traumatisme splenique: pour le traitement non opératoire scvo 15/01/2009 raphaëlle audollent chru...
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TRAUMATISME SPLENIQUE:
POUR le traitement non opératoire
SCVO 15/01/2009 Raphaëlle Audollent CHRU de Brest
EPIDEMIOLOGIE
Organe le plus souvent lésé dans les traumatismes fermés de l’abdomen: 46%
Lésions associées >50%
Rate
Foie
Mésentère
Rein Vessie
Intestin grêle
Colon
Duodénum pancréas
Vaisseaux
Estomac
Vésicule biliaire
46%
33%
10%
9%
8%
7%
5%
4%
2%
2%
Rate 46%
McAnema OJ et Al. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. NorthAm Abdominal Trauma Surg Clin 1990; 70:495-515
CIRCONSTANCES DE SURVENUE
AVP VL ou 2 roues (70% à 90%) Accident du travail Accident de sport (0 à10%) Agressions (0 à 10%) Chute, défenestration (5%)
Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de l’AFC (Arnette, Paris).Traumatismes de l’abdomen,119-126,2001.
Adulte jeune entre 30 et 40 ans
Sex Ratio: 3 hommes pour 1 femme
TERRAIN
Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de l’AFC (Arnette, Paris).Traumatismes de l’abdomen,119-126,2001.
MECANISME LESIONNEL
DECELERATION: Étire et arrache les vaisseaux:
Du pédicule Des pôles et vaisseaux courts
TRAUMATISMES DIRECTS PAR ECRASEMENT DE LA BASE DU THORAX: Contusion , déchirure , fracture, éclatement
Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de l’AFC (Arnette, Paris).Traumatismes de l’abdomen,119-126,2001.
CLASSIFICATION
The Organ Injury Scaling Comittee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 1987, revisited in 1994
Moore EE et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma1995;38:323-324.
Grade I de l’AAST
Parenchyme: lacération capsulaire non hémorragique d’une profondeur < 1cm
Hématome sous-capsulaire non expansif, inférieur à 10% de la surface splénique
Grade II de l’AAST
Parenchyme: lacération capsulaire hémorragique, fracture parenchymateuse profonde de 1 à 3cm sans atteindre les vaisseaux trabéculaires
Hématome sous- capsulaire, non expansif, intéressant 10-50% de la surface splénique
Grade III de l’AAST
Parenchyme: fracture profonde > 3cm intéressant les vaisseaux trabéculaires
Hématome sous-capsulaire >50% ou expansif ou rompu avec saignement actif; hématome intraparenchymateux >5cm expansif
Grade IV de l’AAST
Parenchyme: lésion intéressant les vaisseaux segmentaires ou hilaires et entraînant une dévascularisation >25 % du parenchyme
Grade V de l’AAST
Parenchyme: éclatement de la rate
Vaisseaux: lésion des vaisseaux du hile et infarctus splénique complet
Moog R et al. Traitement non opératoire des traumatismes de la rate. Arch Ped 2005;12:219-223.
Rappel historique
Jusqu’au début du XXème siècle: splénectomie pour tout traumatisme de rate Basé sur:
Aristote(382-322 avant JC): la rate n’était pas nécessaire à la vie
Berger F en 1902: 90 à 100% de décès en cas de traitement non opératoire
Risque de rupture secondaire Rate, organe friable difficilement suturable
Aristote: Parts of Animals, BooksIII.(1955) English translation by A.LPeck. Harvard Univ. Press, Cambridge, Chap.12.
Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trands. Pediatr Surg Int 2003;19:617-627.
Rappel historique (suite)
Emergence du concept d’infection post-splénectomie (OPSI):
Morris et Bullock en 1919: expérimentation animale (Annals of Surgery)
King et Schumacker en 1952: 2 décès sur 5 enfants Singer en 1973: séries de 2796 patients, incidence de
4,25% d’infection, risque 200 fois plus élevé que population générale
Coil en1978: susceptibilté infection à S. pneumoniae
Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trands. Pediatr Surg Int 2003;19:617-627.
Rappel historique (suite)
Upadhyaya et al en 1971:
Expérimentation sur 22 singes:
Rate fracturée manuellement Perte sanguine moyenne 4% du volume sang total Hémorragie cède spontanément en 5,5H Réintervention: cicatrisation des plaies
Upadhyaya P et al.Experimental study of splenic trauma in monkeys. J Pediatr Surg 1971;6:767-773.
Traitement conservateur
Traitement non opératoire: Surveillance Embolisation splénique
Traitement chirurgical conservateur: Sutures, filets hémostatiques, packing,
splénectomies partielles, ligatures de l’artère splénique voire auto transplantation de la rate
Traitement non opératoire:Surveillance
Embolisation splénique
Surveillance
Indications:
Stabilité hémodynamique (PAS, < 4 à 6CG) Pas de suspicion de perforation d’organe creux Grade de la lésion splénique I, II ou III < 3 lésions associées extra-abdominales (ISS) Equipe multidisciplinaire entraînée Possibilité de laparotomie à tout moment,
surveillance arméeMiklosh Bala et al. Blunt splenic trauma: predictors for successful non-operative management. IMAJ 2007;9:857-861
Modalités de la surveillance
En réanimation 48 à 72h Repos strict au lit EC et biologie pluriquotidiens Imagerie de contrôle à 48h Transfert dans service dès reprise du transit Imagerie de contrôle à J8, puis lever Surveillance plaquettaire Arrêt de sport sans contact 1 mois, violent 3 mois Echographie de contrôle à 1 mois, 3 mois (2 ans)
Résultats de la surveillance
Taux de sauvetage de rate: 80 à 90% Durée d’hospitalisation 5 à 21j Complications:
Hémorragie secondaire (1 à 3%) Abcès spléniques Pseudo-anévrysmes de l’artère splénique Méconnaissance d’une lésion organe creux Pseudo kyste splénique
Benissa et al.Le traitement non opératoire des traumatismes fermés de la rate chez l’adulte (à propos de 52 cas)J Chir 2008;145:556-560.
Embolisation : indications
Stabilité hémodynamique Au TDM:
Extravasation du PCI Pseudo anévrysme Grades III à V systématiquement Hémopéritoine abondant Nécessité d’intervention orthopédique en urgence
Wei B et al.Angioembolization reduces operative intervention for blunt splenic injury. J Trauma. 2008;64:1472-1477.Gaarder C et al. Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization. J Trauma. 2006;61:192-198Haan JM et al. Splenic embolization revisited: a multicenter review. J Trauma. 2004;56:542-547.Guillon F. Les traumatismes de la rate. J Chir 2000;137:205-213.
Technique de l’embolisation
Introduction du désilet dans l’artère fémorale
Aortographie globale puis cathétérisme du tronc cœliaque
Cathétérisme de l’artère splénique avec identification de la lésion
Repérage de la vascularisation pancréatique avant toute embolisation
Embolisation: Proximale: artères tronculaires Distale: artères périphériques
Matériel utilisé: Résorbable: Curaspon®,
microparticules (Embosphères®) Spirales métalliques: coils
Résultats de l’embolisation
Taux de sauvetage de rate: 91 à 98% selon les series (Brugère et al 2008, Wahl et al 2004)
Complications 20 à 23%: Infarctus splénique Syndrome infectieux, Epanchement pleural Douleur, complication de la voie d’abord (plaie)
Haan JM et al. Splenic embolization revisited: a multicenter review. J Trauma. 2004;56:542-547
Wu SC et al. Complications associated with embolization in the treatment of blunt splenic injury.World J Surg 2008;32:476-482
Résultats de l’embolisation
Avantages: Complications ↓
Gaarder et al 2006
Nombre CG ↓ Wei et al 2008
Gaarder C et al. Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization. J Trauma. 2006;61:192-198Wei B et al.Angioembolization reduces operative intervention for blunt splenic injury. J Trauma. 2008;64:1472-1477.
Série brestoise
Etude rétrospective de 2003 à 2008: 9 embolisations pour lésion traumatique de rate 5 hommes et 4 femmes Age moyen 40 ans (20-62 ans) Circonstances:
AVP n=6 Chute, défenestration n=2 Accident de travail: n=1
Série brestoise Lésions associées:
Thoracique: n=7Abdominale: n=2Orthopédique: n=3Rachis: n=3Crâne: n=1
Classification révisée de l’AAST:Grade III: 83%GradeV: 17%
Série brestoise
Nature des éléments cliniques et ou radiologiques qui ont justifié l’embolisation:
grade III pour 5 patients fuite de PCI pour 4 patients ↓ de l’Hb ≥ 3g/dL pour 2 patients grade V pour 1 patient majoration hémopéritoine pour 1 patient valve mécanique aortique pour 1 patient déficit en facteur X pour 1 patient
Série brestoise
Splénectomies secondaires n=2
HMDN instable, majoration de l’hémopéritoine
Taux de sauvetage de rate: 78%
Conclusion
Traitement non opératoire des lésions traumatiques de la rate:
Taux de sauvetage de rate de 80 à 90% ↓ risque de OPSI ↓ complications ↓ nombre de CG transfusés Indication élargie grâce à l’embolisation de
lésions sévères grade IV et V
TRAUMATISME SPLENIQUE
HMDN instable HMDN stable ou compensée
Lésions associées >3Pneumopéritoine
Fuite de PCIAnévrysme
Hémopéritoine abondantGrade III à V
Splénectomie Artério+embolisation Surveillance
Si échec
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