www.croix-rouge.fr Croix-Rouge française – I.R.F.S.S.

11 bd Sully – 78200 MANTES LA JOLIE Tél : 01.30.33.59.49 / Fax : 01.30.33.30.10

FORM MO 15 V1 http://irfss-idf.croix-rouge.fr

Dossier d’inscription pour la formation d’infirmier - Rentrée 2020

À déposer à l’I.F.S.I. 11 boulevard Sully 78200 MANTES LA JOLIE ou à envoyer par lettre suivie. . Numéro Parcoursup : ………………………………... Numéro de candidat FPC : ………………………………………….

Nom de naissance : ………………………………...... Nom d'usage :………………………………………………………..

Prénom : ……………………………………………….. Date de naissance :………………………………………………….

Tél : …………………………………………………....... Mail :……………………………………………………………………

Frais d’inscription

Joindre un chèque de 170 € en règlement d’arrhes sur les frais d’inscription (non remboursable en cas de désistement). Le montant des droits d’inscription pour l’année 2020-2021 sera publié au Journal Officiel en juillet 2020. Sur ces droits, le solde vous sera demandé à la rentrée 2020. Merci de libeller votre chèque à l’ordre de : Croix-Rouge française – IRFSS – Institut de MANTES LA JOLIE

Chèque N° : …………………………… Banque : …………….………………………………………………

Afin d’établir le contrat de formation, merci de bien vouloir renseigner les éléments suivants :

Étudiant en formation initiale sorti du système scolaire depuis moins d’un an, à l’exception faite des apprentis : (Si oui, joindre le dernier certificat de scolarité)

OUI NON Élèves et étudiants âgés de 25 ans ou moins à l’entrée en formation (quelle que soit la durée de sortie du système scolaire) : OUI NON

Élève et étudiant sorti du système scolaire depuis moins de deux ans : (Si oui, joindre le dernier certificat de scolarité) OUI NON

Jeune de 16 à 25 ans sorti du système scolaire depuis plus d’un an, suivi par une mission locale (Si oui, joindre l’attestation d’inscription à la mission locale)

OUI NON Demandeur d’emploi inscrit au Pôle Emploi, inscrit au minimum six mois avant le début de l’entrée en formation (Si oui, joindre la photocopie de la carte de demandeur d’emploi)

OUI NON

Etes-vous en Congé Individuel de Formation ou Congé de Formation Professionnelle (Si oui, joindre l’accord de prise en charge) OUI NON

Bénéficiaire des contrats aidés et du RSA : (Si oui, joindre la notification de la CAF) OUI NON

Élève et étudiant dont le service civique s’est achevé dans un délai d’un an avant l’entrée en formation : (Si oui, joindre le justificatif) OUI NON

Voir annexe financière

CVEC (Contribution de vie étudiante et de Campus)

Elle est obligatoire depuis le 1er juillet, selon la Loi n° 2018-166 du 8 mars 2018 relative à l’orientation et à la réussite

des étudiants : ORE - article 12 => article L. 841 - 5 du code de l’éducation – Vous devez vous acquitter de la CVEC

au CROUS de Paris d’un montant de 92 euros. Au terme de cette inscription, une attestation vous sera délivrée. Le lien

est le suivant : https://cvec.etudiant.gouv.fr/. Nous ne pourrons pas finaliser votre inscription au sein de l’IFSI sans

cette attestation, que vous devez joindre à votre dossier d'inscription.

Fiche de renseignement Formation Initiale

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11 bd Sully – 78200 MANTES LA JOLIE Tél : 01.30.33.59.49 / Fax : 01.30.33.30.10

FORM MO 15 V1 http://irfss-idf.croix-rouge.fr

Inscription à l’université « Médecine Sorbonne Université » à partir de fin Août, à régler directement à l'université

L’inscription à l’Université « Médecine Sorbonne Université » : https://iareins.sorbonne-universite.fr

PIECES A JOINDRE AU DOSSIER D’INSCRIPTION :

La fiche d’inscription dûment remplie, datée et signée

Une photocopie lisible de l’un des documents suivants : carte nationale d’identité en cours de validité (photocopie recto-verso) ou passeport en cours de validité. Les candidats ressortissants d’un pays hors Union Européenne doivent fournir l’un des documents suivants en cours de validité : une carte de séjour ou une carte de résident ou un passeport avec traduction française par un traducteur assermenté ou une carte d’identité avec traduction française par un traducteur assermenté. Une photocopie soit :

Du Diplôme du Baccalauréat obtenu en France (attention : le relevé de notes ne sera pas accepté à l’exception des bacheliers de 2020).

Du titre admis en dispense (équivalence) ou d’un titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV Du titre ou diplôme étranger permettant d’accéder directement à des études universitaires dans le pays où il a

été obtenu. Site officiel permettant d’obtenir l’attestation de reconnaissance de niveau d’études nécessaire à la

constitution de votre dossier : http://www.ciep.fr/enic-naric-france Une attestation de succès au Diplôme d’Accès aux Etudes Universitaires (D.A.E.U.) ou de l’Examen Des diplômes obtenus tout le long de la vie professionnelle ou diplôme de formation initiale (AS, AP, AMP etc…)

DOCUMENTS A COMPLETER ET A NOUS REMETTRE LE JOUR DE LA RENTREE :

Certificat médical d’aptitude en annexe à faire compléter par un médecin agréé par l’Agence Régionale de

Santé [ARS]

Droit à l'image en annexe

Règlement Intérieur accessible sur notre site Internet et envoyé avec le contrat de formation au mois d’août.

L’institut de formation en soins infirmiers collecte des données personnelles vous concernant, elles sont utilisées par la Croix rouge française pour la gestion du dossier administratif et pédagogique sur le fondement de son intérêt légitime. Elles ne sont en aucun cas cédées à des tiers à des fins commerciales. Les destinataires sont les parties intéressées (CRf, Sous-traitants, Financeurs,…) et la CNIL en cas de contrôle et à la demande de cette dernière. Ces données seront conservées le temps de la réalisation de la finalité précitée et conservées le cas échéant le temps de la Durée d’Utilité Administrative. Le responsable de traitement est le président de la CRf et par délégation son Directeur Général. Conformément au Règlement général sur la protection des données personnelles (règlement UE n° 2016/679 du 27 avril 2016), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité, de suppression de vos données et d’un droit d’opposition pour motif légitime de limitation du traitement qui vous concerne. Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant à la Direction de l’IRFSS : qualite.irfss-idf@croix-rouge.fr. En cas de difficulté, vous pouvez contacter le Délégué à la protection des données personnelles, au siège de la CRf au 98 rue Didot -75014 Paris ou à l’adresse suivant : DPO@croix-rouge.fr. Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’informatique et des libertés (CNIL)

Un contrat de formation vous sera envoyé par voie postale courant août 2020.

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées ci-dessus.

J’atteste avoir pris connaissance sur le site internet : https://irfss-idf.croix-rouge.fr/nos-formations le

programme, les modalités d’évaluation, la liste des formateurs, le règlement intérieur, les horaires, les coordonnées

de la personne chargée des relations avec les stagiaires.

Signature (de l’apprenant ou de son représentant légal) :

1 V1 - Validée 29/01/2020 - BF

NOTICE EXPLICATIVE SUR LES POSSIBILITÉS D’AIDES FINANCIÈRES

FORMATION INFIRMIER.E

Rentrée de septembre 2020

Aides financières au paiement de la formation

Financement par le Conseil Régional d’Ile-de-France

Critères :

Sont éligibles à la subvention régionale tous les élèves et étudiants en formation en cursus complet

qui répondent à un des critères suivants :

- Les élèves et étudiants âgés de 25 ans ou moins, inscrits ou non en Mission Locale à

l’exception faite des apprentis ;

- Les élèves et étudiants sortis du système scolaire depuis moins de deux ans, à l’exception

faite des apprentis ;

- Les demandeurs d’emploi [catégorie A et B] inscrits à Pôle Emploi depuis 6 mois au

minimum, dont le coût de formation n’est pas pris en charge par Pôle Emploi ;

- Les bénéficiaires des contrats aidés (CAE, CIE, Contrat d’Avenir …) y compris en cas de

démission ;

- Les bénéficiaires du RSA ;

- Les élèves et étudiants dont le service civique s’est achevé dans un délai d’un an avant

l’entrée en formation.

Ne sont pas éligibles :

- Les agents publics [y compris en disponibilité]

- Les salariés du secteur privé

- Les démissionnaires sauf pour les bénéficiaires d’un contrat aidé avant l’entrée en formation.

- Les demandeurs d’emploi ayant mis fin à un contrat de travail par démission ou rupture

conventionnelle dans les 6 mois précédant l’entrée en formation,

- Toute personne ayant bénéficié d’une prise en charge partielle par le FONGECIF

- Les abandons intervenus dans le mois suivant l’entrée en formation

Procédure :

Lors de votre admission, nous vous ferons compléter une fiche de renseignements à laquelle il

faudra joindre les justificatifs demandés pour nous permettre l’instruction de votre dossier :

Vous pouvez également solliciter une aide auprès d’autres organismes tels que :

Votre région (si vous habitez en dehors de la Région Ile-de-France) ;

Votre département (Conseil Général – si vous êtes bénéficiaire du RSA) ;

Votre commune (Mairie) ;

La Caisse des Allocations Familiales (si vous percevez déjà une aide) ;

La mission locale (si vous avez moins de 25 ans) ;

L’AGEFIPH (les personnes handicapées peuvent obtenir une aide qui est un fond pour

l’insertion professionnelle des personnes handicapées (www.agefiph.fr) ;

La fondation de la 2ème chance (www.deuxiemechance.org), etc…

2 V1 - Validée 29/01/2020 - BF

Bourses d’études délivrées par le Conseil Régional d’Ile-de-France

Conditions

Ne bénéficier d’aucune allocation particulière d’aide pendant la formation (AREF, RSA (ex RMI),

rémunération professionnelle, …) ou d’un contrat de formation professionnelle.

Critères :

Attribution en fonction des ressources familiales.

Procédure :

La demande de bourse se fait directement et exclusivement sur le site internet de la Région Ile-de-

France : www.iledefrance.fr/fss

Si vous souhaitez faire une demande de bourse, attendre l’information qui sera faite à la rentrée

scolaire pour enregistrer définitivement votre dossier sur internet.

Attention, nous vous informons que vous pouvez solliciter différents organismes pour demander

une aide, mais certaines aides ne sont pas cumulables.

COÛT DE LA FORMATION - CURSUS COMPLET

Droits d’inscription

170 € Tarif 2019/2020 révisé annuellement en

juillet par le Ministère. (En cas de désistement

cette somme reste acquise à l’Institut de

formation)

Coût de la scolarité

950 € pour les Candidats éligibles au

financement par le Conseil Régional et le Pôle

Emploi

Financement individuel ou Employeur : nous

contacter

- 7200 € pour les candidats non financés et ne

rentrant pas dans les critères d’éligibilité aux

aides financières.

Autres participations financières à prévoir

Montant de l’inscription universitaire : 39,10€

(tarif 2019/2020)

La CVEC (Contribution de vie étudiante et de Campus) au

CROUS de Paris - Loi n° 2018-166 du 8 mars 2018 relative à

l’orientation et à la réussite des étudiants : ORE - article 12

=> article L. 841 - 5 du code de l’éducation : 91€ TARIF

2019/2020

4 tenues de stage pour l’ensemble de la

scolarité : environ 72€ en 2019 (prestataire

extérieur)

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NOTE D’INFORMATION

SUR LA COUVERTURE VACCINALE

Dans le cadre de votre projet d’entrée en formation paramédicale, nous vous rappelons les vaccinations professionnelles obligatoires

en vigueur selon l’arrêté du 22 février 2018 abrogeant l’arrêté du 2 mars 2017 suspendant les annexes I et II de l’arrêté du 2

aout 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique

Sont concernés les professionnels de santé, les élèves ou étudiants : aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, infirmier, infirmier spécialisé, manipulateur d’électroradiologie médicale, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, technicien en analyses biomédicales.

Liste : Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (Doses reçues, date et numéro de lot), BCG Hépatite B.

Pour l’hépatite B : la réalisation d’un schéma vaccinal complet est indispensable. Le contrôle de l’immunisation contre l’hépatite B

est exigé, il doit être réalisé au moins 2 mois après la dernière injection.

La preuve de l’immunisation contre l’hépatite B conditionne l’admission définitive en formation.

Nous vous demandons donc d’anticiper la vaccination afin d’être apte à l’entrée en formation au mois de septembre prochain.

D O S S I E R M É D I C A L

Article. 54 - Arrêté du 17 avril 2018 modifié relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formations paramédicaux :

« L’admission définitive dans un institut de formation préparant au diplôme d’état d’infirmier est subordonnée :

1- A la production, au plus tard le premier jour de la rentrée, d’un certificat établi par un médecin agréé attestant que l’étud iant ne présente pas de

contre-indication physique et psychologique à l’exercice de la profession ;

2- A la production, au plus tard le jour de la première entrée en stage, d’un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur

fixant les conditions d’immunisation des professionnels de santé en France. »

La liste des médecins généralistes agréés en Ile de France est accessible sur internet :

https://www.iledefrance.ars.sante.fr/listes-de-medecins-agrees-en-ile-de-france

Faire vos vaccins avant la visite chez le médecin agréé.

Selon les exigences de certains terrains de stage, vous devrez nous fournir pour la pré rentrée :

Photocopie du résultat du contrôle anticorps anti HBs

Photocopie des pages du carnet de santé concernant les vaccinations

TOUT DOSSIER MEDICAL INCOMPLET SUSPEND VOTRE SCOLARITE

JUSQU’A LA PROUCTION DES DOCUMENTS MANQUANTS

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FORM MO 15 V1 http://irfss-idf.croix-rouge.fr

CERTIFICAT MÉDICAL D’APTITUDE

Je soussigné(e), ……………………………………………………….Médecin agréé par l’ARS du département

de …..................................……..certifie avoir examiné ce jour :

Attention ! Consultation à la charge financière de l’apprenant

Nom de naissance : ……………………………………………….……………………

Nom marital : ………………………………….……Prénom : …………………….….

Né(e) le : …………………………………À :…………………………………….………

Ne présente pas de contre-indication physique et psychologique à l’exercice de la profession d’infirmier (ère)

Ne présente aucune contre-indication aux vaccinations suivantes :

https://solidarites-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/preserver-sa-sante/vaccination/calendrier-vaccinal Complétez le

tableau ci-dessous : Voir au verso la note d’information sur la couverture vaccinale

Vaccinations et / ou contrôles Dates Résultats

Antidiphtérique-antitétanique-antipoliomyélitique

(DTP) (Ravaxis) anticoquelucheuse (tétracoq)

1ère injection : ………..…….

2ème injection : ……….…….

3ème injection : ……….…….

Antidiphtérique : ……

Antitétanique : ……

Antipoliomyélitique : ……

Anticoquelucheuse

Anti-rougeole, oreillons, rubéole (ROR)

(recommandé) 1èreinjection : ……

2èmeinjection : ……

…………………………

Tests de contrôle tuberculiniques Date : ……………..……….. BCG : le décret suspendant l’obligation de vaccination contre

la tuberculose des professionnels visés aux articles R.3112-

1C et R.3112-2 du code de la santé publique a été publié le

1er mars 2019. Ainsi la vaccination par le BCG ne sera plus

exigée lors de la formation ou de l’embauche de ces

professionnels dès le 1er avril 2019.

Anti-hépatite B (voir au verso)

Fournir le résultat du contrôle du taux

anticorps anti-HBs

1ère injection : ……….….….

2ème injection : ………….….

3ème injection : ………….….

Rappels : ………………..…

Contrôle du taux anticorps anti-

HBs

Date : …….……………

Résultats Ul/L

Ce certificat est établi à la demande de l’intéressé(e) pour servir et faire valoir ce que de droit.

Fait à :……………………………………. Le : ………………………………………..

Signature et cachet du médecin

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AUTORISATION (majeurs)

Je soussigné(e) .......................................................................... , promotion ................................................. ..........

demeurant à ................................................................................................................................................... ..........

Donne l’autorisation à la Croix-Rouge française de publier et de diffuser les photographies et les vidéos me représentant pour

tous les usages suivants :

- trombinoscope ;

- annuaire ;

- production de travaux ;

- communication externe.

Ne donne pas l’autorisation à la Croix-Rouge française de publier et de diffuser les photographies et les vidéos me

représentant pour les usages susvisés.

Cette autorisation est consentie à titre gratuit et est valable pour une durée de 5 ans.

Les légendes accompagnant la diffusion de la/les photographies et vidéos ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma

vie privée.

Le ............................................................. à ...........................................................

Signature*

* précédée de la mention ‘lu et approuvé’

Je suis informé(e) de ce que le Président de la Croix-Rouge française et par délégation, son Directeur général, en sa qualité de

responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel à des fins de gestion de trombinoscope

et des organigrammes, de production étudiante et de la communication externe de l’IFRSS sur la base de mon consentement. Ces

données sont destinées au personnel habilité de l’IFRSS ainsi que le cas échéant, à ses partenaires contractuels ou commerciaux ;

elles seront conservées selon les modalités suivantes :

- pendant le temps de ma formation puis supprimées pour la gestion du trombinoscope et des organigrammes ;

- pendant 5 ans à compter de ma sortie pour les autres finalités précitées.

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement général sur la protection des données

(règlement UE n° 2016/679 du 27 avril 2016), je dispose d’un droit d’accès, de rectification, de suppression, de portabilité de mes

données, du droit d’obtenir la limitation de leur traitement ainsi que du droit de retirer mon consentement à tout moment. Je dispose

également du droit de définir des directives relatives au sort de mes données et à la manière dont je souhaite que mes droits soient

exercés après mon décès.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de mes données dans ce cadre, je peux contacter ou par courrier

postal au siège de la Croix-Rouge française au 98, rue Didot – 75014 PARIS.

Je peux adresser une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (« CNIL ») si j’estime que le

traitement de mes données n’est pas effectué conformément à la réglementation applicable en matière de protection des données.

Droit à l’image