidine (Taurosept ND) ............................................................... 35 A. Composition ........................................................................................................... 35 B. Propriétés ................................................................................................................ 36 C. Mécanisme d’action .............................................................................................. 36 D. Indications et mode d’utilisation ........................................................................ 37 E. Contre-indications ................................................................................................. 37 F. Effets secondaires .................................................................................................. 37 G. Bilan des données expérimentales actuelles ...................................................... 38

2

1) Prévention des infections liées au cathéter ................................................................. 38 2) Prévention de la formation de thrombus ...................................................................... 39 3) Action sur les biofilms .................................................................................................. 39 4) Action antiproliférative/antinéoplasique ....................................................................... 40

H. Evaluation de l’innocuité de la taurolidine dans l’espèce équine .................. 40

DEUXIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE .................................. 43

I. Sujets, matériels et méthodes.................................................................. 45 A. Lot témoin............................................................................................................... 45

1) Critères d’inclusion des chevaux ................................................................................. 45 2) Les cathéters ............................................................................................................... 45

a. Choix des cathéters ..................................................................................................... 45 b. Maintenance ................................................................................................................ 45

B. Lot testé : Protocole TAUROSEPT II .................................................................. 46 1) Critères d’inclusion des chevaux ................................................................................. 46 2) Les cathéters ............................................................................................................... 46

a. Choix des cathéters ..................................................................................................... 46 b. Maintenance ................................................................................................................ 46

3) Protocole de suivi......................................................................................................... 47 a. Surveillance des veines jugulaires .............................................................................. 47 b. Marche à suivre en l’absence de suspicion de thrombophlébite ................................ 47 c. Marche à suivre si suspicion de thrombophlébite ........................................................ 47

C. Données recueillies ................................................................................................ 47 D. Analyses statistiques ............................................................................................. 48

II. Résultats ..................................................................................................... 49 A. Comparaison entre les deux lots ......................................................................... 49 B. Comparaison des chevaux avec thrombophlébite et des chevaux sans thrombophlébite ........................................................................................................... 51 C. Résultats annexes du lot testé .............................................................................. 53

1) Cultures bactériologiques de l’extrémité des cathéters ............................................... 53 2) Signes cliniques et échographies des veines jugulaires des chevaux suspects de

thrombophlébite ........................................................................................................... 53 a. 1er cas (Dossier L09-1263) .......................................................................................... 53 b. 2ème cas (Dossier L09-2336) ....................................................................................... 54 c. 3ème cas (Dossier L09-3029) ........................................................................................ 54 d. 4ème cas (Dossier L09-7247) ....................................................................................... 57 e. 5ème cas (Dossier L10-4204) ....................................................................................... 59

III. Discussion .................................................................................................. 60 A. Comparaison entre les deux lots ......................................................................... 60 B. Comparaison des chevaux avec thrombophlébite et des chevaux sans thrombophlébite ........................................................................................................... 62 C. Considérations générales ..................................................................................... 62

1) Signes cliniques et traitement des thrombophlébites .................................................. 62 2) Cultures bactériologiques de l’extrémité des cathéters des chevaux du lot testé ....... 63 3) Echographies des veines jugulaires des chevaux du lot testé suspects de

thrombophlébite ........................................................................................................... 64

CONCLUSION ................................................................................................ 65

3

ANNEXE 1 : DIAGRAMMES EN BOITE DES PARAMETRES DES CHEVAUX DU LOT TEMOIN ET DU LOT TESTE ........................ 67

ANNEXE 2 : DIAGRAMMES EN BOITE DES PARAMETRES DES CHEVAUX SANS THROMBOPHLEBITE ET DE CEUX AVEC THROMBOPHLEBITE ........................................................................... 71

LISTE DES ABREVIATIONS ....................................................................... 75

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 77

4

5

TABLE DES ILLUSTRATIONS

Figure 1 : Veine jugulaire distendue prenant l’aspect d’un cordon suite à une thrombophlébite (crédit : A. Benamou-Smith) .................................................................. 11

Figure 2 : Distension des veines de la tête suite à une thrombose importante de la veine jugulaire gauche (crédit : CVLyon-PE) .................................................................... 12

Figure 3 : Schéma récapitulatif et simplifié du mécanisme de l’hémostase.................. 14

Figure 4 : Morphologie d’un thrombus (crédit : CVLyon-PE) ........................................ 16

Figure 5 : Thrombus observé après dissection d’une veine jugulaire réséquée ........... 17

Figure 6 : Technique d’insertion et de fixation du cathéter (crédit : I.François) .......... 20

Figure 7 : Fixation et connexion du prolongateur au cathéter (crédit : I. François) ..... 20

Figure 8 : Abcès en regard de la veine jugulaire droite (crédit : CVLyon-PE) ............. 30

Figure 9 : Drainage chirurgical de l’abcès de la figure 8 (crédit : CVLyon-PE) ........... 30

Figure 10 : Excision chirurgicale de la veine jugulaire droite (crédit : CVLyon-PE) ... 31

Figure 11 : Echographie de la veine jugulaire gauche du 1er cas en coupe transversale avec une thrombose partielle (Service d’Imagerie-CVLyon) .......................................... 54

Figure 12 : Echographie de la veine jugulaire gauche du 3ème cas en coupe transversale avec une thrombose sévère occupant 75% de la lumière de la veine (Service d’Imagerie-CVLyon) .............................................................................................. 55

Figure 13 : Visualisation du flux sanguin résiduel de la même image échographique que la figure 12 en mode doppler (Service d’Imagerie-CVLyon) .................................. 56

Figure 14 : Echographie de la veine jugulaire gauche avec une thrombose partielle et de l’artère carotide du 4ème cas en coupes transversales (Service d’Imagerie-CVLyon) .................................................................................................................................................. 57

Figure 15 : Echographie de la veine jugulaire gauche du 4ème cas en coupe longitudinale avec sa thrombose partielle (Service d’Imagerie-CVLyon) ................... 58

Figure 16 : Visualisation du flux sanguin de la même image échographique que la figure 15 en mode doppler (Service d’Imagerie-CVLyon) .............................................. 59

Tableau 1 : Comparaison des paramètres des chevaux du lot témoin et du lot testé . 50

Tableau 2 : Comparaison des paramètres des chevaux ayant développé une thrombophlébite et de ceux n’en ayant pas développée ................................................. 52

6

7

INTRODUCTION

La thrombophlébite est une affection courante chez les chevaux qui nécessitent la mise en place d’un cathéter pour leur traitement. Son incidence varie entre 20% et 50% des chevaux dont les veines jugulaires ont été cathétérisées pendant au moins 48 heures.(2) (29) (33) (48)

La thrombophlébite se définit par une inflammation de la paroi de la veine s’accompagnant de la formation d’un thrombus ou caillot sanguin au site de l’inflammation. (35) Elle peut être septique ou non. Les veines jugulaires, situées en partie ventrale de l’encolure dans le sillon jugulaire, sont principalement concernées. En effet, leur localisation superficielle, leur large diamètre et leur grande longueur en font des cibles privilégiées pour la pose de cathéters chez les chevaux.(12) (20) (51) (52)

Le cathétérisme intraveineux est un dispositif de choix pour le traitement de pathologies au long cours en milieu hospitalier. Il diminue le nombre d’effractions vasculaires, le risque d’injection périvasculaire et offre un accès veineux permanent permettant ainsi une fluidothérapie et une thérapie intraveineuse prolongée. (51) Cependant, le cathéter représente aussi une porte d’entrée pour les micro-organismes et donc une source d’infections chez des chevaux déjà à risque en raison de leur maladie sous-jacente.

Les infections sanguines liées aux cathéters font l’objet de nombreuses recherches en médecine humaine, notamment dans le but de développer des cathéters permettant de diminuer l’incidence de ces complications.

La taurolidine est une substance antibactérienne à large spectre utilisée en médecine humaine dans les cathéters long terme comme solution verrou. (27) (39) Elle apparaît efficace dans la prévention des infections sanguines liées aux cathéters chez les patients sous nutrition parentérale, hémodialyse ou chimiothérapie par exemple.(4) (23)

Il a donc été décidé de réaliser une étude, le protocole TAUROSEPT II, afin d’évaluer l’effet de la taurolidine (Taurosept ND) dans la maintenance des cathéters jugulaires d’au moins 48 heures, chez les chevaux en soins intensifs, au regard du risque de thrombophlébite.

Dans un premier temps, nous présenterons les données bibliographiques concernant les thrombophlébites chez les chevaux suivies des données actuelles et expérimentales à propos de la taurolidine. Dans un deuxième temps, nous exposerons la méthode et les résultats du protocole TAUROSEPT II puis en discuterons.

8

9

PREMIERE PARTIE : DONNEES BIBLIOGRAPHIQUES

10

11

I. Les thrombophlébites chez le cheval

Les thrombophlébites peuvent concerner différentes veines et sont le plus souvent d’origine iatrogène. Les principales concernées sont celles qui font l’objet de ponctions, d’injections ou de poses de cathéters. Les veines jugulaires droite et gauche chez le cheval, comme évoqué en introduction, sont majoritairement impliquées. Cependant d’autres veines peuvent aussi être affectées comme la veine thoracique latérale, la veine céphalique et la veine saphène. Dans notre étude, nous nous intéresserons essentiellement aux thrombophlébites des veines jugulaires.

A. Signes cliniques

Les signes cliniques d’une thrombophlébite sont tout d’abord ceux d’une inflammation locale, à savoir : tuméfaction, rougeur, chaleur et douleur centrées sur la veine concernée. La veine peut prendre alors l’aspect d’un cordon dur à la palpation (cf. figure 1), le thrombus étant parfois palpable. (28) (31) (53)

Figure 1 : Veine jugulaire distendue prenant l’aspect d’un cordon suite à une thrombophlébite (crédit : A. Benamou-Smith)

Le thrombus formé peut obstruer partiellement ou totalement le flux sanguin de la veine jugulaire. La perméabilité de la veine, diminuée à absente, peut être objectivée par le test de Valsalva : la compression de la veine jugulaire près de la jonction thoracique se traduit alors par une distension lente à absente de la veine.(9) (17) (51)

12

En cas d’occlusion importante de la veine, on observe une distension des veines de la tête (veines maxillaire et linguofaciale), comme sur la figure 2, et un œdème sous-cutané des structures faciales (joue et fosse supra-orbitaire) du côté de la veine jugulaire affectée. (3) (10) Si la thrombose jugulaire est bilatérale et de développement rapide, on peut assister à un œdème du larynx avec obstruction des voies respiratoires supérieures et dyspnée, nécessitant parfois une trachéotomie d’urgence. (33) (34) (53) On peut également observer un œdème lingual et pharyngé à l’origine de dysphagie.(7) (37)

Figure 2 : Distension des veines de la tête suite à une thrombose importante de la veine jugulaire gauche (crédit : CVLyon-PE)

Une thrombophlébite peut être septique, c’est-à-dire s’accompagner d’une infection du thrombus par des bactéries ou des champignons, ou non. En cas de thrombophlébite septique, la veine apparaît plus chaude et douloureuse à la palpation au bout de 12-24 heures. (10) Un exsudat purulent peut s’écouler au site de ponction et plusieurs abcès peuvent se former le long de la veine. (12) Le cheval peut être abattu, gêné dans la mobilité de son encolure et présenter une légère hyperthermie. (5)

Les thrombophlébites septiques peuvent également générer des complications importantes. En effet, un thrombus septique peut donner des emboles vasculaires et ainsi causer une septicémie, une endotoxémie, une endocardite ou une pneumonie. (26) (35) Les emboles pulmonaires restent cependant rares chez le cheval.(51)

13

On peut également assister à une réponse inflammatoire extensive avec nécrose tissulaire de la partie ventrale de l’encolure et lésions des structures nerveuses sous-jacentes. La lésion du nerf laryngé récurrent entraîne une hémiplégie laryngée avec du cornage et un risque de fausse déglutition. L’atteinte du tronc vago-sympathique se traduit par un syndrome de Claude Bernard Horner avec sudation ipsilatérale de la face, de l’encolure ou du tronc, ptose palpébrale et procidence du corps clignotant du côté de la lésion.(3) (7) (51)

B. Pathogénie de la thrombose

La thrombose veineuse est la formation inappropriée d’un thrombus dans une veine du vivant de l’animal. Le plus souvent, l’inflammation de la veine précède ou accompagne la thrombose. La pathogénie de la thrombose repose sur la triade de Virchow.

1) La triade de Virchow

La triade de Virchow a été décrite en 1856. Elle repose sur le principe selon lequel il y a formation d’un thrombus si l’un ou plusieurs des éléments suivants sont présents : des lésions endothéliales vasculaires, une perturbation du courant sanguin et un état d’hypercoagulabilité.(8) (29)

Les lésions de l’endothélium vasculaire apparaissent comme le facteur déterminant. Elles peuvent être causées par une injection intraveineuse mal réalisée, la pose d’un cathéter, une inflammation, des bactéries ou des toxines par exemple.(38) (51)

L’état d’hypercoagulabilité et la perturbation du courant sanguin, telle qu’une stase veineuse, sont plutôt considérés comme des facteurs favorisants.

L’état d’hypercoagulabilité est représenté en particulier par le mécanisme de la coagulation intravasculaire disséminée ou CIVD. Chez les chevaux, la CIVD est une coagulopathie secondaire à une maladie primaire comme une septicémie, une maladie gastro-intestinale, un coup de chaleur ou un traumatisme.(8) (12) (36) (38)

La stase veineuse est, quant à elle, moins susceptible de concerner les chevaux qui restent rarement immobiles pendant de longues périodes.(38)

2) Le mécanisme de l’hémostase

En réponse à un traumatisme vasculaire, une série d’événements se produit :

-une vasoconstriction réflexe

14

-l’hémostase primaire, qui aboutit à la formation du clou plaquettaire. La lésion de l’endothélium vasculaire expose le collagène sous-endothélial thrombogène et le facteur VIII ou facteur de Von Willebrand auquel les plaquettes adhèrent. Il y a formation d’un agrégat plaquettaire au site de la lésion grâce au fibrinogène notamment. (16) (53)

-l’hémostase secondaire ou coagulation, qui par une cascade enzymatique avec activation de différents facteurs de la coagulation, aboutit à la formation d’un caillot sanguin fibrino-plaquettaire. La thrombine formée permet la transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble formant une enveloppe autour des plaquettes. (16)

-la fibrinolyse permettant la dissolution du caillot et la reperméabilisation du vaisseau sanguin. Elle correspond à la transformation du plasminogène en plasmine qui permet la lyse de la fibrine. (16)

L’hémostase normale se définit comme un juste équilibre entre la coagulation et la fibrinolyse avec leurs inhibiteurs respectifs. (38) (51) La figure 3 représente de manière schématique et simplifié le mécanisme de l’hémostase.

Figure 3 : Schéma récapitulatif et simplifié du mécanisme de l’hémostase

( d’après (1) )

Trois mécanismes principaux limitent la formation et l’extension des thrombus : la fibrinolyse comme énoncé précédemment, l’action anticoagulante de l’antithrombine III et celle de la protéine C. (16)

15

L’antithrombine III neutralise rapidement la thrombine et le facteur Xa contribuant ainsi à 70% de l’activité anticoagulante dans le plasma. Elle a pour cofacteur l’héparine qui accélère son action. La protéine C, quant à elle, est une protéase sérique vitamine K dépendante qui détruit certains facteurs de la coagulation et favorise la fibrinolyse. (16) (38)

Lors de thrombophlébite, un déséquilibre se crée et il y a prédominance des mécanismes de la coagulation par rapport à ceux de la fibrinolyse. (1) Ce déséquilibre est exacerbé en cas de CIVD.(22)

3) La CIVD

Chez les chevaux, la CIVD est très souvent associée aux septicémies à bactéries Gram- et aux maladies gastro-intestinales conduisant à une endotoxémie, c’est-à-dire au passage d’endotoxines de bactéries Gram- dans le sang. Ces dernières induisent un état d’hypercoagulabilité. (8) (12) (36) En effet, leur action sur les cellules endothéliales, les monocytes et les macrophages est pro-coagulante et leur action sur les granulocytes favorise l’activation des plaquettes. De plus, elles induisent une réduction de l’action anticoagulante de l’antithrombine III et de la protéine C ainsi qu’une inhibition de la fibrinolyse. (38)

Par ailleurs, chez les chevaux souffrant d’entéropathies avec fuite de protéines, de type colite, entérite, salmonellose ou impaction, l’état d’hypercoagulabilité s’explique par la consommation excessive et la perte entérique des protéines anticoagulantes que sont l’antithrombine III et la protéine C. En effet, ces facteurs anticoagulants sont davantage consommés en réponse à l’augmentation des facteurs pro-coagulants stimulés par l’hypoxie tissulaire et l’inflammation. Ils sont, de plus, victimes de fuites vasculaires dans la lumière ou la paroi intestinale suite à l’inflammation de l’intestin de très grande surface chez le cheval. (12) Les chevaux atteints de glomérulonéphrite chronique subissent aussi des pertes importantes en antithrombine III et protéine C au niveau des reins.(3) (38)

L’ensemble de ces mécanismes aboutit à la CIVD qui se caractérise par deux phases :

- une phase thrombotique : elle commence par un état d’hypercoagulabilité avec une augmentation de l’activité de la thrombine sérique et une dissémination de la formation de thrombus dans les capillaires. Pendant cette phase, on peut observer des thromboses vasculaires périphériques, une nécrose du cortex rénal s’accompagnant d’une azotémie et une fourbure. Suite aux thromboses diffuses, les facteurs de coagulation et les plaquettes sont consommés ce qui aboutit à la deuxième phase.(36)

- une phase hémorragique : cliniquement elle peut se traduire par des saignements excessifs aux sites de ponction veineuse, de l’épistaxis, du méléna, une hématurie, des pétéchies et des ecchymoses. Dans ce cas, le pronostic est très réservé.(36)

16

C. Le thrombus et son évolution

En situation pathologique, il y a formation rapide d’un caillot sanguin fibrino-plaquettaire. La circulation sanguine est ralentie et il y extension du thrombus en amont.(3) (53)

1) Morphologie du thrombus

Le thrombus est le plus souvent mixte et bigarré. Il comprend trois parties :

- une tête adhérente et blanchâtre au niveau de la lésion du vaisseau sanguin correspondant au clou plaquettaire

- un corps plus long et cylindrique de couleur hétérogène, plus ou moins adhérent

- une queue de formation plus récente (cf. figures 4 et 5)

Le thrombus peut entraîner une sténose de la veine ou son occlusion avec les conséquences sur le drainage veineux évoquées précédemment.(3)

Figure 4 : Morphologie d’un thrombus (crédit : CVLyon-PE)

Légende :

a : tête du thrombus ; b : corps du thrombus ; c : queue du thrombus

a b c

17

Figure 5 : Thrombus observé après dissection d’une veine jugulaire réséquée

(crédit : CVLyon-PE)

Légende :

a : paroi de la veine jugulaire ; b : thrombus

2) Evolution du thrombus

Le thrombus peut suivre une évolution progressive. Il peut se fibroser, prendre une organisation conjonctive, auquel cas il y a lyse du thrombus par les polynucléaires neutrophiles et les macrophages et néoformation d’un tissu conjonctif par les fibroblastes. Le thrombus se reperméabilise ensuite par formation de néocapillaires.(3) (7) (51)

Par ailleurs, le thrombus peut suivre une évolution régressive. Au cours du ramollissement piriforme, le thrombus se liquéfie de manière aseptique du centre vers la périphérie formant une poche fibrineuse. Le ramollissement purulent est quant à lui observé en cas de colonisation bactérienne du thrombus. On assiste alors à la formation d’abcès périphlébitiques ou à une phlébite suppurée. Enfin, le thrombus peut se détacher et donner des emboles vasculaires habituellement stoppées dans les poumons. Si ces emboles sont septiques, il y aura formation d’abcès pulmonaires.(3) (7) (51)

Dans le cas d’une thrombose totale, une circulation collatérale prend la plupart du temps le relais pour assurer le drainage veineux. (3) (7) (51)

Suite à un simple traumatisme de la veine, la thrombose est censée disparaître en moins d’une semaine (30). Mais en cas d’oblitération complète de la veine, la reperméabilisation du vaisseau prendra plusieurs semaines à plusieurs mois.(25) (26)

a

b

b

18

D. Etiologie et facteurs de risque

Les thromboses veineuses peuvent être spontanées en cas de coagulopathies accompagnant certaines maladies systémiques, virales et bactériennes et, plus particulièrement, en situation de CIVD.(26)

Cependant, la majorité des thrombophlébites chez les chevaux sont d’origine iatrogène. (10) Nous nous intéresserons, tout d’abord, aux différentes causes iatrogènes de thrombophlébite puis nous présenterons les facteurs de risque liés à l’état de santé du cheval.

1) Ponction veineuse

Des prélèvements veineux répétés et traumatiques plus ou moins accompagnés d’un manque d’asepsie représentent une origine possible de thrombophlébite.(10)

2) Injection périvasculaire de produit irritant

L’injection périveineuse d’un produit irritant, à pH ou osmolarité non physiologique, est à l’origine d’une inflammation de la paroi de la veine, évoluant généralement en thrombophlébite, et d’une nécrose tissulaire.(52) En cas de nécrose extensive, les dommages peuvent concerner les muscles ventraux de l’encolure, l’artère carotide et les structures nerveuses sous-jacentes.(26)

Les produits les plus souvent incriminés sont les suivants : les thiobarbituriques (thiamylal, thiopental sodique), la phénylbutazone, les aminoglycosides, les sulfamides, le chloramphénicol, les tétracyclines, la guaïphénésine, les solutions hypertoniques et le calcium.(2) (7) (10) (12) (28) (40) (51) (52) (53)

3) Facteurs de risque liés au cathéter

Le cathéter intraveineux est incontournable pour l’induction de l’anesthésie et l’injection rapide de fluides et de médicaments en évitant des ponctions répétées de la veine.(50)

Cependant, tout matériel étranger comme un cathéter intraveineux est potentiellement thrombogène.(38) Le point de départ de la thrombose se fait généralement au site de ponction de la veine ou en regard de l’extrémité distale du cathéter, là où il est susceptible de léser l’endothélium vasculaire.(12) (25) (37)

Un manchon de fibrine commence à se former autour du cathéter intraveineux dans les 30 minutes suivant sa mise en place, ce qui peut initier la formation d’un thrombus en absence d’infection. (37) (47) Le manchon de fibrine favorise aussi l’implantation de bactéries qui augmentent le risque de thrombophlébite.(33)

19

La colonisation du cathéter puis du thrombus se fait à partir du point d’entrée cutané du cathéter lors de la pose de celui-ci, par la migration de bactéries le long du trajet sous-cutané au niveau de la face externe du cathéter ou par la migration de bactéries par voie endoluminale lors des manipulations ultérieures du cathéter (faute d’asepsie ou solution administrée contaminée).(40) On peut également imaginer une diffusion hématogène de bactéries depuis un autre site d’infection.(14) (38) (47)

Chez les chevaux, la réelle incidence de la thrombose veineuse après cathétérisation est difficile à estimer. (35) De nombreux facteurs peuvent favoriser son apparition, ce qui explique les variations de la valeur de l’incidence donnée dans la littérature. Selon certains auteurs, les phlébites et les infections liées au cathéter se développent chez 20 à 50% des chevaux dont les jugulaires sont cathétérisées pendant 48 heures. (3) (48) Pour d’autres, l’incidence des thrombophlébites est un peu moins élevée à 30% environ (2) ou plus élevée à plus de 50% après l’utilisation d’un cathéter long terme pendant plus de 48 heures. (29) (35)

a. Implantation et maintenance

L’implantation du cathéter doit se faire de manière stérile :

- tondre ou raser la peau sur un carré de 10cm au niveau de la veine jugulaire dans son tiers crânial. Cette action réduit en elle-même le nombre de bactéries.(19)

- réaliser une préparation chirurgicale du site d’insertion du cathéter à l’aide d’un antiseptique : brossage de la peau avec de la povidone-iodine ou de la chlorhexidine savon que l’on laisse agir pendant 5 minutes et que l’on rince ensuite avec de l’alcool à 70°

- asperger la peau avec le même antiseptique sous forme de solution à l’aide d’un spray

- injecter 1 à 2 mL d’anesthésique local (lidocaïne 2%, mépivacaïne ou prilocaïne) en sous-cutané au point d’introduction du cathéter

- mettre des gants stériles, faire gonfler la veine avec une main et insérer le cathéter avec l’autre main sous un angle de 30 à 45° par rapport à la veine, comme sur la figure 6, jusqu’à ce que du sang apparaisse à l’extrémité du mandrin (la veine est ponctionnée). Abaisser le cathéter jusqu’à être parallèle à l’axe de la jugulaire et avancer d’au moins 5mm puis faire glisser le cathéter sur le mandrin jusqu’au bout et retirer le mandrin.

- remplir le prolongateur avec une solution héparinée (10 UI/mL) et le connecter au cathéter.

- fixer solidement le cathéter et le prolongateur avec quelques points de suture (cf. figures 6 et 7) et éventuellement de la colle. (20) (44) Si le cathéter est mal fixé à la peau, il aura tendance à bouger et à léser la veine. Il sera également susceptible de sortir du cadre de la veine créant un risque d’injection périveineuse. (48)

20

Figure 6 : Technique d’insertion et de fixation du cathéter (crédit : I.François)

Figure 7 : Fixation et connexion du prolongateur au cathéter (crédit : I. François)

21

Les procédés de désinfection de la peau, après que les poils aient été coupés, par la chlorhexidine gluconate et par la povidone-iodine en vue d’insérer un cathéter jugulaire ont été comparés chez les chevaux. Les deux antiseptiques ont montré une réduction significative du nombre de bactéries isolées du site d’insertion. Par ailleurs, la chlorhexidine s’est montrée aussi efficace dans la réduction du nombre de bactéries que les poils soient laissés, coupés ou rasés.(19)

Il est primordial de respecter cette technique d’implantation du cathéter. Une faute d’asepsie au cours de l’implantation ou de la manipulation ultérieure du cathéter est un facteur de risque de thrombophlébite ou de septicémie. (38) De plus, le cathéter ne doit pas être placé trop caudalement sur la veine jugulaire. En effet, si la pointe du cathéter se trouve dans un site où il y a naturellement des turbulences du flux sanguin comme la jonction de la veine jugulaire avec la veine cave crâniale, le risque de thrombophlébite est augmenté. De même, si la pointe du cathéter est en regard d’une valve veineuse. (38)

Pour sa maintenance, le cathéter doit être irrigué avec une solution héparinée stérile toutes les 4 à 6 heures, avant et après chaque injection pour vérifier sa perméabilité et le nettoyer.

Enfin, le risque de thrombophlébite est accru avec le temps de pose du cathéter. Il est recommandé chez les chevaux de remplacer le cathéter par un autre à un nouvel emplacement après moins de 72h de pose. (7) (29) (35)

b. Caractéristiques physico-chimiques

L’intégrité, la rigidité et la biostabilité du matériau du cathéter influencent le risque de thrombophlébite.(50)

• Matériau

Il existe 3 matériaux principaux de cathéter utilisés en pratique courante : le polytétrafluoroéthylène ou PTFE (Teflon ND), le polyuréthane ou PU (Vialon ND, Mila ND) et le silicone ou SI (Sialistic ND). Chacun a des propriétés propres.(3) (47) (48)

Si on les classe par ordre de potentiel inflammatoire décroissant, on obtient le classement suivant : PTFE, PU et SI. A l’examen post-mortem histologique de veines cathétérisées chez des chevaux, les cathéters en PTFE sont les plus agressifs et inflammatoires pour les tissus (ulcération de l’intima) puis viennent les cathéters en PU et enfin les cathéters en SI qui sont les moins traumatisants. (47) (48)

22

Les cathéters en PTFE, plus rigides, ont tendance à venir se placer contre la paroi de la veine, la lésant davantage, alors que les cathéters en PU ou SI, plus souples, flottent dans la lumière du vaisseau. Les cathéters en PTFE sont également plus sujets aux craquelures et peuvent se couder avec un risque d’injection périveineuse.(47) (48) Il arrive aussi que certains cathéters en PTFE se fragmentent, auquel cas une radiographie et une échographie seront nécessaires pour localiser le fragment puis une veinotomie de la jugulaire permettra de l’extraire. (46) Dans le pire des cas, il peut y avoir embolisation du fragment dans l’artère pulmonaire, l’atrium et le ventricule droit.

En terme de thrombogénicité décroissante, on obtient le classement suivant : PTFE, SI et PU.(47)

Ainsi, compte tenu de leurs caractéristiques, le PTFE est davantage utilisé pour les cathéters court terme, changés tous les 2-3 jours, alors que le PU et le SI sont plutôt utilisés pour des cathéters long terme, laissés en place plus longtemps (jusqu’à 15 jours). Cependant, les cathéters SI sont tellement souples qu’ils en deviennent difficiles à utiliser et, par ailleurs, ils sont plus chers. Finalement les cathéters les plus utilisés sont ceux en PTFE et PU plus faciles à insérer et aux prix plus compétitifs.(2) (20) (48) (50)

• Taille

Plus un cathéter est long et large, plus il est inflammatoire pour la veine et plus le risque de thrombose est augmenté mais un cathéter court a davantage tendance à sortir de la veine. Les cathéters courts et de large diamètre sont utilisés en cas de fluidothérapie massive puisque le débit de perfusion est proportionnel au diamètre du cathéter. Mais dès que possible, on choisit plutôt un cathéter long et de plus faible diamètre qui convient pour les perfusions de plus faible volume à l’entretien.(20) (47) (48) (50)

Le diamètre des cathéters s’exprime en gauge (G). Plus les dimensions du cathéter sont petites, plus la taille en gauge est grande : par exemple 10 G pour les cathéters de grand diamètre et 14 G pour les cathéters de plus petit diamètre.

4) Facteurs de risque liés à l’animal

Les animaux ayant un système immunitaire immature (les poulains), les animaux ayant une maladie sévère et ceux qui sont immunodéprimés sont prédisposés aux complications associées aux cathéters intraveineux.(50)

23

Certaines maladies prédisposent les chevaux aux thrombophlébites, en particulier celles à l’origine d’un état d’hypercoagulabilité ou d’une CIVD. On retrouve parmi elles certaines maladies gastro-intestinales (colite, entérite, salmonellose, impaction, torsion ou déplacement du côlon, volvulus ou incarcération de l’intestin grêle), la septicémie, l’endotoxémie et l’hypoprotéinémie (suite à une entéropathie avec fuite de protéines, une néphropathie, une péritonite ou une pleurésie).(8) (12) (13) (22) (25) (28) (36) (37) (38) (45)

Une étude rétrospective de Dolente et collaborateurs publiée en 2005 portant sur 50 chevaux avec thrombophlébite et sur 100 chevaux témoins (1993-1998), n’ayant pas développé de thrombophlébite au cours de leur hospitalisation, illustre bien cette prédisposition. Son but était d’étudier les facteurs de risque de développement d’une thrombophlébite jugulaire associée au cathéter. Dans cette étude, les chevaux en endotoxémie avaient 18 fois plus de risque de développer une thrombophlébite que les autres. Ceux qui avaient une salmonellose avaient 68 fois plus de risque d’avoir une thrombophlébite. Ceux qui étaient en hypoporotéinémie avaient 5 fois plus de risque et ceux qui avaient une maladie du gros intestin avaient 4 fois plus de risque. Dans cette étude, les facteurs de risque de thrombophlébite les plus importants semblent davantage être les facteurs liés au patient que les facteurs liés au cathéter.(13)

En outre, les chevaux hospitalisés en soins intensifs, pour pathologie gastro-intestinale par exemple, sont exposés aux thrombophlébites pour d’autres raisons encore. Ils sont amenés à recevoir une grande quantité de fluide, des antibiotiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), créant des turbulences du flux sanguin et des irritations de l’endothélium vasculaire. Les chevaux en état critique ont souvent un port de tête anormalement bas à l’origine de turbulences du courant sanguin dans les veines jugulaires. Enfin, les chevaux en coliques, extrêmement douloureux, ont tendance à se rouler par terre ce qui entraîne des déplacements du cathéter et favorise sa contamination.(12)

Finalement, il semblerait que l’état de débilitation de l’animal soit un des facteurs les plus importants pour expliquer les thrombophlébites après l’utilisation de cathéters long terme, auquel cas réduire l’incidence des thrombophlébites deviendrait difficile. Des progrès pourraient cependant être envisagés en réduisant le temps de pose des cathéters dans la mesure du possible. Le choix du type de cathéter (PTFE ou PU) peut ne pas représenter un facteur de risque crucial de thrombophlébite en cas de cathétérisme court terme chez des chevaux en bonne santé. En revanche, il est conseillé de prêter une attention toute particulière quant au choix du cathéter pour un cathétérisme long terme chez des chevaux fortement débilités.(29) (35)

24

E. Diagnostic

1) Diagnostic clinique

L’observation d’au moins deux des signes cliniques décrits auparavant permet dans la plupart des cas la détection d’une thrombophlébite. (30) (48) Les premiers signes de l’inflammation mettent 12 à 24 heures à apparaître : petite zone d’induration, chaleur, douleur à la palpation, œdème diffus des tissus adjacents et raideur. A ce moment là, la veine est toujours perméable. On peut noter une difficulté d’injection au travers du cathéter parfois. Par la suite, l’induration augmente et la veine se distend avec une diminution voire une perte de sa perméabilité. Elle prend l’aspect d’un cordon avec un thrombus plus ou moins palpable. Selon le degré d’obstruction, les veines de la tête se distendent et un œdème sous-cutané de la face finit par apparaître du côté de la veine jugulaire affectée. Cet œdème de la face est exacerbé quand le cheval baisse la tête, par exemple quand il broute.(28) (31) (51) (53)

En cas de thrombophlébite septique, la chaleur et la douleur à la palpation de la veine sont généralement plus importantes. Il peut y avoir des répercussions sur l’état général du cheval : abattement et hyperthermie. Un écoulement purulent au site de ponction et la formation d’abcès et de fistules sont aussi susceptibles d’apparaître.(10) (12)

Les thrombophlébites associées aux cathéters sont le plus souvent diagnostiquées 24 à 72h après la mise en place du cathéter.(51)

2) Diagnostic de laboratoire

En cas de thrombophlébite septique, on observe généralement une leucocytose neutrophilique et une hyperfibrinogénémie.(5) (12) (13) (32) (34) (53)

La confirmation du diagnostic de CIVD en cas de suspicion passe par la présence d’au moins 3 anomalies sur 5 dans la liste suivante : thrombopénie sévère, hypofibrinogénémie, diminution des temps de coagulation en phase thrombotique et augmentation en phase hémorragique, diminution de l’antithrombine III et augmentation des produits de dégradation de la fibrine ou PDF (indicateur d’une activation pathologique de la fibrinolyse). En cas de confirmation, le pronostic est très sombre.(8) (12) (36) Ainsi, un profil de la coagulation devrait être réalisé chez les chevaux présentant une maladie gastro-intestinale sévère, une entéropathie avec fuite de protéines, une néphropathie (pertes d’antithrombine III) ou bien une hémoconcentration.(22)

25

3) Diagnostic de certitude

Le diagnostic de certitude se fait grâce à l’examen échographique de la veine jugulaire. L’échographie permet par exemple de différencier un gonflement péri-veineux d’une thrombophlébite.(31)

a. Echographie bidimensionnelle

L’échographie de la veine jugulaire est un outil diagnostique très intéressant puisque non invasif. Elle permet d’évaluer la thrombose et le degré d’atteinte des tissus périphériques, de suivre leur évolution et d’obtenir des images en faveur d’une thrombophlébite septique ou non.(17) (35)

L’examen échographique de la veine jugulaire se fait généralement avec une sonde linéaire de 7,5 MHZ depuis le point d’implantation du cathéter jusqu’à son extrémité distale, c’est-à-dire aux sites privilégiés de départ du thrombus. (1) On réalise des coupes transversales et longitudinales de la veine jugulaire et de l’artère carotide sous-jacente. Sont observées l’échogénicité intra-vasculaire et péri-vasculaire, l’homogénéité de la lumière, l’intégrité des parois et la variation du diamètre de la veine en fonction des pressions exercées (si absence d’anomalies, bonne compressibilité sous pression exercée par la sonde échographique et bonne distension de la veine lors du test de Valsalva). (9) (51)

La veine jugulaire normale a une structure tubulaire anéchogène. Le thrombus est une masse hypoéchgène à échogène dans la lumière de la veine qui peut s’accompagner ou non d’un épaississement de la paroi de la veine.(2) (17) Les thrombus sont détectés à l’échographie à partir d’une taille supérieure à 1mm.(30)

L’aspect échographique du thrombus varie selon sa nature. Un thrombus aseptique est homogène, non cavitaire et d’échogénicité moyenne à faible. A l’inverse, un thrombus septique est hétérogène et souvent cavitaire avec des plages hyperéchogènes et des cônes d’ombre en cas de présence de gaz formé par des bactéries anaérobies et des plages anéchogènes à hypoéchogènes en cas de présence de liquide ou de nécrose (matériel purulent).(2) (5) (53) On peut réaliser une ponction aseptique et échoguidée de la zone cavitaire du thrombus en cas de présence de liquide pour analyse cytologique, culture bactérienne et antibiogramme. (17) (22) (31) (33) (34) (35) (51) (33)

L’échographie permet également d’observer la sténose ou l’occlusion de la veine par le thrombus ainsi que la formation possible d’abcès sous-cutanés en cas de thrombophlébite septique.(5)

26

b. Echographie doppler

L’échographie doppler couleur permet d’observer les flux sanguins dont la couleur varie selon leur direction et l’intensité selon leur vitesse. Elle est très utile pour évaluer le degré d’atteinte de la lumière du vaisseau (occlusion partielle ou totale) et suivre la recanalisation d’un thrombus puis sa résolution. Elle permet aussi de visualiser des thrombus qui n’ont pas de répercussions cliniques et le développement d’une éventuelle circulation collatérale assurant le drainage veineux.(5) (35) (51)

4) Diagnostic bactériologique

En cas de suspicion de thrombophlébite septique, il est intéressant de réaliser une culture bactérienne avec antibiogramme de l’extrémité du cathéter retiré ou du liquide de la zone cavitaire du thrombus aspiré de manière échoguidée ou, moins fréquemment, de l’exsudat de la veine thrombosée. Des cultures sanguines peuvent aussi être réalisées chez des patients fébriles ou ayant d’autres signes de septicémie.(31) (38)

Il faut veiller au retrait aseptique du cathéter. Il peut, en effet, se contaminer à partir de la peau au moment de cette opération et donner une culture bactérienne positive qui ne sera pas significative.(35)

Les germes les plus couramment isolés à la culture de l’extrémité du cathéter sont soit des bactéries commensales de la peau, soit des bactéries saprophytes. On retrouve Staphylococcus spp. à coagulase négative et positive (Staphylococcus aureus et epidermidis), Streptococcus spp. alpha et béta-hémolytiques, Micrococcus, Enterobacter (Escherichia coli), Bacillus, Actinobacillus, Pasteurella, Klebsiella, Corynebacterium et Pseudomonas. Certains champignons sont également retrouvés à la culture de la pointe du cathéter comme Aspergillus et Mucor spp.(15) (19) (29) (33) (35) (45) (50)

Une étude a été réalisée par Ettlinger et collaborateurs en 1992 avec mise en culture pendant 7 jours minimum de 154 cathéters, provenant de 99 chevaux hospitalisés, et identification des bactéries selon les protocoles de diagnostic standard. Les germes retrouvés correspondent bien à ceux cités ci-dessus. La fréquence des cultures positives des cathéters est apparue significativement plus élevée chez les chevaux souffrant de diarrhées ou coliques et chez les poulains comparés aux chevaux atteints de problèmes orthopédiques ou de pleuropneumonies. Les veines d’apparence normale ont eu une fréquence de colonisation de 50% et celles présentant des signes de thrombophlébite ont été colonisées dans 73% des cas. Il n’y avait donc pas de relation significative entre la colonisation du cathéter par des bactéries et le développement d’une thrombophlébite. (15)

27

Une infection sanguine de type septicémie liée au cathéter est diagnostiquée si le même germe est isolé à la culture sanguine et à la culture de l’extrémité du cathéter.(14)

5) Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel se fait surtout grâce à l’échographie. Il convient de faire la différence entre une thrombophlébite et les affections suivantes :

- une périphlébite : c’est l’inflammation des tissus environnants et/ou de l’adventice de la veine. Elle se traduit par de la chaleur, de la douleur et un gonflement au niveau de la veine jugulaire dont la perméabilité est conservée.

- une cellulite circonscrite : c’est une infection bactérienne du tissu conjonctif sous-cutané. Elle démarre souvent au site d’insertion du cathéter avec un œdème, de la chaleur et de la douleur.

- un phlegmon : infiltration purulente dans le tissu conjonctif, quand la cellulite devient suppurée.

- un hématome lors de ponction accidentelle de l’artère carotide ou de mauvaise compression de la veine jugulaire après une injection intraveineuse ou le retrait du cathéter. (3) (28) (51)

F. Traitement

La première chose à faire, si l’on suspecte une thrombophlébite, est de retirer le cathéter au plus vite de manière aseptique, avec éventuellement mise en culture et antibiogramme au besoin, et de cesser les ponctions de la veine.(53)

Dans le cas d’une atteinte modérée, unilatérale, il n’est pas forcément nécessaire de faire un traitement. La recanalisation se produit spontanément chez beaucoup de chevaux.(5) (53)

Le but du traitement est de diminuer l’inflammation et de supprimer l’infection. (13) Si la thrombose est complète, la première chose à faire consiste à laisser l’animal au repos pendant plusieurs mois pour permettre un drainage veineux collatéral ou une recanalisation de la veine jugulaire. (42) En cas d’œdème trop important de la face, il est possible d’attacher le cheval pour qu’il garde la tête en hauteur.(9) (34)

28

1) Traitement médical

a. Traitement local

L’hydrothérapie locale est d’un grand intérêt pour diminuer l’inflammation. Elle est associée à l’application de crèmes à base d’antibiotiques, comme l’acide fusidique (fucidine ND), et d’AINS pour diminuer l’œdème local, la douleur et le risque d’infection. L’ichthammol ou ichthyol (Inotyol ND) aux propriétés anti-inflammatoires, bactéricides, fongicides et l’association diméthylsulfoxide (DMSO), aux propriétés anti-inflammatoires, corticostéroïde et lidocaïne (Ekyflogyl ND) sont deux exemples de topiques utilisés. (5) (12) (38) On peut également citer l’utilisation de pommades à base d’héparine (Esberiven ND). L’application de compresses chaudes sur la veine 3 à 4 fois par jour favorise l’hyperhémie, permet le ramollissement du thrombus et la maturation des abcès si besoin en cas de thrombophlébite septique. (2) (49) Parfois, une petite incision cutanée peut permettre de favoriser le drainage. (11) (34) (51)

b. Traitement général

Le traitement général passe par l’administration d’AINS par voie orale pour diminuer l’inflammation : flunixine de méglumine à 1,1 mg/kg PO BID ou phénylbutazone à 2,2 mg/kg PO BID pendant quelques jours.(5) (12) (38)

En cas de processus septique, il convient de réaliser une antibiothérapie large spectre pendant au moins 10 jours : sulfamide-triméthoprime, enrofloxacine ou ceftiofur, pénicilline-gentamycine ou pénicilline-amikacine (combinaisons qui marchent souvent bien aux posologies suivantes : pénicilline G sodique : 22000 UI/kg IV QID ; gentamycine : 6,6 mg/kg IV SID et amikacine : 3,5 mg/kg IV QID), en attente des résultats de l’antibiogramme. (2) (34) (49) Une fois les résultats obtenus, on pourra ajuster le traitement antibiotique au mieux. Si l’on suspecte une infection anaérobie, le métronidazole (15 mg/kg PO QID) est indiqué. (33) (34) L’antibiothérapie doit être menée jusqu’à ce que la lésion cavitaire ne soit plus distinctement visible à l’échographie et que les valeurs hématologiques retournent dans les valeurs usuelles. A défaut d’un traitement suffisamment long, une thrombophlébite septique sévère peut persister et ne plus répondre au traitement médical. (5) (22) (25)

29

L’héparine est utilisée pour prévenir les complications en cas de CIVD comme la thrombose jugulaire et l’extension des thrombus déjà formés. Elle est administrée à dose régressive pour maintenir sa concentration plasmatique à une dose thérapeutique : dose initiale à 150 UI/kg SC SID puis 125 UI/kg BID pour 6 doses, puis 100 UI/kg BID. Une réponse favorable suite à l’administration d’héparine n’est pas constante puisque son action dépend de l’activité plasmatique de l’antithrombine III. Une perfusion de plasma peut permettre un apport d’antithrombine III chez les patients en déficit. Enfin, les effets secondaires dus à l’utilisation de l’héparine ne sont pas négligeables : anémie, hémorragie, thrombopénie et réaction douloureuse au point d’injection. Elle doit donc s’accompagner d’une surveillance quotidienne avec hémogramme et tests de coagulation.(36)

L’aspirine, antiagrégant plaquettaire, peut être administrée à la dose de 5-10 mg/kg PO SID comme traitement adjuvant pour prévenir l’extension des thrombus chez les chevaux en état d’hypercoagulabilité.(1) (25) (34) (51)

Enfin, la streptokinase, agent promoteur de la fibrinolyse, est parfois utilisée pour dissoudre les thrombus en cas de coagulopathie. Elle peut être une alternative aux traitements chirurgicaux dans la situation d’une thrombose complète. Le traitement de thrombophlébites occlusives chez deux chevaux à l’aide de la streptokinase (Streptase ND) a été mis à l’essai dans une étude par Arnaud et collaborateurs en 2008. Deux protocoles ont été utilisés : le premier par infiltrations locales du thrombus à l’aide de streptokinase sur 3 jours suivies d’un traitement oral d’aspirine pendant 3 semaines ; le deuxième par infiltrations locales également, perfusion de streptokinase toutes les heures à doses régressives puis aspirine par voie orale pendant plus d’un mois. Ces deux protocoles ont permis une thrombolyse partielle avec rétablissement d’une circulation sanguine satisfaisante. Les chevaux étaient au repos complet au vu des risques d’hémorragie liés au traitement thrombolytique.(1)

Les thrombophlébites menacent rarement le pronostic vital des chevaux mais leur guérison nécessite souvent un minimum de 4 à 8 semaines.(13) La plupart répondent au traitement médical, cependant en cas d’échec il convient de réaliser un traitement chirurgical.(45)

2) Traitement chirurgical

Lors de la présence de tissu nécrotique ou abcès, il est nécessaire de réaliser un drainage chirurgical (cf. figures 8 et 9). Après un traitement médical inefficace en cas de lésion extensive et infectée, le dernier recours est l’excision chirurgicale de la veine concernée (cf. figure 10).(45) (51)

30

Figure 8 : Abcès en regard de la veine jugulaire droite (crédit : CVLyon-PE)

Figure 9 : Drainage chirurgical de l’abcès de la figure 8 (crédit : CVLyon-PE)

31

Figure 10 : Excision chirurgicale de la veine jugulaire droite (crédit : CVLyon-PE)

En présence d’une thrombose complète de la jugulaire, on peut envisager une thrombectomie, une résection de la veine jugulaire avec ligatures de part et d’autre du thrombus, l’implantation de stents vasculaires ou une reconstruction jugulaire avec différentes techniques chirurgicales : utilisation de prothèses synthétiques (en PTFE) ou autogreffe d’un transplant de la veine saphène pour rétablir la circulation veineuse. (9) (25) (34) (45) (51) La reconstruction jugulaire est, en revanche, contre-indiquée dans le cas d’une infection active. (22)

Russell et collaborateurs ont réalisé une thrombectomie de la veine jugulaire avec cicatrisation par seconde intention sur 9 chevaux présentant une thrombophlébite septique réfractaire au traitement médical. Cette technique a été curative dans tous les cas malgré la nécessité de réintervenir sur deux des chevaux pour récidive de l’infection. Tous les chevaux ont retrouvé une activité normale au bout de 6 mois avec résolution de l’œdème facial pour les deux chevaux concernés. (45)

Rijkenhuizen et collaborateurs ont exploré l’autogreffe de la veine saphène pour reconstruire la veine jugulaire sur 3 chevaux souffrant d’œdème facial dû à une sténose de la jugulaire après une thrombophlébite. La veine saphène a été prélevée au niveau du membre postérieur controlatéral et implantée dans la veine occluse par deux anastomoses. Un traitement anticoagulant à base d’aspirine a été administré pendant la chirurgie et en postopératoire pour diminuer le risque d’obstruction de la veine saphène. Sur deux des trois chevaux opérés, la chirurgie a été un succès : l’œdème facial s’est résolu et le retour au travail a été possible. Chez le troisième cheval, la greffe s’est thrombosée. (42)

32

G. Mesures préventives

L’incidence des thrombophlébites peut être réduite chez les chevaux par l’application de différentes mesures préventives en lien avec les facteurs de risques décrits précédemment.

1) Concernant les ponctions veineuses

Il est important d’être le moins traumatique possible, de respecter les règles d’asepsie et de changer de lieu de ponction régulièrement.(52)

2) Concernant le cathéter

Il faut respecter les méthodes aseptiques d’insertion et de maintenance du cathéter, choisir le cathéter le plus adapté à la thérapeutique (matériau, taille, temps de pose), réaliser une inspection quotidienne du cathéter et de la veine jugulaire ainsi que rincer le cathéter avec une solution héparinée stérile toutes les 6 heures, avant et après chaque injection. Il est également recommandé de changer le cathéter toutes les 48 à 72 heures (à adapter en fonction du matériau) et de le retirer dès qu’il n’est plus nécessaire ou dès que l’on suspecte une thrombophlébite.(11) (29) (38) (41) (50) (52) Il est possible d’appliquer une crème antiseptique ou antibiotique (povidone-iodine ou nitrofurazone) au site d’entrée du cathéter. (20) Enfin, la protection du cathéter par un bandage (Elastoplaste ND) peut être très utile afin d’éviter sa contamination et son déplacement chez les poulains et les chevaux susceptibles de se l’arracher. (12)

3) En cas d’injection périveineuse

En cas de passage de produits irritants en périveineux, il convient de réaliser immédiatement une dilution par instillation de grands volumes (200 à 400mL) de sérum physiologique autour du site et éventuellement une infiltration des tissus péri-veineux par des anesthésiques locaux (lidocaïne 2%) afin de minimiser la douleur, la nécrose tissulaire, le spasme vasculaire et l’irritation de l’adventice. (49) (52) (53) Si on ne réalise pas rapidement un tel traitement, la peau est susceptible de se nécroser de manière extensive. (53) Afin de prévenir de tels incidents, il est préférable de pratiquer l’injection des produits irritants via un cathéter intraveineux.(28)

33

4) En cas de maladie sous-jacente

Il faut traiter la maladie sous-jacente au plus vite surtout quand elle s’accompagne d’un état d’hypercoagulabilité : chirurgie d’urgence si le cheval présente une strangulation intestinale avec obstruction, antibiothérapie adaptée en situation de septicémie, traitement de soutien avec fluidothérapie et AINS (flunixne de méglumine 0,25mg/kg IV toutes les 8h) pour maintenir la perfusion tissulaire et minimiser les effets d’un choc ou d’une endotoxémie et héparinothérapie en prévention si suspicion de CIVD.(38) Par ailleurs, l’amélioration clinique de l’animal s’accompagne d’une élévation du port de la tête ce qui diminue les turbulences et la stase veineuse.(12)

Chez ces chevaux en état d’hypercoagulabilité, la thrombose de la veine cathétérisée peut se faire en seulement quelques heures, d’où l’importance de la surveillance de ces chevaux pour une détection précoce de thrombophlébite. Par ailleurs, il faut éviter les prélèvements de sang répétés dans les gros vaisseaux et préférer les veines de la face (plexus veineux facial) pour les petits volumes de sang.(38) La veine thoracique latérale peut être une voie alternative pour l’administration intraveineuse de médicaments et les perfusions.(12)

H. Pronostic

- Pour une thrombophlébite non septique, le pronostic est généralement bon après une convalescence plus ou moins longue. La veine se reperméabilise et/ou une circulation collatérale efficace se développe.(33) (53)

- Pour une thrombophlébite septique, le pronostic est plus réservé.(53) Elle peut s’accompagner de complications de type bactériémie, endocardite, pneumonie, cependant rares chez le cheval. Son traitement nécessite une antibiothérapie adaptée et s’avère plus long et plus onéreux.(13) (33) (38)

- En situation de thrombose totale, une atteinte unilatérale peut ne pas être débilitante toujours dans la mesure où une circulation collatérale se développe ou la veine se reperméabilise, ce qui nécessite souvent plusieurs mois. (25) Si l’occlusion persiste ou la veine se fibrose, le cheval souffre alors d’une turgescence des veines de la tête et d’un œdème facial exacerbé pendant le travail, d’une raideur de l’encolure et éventuellement d’une détresse respiratoire. Le cheval devient intolérant à l’exercice et sa carrière sportive est compromise.(5) (33) (34) (37) (38) (42)

Moreau et collaborateurs ont évalué les performances sportives de 91 chevaux (1988-2005) après guérison d’une thrombophlébite jugulaire dans une étude rétrospective. Les résultats suggèrent que les performances des chevaux utilisés pour un autre usage que les courses ne sont généralement pas affectées par la thrombophlébite. En revanche, les chevaux de course voient leurs chances de retour à la compétition diminuées mais ceux qui peuvent recourir ne sont pas pénalisés dans leurs performances.(37)

34

Les chevaux en soins intensifs sont particulièrement exposés au risque de thrombophlébite des veines jugulaires de par leur maladie sous-jacente et la nécessité d’un cathétérisme long terme, d’où l’importance des mesures préventives et de la surveillance quotidienne des veines jugulaires.

La thrombophlébite se manifeste par une inflammation locale avec diminution voire perte de la perméabilité de la veine et un caractère septique ou non. L’échographie de la veine jugulaire permet d’évaluer plus précisément le degré de thrombose et d’atteinte des tissus périphériques.

En cas de suspicion de thrombophlébite, le cathéter est retiré au plus vite, son extrémité pouvant être conservée pour culture bactériologique, et la veine est laissée au repos, ce qui peut suffire à sa guérison. Un traitement médical consistant en l’utilisation d’antibiotiques, d’anti-inflammatoires ou d’agents anticoagulants par voie locale ou générale est conduit dans des cas plus sévères. En dernier recours, il reste l’option chirurgicale.

Enfin, le pronostic, plutôt bon en cas d’atteinte modérée, devient plus réservé en cas de thrombophlébite septique ou de thrombose totale pouvant compromettre la carrière sportive du cheval.

35

II. La taurolidine (Taurosept ND)

Chez l’homme, la principale complication des cathéters veineux centraux utilisés chez les patients en soins intensifs est représentée par les infections locales ou systémiques liées aux cathéters à l’origine de morbidité voire de mortalité. Les cathéters veineux centraux sont en effet placés dans le système veineux profond (veine cave) chez des patients à risque, en nutrition parentérale totale, sous chimiothérapie ou sous hémodialyse par exemple, et peuvent être laissés en place plusieurs semaines.(27) (48) (50) Afin de minimiser les risques d’infection, différentes stratégies ont été développées :

- des éponges imprégnées de chlorhexidine placées sur le site d’insertion du cathéter pour protéger sa surface externe de la colonisation par des bactéries

- des cathéters imprégnés d’antibiotiques (minocycline et rifampicine) ou d’antiseptiques (chlorhexidine, sulfadiazine d’argent) pour prévenir la colonisation bactérienne de leurs surfaces externes et internes

- des solutions antibiotiques verrous (vancomycine, gentamycine, céphalosporine) le plus souvent associées à un anticoagulant (héparine). Le principe consiste en l’injection de 2-3 mL de cette solution pour remplir la lumière du cathéter veineux central après chaque utilisation. Ces solutions sont utilisées surtout chez des patients en hémodialyse ou ayant un cancer avec des cathéters long terme. Le but est de minimiser le risque de colonisation à l’intérieur du cathéter. Certaines études sont parvenues à montrer une réduction significative des infections sanguines liées aux cathéters en utilisant ces solutions verrous alors que d’autres non. Il y a un risque de développement de résistance vis-à-vis de ces solutions. L’autre problème rencontré est l’incapacité de la plupart des antibiotiques à éliminer les micro-organismes qui évoluent dans des biofilms, matrices de polymères organiques adhérant à une surface.

- des solutions verrous à base de taurolidine. (4) (18)

Le coût et le manque de recherches concernant l’efficacité de ces cathéters chez les animaux limite leur utilisation en médecine vétérinaire.(50)

Nous allons présenter dans cette partie les données actuelles concernant la taurolidine (Taurosept ND), utilisée comme solution verrou afin de prévenir et de traiter les infections sanguines liées aux cathéters.

A. Composition

Le Taurosept ND (Geistlich Pharma AG Wohlhusen, Suisse) a été approuvé en juillet 2005 avec la certification européenne (CE-Mark 0120). Il contient 10mL d’une solution de taurolidine à 2%. (18)

36

B. Propriétés

La taurolidine (bis-(1,1-dioxoperhydro-1,2,4-thisdiazinyl-4)methane) est un produit synthétique dérivé de l’acide aminosulfonique taurine aux nombreuses propriétés. (18) (27) (39)

C’est un agent antimicrobien bactéricide. Elle a un spectre d’action contre les bactéries (aérobies, anaérobies, Gram- et Gram+) plus large que les antibiotiques utilisés couramment et contre les champignons et les levures.(27) Elle est également active contre les MRSA (Staphylococcus aureus résistants à la méticilline), les VRSA (Staphylococcus aureus résistants à la vancomycine), les VRE (Enterococcus résistants à la vancomycine) et les VISA (Staphylococcus aureus peu sensibles à la vancomycine). Elle a des propriétés anti-adhérentes en induisant la perte des fimbriae et des flagelles chez les bactéries. (23) Ces dernières ne peuvent plus adhérer aux cellules et aux biomatériaux, elles perdent ainsi leur virulence. Par exemple, la taurolidine réduit de manière significative l’adhérence des souches de Candida albicans, d’E-coli et de Staphylocoques aux cellules épithéliales. Cette activité anti-adhérente nécessite un temps de contact de 15 à 30 minutes pour parvenir à son maximum d’effet. L'action de la taurolidine sur les bactéries Gram- ne provoque pas de libération d'endotoxines. De plus, la taurolidine aurait une action de neutralisation des endotoxines. (18)

Par ailleurs, la taurolidine inhibe les coagulases staphylococciques et donc les caillots qu’elles induisent. En revanche, elle n’a pas d’activité fibrinolytique. Elle n’a donc aucune action sur les caillots préexistants. (4) (18)

La taurolidine aurait une propriété particulière, elle serait capable d’inhiber la formation des biofilms. Ces derniers apparaissent à l’intérieur du cathéter en moins de 24 heures après sa mise en place et protègent les micro-organismes qui se mettent dans un état végétatif où ils résistent au système immunitaire et aux antibiotiques.(4) (14) Les bactéries Gram+ sont connues pour adhérer facilement à la surface des cathéters et pour créer rapidement un épais biofilm.(6)

Enfin, la taurolidine a montré aussi une activité antiproliférative/ antinéoplasique sur certaines lignées cellulaires d’humains et de souris (lignées cellulaires gastro-intestinales, pulmonaires, prostatiques, de tumeurs cérébrales et de mélanomes). (27) (39)

C. Mécanisme d’action

Son activité reposerait sur un transfert irréversible d'un groupe méthylol sur la membrane cellulaire de la bactérie ou du champignon ou sur les endotoxines. Cette réaction chimique empêche l’adhésion des bactéries ou des champignons sur les supports biologiques par destruction de leurs membranes cellulaires et inactive les toxines bactériennes. (23) (27) (39)

37

Grâce à son mode d’action, le développement de résistance n’a pas encore été enregistré jusqu’à maintenant. (18) (23) Cependant, l’utilisation prolongée de la taurolidine dans les cathéters pourrait très bien être à l’origine du développement de résistances.(6)

D. Indications et mode d’utilisation

Le Taurosept ND a été développé comme solution verrou, en particulier pour les cathéters veineux centraux en SI ou PU qui servent à la nutrition parentérale totale ou à l’hémodialyse par exemple en médecine humaine. Cette solution peut être utilisée quotidiennement et pendant des mois. En effet, l’injection de Taurosept ND dans la lumière des cathéters peut permettre une prolongation de leur temps de pose.

La taurolidine est instillée dans les cathéters entre les traitements pour traiter et prévenir la croissance bactérienne et fongique, pour maintenir la perméabilité du cathéter et pour empêcher la formation de manchon de fibrine. La solution doit être laissée en place pendant au moins 30 minutes. Elle est réaspirée avant chaque utilisation du cathéter et éliminée, puis une nouvelle injection de taurolidine restant dans la lumière du cathéter est réalisée pour le « verrouiller ». (18)

Le Taurosept ND a aussi été utilisé pour ses propriétés antimicrobiennes dans le traitement des péritonites au cours des dialyses péritonéales. (18)

E. Contre-indications

Il n’y a pas de contre-indications connues à ce jour. Cependant, le Taurosept ND doit être utilisée avec précaution chez les patients prédisposés aux allergies. La taurolidine ne doit pas être mélangée avec des agents oxydants comme la solution de Dakin (hypochlorite de sodium), la povidone iodine ou le peroxyde d’hydrogène à cause de l’oxydation induite.(18)

F. Effets secondaires

A l’heure actuelle, la taurolidine se démarque par son absence d’effets secondaires rapportés chez les hommes et les animaux lors de son administration intraveineuse et intrapéritonéale. Elle est très bien tolérée et n’est pas à l’origine d’interactions médicamenteuses. Il n’y a pas de risques associés à l’utilisation d’une antibiothérapie systémique. Sa demi-vie est courte et elle est métabolisée en taurine, dioxyde de carbone et eau.(18) (23) (27) (39)

38

La dose létale de la taurolidine est supérieure à 4000 mg/kg. Aucun effet secondaire n’est rapporté pour des doses de 600 mg/kg/jour chez des rats et pour des doses de 300 à 400 mg/kg/jour chez des humains pendant au moins 30 jours d’utilisation. La dose toxique et la marge thérapeutique sont donc élevées.(24)

L’injection intra-péritonéale, sous-cutanée ou intra-musculaire de Taurosept ND s’accompagne d’une vive douleur avec nécrose possible des tissus.(18)

G. Bilan des données expérimentales actuelles

1) Prévention des infections liées au cathéter

La taurolidine a été utilisée cliniquement chez des patients atteints de péritonite ou d’empyème pleural pour ses propriétés antimicrobiennes et anti-endotoxiniques depuis plus de 25 ans.

Elle semble également efficace dans la prévention des infections urinaires suite au cathétérisme urinaire. Par ailleurs, son adjonction aux solutions nutritionnelles parentérales à une concentration minimale inhibitrice suffisante contre les staphylocoques commensaux pourrait permettre de minimiser les risques de complication septiques associés à la nutrition parentérale. (27) (39)

Une étude menée par Koldehoff et collaborateurs en 2004 suggère l’intérêt d’utiliser une solution verrou de taurolidine dans le cathéter veineux central en association avec une antibiothérapie intraveineuse adaptée chez 11 patients atteints de cancers et présentant une infection sanguine liée au cathéter ne répondant pas après 48 à 72h de traitement antibiotique. La totalité des patients ont fini par guérir de l’infection.(27)

L’utilisation d’une solution de taurolidine 1,38% avec du citrate 3,8% a été comparée à l’utilisation d’une solution héparinée chez des patients en hémodialyse au cours de différentes études : une a montré une réduction significative des infections sanguines liées aux cathéters alors qu’une autre non. (14) (41) Dans d’autres études, la taurolidine a montré son efficacité dans la prévention des infections liées aux cathéters veineux centraux chez des patients hémodialysés ou sous chimiothérapie.(4)

39

Au cours d’une autre étude par Jurewitsch et collaborateurs, il a été décidé d’utiliser la taurolidine (à une concentration de 2% : Taurolin ND, Geistlich Pharma, Wolhusen, Switzerland) comme solution verrou chez 7 patients ayant une nutrition parentérale totale et souffrant d’épisodes multiples d’infections sanguines liées aux cathéters malgré une antibiothérapie adaptée. Les modalités d’utilisation de la taurolidine étaient les suivantes : instillation systématique de 3mL dans le cathéter veineux central, laissés pendant 12 heures, après chaque nutrition parentérale et rincés à la nutrition parentérale suivante. Le taux d’infections moyen suite à l’utilisation de la taurolidine a diminué significativement (0,8 infections pour 1000 jours de cathéters contre 10,8 avant le traitement). La solution verrou de taurolidine apparaît donc susceptible de prévenir et de réduire les infections sanguines liées aux cathéters veineux centraux chez les patients nourris par voie parentérale.(23)

Une autre étude par Bisseling et collaborateurs publiée en 2010 va dans ce sens. Elle a été réalisée chez 30 patients souffrant d’une insuffisance intestinale et donc nourris par nutrition parentérale grâce à un cathéter veineux central à demeure et ayant développé une infection sanguine liée au cathéter. Cette expérience a eu pour but de comparer les solutions verrou de taurolidine (5 mL d’une solution à 2% : Taurosept ND : Geistlich, Wolhusen, Switzerland) et d’héparine (5 mL, 150 U/mL) dans les cathéters de ces patients à haut risque. A l’issue de l’expérience, il a été observé une réduction significative du nombre de réinfections chez les patients ayant la taurolidine comme solution verrou par rapport à ceux ayant l’héparine. Aucun effet secondaire n’a été observé.(4)

2) Prévention de la formation de thrombus

Kaptanoglu et collaborateurs ont comparé au cours d’une étude in vivo l’effet de la taurolidine et de l’héparine de bas poids moléculaire sur la formation de thrombus induits expérimentalement chez des rats. Suite aux expériences, il apparaît que la taurolidine diminue le poids des thrombus par rapport aux groupes témoins mais pas autant que l’héparine de bas poids moléculaire. Il a aussi été montré que la taurolidine diminuait l’activité des facteurs de coagulation V, VIII, IX, XI et XII mais n’avait que peu d’effets sur les facteurs II, VII et X. La taurolidine apparaît donc dans cette étude moins efficace que l’héparine de bas poids moléculaire dans la prévention de la formation des thrombus veineux.(24)

La solution verrou d’héparine reste la méthode standard pour prévenir le risque de thrombose.(4)

3) Action sur les biofilms

Une étude publiée en 2008 par Branger et collaborateurs confirme l’activité antimicrobienne de la taurolidine en terme d’activité biocide mais les résultats montrent un effet de détachement de la taurolidine sur les cellules adhérentes assez faible. La taurolidine semble donc avoir une activité contre les biofilms limitée.(6)

40

4) Action antiproliférative/antinéoplasique

Certaines études comme celle d’Opitz et collaborateurs ont permis de montrer que la taurolidine est capable d’inhiber in vitro la croissance de cellules de mésothéliome malin de la plèvre en induisant leur apoptose et leur nécrose. Une possible voie d’utilisation pour la taurolidine pourrait donc être son utilisation en tant que traitement adjuvant à la chimiothérapie dans ce type de tumeur.(39)

Hoksch et collaborateurs ont exploré chez des rats l’influence de l’injection intraveineuse de taurolidine pendant 7 jours sur le développement de métastases pulmonaires après l’injection IV de cellules d’adénocarcinome du côlon. Les résultats sont en faveur d’une action de la taurolidine qui diminue de manière significative le nombre de métastases pulmonaires chez les rats traités. Cela permet de penser que la taurolidine pourrait être une substance potentielle pour prévenir les métastases pulmonaires d’adénocarcinome du côlon (voire les traiter) si son administration débute de manière parallèle au relargage des cellules tumorales, c’est-à-dire au moment de la résection chirurgicale de l’adénocarcinome par exemple.(21)

H. Evaluation de l’innocuité de la taurolidine dans l’espèce équine

Nous avons évalué l’innocuité de la taurolidine dans l’espèce équine au cours d’une première étude préalable à la notre. Trois chevaux ont reçu un cathéter jugulaire gauche 14 G en PU pendant 48 heures dans lequel a été injecté 1,1 mg/kg, soit 25 mL, de Taurosept ND. Les valeurs de fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température rectale et pression artérielle des chevaux ont été suivies avant puis 5, 10, 20, 30, 40, 50 minutes et 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 12, 24 et 48 heures après l’injection. Par ailleurs, une numération-formule sanguine a été réalisée et les paramètres biochimiques suivants : urée, créatinine, protéines totales, GGT, AST, fibrinogène, ainsi que les temps de coagulation (PT, APTT et TT) ont été mesurés avant l’injection puis 6, 24 et 48 heures après. Les valeurs de l’ensemble de ces paramètres n’ont pas montré de modifications réellement significatives.

En parallèle, l’épaisseur de la paroi de la veine jugulaire gauche de chaque cheval a été mesurée par échographie avant la mise en place du cathéter et après son retrait. Des variations significatives de l’épaisseur de la paroi des veines jugulaires ont été constatées à certains endroits mais aucun thrombus n’a été mis en évidence.

Ces résultats concordent avec une innocuité de la taurolidine injectée dans la circulation sanguine de ces trois chevaux à une dose dix fois supérieure à celle qui sera utilisée dans les cathéters des chevaux testés du protocole TAUROSEPT II qui suit. (43)

41

La taurolidine (Taurosept ND), agent antimicrobien bactéricide à large spectre et aux propriétés anti-adhérentes sur les bactéries et les champignons et de neutralisation des endotoxines, est utilisée en médecine humaine comme solution de remplissage de cathéters veineux centraux de patients sous chimiothérapie, nutrition parentérale ou hémodialyse afin de prévenir et de réduire les infections sanguines liées aux cathéters.

Elle semble cependant moins efficace que l’héparine dans la prévention de la formation de thrombus veineux et son activité d’inhibition de la formation de biofilms pourrait être limitée.

Enfin, la taurolidine se caractérise par son innocuité en cas d’administration intraveineuse chez les hommes et chez les chevaux.

42

43

DEUXIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE

44

45

L’objectif du protocole TAUROSEPT II est de tester si l’incidence de thrombophlébites d’un lot de chevaux dont la maintenance des cathéters jugulaires long terme se fait à l’aide du Taurosept ND est moindre par rapport à un lot témoin constitué rétrospectivement.

I. Sujets, matériels et méthodes

A. Lot témoin

1) Critères d’inclusion des chevaux

Afin de constituer le lot témoin, les dossiers de tous les chevaux présentés à la Clinéquine de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon entre le 01/01/2008 et le 31/12/2008 sont analysés. Les chevaux sont retenus quand ils ont eu un cathéter jugulaire long terme pendant au minimum 48 heures et au moins une veine jugulaire sans anomalie visible à l’examen clinique d’entrée.

2) Les cathéters

a. Choix des cathéters

Les cathéters utilisés sont des cathéters en PU long terme (Mila ND : diamètre de 14 G et longueur de 13cm) avec prolongateurs (Prolonsend ND : 3*4,1mm et 0,99mL) remplis de sérum physiologique hépariné stérile à 10UI/mL. Ils sont implantés dans le tiers supérieur d’une des deux veines jugulaires de manière aseptique, suivant le protocole standard décrit en première partie.

b. Maintenance

Les cathéters sont irrigués avec une solution physiologique héparinée stérile à 10UI/mL toutes les 6 heures, avant et après chaque injection pour vérifier la perméabilité du cathéter et le nettoyer.

46

B. Lot testé : Protocole TAUROSEPT II

1) Critères d’inclusion des chevaux

La formation du lot testé se fait par l’inclusion dans le protocole TAUROSEPT II des chevaux présentés à la Clinéquine entre le 01/01/2009 et le 30/06/2010 et ayant besoin d’un cathéter pendant au minimum 48 heures. Les chevaux inclus doivent avoir au moins une veine jugulaire sans anomalie visible à l’examen d’entrée.

2) Les cathéters

a. Choix des cathéters

Les cathéters choisis sont les mêmes que pour le lot témoin (Mila ND) avec prolongateurs (Prolonsend ND) remplis de Taurosept ND. Ils sont implantés dans le tiers supérieur d’une des deux veines jugulaires de manière aseptique. En cas de chirurgie, un cathéter court terme (Angiocath ND : diamètre de 14 G et longueur de 13,3cm) est utilisé pour l’anesthésie et le protocole débute avec la mise en place du cathéter Mila ND inséré dans l’autre veine jugulaire après le réveil du cheval.

b. Maintenance

Si le cheval est sous perfusion, celle-ci est arrêtée toutes les 4 heures. Le cathéter et le prolongateur sont alors remplis avec 2,5mL de Taurosept ND. La solution est laissée en place pendant 15 minutes puis réaspirée. Le cathéter et le prolongateur sont ensuite rincés avec du sérum physiologique hépariné et la perfusion est remise en route.

Si le cheval n’est pas sous perfusion, toutes les 4 heures et pour chaque injection, le Taurosept ND restant dans le cathéter et le prolongateur est réaspiré. L’injection est pratiquée, le cathéter est rincé avec du sérum physiologique hépariné et à nouveau 2,5mL de Taurosept ND sont injectés pour remplir le cathéter et le prolongateur.

47

3) Protocole de suivi

a. Surveillance des veines jugulaires

Un examen des veines jugulaires est réalisé deux fois par jour à la recherche des anomalies suivantes : tuméfaction, chaleur, douleur à la palpation de la veine ou du sillon jugulaire, écoulement au site d’entrée du cathéter et défaut de perméabilité du cathéter ou de la veine elle-même. Une thrombophlébite est suspectée si au moins deux de ces signes locaux apparaissent.

b. Marche à suivre en l’absence de suspicion de thrombophlébite

En l’absence de suspicion de thrombophlébite, le cathéter est retiré stérilement à la fin du traitement intraveineux ou selon la décision du clinicien responsable. Un brossage chirurgical à l’aide de povidone-iodine savon est effectué autour de son point d’entrée pendant 5 minutes puis rincé au sérum physiologique stérile (Versol ND). Le cathéter est ensuite retiré et sa pointe est coupée à environ 5 mm avec une lame de bistouri ou des ciseaux stériles, puis déposée dans un tube sec. Ce dernier est enfin envoyé au Laboratoire pour analyse bactériologique avec culture, isolement, enrichissement et identification à l’aide de la coloration de Gram et de galeries Api ND.

c. Marche à suivre si suspicion de thrombophlébite

En cas de suspicion de thrombophlébite, le cathéter est retiré stérilement et sa pointe est envoyée au Laboratoire pour analyse bactériologique. Une échographie de la veine jugulaire est réalisée et un traitement adapté de la thrombophlébite est conduit par le clinicien responsable.

C. Données recueillies

Les paramètres enregistrés sont les suivants :

- la race, l’âge et le sexe du cheval

- le diagnostic établi par le clinicien responsable lors de l’admission ou de la chirurgie

- l’examen d’entrée avec la fréquence cardiaque, l’examen des deux veines jugulaires et la numération-formule sanguine avec l’hématocrite, le nombre de leucocytes et le fibrinogène

48

- le lieu et la durée de pose du cathéter, son motif de retrait

- les signes de suspicion de thrombophlébite s’ils existent, les résultats de l’échographie de la veine jugulaire en cas de suspicion et les résultats de la culture bactériologique de l’extrémité du cathéter.

Les mêmes données sont recueillies si d’autres cathéters long terme Mila ND sont posés.

D. Analyses statistiques

Le logiciel R version 2.12.1 (langage de programmation développé par R Foundation) est utilisé pour les analyses statistiques.

Les résultats sont évalués avec une confiance de 95% et un niveau du degré de signification p<0,05 est accepté comme significatif.

Un test du Khi2 d’indépendance est choisi pour comparer les fréquences de thrombophlébite entre les chevaux du lot témoin et du lot testé.

Un test paramétrique T de comparaison des moyennes (distributions suivant la loi normale) ou un test non paramétrique de comparaison des moyennes de Mann-Whitney-Wilcoxon (distributions ne suivant pas la loi normale) est utilisé afin de comparer les temps de pose des cathéters, le nombre d’épisodes de cathéters, l’âge, la fréquence cardiaque, l’hématocrite, le nombre de leucocytes sanguins et le fibrinogène sérique moyens à l’admission entre les deux lots.

Enfin, les Odds Ratio (OR ou rapport des chances) sont calculés en réunissant les chevaux des deux lots afin d’évaluer si le motif d’hospitalisation, le sexe et la race des chevaux sont liés ou non à l’apparition de thrombophlébites.

49

II. Résultats

Pour le lot témoin, 97 chevaux susceptibles d’avoir eu un cathéter long terme ont été présélectionnés et leurs dossiers étudiés. Seuls 17 ont pu être retenus. Les 80 autres chevaux ont été exclus pour différents motifs : 46 pour données manquantes concernant le type ou la durée d’utilisation des cathéters, 26 pour l’utilisation du mauvais type de cathéter et 8 pour temps de pose du cathéter insuffisant.

Pour le lot testé, 48 chevaux ont participé au protocole TAUROSEPT II et 44 ont finalement été retenus. Les 4 autres chevaux ont été exclus pour différents motifs : 1 pour données manquantes et 3 pour durée de pose du cathéter insuffisante.

La population de l’étude est ainsi composée au total de 61 chevaux avec 17 dans le lot témoin et 44 dans le lot testé. Elle comprend 32 femelles, 21 hongres et 8 mâles. Les races représentées sont les suivantes : 22 chevaux selle français, 8 origine inconnue, 7 trotteur français, 6 quarter horse, 3 pur-sang arabe, 3 pur-sang anglais, 2 demi-sang arabe, 1 anglo-arabe, 1 appaloosa, 1 argentin, 1 barbe, 1 cheval de selle, 1 espagnol, 1 KWPN, 1 lusitanien, 1 paint horse et 1 poney. La moyenne +/- écart type des âges des chevaux est de 8,6 +/- 5,7 ans (variant de 1 jour à 25 ans).

Les chevaux de l’étude sont présentés pour différents motifs : 26 coliques chirurgicales, 8 cas de traumatologie chirurgicale, 5 cas de traumatologie non chirurgicale, 5 coliques médicales, 4 cas de maladies respiratoires, 2 chirurgies d’ovariectomie, 2 cas d’insuffisance rénale, 2 cas d’ophtalmologie chirurgicale et 7 autres cas pour ophtalmologie médicale, amaigrissement chronique, diarrhée hémorragique, maladie digestive chronique, chirurgie dentaire, mycose des poches gutturales et polysynovite suppurée.

A. Comparaison entre les deux lots

Dans le lot témoin, sur les 17 chevaux avec 22 épisodes de cathéters Mila ND, 5 chevaux, soit 29%, ont développé une thrombophlébite.

Dans le lot testé, sur les 44 chevaux avec 51 épisodes de cathéters Mila ND, 5 chevaux également, soit 11%, ont développé une thrombophlébite.

Le pourcentage de thrombophlébites apparaît plus important dans le lot témoin que dans le lot testé mais la différence n’est pas significative (test du Khi2 d’indépendance, p=non significatif=NS).

Le pourcentage de thrombophlébites par épisodes de cathéters est également supérieur dans le lot témoin par rapport au lot testé, à savoir 23% contre 10%, mais la différence n’est pas significative (test du Khi2 d’indépendance, p=NS).

Si l’on compare les pourcentages de thrombophlébites par jours de cathéters, soit 4% pour le lot témoin et 2% pour le lot testé, la différence n’est pas significative (test du Khi2 d’indépendance, p=NS).

50

Le temps de pose moyen des cathéters est significativement plus important dans le lot témoin que dans le lot testé (test non paramétrique, p=0,01). La moyenne +/- écart type de temps de pose des cathéters est de 6,1 +/- 3,5 jours (variant de 2 à 18 jours) pour le lot témoin et de 4,2 +/- 1,9 jours (variant de 2 à 11 jours) pour le lot testé.

On ne note pas de différence significative (test non paramétrique, p=NS) entre le nombre moyen d’épisodes de cathéters Mila ND par cheval du lot témoin (1,3 +/- 0,7 ; variant de 1 à 3 cathéters) et du lot testé (1,2 +/- 0,4 ; variant de 1 à 2 cathéters).

Enfin, il n’y a pas de différence significative entre l’âge moyen des chevaux (test non paramétrique, p=NS), la fréquence cardiaque (test paramétrique, p=NS), l’hématocrite (test paramétrique, p=NS), le nombre de leucocytes sanguins (test paramétrique, p=NS) et le fibrinogène sérique (test non paramétrique, p=NS) moyens à l’admission entre les deux lots.

L’ensemble de ces résultats sont regroupés dans le tableau 1. Les distributions des paramètres des chevaux du lot testé et du lot témoin sont représentées sous forme de diagrammes en boîte dans l’annexe 1.

Paramètres Lot témoin

(n=17) Lot testé (n=44)

Valeur de p

Thrombophlébites 5 5 NS

Temps de pose des cathéters (jours)

6,1 +/- 3,5 (moyenne +/- écart type)

4,2 +/- 1,9 0,01

Episodes de cathéter 1,3 +/- 0,7 1,2 +/- 0,4 NS

Age (ans) 8 +/- 5,8 8,8 +/- 5,7 NS

Fréquence cardiaque à l’admission (battements par minute)

55 +/- 15 58 +/- 15 NS

Hématocrite à l’admission (%)

38 +/- 11 40 +/- 10 NS

Nombre de leucocytes sanguins à l’admission (*10^3 cellules/µL)

9 +/- 5,9 10,7 +/- 4,9 NS

Fibrinogène sérique à l’admission (g/L)

3,9 +/- 2,9 3,4 +/- 1,5 NS

NS : non significatif

Tableau 1 : Comparaison des paramètres des chevaux du lot témoin et du lot testé

51

B. Comparaison des chevaux avec thrombophlébite et des chevaux sans thrombophlébite

Tout lot confondu, sur les 61 chevaux de l’étude avec 73 épisodes de cathéters Mila ND et une durée moyenne de pose du cathéter de 4,8 +/- 2,6 jours, 10 chevaux, soit 16% environ ont développé une thrombophlébite.

Aucune différence significative n’est observée entre le temps de pose des cathéters (test non paramétrique, p=NS), le nombre d’épisodes de cathéter (test non paramétrique, p=NS), l’âge (test non paramétrique, p=NS), la fréquence cardiaque (test non paramétrique, p=NS), l’hématocrite (test non paramétrique, p=NS), le nombre de leucocytes sanguins (test paramétrique, p=NS) et le fibrinogène sérique à l’admission (test non paramétrique, p=NS) moyens entre les chevaux ayant développé une thrombophlébite et ceux n’en ayant pas présentée.

Aucune association significative n’a été trouvée entre le développement de thrombophlébite et la maladie sous-jacente, le sexe ou la race des chevaux. Les chevaux présentés pour colique chirurgicale ne sont pas significativement plus atteints (Odds Ratio=OR, p=NS) de thrombophlébite que les chevaux présentés pour les autres motifs. De même, pour les chevaux ayant nécessité une intervention chirurgicale (OR, p=NS) par rapport à ceux ayant reçu un traitement médical. Les chevaux mâles et hongres ne sont pas significativement plus atteints (OR, p=NS) de thrombophlébite que les juments. Enfin, les chevaux de race selle français ne sont pas significativement plus atteints (OR, p=NS) que les chevaux des autres races réunies.

Le tableau 2, page suivante, récapitule l’ensemble de ces données. Les distributions des paramètres des chevaux ayant développé une thrombophlébite comparativement à ceux n’en ayant pas développée sont représentées sous forme de diagrammes en boîte dans l’annexe 2.

52

Paramètres Chevaux ayant développé une

thrombophlébite (n=10)

Chevaux n’ayant pas développé de

thrombophlébite (n=51)

Valeur de p

Temps de pose des cathéters (jours)

3,9 +/- 2 (moyenne +/- écart type)

5 +/- 2,7 NS

Episodes de cathéter 1,3 +/- 0,5 1,2 +/- 0,5 NS

Age (ans) 8,5 +/- 4,3 8,6 +/- 5,9 NS

Fréquence cardiaque à l’admission

54 +/- 15 58 +/- 15 NS

Hématocrite à l’admission (%)

38 +/- 11 40 +/- 10 NS

Nombre de leucocytes sanguins à l’admission (*10^3 cellules/µL)

12,2 +/- 4,5 10,1 +/- 5,1 NS

Fibrinogène sérique à l’admission (g/L)

2,8 +/- 0,9 3,7 +/- 2 NS

NS : non significatif

Tableau 2 : Comparaison des paramètres des chevaux ayant développé une thrombophlébite et de ceux n’en ayant pas développée

Paramètres Facteurs de risque

Chevaux ayant développé une

thrombophlébite (n=10)

Chevaux n’ayant pas développé de thrombophlébite

(n=51)

OR Intervalle de

confiance à 95%

Valeur de p

Sexe Femelle 4 28 1

Mâle 2 6 2,33 [0,24-16,20] NS

Hongre 4 17 1,63 [0,33-8,13] NS

Race Autres 4 35 1

Selle français 6 16 3,18 [0,77-14,57] NS

Diagnostic Autres 5 30 1

Colique chirurgicale

5 21 1,42 [0,34-5,91] NS

Diagnostic Pas de chirurgie

2 19 1

Chirurgie 8 32 2,24 [0,48-17,62] NS

53

C. Résultats annexes du lot testé

1) Cultures bactériologiques de l’extrémité des cathéters

Dans le lot testé, la culture bactériologique de l’extrémité des premiers cathéters a pu être réalisée pour 35 des 44 chevaux : 3 des chevaux ayant développé une thrombophlébite et 32 des chevaux n’en ayant pas développée. Elle est revenue négative pour 26 d’entre eux, notamment pour les 3 chevaux avec thrombophlébite. 9 cultures sont revenues positives et concernaient uniquement des chevaux n’ayant pas développé de thrombophlébite. Les germes isolés sont les suivants : des Staphylocoques à coagulase positive et/ou négative pour 5 des cultures, Aerococcus viridans pour 2 des cultures et Enterococcus faecalis pour 2 des cultures.

Sur les 7 chevaux ayant eu 2 cathéters long terme, la culture bactériologique de l’extrémité du deuxième cathéter a été réalisée pour 3 chevaux. Le premier cheval n’était pas suspect de thrombophlébite et la culture est revenue négative. Les deux autres étaient suspects de thrombophlébite et les cultures ont permis d’isoler Klebsiella pneumoniae pour l’un et un Staphylocoque à coagulase négative pour l’autre.

2) Signes cliniques et échographies des veines jugulaires des chevaux suspects de thrombophlébite

a. 1er cas (Dossier L09-1263)

Suite à un premier cathéter laissé en place pendant 5 jours, la veine jugulaire gauche est devenue indurée mais elle est restée perméable. La peau est apparue érodée et érythémateuse. A l’échographie, une thrombose partielle de la veine jugulaire gauche, avec un thrombus de 3,7 sur 6,7mm, a été objectivée (cf. figure 11).

Un deuxième cathéter a été placé sur la veine jugulaire droite pendant 2 jours. Des signes locaux de thrombophlébite semblables à ceux décrits pour la veine jugulaire controlatérale sont également apparus.

54

Figure 11 : Echographie de la veine jugulaire gauche du 1er cas en coupe transversale avec une thrombose partielle (Service d’Imagerie-CVLyon)

Légende :

a : peau ; b : paroi de la veine jugulaire ; c : lumière de la veine jugulaire ; d : thrombus de 3,7 sur 6,7mm.

b. 2ème cas (Dossier L09-2336)

Une tuméfaction nécessitant des soins locaux est apparue sur la veine jugulaire gauche après 5 jours de cathéter. L’échographie de la veine n’a pas été réalisée.

c. 3ème cas (Dossier L09-3029)

Après 3 jours d’utilisation, le cathéter de la veine jugulaire droite s’est bouché. A l’échographie, un léger épaississement de la paroi au site d’insertion du cathéter a été observé.

b

d

a

c

55

Un nouveau cathéter a été implanté pendant 2 jours dans la veine jugulaire gauche dont le remplissage est devenu quasi-absent en amont du site d’insertion du cathéter. A l’échographie, il a été noté une thrombophlébite sévère de la veine jugulaire gauche avec un thrombus de 1,1cm de diamètre et de 1,8cm de long en regard du site d’insertion du cathéter occupant 75% de la surface de la veine en section transversale (cf. figures 12 et 13).

Figure 12 : Echographie de la veine jugulaire gauche du 3ème cas en coupe transversale avec une thrombose sévère occupant 75% de la lumière de la veine

(Service d’Imagerie-CVLyon)

Légende :

a : peau ; b : paroi de la veine jugulaire ; c : thrombus de 1,1cm de diamètre ; d : lumière résiduelle de la veine jugulaire.

a

b

d

c

56

Figure 13 : Visualisation du flux sanguin résiduel de la même image échographique que la figure 12 en mode doppler (Service d’Imagerie-CVLyon)

Légende :

a : peau ; b : paroi de la veine jugulaire ; c : thrombus occupant 75% de la lumière de la veine ; d : flux sanguin résiduel.

b

d

c

a

57

d. 4ème cas (Dossier L09-7247)

Après 8 jours de cathéter, permettant l’administration d’oxytétracycline en intraveineuse lente 2 fois par jour, la veine jugulaire gauche est devenue tuméfiée et douloureuse. A l’échographie, il a été objectivé une thrombophlébite très modérée, avec un thrombus pariétal de 4*4*2mm en regard du site d’insertion du cathéter, associée à une périphlébite modérée (cf. figures 14, 15 et 16).

Figure 14 : Echographie de la veine jugulaire gauche avec une thrombose partielle et de l’artère carotide du 4ème cas en coupes transversales (Service d’Imagerie-CVLyon)

Légende :

a : peau ; b : paroi de la veine jugulaire ; c : lumière de la veine jugulaire ; d : thrombus pariétal de 4*4*2mm ; e : paroi de l’artère carotide ; f : lumière de l’artère carotide.

a

d

b

c

e

f

58

Figure 15 : Echographie de la veine jugulaire gauche du 4ème cas en coupe longitudinale avec sa thrombose partielle (Service d’Imagerie-CVLyon)

Légende :

a : peau ; b : paroi de la veine jugulaire ; c : lumière de la veine jugulaire ; d : thrombus pariétal de 4*4*2mm

a

d c

b

b

59

Figure 16 : Visualisation du flux sanguin de la même image échographique que la figure 15 en mode doppler (Service d’Imagerie-CVLyon)

Légende :

a : peau ; b : paroi de la veine jugulaire ; c : lumière de la veine jugulaire ; d : thrombus ; e : flux sanguin résiduel.

e. 5ème cas (Dossier L10-4204)

Suite à 4 jours d’utilisation, le cathéter de la veine jugulaire gauche s’est bouché. La veine était indurée sur 10cm de long. Une thrombose partielle à 75%, avec un thrombus hétérogène de 15cm de long, a été mise en évidence à l’échographie.

Un deuxième cathéter a ensuite été implanté sur la veine jugulaire droite pendant 2 jours. Un début de thrombophlébite a été rapporté avec une tuméfaction locale et une thrombose minime de quelques millimètres visible à l’échographie.

a

b

c

d

b

e

60

III. Discussion

A. Comparaison entre les deux lots

L’incidence de thrombophlébites enregistrée au cours du protocole Taurosept II est de 29% pour le lot témoin avec un temps moyen de pose du cathéter long terme en PU de 6,1 +/- 3,5 jours et un nombre moyen d’épisodes de cathéter de 1,3 +/- 0,7.

Pour le lot testé, cette incidence, plus faible mais non significativement différente, est de 11% avec un temps moyen de pose du cathéter de 4,2 +/- 1,9 jours et un nombre moyen d’épisodes de cathéter de 1,2 +/- 0,4.

L’incidence de thrombophlébites par épisodes de cathéters suit la même tendance et s’élève à 23% pour le lot témoin contre 10% pour le lot testé.

Maintenant si l’on compare ces incidences de thrombophlébites aux estimations que l’on peut trouver dans la littérature, l’incidence de thrombophlébites du lot testé apparaît plutôt satisfaisante. En effet, selon les auteurs, l’incidence des thrombophlébites varie essentiellement entre 20% et 50% des chevaux dont les veines jugulaires ont été cathétérisées pendant au moins 48 heures.(2) (29) (33) (48)

A titre de comparaison, au cours d’une étude réalisée en 2001 par Lankveld et collaborateurs à partir de 38 cas de chevaux opérés pour coliques, l’incidence enregistrée de thrombophlébites suite à un cathéter long terme intraveineux est de 18% avec un temps moyen de pose de 3,5 +/- 1,5 jours. Les cathéters utilisés dans cette expérience étaient en PTFE ou en PU et le type de cathéter n’avait pas eu d’influence significative sur le développement des thrombophlébites.(29) Au cours d’une autre étude rétrospective par Mair et collaborateurs en 2005 portant sur les complications à court terme des chirurgies de coliques de 252 chevaux opérés entre 1994 et 2001, seuls 8,3% ont développé une thrombophlébite aseptique et 0,4% une thrombophlébite septique. (32)

Par ailleurs, on ne peut pas exclure le fait qu’avec des lots plus conséquents en termes d’effectifs, la différence observée entre les incidences de thrombophlébites aurait été possiblement significative. Si l’on réalise un calcul de puissance de manière rétrospective, l’effectif nécessaire dans chaque lot, pour avoir 90% de chance de mettre en évidence une différence en supposant les fréquences théoriques de thrombophlébites égales aux fréquences observées, est de 100 chevaux environ. Un tel effectif de chevaux rejoint l’objectif initial qui pour des raisons techniques n’a pas pu être atteint.

61

Le temps de pose moyen des cathéters apparaît significativement plus long dans le lot témoin que dans le lot testé, ce qui pourrait influencer les incidences observées. En effet, le risque de thrombophlébite est accru avec le temps de pose du cathéter. (7) (29) (35) Cependant, l’incidence de thrombophlébites par jours de cathéters du lot témoin reste supérieure au lot testé (4% contre 2%, non significativement différent). Si l’on compare la durée moyenne des cathéters des chevaux du lot témoin à thrombophlébite (4 +/- 2 jours) avec celle de l’ensemble des chevaux du lot testé, la différence n’est pas significative (test non paramétrique, p=NS). De plus, dans notre étude, la durée des cathéters n’apparaît pas comme un facteur de risque significatif de thrombophlébite.

Enfin, il n’y avait pas de différence significative entre les deux lots pour le nombre moyen d’épisodes de cathéters Mila ND par cheval, l’âge moyen des chevaux, la fréquence cardiaque, l’hématocrite, le nombre de leucocytes sanguins et le fibrinogène sérique moyens à l’admission.

La manière différente dont ont été constitués les deux lots dans le but de les comparer est discutable. Il aurait été préférable de former un lot témoin de la même façon que le lot testé afin qu’ils soient parfaitement comparables et pour éviter tout biais.

Nous avons, d’une part, un lot témoin constitué de manière rétrospective à partir de la saisie de données concernant les chevaux présentés à la Clinéquine entre le 01/01/2008 et le 31/12/2008. D’entrée de jeu, il convient de souligner la difficulté et le travail que représente la recherche des informations pertinentes au sein de dossiers qui n’ont pas été remplis dans le but de satisfaire aux exigences de l’étude. Comme évoqué précédemment, sur les 97 chevaux étudiés, seuls 17 ont été retenus, les autres étant exclus majoritairement pour données manquantes ou utilisation du mauvais type de cathéter.

Nous avons, d’autre part, un lot testé formé spécifiquement pour l’étude selon un protocole prédéfini avec 44 chevaux retenus présentés à la Clinéquine entre le 01/01/2009 et le 30/06/2010 et pour lesquels ont été suivis et notés tous les paramètres importants, notamment la durée des cathéters et les signes de suspicion de thrombophlébite. La constitution d’un tel lot de chevaux a nécessité 1 an et demi de temps, la mobilisation du personnel de la Clinéquine et le respect d’un protocole assez contraignant. Le suivi des chevaux a ainsi été optimal et les informations recueillies ont été très précises par rapport à celles du lot témoin. De plus, une culture bactériologique de l’extrémité des cathéters a pu être réalisée après leur retrait ainsi que des échographies des veines jugulaires afin d’avoir une confirmation en cas de suspicion de thrombophlébite.

62

B. Comparaison des chevaux avec thrombophlébite et des chevaux sans thrombophlébite

Comme il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les fréquences de thrombophlébite du lot témoin et du lot testé, il a été décidé de réunir ces deux groupes en différenciant les chevaux avec thrombophlébite et les chevaux sans thrombophlébite afin de rechercher d’éventuels facteurs de risque de thrombophlébite.

En réunissant les deux lots, l’incidence de thrombophlébite obtenue est de 16% avec un temps moyen de pose du cathéter en PU long terme de 4,8 +/- 2,6 jours et un nombre moyen d’épisodes de cathéter de 1,2 +/- 0,5. Le temps de pose des cathéters, le nombre de cathéters long terme, l’âge, la maladie sous-jacente, le sexe ou la race des chevaux n’ont pas été identifiés comme des facteurs de risque significatifs de thrombophlébite dans notre population.

Cependant, dans la littérature, le temps de pose des cathéters, (7) (29) (35) le jeune âge, (17) (50) et la maladie sous-jacente (colite, entérite, salmonellose, impaction, torsion ou déplacement du côlon, volvulus ou incarcération de l’intestin grêle, septicémie, endotoxémie, néphropathie, péritonite, pleurésie) sont identifiés comme des facteurs de risque de thrombophlébite. (8) (12) (13) (22) (25) (28) (36) (38) (45) Dans l’étude rétrospective de Mair et collaborateurs de 2005 portant sur les complications à court terme des chirurgies de coliques, le taux de thrombophlébite était significativement plus important chez les chevaux manifestant de la douleur ou en état de choc en postopératoire. (32) Le type de cathéter utilisé fait également partie des facteurs de risque. Ici les risques sont minimisés par l’utilisation de cathéters long terme en PU, matériau peu thrombogène, pouvant être laissés en place jusqu’à 15 jours. (2) (20) (48) (50)

Enfin, aucune différence significative n’a été constatée entre la fréquence cardiaque, l’hématocrite, le nombre de leucocytes sanguins et le fibrinogène sérique moyens à l’admission entre les chevaux avec thrombophlébite et les chevaux sans thrombophlébite. De même, dans l’étude de Mair et collaborateurs portant sur 252 cas de coliques chirurgicales, il n’apparaissait pas de lien significatif entre les paramètres préopératoires et le développement par la suite d’une thrombophlébite. (32)

C. Considérations générales

1) Signes cliniques et traitement des thrombophlébites

Les principaux signes cliniques de thrombophlébite de la jugulaire ont été les suivants : une tuméfaction, de l’érythème, un défaut de perméabilité de la veine, un défaut de perméabilité du cathéter, une érosion de la peau, une suppuration et de la douleur locale.

63

Le cheval ayant présenté une suppuration au site du cathéter, évoquant une thrombophlébite septique, (10) (12) est un cheval du lot témoin qui, à ce moment là, présentait des pics d’hyperthermie à 40,5°C suite à une piroplasmose. Son état débilité pourrait éventuellement constituer un facteur de risque. (29) (35)

Pour le traitement, uniquement des soins locaux ont été choisis afin de traiter les chevaux concernés :

- Ekyflogyl ND (gel associant prednisolone, diméthylsulfoxide : DMSO et lidocaïne) et Fucidine ND (crème antibiotique à base d’acide fusidique)

- Esberiven ND (crème à base de coumarine et d’héparine sodique à effet vasculoprotecteur)

2) Cultures bactériologiques de l’extrémité des cathéters des chevaux du lot testé

11 cultures sur 38, soit 29% de l’ensemble des cultures réalisées sont revenues positives.

Chez les chevaux sans thrombophlébite, 9 cultures sur 33, soit 27% sont revenues positives. Les bactéries retrouvées sont par ordre de fréquence les suivantes : des Staphylocoques à coagulase positive et/ou négative puis Aerococcus viridans et Enterococcus faecalis.

Chez les chevaux avec thrombophlébite, 2 cultures sur 5, soit 40% ont permis d’isoler une bactérie, en l’occurrence un Staphylocoque à coagulase négative et Klebsiella pneumoniae. Les échographies des veines jugulaires correspondantes ne montraient pas de signes de thrombus septique hétérogène et/ou cavitaire.

L’ensemble des germes isolés sont des bactéries couramment retrouvées à la culture de l’extrémité des cathéters. (15) (19) (33) (35) (45) (50) Dans l’étude de Lankveld et collaborateurs de 2001 réalisée à partir de 38 cas de chevaux opérés pour coliques, les principales bactéries isolées à la culture des extrémités des cathéters long terme sont Staphylococcus aureus et Enterobacter. (29)

Par ailleurs, les pourcentages de culture observés ne sont pas surprenants. En effet, au cours d’une étude menée par Ettlinger et collaborateurs en 1992 mettant en œuvre la culture bactériologique pendant un minimum de 7 jours de 154 cathéters, provenant de 99 chevaux hospitalisés, il n’y avait pas de relation significative entre la colonisation du cathéter par des bactéries et le développement d’une thrombophlébite. Les veines d’apparence normale avaient une fréquence de colonisation de 50% et celles présentant des signes de thrombophlébite étaient colonisées dans 73% des cas. Les principaux germes rencontrés étaient Staphylococcus spp. à coagulase négative, Corynebacterium spp., Enterobacter spp. et Streptococcus spp. (15) Par rapport à ces fréquences de colonisation des cathéters rapportées, les fréquences obtenues dans notre étude sont plutôt favorables.

64

On pourrait s’attendre à ce que l’utilisation du Taurosept ND comme solution de remplissage des cathéters diminue leur colonisation en empêchant l’adhésion des bactéries. (23) (27) (39) En plus de ses propriétés antimicrobiennes, le Taurosept ND aurait une activité contre la formation des biofilms (4) (14) mais qui serait limitée. (6)

3) Echographies des veines jugulaires des chevaux du lot testé suspects de thrombophlébite

Les 1er, 3ème et 5ème cas sont les trois chevaux ayant eu deux cathéters long terme successivement et suspects de thrombophlébite sur chacune des veines jugulaires. Trois thrombophlébites partielles ont été objectivées à l’échographie dont deux avec un thrombus occupant 75% de la section transverse de la veine. Pour le cinquième cas, le thrombus en question était hétérogène, ce qui pourrait évoquer un thrombus septique, mais non cavitaire. (2) (5) (53) La culture de l’extrémité du cathéter est revenue, quant à elle, négative.

Si l’on regarde les motifs d’hospitalisation de ces trois chevaux : deux coliques chirurgicales (hernie inguinale et déplacement du côlon) et une mycose des poches gutturales, on peut supposer qu’ils étaient peut-être des facteurs de risque de thrombophlébite. (13) (29) (35)

L’échographie a permis de mettre en évidence une thrombophlébite très modérée associée à une périphlébite modérée pour le quatrième cas. L’administration d’oxytétracycline, appartenant aux produits irritants, dans le cathéter deux fois par jour pendant 8 jours pourrait être un facteur d’explication. (40) (52)

65

CONCLUSION

Le protocole TAUROSEPT II est la deuxième étude expérimentale connue à ce jour dans l’espèce équine visant à étudier l’effet de la taurolidine 2% (Taurosept ND, Geistlich Pharma AG Wohlhusen, Suisse) comme solution de remplissage de cathéters jugulaires en polyuréthane long terme (Mila ND) d’au moins 48heures, chez les chevaux en soins intensifs, au regard du risque de thrombophlébite. La première étude avait permis de tester l’innocuité de la taurolidine injectée dans la circulation sanguine de trois chevaux à une dose dix fois supérieure à celle utilisée dans les cathéters des chevaux testés du protocole TAUTOSEPT II.

L’incidence de thrombophlébites enregistrée au cours de ce protocole est de 11% seulement avec un temps moyen de pose du cathéter de 4,2 +/- 1,9 jours et un nombre moyen d’épisodes de cathéter de 1,2 +/- 0,4 pour les 44 chevaux du lot testé contre 29% pour les 17 chevaux du lot témoin avec un temps moyen de pose du cathéter de 6,1 +/- 3,5 jours et un nombre moyen d’épisodes de cathéter de 1,3 +/- 0,7. La différence observée n’est pas significative, ce qui pourrait être expliqué par le faible nombre de sujets étudiés, mais l’incidence obtenue dans le lot testé reste très encourageante.

Dans notre population de chevaux, le temps de pose des cathéters, le nombre de cathéters long terme, l’âge, la maladie sous-jacente, le sexe ou la race des chevaux n’ont pas montré de lien significatif avec le développement de thrombophlébite. Cependant certains résultats concordent avec un risque accru de thrombophlébite chez des chevaux fortement débilités.

Les thrombophlébites rapportées se sont manifestées principalement par une tuméfaction, un défaut de perméabilité de la veine et/ou du cathéter, de la douleur locale et une suppuration. Pour leur traitement, des soins locaux à base de crèmes antibiotiques, anti-inflammatoires ou à effet vasculoprotecteur se sont avérés suffisants.

Les cultures bactériologiques de l’extrémité des cathéters des chevaux du lot testé corroborent le fait qu’il n’y ait pas de relation significative entre la colonisation du cathéter par des bactéries et le développement d’une thrombophlébite. Les bactéries isolées sont des Staphylocoques à coagulase positive et négative, Aerococcus viridans, Enterococcus faecalis et Klebsiella pneumoniae.

Les résultats des échographies des veines jugulaires confirment l’intérêt de cet outil diagnostic dans la caractérisation de la taille du thrombus, du degré d’atteinte de la veine et des tissus périphériques.

Pour finir, les résultats obtenus lors du protocole TAUROSEPT II sont suffisamment satisfaisants pour motiver la constitution d’un nouveau lot témoin plus significatif et soumis exactement au même protocole de suivi que le lot testé, en remplaçant le Taurosept ND par du sérum physiologique hépariné, dans le but de le comparer au lot testé.

66

67

ANNEXE 1 : DIAGRAMMES EN BOITE DES PARAMETRES DES CHEVAUX DU LOT TEMOIN ET DU LOT TESTE

temoin teste

510

15

lot

dure

e

Durées de pose des cathéters des chevaux du lot témoin et du lot testé

temoin teste

05

1015

2025

lot

age

Ages des chevaux du lot témoin et du lot testé

Durée de pose du cathéter (jours)

Age (années)

68

temoin teste

3040

5060

7080

90

lot

frequ

ence

Fréquences cardiaques à l’admission des chevaux du lot témoin et du lot testé

temoin teste

2030

4050

60

lot

ht

Valeurs d’hématocrite à l’admission des chevaux du lot témoin et du lot testé

(%)

Hématocrite (%)

Fréquence cardiaque (battements par minute)

69

temoin teste

510

15

lot

GB

Nombre de leucocytes sanguins à l’admission des chevaux des lots témoin et testé

temoin teste

24

68

10

lot

fib

Valeurs du fibrinogène sérique à l’admission des chevaux du lot témoin et du lot testé

Nombre de leucocytes sanguins (*10^3 cellules/µL)

Fibrinogène sérique (g/L)

70

71

ANNEXE 2 : DIAGRAMMES EN BOITE DES PARAMETRES DES CHEVAUX SANS THROMBOPHLEBITE ET DE CEUX AVEC THROMBOPHLEBITE

notph tph

510

15

lot

dure

e

Durées de pose des cathéters des chevaux sans thrombophlébite et de ceux avec

thrombophlébite

notph tph

05

1015

2025

lot

age

Ages des chevaux sans thrombophlébite et de ceux avec thrombophlébite

(jours)

(années)

Durée de pose du cathéter (jours)

Age (années)

Avec thrombophlébite Sans thrombophlébite

Avec thrombophlébite Sans thrombophlébite

72

notph tph

3040

5060

7080

90

lot

freq

Fréquences cardiaques à l’admission des chevaux sans thrombophlébite et de ceux avec

thrombophlébite

notph tph

2030

4050

60

lot

ht

Valeurs d’hématocrite à l’admission des chevaux sans thrombophlébite et de ceux avec

thrombophlébite

(battements par minute)

(%)

Fréquence cardiaque (battements par minute)

Hématocrite (%)

Avec thrombophlébite Sans thrombophlébite

Avec thrombophlébite Sans thrombophlébite

73

notph tph

510

15

lot

gb

Nombre de leucocytes sanguins à l’admission des chevaux sans thrombophlébite et de

ceux avec thrombophlébite

notph tph

24

68

10

lot

fib

Valeurs du fibrinogène sérique à l’admission des chevaux sans thrombophlébite et de

ceux avec thrombophlébite

(g/L)

Fibrinogène sérique (g/L)

Nombre de leucocytes sanguins (*10^3 cellules/µL)

Sans thrombophlébite Avec thrombophlébite

Sans thrombophlébite Avec thrombophlébite

74

75

LISTE DES ABREVIATIONS

AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien

APTT : temps de céphaline activée

AST : aspartate aminotransférase

BID : deux fois par jour

CIVD : coagulation intravasculaire disséminée

G : gauge

GGT : gamma glutamyl transférase

IV : intraveineux

ND : nom déposé

NS : non significatif

OR : Odds ratio ou rapport des chances

PO : per os/par voie orale

PT : temps de prothrombine ou temps de Quick

PTFE : polytétrafluoroéthylène

PU : polyuréthane

QID : quatre fois par jour

SI : silicone

SID : une fois par jour

TT : temps de thrombine

UI : unité internationale

76

77

BIBLIOGRAPHIE

(1) ARNAUD DES LIONS, J. et al. (2008). Utilisation de la streptokinase dans le traitement des thrombophlébites de la jugulaire chez le cheval : à propos de 2 cas cliniques. Bulletin de la Société Vétérinaire Pratique de France, T.92, (1), p.17-22.

(2) BARAKZAI, S. ; CHANDLER, K. (Mai 2003). Use of indwelling intravenous catheter in the horse. In Practice, 25, (5), p. 264-271.

(3) BIN, C. (2009). Les thrombophlébites chez le cheval : étude bibliographique et actualités. Thèse de Doctorat Vétérinaire, Toulouse, 131 p. (4) BISSELING, T.M. ; WILLEMS, M.C. et al. (Janvier 2010). Taurolidine lock is highly effective in preventing catheter-related bloodstream infections in patients on home parenteral nutrition : a heparin-controlled prospective trial. Clinical Nutrition, p.1-5.

(5) BONAGURA, J.D. et REEF, V.B. (2004). Disorders of the cardiovascular system. In : Reed, S.M. ; Bayly, W.M. ; Sellon, D.C. (eds). Equine internal medicine. 2nd edition, Saunders, Philadelphia, p.355-459.

(6) BRANGER, B. et al. (2008). Using detachment-promoting agents for the prevention of chronic peritoneal dialysis-associated infections. Artificial Organs, 32, (12), p.918-924.

(7) BROWN, C.M. (1983). Cardiovascuar diseases. Section 3. In : Robinson, NE (eds). Current therapy in equine medicine, 1rst edition, W.B.Saunders Company, Philadelphia, p.121-155.

(8) BYARS, T.D. ; DAVIS, D. et DIVERS, T.J. (Juin 2003). Coagulation in the equine intensive-care patient. Clinical Techniques in Equine Practice, 2, (2), p.178-187. (9) CHEHIDA, B. ; BELLAGHA, A. et BARDI, K. (1994). Traitement d’une thrombophlébite chez un cheval par une prothèse en polytétrafluoroéthylène (PTFE). Pratique vétérinaire équine, 26, (3), p.169-173.

(10) CHIOUSSE, E. (2003). Lésions cardio-vasculaires chez le cheval. Thèse de doctorat vétérinaire, Université Claude Bernard, Lyon, 50 p.

(11) DARGATZ, D. (1993). Intravenous catheters and thrombophlebitis. Journal of Equine Veterinary Science, 13, (7), p.379.

(12) DIVERS, T.J. (Décembre 2003). Prevention and treatment of thrombosis, phlebitis and laminitis in horses with gastrointestinal diseases. The Veterinary Clinics Equine Practice, 19, (3), p.779-790.

78

(13) DOLENTE, B.A. ; BEECH, J. et al. (2005). Evaluation of risk factors for developpment of catheter-associated jugular thrombophlebitis in horses : 50 cases (1993-1998). Journal of the American Veterinary Medical Association, 227, (7), p.1134-1141.

(14) EDGEWORTH, J. (Décembre 2009). Intravascular catheter infections. Journal of Hospital Infection, 73, (4), p.323-330. (15) ETTLINGER, J.J. ; PALMER, J.E. et BENSON, C. (1992).Bacteria found on intravenous catheters removed from horses. The Veterinary Record, 130, (12), p.248-249. (16) FAUCHET, R. ; IFRAH, N. (eds) (1995). Hématologie. Editions Médicales Internationales, Cachan, p.227-262. (17) GARDNER, S.Y. ; REEF, V.B. et SPENCER, P.A. (1991). Ultrasonographic evaluation of horses with thrombophlebitis of the jugular vein : 46 cases (1985-1998). Journal of the American Veterinary Medical Association, 199, (3), p.370-373.

(18) GEISTLICH PHARMA. (2005). TauroseptND. Medical device for prevention and treatment of catheter sepsis. Fiche technique/Manuel du produit.

(19) GERAGHTY, T.E. ; LOVE, S. et al. (2009). Assessing techniques for disinfecting sites for inserting intravenous catheters into the jugular veins of horses. The Veterinary Record, 164, (2), p.51-55.

(20) HARDY, J. (2009). Venous and arterial catheterization and fluid therapy. In : Muir, W.W. et Hubbell, J.A. (eds). Equine anesthesia. Monitoring and emergency therapy. 2nd edition, Saunders Elsevier, St Louis, p.131-139.

(21) HOKSCH, B. ; RUFER, B. et al. (Décembre 2009). Taurolidine in the prevention and therapy of lung metastases. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 36, (6), p.1058-1063.

(22) JESTY, S.A. et REEF, V.B. (Août 2006). Septicemia and cardiovascular infections in horses. The Veterinary Clinics Equine Practice, 22, (2), p.481-495. (23) JUREWITSCH, B. et JEEJEEBHOY, K.N. (Juin 2005). Taurolidine lock : the key to prevention of recurrent catheter-related bloodstream infections. Clinical Nutrition, 24, (3), p.462-465. (24) KAPTANOGLU, L., KUCUK, H.S. et al (Janvier 2008). The effect of taurolidine on experimental thrombus formation. European Journal of Pharmacology, 578, (2-3, 14), p.238-241.

79

(25) KARSTENFEIGE (2009). Coagulopathies. In : Robinson, N.E. ; Sprayberry, K.A. (eds). Current therapy in equine medicine. 6th edition. Saunders Elsevier, St Louis, p.227-231.

(26) KNOTTENBELT, D.C. et PASCOE, R.R. (eds) (1994). Disorders of the cardiovascular system. In : Color atlas of diseases and disorders of the horse, Mosby, Edinburgh, p.157-188.

(27) KOLDEHOFF, M. et ZAKRZEWSKI, J.L. (Novembre 2004). Taurolidine is effective in the treatment of central venous catheter-related bloodstream infections in cancer patients. International Journal of Antimicrobial Agents, 24, (5), p.491-495. (28) KRIZ, N.G. ; ROSE, R.J. et HODGSON, D.R. (2000). Cardiovascular system. In : Rose, R.J. ; Hodgson, D.R. (eds). Manual of equine practice. 2nd edition. Saunders (Elsevier), Philadelphia, p.237-272.

(29) LANKVELD, D.P.K. ; ENSINK, J.M. et al. (2001). Factors influencing the occurrence of thrombophlebitis after post-surgical long-term intravenous catheterization of colic horses : a study of 38 cases. Journal of Veterinary Medicine A, 48, (9), p.545-552.

(30)LOUF, C.F. (1994). L’échographie doppler vasculaire chez le cheval. Thèse de doctorat vétérinaire, Université Claude Bernard, Lyon, 80p. (31) MAIR, T. ; LOVE, S. ; SCHUMACHER, J. et WATSON, E. (eds) (1998). Cardiovascular system. In : Equine medicine, surgery and reproduction, W.B. Saunders Company, London, p.138-155.

(32) MAIR, T.S. et SMITH, L.J. (Juillet 2005). Survival and complication rates in 300 horses undergoing surgical treatment of colic. Part 2: Short-term complications. Equine Veterinary Journal, 37, (4), p.303-309. (33) MARR, C.M. et REEF, V.B. (1995). Disturbances of blood flow. In : Kobluk, C.N. ; Ames, T.R. ; Geor, R.J. (eds). The horse. Diseases and clinical management. Volume 1. W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 157-184.

(34) MARR, C.M. et REIMER, J.M. (2006). The cardiovascular system. In : Higgins, A.J. ; Snyder, J.R. (eds). The equine manual. 2nd edition. Saunders Elsevier, Edinburgh, p.455-483.

(35) MILNE, M. et BRADBURY, L. (Décembre 2009). The use of ultrasound to assess the thrombogenic properties of teflon and polyurethane catheters for short-term use in systemically healthy horses. Journal of Equine Veterinary Science, 29, (12), p.833-841.

80

(36) MOORE, B.R. et HINCHCLIFF, K.W. (1994). Heparin : a review of its pharmacology and therapeutic use in horses. Journal of the Veterinary Internal Medicine, 8, (1), p. 26-35.

(37) MOREAU, P. et LAVOIE, J.P. (Novembre 2009). Evaluation of athletic performance in horses with jugular vein thrombophlebitis: 91 cases (1988–2005). Journal of the American Veterinary Medical Association, 235, (9), p.1073-1078.

(38) MORRIS, D.D. (1989). Thrombophlebitis in horses : the contribution of hemostatic dysfunction to pathogenesis. The Compendium of Continuing Education, 11, (11), p.1386-1394.

(39) OPITZ, I. ; SIGRIST, B. et al. (Juin 2007). Taurolidine and povidone-iodine induce different types of cell death in malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer, 56, (3), p.327-336. (40) POITRAS-WRIGHT, S. ; LECOQ, L. ; LAVOIE, J.P. Faculté de Médecine Vétérinaire, Université de Montréal. (Page consultée le 13 décembre 2009). Le Club des Eleveurs. Chevaux du Québec, [en ligne]. Adresse URL : http://cheval-hebdo.com/sante-equine/medecine-interne/problemes-cardiovasculaires/thrombophlebite.htm

(41) RAAD, I. ; HANNA, H. et MAKI, D. (Octobre 2007). Intravascular catheter-related infections : advances in diagnosis, prevention and management. The Lancet Infectious Diseases, 7, (10), p.645-657. (42) RIJKENHUIZEN, A.B.M. et VAN SWIETEN, H.A. (1998). Reconstruction of the jugular vein in horses with post thrombophlebitis stenosis using saphenous vein graft. Equine Veterinary Journal, 30, (3), p.236-239. (43) ROBERT, M. et GANGL, M. (2008). Innocuité et efficacité de la taurolidine dans la prévention des thrombophlébites induites par les cathéters intraveineux chez le cheval, Séminaire d’internat, Département hippique de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, 2p.

(44) ROSE, R.J. et HODGSON, D.R. (2000). Therapy. In : Rose, R.J. ; Hodgson, D.R. (eds). Manual of equine practice. 2nd edition. Saunders (Elsevier), Philadelphia, p.711-763. (45) RUSSELL, T.M. et al. (Avril 2010). Surgical treatment of septic jugular thrombophlebitis in nine horses. Veterinary Surgery, p.1-4.

(46) SCARRATT, W.K. ; MOLL, H.D. et PlEASANT, R.S. (Novembre 1997). Fragmentation of intravenous catheters in three horses. Journal of Equine Veterinary Science, 17, (11), p.608-611.

81

(47) SPURLOCK, S.L. et SPURLOCK, G.H. (1990). Risk factors of catheter-related complications. The Compendium of Continuing Education, 12, (2), p. 241-245.

(48) SPURLOCK, S.L. ; SPURLOCK, G.H et al. (1990). Long-term jugular vein catheterization in horses. Journal of the American Veterinary Medical Association, 196, (3), p.425-430.

(49) SUDAKOW, N.A. (1984). Diseases of the cardiovascular system, blood and blood-forming organs. In : Dietz, O. ; Wiesner, E. (eds). Diseases of the horse. A handbook for science and practice. Part 2.1, S. Karger, Basel, p. 41-84.

(50) TAN, RHH et al. (Mars 2003). Catheters: a review of the selection, utilisation and complications of catheters for peripheral venous access. Australian Veterinary Journal, 81, (3), p.136-139. (51) VARELA, A. (1999). Le cathétérisme veineux chez le cheval : étude expérimentale de tolérance de deux biomatériaux. Thèse de doctorat vétérinaire, Université Claude Bernard, Lyon, 139 p.

(52) WINTZER, H.J. (1989). Affections des tissus mous de la tête et de l’encolure. In : Maladies du cheval, Maloine, Paris, p.324-347.

(53) YOUNG, L. (2004). Diseases of the heart and vessels. In : Hinchcliff, K.W. ; Kaneps, A.J. ; Geor, R.J. (eds). Equine sports medicine and surgery. Basic and clinical sciences of the equine athlete. Saunders, Edinburgh, p. 728-767.

TRONEL GASPARD

TITRE : EVALUATION DE LA TAUROLIDINE (TAUROSEPT ND) DANS LA MAINTENANCE DES CATHETERS JUGULAIRES LONG TERME CHEZ LES CHEVAUX EN SOINS INTENSIFS AU REGARD DU RISQUE DE THROMBOPHLEBITE Thèse Vétérinaire : Lyon, le 21 juin 2011

RESUME : Après une présentation des données actuelles concernant les thrombophlébites

chez les chevaux et l’usage de la taurolidine en médecine humaine, la méthode et les résultats du protocole TAUROSEPT II sont exposés. Cette étude a pour objectif d’évaluer l’effet de la taurolidine (Taurosept ND) comme solution de remplissage de cathéters jugulaires long terme en polyuréthane d’au moins 48 heures en comparant les incidences de thrombophlébites d’un lot témoin de 17 chevaux, constitué rétrospectivement, et d’un lot testé de 44 chevaux.

MOTS CLES : - Thrombophlébite - Cheval - Taurolidine - Cathéter - Veine jugulaire

JURY : Président : Monsieur le Professeur Claude GHARIB 1er Assesseur : Monsieur le Professeur Olivier LEPAGE 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE

Membre invité : Madame le Docteur Monika GANGL

DATE DE SOUTENANCE :

21 juin 2011

ADRESSE DE L’AUTEUR :

17, rue Pernon 69004 LYON