actusoins magazine n°17 juin 2015

A LA LOUPE

VIE PROFESSIONNELLE

LES INFIRMIÈRESAUX COMMANDES

DE LA VACCINATION

A LA UNE

QUAND LES JARDINSGUÉRISSENT

POUR LES MÈRES EN SOUFFRANCE

JUIN - JUILLET - AOÛT 2015N°17

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EDITO

Éditeur : ActuSoins SARL - 57 Rue de L’Ouest - 75014 Paris - R.C.S. PARIS 520180688Directeur de la publication : Kamel Boudjedra • Numéro de commission paritaire : 0613 W 90939 ISSN : 2256-6260Dépôt légal : à parution • Rédactrice en chef : Cyrienne Clerc

([email protected]) • Ont collaboré à ce numéro : Dr Patrick Barriot, Delphine Bauer, Olivier Blanchard, Olivia Dujardin, Laure Martin, Laurence Piquard, Ariane Puccini, Malika Surbled, Philippe Viseux de Potter. • Photo de couverture : © Natacha Soury • Graphisme : Pascal Fossier & Sylviane Lemy

• Illustrations : Nawak • Impression : Rotimpres • Routage : Routage Catalan • Contact rédaction : 09 72 40 47 17 - [email protected] • Contact annonces d’emploi / publicité : 09 54 53 45 45 - [email protected]

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AP-HP : et après les manifs ?

A l’heure d’écrire la dernière ligne de ce magazine, les manifestants de l’AP-HP

semblent avoir eu gain de cause après quatre journées de grève, pour la défense des jours de RTT. Temporairement ? Le casse-tête des RTT à l’hôpital n’est en effet toujours pas réglé. A l’AP-HP ce stock de journées à récupérer représentait 74,7 millions d'euros fi n 2014. Ce confl it a surtout été l’occasion de mettre en lumière les conditions de travail des soignants dans un contexte de réduction budgétaire : les hôpitaux français doivent réaliser trois milliards d’euros d’économies en trois ans dont 860 millions sur la masse salariale.Pour Martin Hirsch, le constat est sombre. Sa proposition - six minutes en moins de temps de travail journalier contre cinq jours en moins (RTT et forfaits protocoles) par an - a été vécue comme une provocation par des soignants qui n’en sont pas à compter les minutes de travail ! Un manque de diplomatie évident. Désormais, les négociations vont durer jusqu’en septembre. Rendez-vous sur le site internet d’ActuSoins pour la suite.D’ici là, ActuSoins vous propose de découvrir l’Africa Ship, le plus grand navire-hôpital, ou l’hôpital mère-enfants des Bluets, de mieux appréhender des initiatives intéressantes comme la vaccination infi rmière. Vous hésitez à suivre une formation à l’éducation thérapeutique ou d’infi rmier-pompier ? A ouvrir un cabinet libéral ? Des réponses dans ce numéro. Bonne lecture et un excellent été… n

CYRIENNE CLERC – RÉDACTRICE EN CHEF ACTUSOINS

A LA UNE - Quand les jardins guérissent

4VIE LIBÉRALE

- Ouvrir un cabinet libéral : les étapes à respecter

- Se former pour accueillir des étudiants en stage

24

PRATIQUES 12 - Les glucomètres : un choix à faire - Les plaies du pied chez le diabétique - Cicatrisation : les plaies et leurs évolutions

- Interpréter l'ECG, un défi osé ?

VIE PROFESSIONNELLE - Prisons : le secret médical mis à mal

- Les infi rmières aux commandes de la vaccination34

À LA LOUPE - Un hôpital pour les mères en souffrance

40DOSSIER - Développement durable : quand les soignants s'impliquent

46

PORTRAIT - Merlin, un étudiant engagé

50EN IMAGES - L’Africa Mercy, un navire-hôpital pour tous 5256

SOIGNANTS D'AILLEURS - À New-York, Kimberly : geek et supernurse

INITIATIVE - Au Cauva, des infi rmières auprès des victimes d'agression

44

SOIGNER AUTREMENT - Accompagnement musical pour mieux vivre les soins

58SE FORMER - Infi rmiers sapeurs-pompiers : une formation méconnue

- Éducation thérapeutique : comment choisir sa formation ?

62

ACTUSOINS • 3 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

Actusoins • à la une

Quand les jardinsguérissent

Même s'ils sont encore minoritaires dans

les hôpitaux ou autres établissements de soin,

les jardins thérapeutiques commencent à faire

les preuves de leur efficacité, autant pour les

patients que pour les personnels de soins ou les

familles. Gros plan sur ces jardins qui guérissent.

Anne Ribes débarque, en retard, le souffle court, à la Salpêtrière. Ce

petit bout de femme, infirmière de formation, a un emploi du temps

de ministre. A l’origine du premier jardin thérapeutique qui a vu le

jour en France en 1997, Anne Ribes voit le succès actuel de ces structures se

confirmer.

« J’ai toujours adoré soigner, je ne me voyais pas faire d’autre métier, explique-

t-elle. Mais quand j’ai fait mes études d’infirmière, je n’ai pas trouvé ce que

je cherchais. » Ce qu’elle cherchait ? Une communion avec le cosmos, les

éléments, la nature. A la fin des années 90, sa passion pour les jardins prend

le dessus : elle recommence des études en paysagisme. Dotée de cette double

casquette, elle se met à démarcher les hôpitaux.

Finalement, c’est la Salpêtrière, avec le professeur Basquin à la tête du service

de pédopsychiatrie, qui lui donnera sa chance, sur un petit bout de terrain de

50 m2. Ses premiers patients sont des enfants autistes. « En les regardant, en

étant en empathie, je les ai accompagnés », se souvient-elle, convaincue du

concept depuis longtemps. Ce qu’elle aime répéter ? « Dans un jardin théra-

peutique, le soigné devient soignant. » En effet, il faut planter, arroser, ramas-

ser. S’occuper du vivant en somme, et s’inscrire dans le réel.

En France, l’installation des jardins thérapeutiques traîne encore, bien que le

dernier plan Alzheimer préconise la création de jardin de soin dans les Ehpad,

précise Anne Chahine, une juriste de formation passionnée de jardins, prési-

dente de l’association « Jardins & Santé ». Depuis dix ans, cette association

promeut l’importance des jardins dans le soin en lançant des appels à projets

en recherche ou en paysagisme.

Ailleurs, pourtant, en Belgique, en Grande-Bretagne, les jardins thérapeutiques

cartonnent. Aux États-Unis, ils sont même utilisés pour aider les vétérans des

dernières guerres (Afghanistan et Irak), souffrant de choc post-traumatique.

Ce qui les dessert dans l’Hexagone ? Pour Anne Chahine, c’est l’absence de

données scientifiques. « Il n’y a pas encore d’études sérieuses sur le sujet. Le

CHU de Nancy est en train de combler ce manque. Mais sur le terrain, nous

© DR

A l’Ehpad d’Ozain, « on offre aux familles et aux patients un espace où l’on parle d’autre chose que de la maladie ».



constatons des effets très bénéfiques indéniables pour le

patient comme le soignant », lâche-t-elle.

Les infirmières, au cœur du dispositifAnne Chahine le confirme, « la plupart du temps, ce sont

des infirmières qui sont à l’origine des jardins. » Car si les

ateliers en jardins thérapeutiques peuvent être encadrés par

des animateurs, des jardiniers ou toute personne intéressée

et formée sur les activités de jardin, le rôle de l’infirmière

devient essentiel quand il s’agit d’établir des objectifs thé-

rapeutiques ciblés ou encore d’évaluer les bienfaits sur les

patients.

« Les animateurs ont un rôle occupationnel. Ils apportent le

bien-être et le plaisir aux résidents. Une infirmière, elle, peut

– bien que l’hortithérapie ne soit pas encore reconnue – in-

tégrer les activités du jardin dans ses soins, en concertation

avec le médecin », explique Laurence Bellut, infirmière à

l’Ehpad Notre-Dame des Anges à Lorgues (Var), actuelle-

ment en formation jardins thérapeutiques. L’avantage serait

aussi d’individualiser les actions et de les adapter en fonc-

tion des pathologies. « L’infirmière porte un regard plus mé-

dical que les animateurs sur les patients. Elle peut observer

l’état physique et mental des résidents et en discuter lors des

transmissions ou du staff », précise-t-elle.

En 2012, passionnée de jardins, Paule Lebay, infirmière,

veut arrêter les soins purs et postule pour coordonner l’ac-

cueil de jour de l’Ehpad d’Ozain où elle travaille déjà.

« J’ai constaté que mes collègues étaient désireuses de

mettre des plantes vertes, se rappelle-t-elle. J’ai proposé

au directeur de créer un jardin, il a dit oui. » Au même

moment, elle suit une formation avec Anne Ribes. C’est

aguerrie qu’elle revient à Ozain. Car sans budget dédié,

Paule doit apprendre à trouver des fonds ailleurs, auprès

de mécènes privés. Mais il lui faut un dossier béton pour

convaincre. Après quelques réponses positives et des fonds

dégagés, les travaux commencent. Et bientôt, le jardin

ouvre ses portes. Au grand bonheur des patients, ravis de

renouer avec la notion de partage, souvent absente des

Ehpad.

Avec l’expérience, Paule Lebay constate les écueils à évi-

ter : « tout médicaliser est une erreur », estime-t-elle. Le jar-

din doit rester un espace de liberté. Installer des rampes

est non seulement très cher, mais surtout contre-productif :

le jardin ne doit pas être un prolongement d’un « lieu d’en-

fermement », comme qualifie Anne Chahine l’univers hos-

pitalier ou médicalisé. D’ailleurs, précise Paule Lebay, « au

jardin, on n’est pas en blouse blanche. »

Des effets bénéfiques pour tousRéalisé dans de bonnes conditions, le jardin de soins

est bénéfique à tous : patients, mais aussi familles et soi-

gnants eux-mêmes. Pour Paule Lebay, au contact de per-

sonnes âgées atteintes d’Alzheimer, c’est même primordial.

LES 5 RÈGLES D’OR DE PAULE LEBAY, INFIRMIÈRE1. Se former à l’hortithérapie

2. Monter un projet bien ficelé et détaillé

3. Etre tenace pour convaincre des financeurs

4. Créer un noyau dur de soutiens

5. Communiquer un maximum sur le projet


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« Nous sommes en charge de créer leurs derniers bons

souvenirs, et avec un jardin, on offre aux familles et aux

patients un espace où l’on parle d’autre chose que de la

maladie », soutient-elle.

« Lors des ateliers de jardinage ou lorsque l’on crée de l’art

éphémère avec les feuilles, les fleurs et les branchages qui

nous entourent, nous faisons appel aux sens des résidents.

Les odeurs, le contact avec les fleurs ou la terre ramènent

à des souvenirs de jeunesse… Des souvenirs heureux »,

confirme Sonia Vellot, qui anime des ateliers dans le jardin

de l’Ehpad Notre-Dame des Anges, à Lorgues. Le but étant

aussi de faire sortir les résidents de leur chambre et de

rompre l’isolement. « Cela ne peut être que bénéfique. Ils

sourient et ils rient. Ils sont bien, tout simplement », ajoute-

t-elle.

Dans le jardin de Lorgues, les résidents plantent, arrosent,

se promènent. Ils ont à disposition pour se balader, un im-

mense parc aménagé de 7 000 m2 et pour jardiner un po-

tager avec tomates, courges, aubergines, poivrons, fraises,

basilic et autres herbes aromatiques.

Au cours de ces activités horticoles, les effets positifs se

font sentir sur tous les niveaux : cognitifs, émotionnels, sen-

soriels, mémoriels, physiques. Travailler au jardin sollicite

par exemple la motricité, mais aussi les capacités cogni-

tives avec la prise de conscience d’un processus chronolo-

gique (semis, pousse, ramassage…) ou encore la mémoire,

quand les souvenirs des patients sont sollicités. Résultats :

moins d’angoisse, moins d’agressivité, moins de tensions,

un meilleur appétit, un sommeil moins agité. « Et, même si

ce n’est pas encore quantifiable, probablement une baisse

de certains médicaments », détaille Anne Chahine.

Pour Anne Ribes et ses ateliers auprès d’enfants autistes,

les effets sont très clairs. « Ces enfants à qui il manque

des repères, le jardin les leur redonne : ils voient la graine

pousser, l’arrosent, l’arrachent, la mangent. Ils prennent

conscience d’un cycle. Ils ont un rôle et cela les structure »,

explique-t-elle. n

ARIANE PUCCINI, DELPHINE BAUER ET MALIKA SURBLED

Jardiner ensemble permet de favoriser le lien entre équipe soignante et résidents.

© DR



A BORDEAUX, UN JARDIN POUR S’OUVRIR AUX AUTRESA en juger les herbes folles qui poussent entre les allées des jardins de Bacchus, les jardins partagés du parc de la Béchade à Bordeaux, ne sont pas récents. En réalité, ils ont été inauguré il y a un an. Dès l’idée de leur créa-tion, la ville veut dédier un espace à des jardins parta-gés, répartis entre cinquante habitants du quartier qui se porteraient volontaires.« Nous avons tout de suite voulu qu’un espace soit réser-vé à l’hôpital », se souvient Gérald Carmona, président de l’association de quartier, Générations Tauzin, chargé de répartir les parcelles entre les volontaires. « L’hôpital participe aussi à la vie de notre quartier », assure-t-il. Car à quelques encablures de là se trouve l’hôpital Pellegrin.

Re-sociabiliser les patientsPour Dolores Jimenez, infirmière au service psychiatrique de l’hôpital, la localisation du jardin en dehors de l’en-ceinte hospitalière est un plus. « Cela permet aux patients qui sont en institution depuis longtemps, de se re-sociabi-liser, explique-t-elle. Ceux qui sont hospitalisés pour des périodes plus courtes peuvent se projeter dans leur sortie prochaine de l’hôpital, et atténuer leurs angoisses. » Par-mi les patients-jardiniers, certains sont ainsi institutionnali-sés depuis plus de 20 ans.Chaque semaine, le jeudi matin, elle emmène ainsi sept à huit malades souffrant de troubles psychiques (psycho-tiques, schizophrènes, névrotiques, ou dépressifs) dans Les jardins de Bacchus. L’activité est inscrite à l’agenda des activités proposées aux malades. « Je n’invite per-sonne, c’est aux patients de s’inscrire dans mon atelier de jardinage », poursuit-elle.A chaque fois, le même rituel s’impose : un petit tour du propriétaire mais aussi des autres parcelles des usagers. Sur les 12 m2 octroyés à l’hôpital, les patients choisissent comment ils organisent la parcelle, et ce qu’ils souhaitent y faire pousser, bien souvent des fruits ou des légumes ou plantes comestibles : mélisse, fraises, tomates, ou au-bergines.

« Le jardin et la récolte sont gratifiants pour les patients », admet Dolorès Jimenez qui rappelle que certains malades, avant leur hospitalisation, jardinaient chez eux. L’été der-nier, la production a été pléthorique. « Malheureusement, nous n’avons pas pu emporter la récolte à l’hôpital pour des raisons d’hygiène », raconte Dolorès Jimenez. Qu’à cela ne tienne, la récolte ne sera pas perdue. Elle sera distribuée auprès des autres jardiniers, habitants du quar-tier. Une manière plutôt sympathique de lier connaissance avec les autres usagers du parc. Le premier vendredi de septembre, un pique-nique est organisé avec les habi-tants du quartier et la cinquantaine d’habitués des jardins partagés.

Des échanges avec les autres jardiniers du quartier« Les jardiniers de la parcelle de l’hôpital sont devenus de vrais stars, s’enthousiasme Gérald Carmona. Nous nous sommes rendus compte à ce pique-nique que tout le monde les connaissaient. » Le partage des récoltes n’a pas été la seule raison de cette petite célébrité. Les ma-lades se sont aussi fait connaître par les petits panneaux en forme de maisonnettes qu’ils ont fabriqués et plantés sur leur parcelle. Depuis, les autres jardiniers leur récla-ment les mêmes panneaux. L’échange auquel prennent part les patients de l’hôpital Pellegrin est courant entre tous les usagers : les uns arrosent les plantes des autres lors des week-ends un peu trop chauds, celui-ci propose des graines de courgettes à son voisin. Les générations aussi s’y côtoient. Les enfants de l’école du quartier viennent ainsi vendanger les quelques pieds plantés dans le parc, non loin des jardins partagés. « Les gens ont adhéré au lieu, observe Gérald Carmona. Nous avons fait de ce jardin, un lieu, un lien. » n

Dolorès Jimenez, infirmière et Gérald Carmona, président de l’association de quartier à l’origine du jardin partagé.

© Ariane Puccini


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Actusoins • l’actualité scientifi que

Les risques liés à l’hospitalisation des personnes âgéesUne étude réalisée par une équipe de New

Haven aux États-Unis a inclus 754 personnes de

70 ans ou plus, ne présentant pas de handicap

pour accomplir 4 activités essentielles de la vie

quotidienne (se laver, s’habiller, marcher, se lever/

coucher/asseoir). Ces personnes ont été interrogées

chaque mois pendant 15 ans, sur les conséquences

d’hospitalisations. Sur les 754 personnes incluses,

552 sont décédées au cours du suivi, 392 personnes

(71,0 %) ont été hospitalisées au moins 1 fois, et

248 (44,9 %) plusieurs fois. Les auteurs notent que,

quelle que soit l’importance du handicap initial, son

évolution est étroitement corrélée à la survenue d’une

hospitalisation. Ce lien est encore plus évident en cas

d’handicap moyen, invalidant, évolutif ou non, qui

devient brutalement sévère dans les derniers mois de

vie à la suite d’une hospitalisation.

(Source Jim.fr)Plaies diabétiques : ce qui ralentit la cicatrisationChez les patients atteints de diabète, une

simple coupure ou égratignure peut conduire

à des ulcères comme l’ulcère du pied, l’une

des causes les plus fréquentes d’amputation

des membres inférieurs, en raison des

diffi cultés de cicatrisation. Des chercheurs de

l'Université de Pennsylvanie ont identifi é une

protéine FOXO1 qui normalement favorise

la réparation des tissus mais qui, en cas de

glycémie élevée, ralentit la cicatrisation. Ces

données suggèrent à nouveau que l’insuline

ou des inhibiteurs de FOXO1 pourront

stimuler la cicatrisation des plaies chez les

patients diabétiques. Les protéines FOXO1,

en se liant à TGFB1, un gène qui code pour

le facteur de croissance TGF-ß1, induisent

les kératinocytes à migrer dans la plaie pour

créer une couche épithéliale. La présence

élevée de sucre modifi e la relation entre

FOXO1 et le facteur de croissance TGF-ß1

et les FOXO1 n’ont plus d’impact.

(Source : Santélog et Journal of Cell Biology)

OUVRIR OU ÉCRASER DES MÉDICAMENTS ?La Société française de pharmacie clinique vient de mettre à jour sa liste

nationale sur les médicaments per os concernant l’écrasement des comprimés

et l’ouverture des gélules. Cette liste regroupe les données des résumés des

caractéristiques du produit (RCP) et des documents transmis par les laboratoires.

Elle est mise à jour annuellement. Les risques peuvent être une toxicité locale

pour le manipulateur, une modifi cation de l’absorption pouvant entrainer

un sous ou un sur-dosage, ou encore une perte d’effet du médicament. Par

exemple, il est possible d’ouvrir les

gélules de Mopral® et de mélanger

les microgranules dans un verre d’eau

(rincer et boire l’eau de rinçage) ou

avec un aliment acide (jus de fruit,

compote de pomme). En revanche,

les microgranules ne doivent pas être

croqués, ni écrasés.

(Source Le Moniteur des pharmacies) © D

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UN TIERS DES ENFANTS ET ADOLESCENTS DIABÉTIQUES

CONTRÔLÉSLes premières données de la cohorte européenne Teens, recueillies sur 2 943

enfants, adolescents et jeunes adultes ont ainsi montré que la valeur cible

d’HbA1c (moins de 7,5 % en dessous de 18 ans et moins de 7 % entre 19

et 25 ans) n’est obtenue que dans environ un tiers des cas entre 8 et 25 ans.

Les pompes sont à cet égard les plus effi caces. Ainsi, grâce à une augmentation

des jeunes utilisateurs de pompes – 47 % contre 12 % en 2007 –, les pédiatres

ont relevé une diminution de moitié au fi l du temps du pourcentage des enfants

avec des taux d’HbA1c dépassant 9-10 %. Les diffi cultés à contrôler la glycémie

sont de plusieurs ordres chez les jeunes, selon le Pr André Scheen (CHU de

Liège) : nécessité de réaliser des contrôles glycémiques répétés, diffi cultés

d’adapter les doses d’insuline en fonction des modifi cations alimentaires ou de

pratique physique, variabilité intra-individuelle de l’insulinémie de 25 à 50 %,

risque d’hypoglycémie ou, chez les jeunes fi lles, crainte du surpoids.

(Source : Egora)

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Actusoins • l’actualité scientifi que

POLYMÉDICATION ET RISQUE DE DÉCÈS CHEZ LES SENIORS FRAGILESDans une étude parue dans Pharmacoepidemiology and Drug Safety, Marie

Herr de l'U1168 Inserm à Villejuif (Val-de-Marne) et ses collègues ont conduit

une étude transversale auprès de 2 350 personnes âgées (83,3 ans en

moyenne) vivant à domicile, suivies en moyenne sur 2,6 ans. La grande

majorité (98 %) déclarait des problèmes de santé chronique. Une fragilité,

défi nie par des diffi cultés dans au moins trois domaines parmi l'alimentation,

l'énergie vitale, l'activité physique, la force et la mobilité, était retrouvée chez

17 % de l'échantillon. Le nombre moyen de médicaments prescrits était de

6,1 et la polymédication (au moins cinq médicaments à prendre par jour)

concernait plus de la moitié de l'échantillon (53,6 %). Une polymédication

excessive (au moins 10 médicaments à prendre par jour) était retrouvée

chez 13,8 % des participants. Selon l’étude, le risque de décès était

signifi cativement accru, de respectivement 2,6 par rapport aux personnes

non fragiles et de 1,8 par rapport aux non-polymédiquées. Lorsqu'elles

étaient à la fois fragiles et polymédiquées, les personnes âgées avaient un

risque de décès multiplié par 6,3.

(Source APM)

DES MÉDICAMENTS EN GEL plutôt qu’en comprimésLes patients qui rechignent à avaler les pilules optent souvent pour

un médicament liquide buvable. Mais une nouvelle solution, plus

effi cace et en forme de gel, pourrait bientôt leur être proposée,

selon des chercheurs britanniques de l’université de l’Huddersfi eld.

Administré à la cuillère, ce gel présente la particularité de

retarder la libération du médicament, ce qui en optimise les effets

thérapeutiques, selon Mohamed H. Mahdi et son équipe. Ce gel

médicamenteux liquide est conçu à partir de gomme de gellane,

un polysaccharide naturel utilisé dans certaines préparations

alimentaires, comme les desserts. Une fois arrivé dans l’estomac,

ce gel se solidifi e au contact des acides qui y sont présents, pour

éviter toute irritation, retardant ainsi la libération des molécules

actives du médicament,

qui sont ineffi caces à ce

stade de la digestion.

Lorsque le gel solidifi é

passe par l’intestin,

quelques heures après,

l’ingrédient actif se libère

et optimise les effets.

(Source : Pourquoidocteur.fr)

ÉVALUER LA DOULEUR GRÂCE À UN LOGICIEL DE RECONNAISSANCE FACIALEMieux que l'avis de l'infi rmière ! Une équipe américaine

propose un logiciel de reconnaissance faciale (FACS)

pour évaluation de la douleur chez l'enfant qui est

problématique tout particulièrement pour les jeunes

de moins de cinq ans. « Les expressions du visage

sont des indices précis de la gravité de la douleur »,

explique l'étude. Dans cette perspective, ce FACS

base son analyse sur 46 signes du visage à partir des

vidéos des patients, comme le froncement des sourcils,

l'apparition de rides sur le nez et les paupières serrées.

Les chercheurs ont testé le logiciel sur 50 jeunes âgés de

5 à 18 ans, à la suite d'une appendicectomie et attribué

un score de douleur sur une échelle de 0 à 10 aux

malades, après analyse des données vidéo.

Le logiciel établit un diagnostic très proche de

l'évaluation que font les malades de leur douleur. Il n'est

pas aussi effi cace que l'évaluation des parents sur la

gravité de la douleur mais plus précis que le diagnostic

infi rmier.

(source Pediatrics)

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Des pauses méditation pour réduire le stressDifférentes études estiment à 7 %

la prévalence du burn-out, à 13,5 %

la prévalence d’un risque élevé, chez les personnels infi rmiers,

en raison du stress au travail. Une étude récente, publiée dans

le Journal of Workplace Behavioral Health et menée par des

chercheurs d’Ohio State, a analysé les effets d’une formation

sur le lieu de travail, aux techniques de relaxation, basée sur la

méditation en pleine conscience, menée durant 8 semaines, sur

les niveaux de stress de personnels infi rmiers d'une unité de soins

intensifs chirurgicaux. L’analyse montre, qu’entre le début et la fi n

de l’étude, le niveau de stress au travail n’a pas changé (estimé

à 7,15 sur une échelle de 1 à 10), mais que la réaction au

stress du groupe d’intervention a changé. En effet les niveaux de

salivaire d’amylase, un marqueur de l'activation sympathique du

système nerveux (ou réaction de lutte ou de fuite) sont réduits de

40 %. L’étude indique également une réduction des composantes

psychologiques du stress et de l'épuisement professionnel

mesurées par des questionnaires d'auto-évaluation bien établis.

(Source Santélog)


Actusoins • pratiques

Utiliser un glucomètre est souvent

le premier geste technique que

l’étudiant infi rmier apprend

puis il le répète tout le long de

son exercice presque « sans y

penser ». Pourtant, en comparant

les produits des différents

laboratoires, on découvre

que les glucomètres ont tous

des spécifi cités particulières

pour s’adapter aux besoins

spécifi ques des patients.

L’arrêté du 11 juin 2013 indique que la vérifi cation du

taux de glycémie avec un glucomètre par un infi rmier

n’est pas un acte de « biologie médicale » mais un

« élément d’orientation diagnostique » qui ne peut « se

substituer au diagnostic réalisé au moyen d’un examen de

biologie médicale ». Par suite, « il relève donc de la respon-

sabilité du professionnel de santé de prendre en compte

les performances décrites par le fabricant en fonction de

l’usage qu’il souhaite en faire ». Le professionnel qui fait le

test doit donc connaître son matériel et contacter un méde-

cin en cas de doute sur un résultat, surtout si celui-ci doit

entraîner une adaptation de traitement. Or, à la suite de

ce texte, la gestion du parc des glucomètres à l’hôpital

est passée des médecins biologistes aux pharmaciens qui

gèrent déjà tous les autres dispositifs médicaux… mais sont

moins habitués à leur entretien.

Pour les patients lourds : attention à l’hématocrite et aux traitementsL’hématocrite, la bilirubinémie, l’uricémie ou la triglycé-

ridémie ainsi que les taux de certaines substances telles

que le maltose, le paracétamol, l’ascorbate (vitamine C),

l’icodextrine (sucre spécifi que des dialyses péritonéales) et

même récemment la Ceftriaxone® (antibiotique injectable)

peuvent perturber les résultats des lecteurs de glycémie.

Ce problème se pose particulièrement dans les services

comme la réanimation, néonatalogie, grands brûlés… Il est

aussi particulièrement sensible chez les femmes enceintes,

les anémiés, les insuffi sants rénaux, les patients mal nutris,

les tabagiques et les patients déshydratés.

Or, certaines études auraient prouvé qu’un écart de 10 %

de la glycémie pouvait entraîner des variations de 16 à

Les glucomètres :

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Utilisateur du lecteur Accu-Chek® Mobile du laboratoire Roche.


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45 % de la dose d’insuline injectée*. En 2013 les critères

d’évaluation des glucomètres ont donc été réévalués avec

une nouvelle norme (Iso 15197 13) qui inclue notamment

une moindre sensibilité aux variations d’hématocrite. Au-

jourd’hui les lecteurs glycémiques sur le marché sont donc

plus performants sur ce sujet. Le laboratoire Nova, avec en

particulier le modèle StatsStrip®, se positionne à l’hôpital

comme le plus fiable des lecteurs.

La glycémie sur un ordinateur ou… dans les nuagesPour les soins de ville, l’enregistrement des données de la

glycémie puis sa mise en forme est le thème sur lequel

les laboratoires sont le plus actifs : les glycémies se notent

aujourd’hui dans le lecteur, sur un site internet dédié ou

même sur un « cloud » personnel ce qui les rend accessible

et partageable en permanence (par le diabétologue, le

médecin traitant…) même à distance. Dans ce domaine

(même si on peut relier à un ordinateur presque tous les

lecteurs aujourd’hui) c’est le laboratoire Beurer avec le GL

50 evo qui propose le système le plus complet.

Grâce à un émetteur Bluetooth (en option à 52,99 euros

en plus du lecteur) la mesure effectuée est transmise immé-

diatement sur le smartphone du patient grâce à une appli-

cation dédiée. Il peut ensuite recueillir ces données sur son

ordinateur grâce à un logiciel. Il peut ensuite sur ce même

logiciel, recueillir aussi les données d’une balance, d’un

tensiomètre et d’un bracelet, toutes données (glycémie,

poids, tension, activité physique) utiles pour le bon suivi

de sa santé. Tout ceci à une condition cependant : que le

patient possède (et maîtrise) un ordinateur, un smartphone

récent, une connexion internet… et qu’il fasse très attention

à la sécurité de ces données.

Le lecteur sur batterie pour éviter les piles à platC’est un fait bien connu de tous les infirmiers : les piles des

glucomètres lâchent toujours le week-end, les jours fériés

ou au moment d’une hypoglycémie importante. En plus ces

piles, pour cause de miniaturisation, sont souvent difficiles à

trouver dans le commerce… Des laboratoires commencent

donc à proposer des lecteurs sur batterie rechargeable

avec un adaptateur : c’est le cas du GL 50 de Beurer

mais aussi du OneTouch® Verio®IQ de chez LifeScan qui

possède une batterie suffisante pour 15 jours d’autonomie.

Plus faciles à manipuler : des lecteurs qui parlent ou sans bandelettesQuelles que soient les avancées technologiques, un bon

matériel de glycémie est aussi un matériel facile à ma-

nipuler pour le patient. Or, avec une déficience visuelle

(courante par définition chez les diabétiques ou simplement

les patients âgés), il peut devenir difficile de lire les don-

nées des lecteurs. Le lecteur Autosens Voice des laboratoire

Aximed ou le Diamond voice du laboratoire Fora qui vient

d’être lancé à Genève permettent ainsi de lire les résultats

à haute voix et de guider l’utilisateur… les yeux fermés.

Quant aux patients qui ont du mal à manipuler les bande-

lettes, le lecteur Accu-Chek® Mobile du laboratoire Roche

propose un lecteur sans bandelette (c’est une cassette qui

les remplace).

Les enfants restent le parent pauvreMalgré les efforts faits pour diminuer la quantité de sang

nécessaire au test ainsi que quelques tentatives du labora-

toire Abbot pour faire des coques de couleur sur ces lec-

teurs glycémiques, les enfants français n’ont pas de lecteur

spécifique. Aux Etats-Unis, le lecteur Modz est aux couleurs

d’Angry bird et envoie ses résultats sur le téléphone des

parents.

Prendre sa glycémie sans se piquer le doigt… un espoir ?Le laboratoire Abbott avec le système FreeStyle® libre pro-

pose un système avec un capteur que le patient s’appose

sur l’avant-bras. Pour lire la glycémie, il n’a plus alors qu’à

scanner le résultat avec son lecteur en le passant au dessus

du capteur. Cependant, le capteur qui doit être changé

tous les 15 jours coûte à ce jour 59,90 euros pièce soit

119,80 euros par mois et n’est pas encore pris en charge

pas la CPAM (alors que le prix moyen de 100 bandelettes

classique est au alentour de 38 euros, remboursé à 100 %

par la CPAM pour les diabètes de type I). D’autre part

ses résultats, variables de 10 % en moyenne absolue par

rapport à un glucomètre classique, font que ce système

n’a pour l’instant qu’un rôle « d’information complémen-

taire »…

Précision des mesures pour des patients aux traitements

complexes, connectivité ou lecture sans contact semblent

donc être les grands développements à venir des lecteurs

glycémie… Cependant pour les enfants et les personnes

âgées, force est de constater qu’un lecteur de référence

simple, pratique et vraiment facile à manipuler, paradoxa-

lement, semble manquer encore. n

OLIVIER BLANCHARD

* Boyd JC, Bruns DE, Quality specifications for glucose meters : assessment by simulation modeling of errors in insulin dose, Clin. Chem., 2001, 47, 209-214.

“Quelles que soient les avancées technologiques, un bon matériel de glycémie est aussi un

matériel facile à manipuler pour le patient.

”


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Le pied neuropathiqueLa neuropathie diabétique associe trois types d’atteinte.

- La neuropathie sensitive se caractérise par une perte de la

sensibilité thermique (risque de brûlure en cas, par exemple,

de bain de pieds trop chaud) et une perte de la sensibilité à la

douleur. L’insensibilité à la douleur fait que de nombreux petits

traumatismes (frottement d’une chaussure, ongle incarné, corps

étranger…) ne sont pas perçus par le patient, ce qui conduit à

un signalement tardif des plaies. La neuropathie sensitive doit

être dépistée précocement par le test au monofilament.

- La neuropathie motrice provoque des atrophies musculaires

(fonte des interosseux) déformant le pied, en particulier au

niveau des orteils. Les appuis physiologiques sont modifiés

avec apparition de points d’hyperpression et de compres-

sion au niveau desquels se développe une hyperkératose.

- La neuropathie végétative est source de sécheresse cuta-

née, d’ischémie tissulaire et d’œdème.

Le pied neuropathique est typiquement un pied déformé,

insensible, fragile et chaud. Le mal perforant plantaire

(ulcère neuropathique), qui se développe souvent à partir

d’un banal durillon, se présente sous la forme d’une ulcéra-

tion indolore entourée d’un halo d’hyperkératose. Il peut se

compliquer d’atteinte ostéoarticulaire avec ostéite.

Le pied artéritiqueLa microangiopathie (atteinte capillaire) mais surtout la

macroangiopathie (athérosclérose) sont responsables chez

le patient diabétique de troubles ischémiques des membres

inférieurs. Une claudication intermittente n’est pas toujours

signalée. En effet, l’artérite des membres inférieurs peut être

asymptomatique et être révélée par des troubles trophiques,

surtout en cas de neuropathie associée.

Le pied artéritique est typiquement un pied froid, doulou-

reux, avec diminution ou abolition des pouls artériels dis-

taux (pédieux et tibiaux postérieurs). Les lésions nécrotiques,

Les plaies du pied, fréquentes chez le patient

diabétique, constituent une urgence médicale.

Elles exposent au risque d’ulcération et de

gangrène pouvant conduire à l’amputation. Le

retard du diagnostic et la sous-estimation initiale de

la gravité augmentent la morbidité et la mortalité.

La neuropathie et/ou l’artérite sont les principales

responsables de la gravité de ces plaies.

Les plaies du pied chez le diabétique

® Belmonte/bsip



souvent entourées d’un halo inflammatoire, peuvent évoluer

vers la gangrène et conduire à l’amputation en l’absence

de possibilité de revascularisation (angioplastie, pontage).

Facteurs aggravants et déclenchantsL’infection n’est pas un facteur déclenchant mais un facteur

aggravant (la plaie chronique fait le lit de l’infection). Elle

doit être évoquée en cas de fièvre, d’écoulement purulent,

d’aspect de cellulite ou de lymphangite péri-lésionnelle. Les

prélèvements bactériologiques révèlent le plus souvent une

flore polymicrobienne (staphylocoque doré, bacilles gram

négatif, anaérobies). Lorsqu’elle est indiquée, l’antibiothé-

rapie doit être prolongée et posséder une bonne diffusion

osseuse en cas d’ostéite chronique. Certains antibiotiques

sont responsables d’interactions avec les médicaments an-

tidiabétiques (notamment les sulfamides hypoglycémiants).

Les facteurs déclenchants sont le plus souvent des trauma-

tismes mineurs : frottement d’une chaussure mal adaptée,

soins des pieds effectués maladroitement par le patient,

ongle incarné, brûlure par un bain de pieds trop chaud,

corps étranger en cas de marche pieds nus…

Prise en chargeLes soins locaux reposent sur le nettoyage de la plaie au

sérum physiologique, la détersion (excision des tissus dé-

vitalisés et infectés), la réduction de l’hyperkératose et la

mise en place de pansements choisis en fonction du type

de lésion. Les pansements à base d’alginate de calcium

possèdent un pouvoir absorbant important et sont réservés

aux plaies exsudatives ou hémorragiques (infectées ou non,

superficielles ou profondes). Les pansements hydrogels sont

peu ou pas absorbants. Ils sont réservés à la détersion des

plaies sèches nécrotiques et fibrineuses. Ils sont déconseil-

lés en cas d’infection. Dans tous les cas, une surveillance

rapprochée (souvent quotidienne) s’impose et un avis chirur-

gical doit être demandé au moindre doute.

La mise en décharge est un temps essentiel du traitement :

une plaie non déchargée est une plaie non traitée. L’appa-

reillage de décharge (chaussures à appui partiel, orthèses

plantaires) permet la suppression de l’appui au niveau de

la lésion.

L’éducation ciblée du patient implique tous les acteurs de

santé. Elle porte sur la prise de conscience de l’insensibilité

des pieds (neuropathie sensitive), le choix de chaussures

et de chaussettes adaptées, l’inspection quotidienne des

pieds, l’hygiène et l’entretien des pieds (ongles, hyperkéra-

tose, mycoses…), la prudence dans les soins de pédicurie

lorsqu’ils sont réalisés par le patient, le danger de marcher

pieds nus, la nécessité d’une consultation immédiate en cas

de lésion suspecte.

La prise en charge podologique repose sur des soins de

pédicurie-podologie réalisés de façon régulière par un

spécialiste : adaptation des chaussures et des orthèses

plantaires, ablation des zones d’hyperkératose, soins des

ongles…

L’équilibre du diabète doit être bien évidemment contrôlé

avec parfois nécessité d’un passage à l’insuline chez le

patient diabétique de type 2.

Les plaies du pied chez le patient diabétique nécessitent

une prise en charge précoce et multidisciplinaire avec une

bonne concertation entre les différents acteurs de soins (in-

firmiers, médecins, chirurgiens, podologues) afin de réduire

l’incidence des amputations. Le rôle de l’infirmier est crucial

tant au niveau des soins que de l’éducation du patient qui

doit prendre une part active dans la prévention de cette

pathologie invalidante. n

DR. PATRICK BARRIOT, EXPERT MÉDICAL DE L’INSTITUT EUROPÉEN

DE FORMATION EN SANTÉ (IEF SANTÉ)

RÉFÉRENCES1. Comment prévenir les réhospitalisations d’un patient diabétique avec plaie du pied ? Haute Autorité de Santé (HAS), Points Clés et Solutions, novembre 2014.

2. Séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique, par le pédicure-podologue. Haute Autorité de Santé (HAS), juillet 2007.

3. Test de la sensibilité avec monofilament. Haute Autorité de Santé (HAS). n



Nous poursuivons une série d’articles sur le thème des plaies et de la cicatrisation.

Après avoir abordé, dans le précédent numéro d’ActuSoins, l’anatomie de la peau,

il s’agit d’observer les plaies et l’évolution cicatricielle.

S’il fallait donner une défi nition de la plaie, nous pour-

rions dire qu’il s’agit d’une « altération de l’intégrité

cutanée ». Une défi nition académique mais peu fonc-

tionnelle pour réaliser des transmissions entre les profession-

nels de santé. Dans un souci d’effi cacité, nous pourrions

alors dire que la plaie est une « perte de substance ».

Le vocabulaire et la description des plaiesLe lit de la plaieC’est le lieu même où se situe la perte de substance, une

zone de la plaie toute particulière. En effet, c’est le lieu où

se rencontrent deux univers qui ne doivent pas se rencon-

trer : l’environnement qui nous entoure, non stérile, et le

milieu intérieur qui lui est stérile.

Les berges de la plaieS’il y a une zone de la plaie qui doit mériter toute notre

attention, ce sont bien les berges de la plaie. En effet les

berges sont le secret de la cicatrisation. C’est en effet sur

les berges que s’implante le fi broblaste pour cicatriser.

C’est donc le lieu stratégique de la cicatrisation.

Cicatrisation : les plaies et leurs évolutions

Plaie au stade nécrosé

Description d’une plaieLa peau péri lésionnelle

Le lit de la plaie

Les berges de la plaie

La peau périlésionnelleC’est la « boule de cristal » de la cicatrisation : en fonction

de la qualité de la peau périlésionnelle, il est possible d’an-

ticiper l’évolution du lit de la plaie. Ainsi, bien hydratée,

une peau périlésionnelle sera de bonne qualité et évitera

au lit de la plaie de s’agrandir. A l’inverse, une peau pé-

rilésionnelle desséchée, entre autres, engendrera une aug-

mentation de la surface de la plaie.

Le stade de la plaieUne plaie peut présenter différents aspects, conditionnant la

cicatrisation. Pour prendre en charge une plaie, deux notions

sont essentielles : son stade et son état.

Quatre stades cicatriciels peuvent être identifi és : nécrosé,

fi brineux, bourgeonnant, épidermisé (Figure 1).

I. La plaie nécroséeElle a pour cause une ischémie tissulaire, soit un arrêt de

la vascularisation. Hors, nous avons vu précédemment l’im-

portance de la circulation sanguine pour les tissus et les

cellules (cf ActuSoins n°16).

La plaie nécrosée se présente sous forme de plaques noi-

râtres et/ou cartonnées. Ce sont des plaies qui sont sujettes

à s’infecter plus spécifi quement.

Figure 1 — Stade cicatriciel d’une plaie

Nécrosée Bourgeonnant Fibrineux Epidermisé

Evolution favorable

Evolution défavorable

Illustrations : Viseux de Potter Philippe


II. La plaie fi brineuseElle est la résultante des processus infl ammatoire et exsu-

datif des plaies. Elle se présente sous un aspect jaunâtre,

en forme de petites plaques fi lamenteuses. Elle bloque les

processus de cicatrisation en empêchant les fi broblastes de

s’implanter sur le lit de la plaie.

III. La plaie bourgeonnanteElle présente un aspect rouge. Cela traduit la présence

d’un tissu en bonne voie de cicatrisation. Cet aspect de la

plaie est le signe d’une bonne vascularisation qui permet

la migration et l’implantation des fi broblastes. A noter que

lorsque qu’une plaie survient, elle est toujours dans les débuts

de sa prise en charge au stade bourgeonnant, qui précède

celui de l’épidermisation. Ce stade bourgeonnant est donc

un indicateur de bonne cicatrisation. Nous savons ainsi

que nous sommes dans le « bon » usage des pansements

lorsque la plaie reste au moins au stade bourgeonnante ou

qu’elle évolue vers l’épidérmisation. A l’inverse, si nous pre-

nons en charge une plaie bourgeonnante et qu’elle évolue

vers la fi brine ou vers la nécrose, c’est que nous sommes

dans le mésusage des pansements. En effet, chaque panse-

ment possède des spécifi cations très précises.

IV. La plaie épidermiséeLa plaie épidermisée signe la fi n de la cicatrisation. Il faut

cependant rester prudent et surveiller son évolution surtout si

la cause de son apparition n’a pas été identifi ée.

Les différents états des plaiesIl est important de savoir qu’une plaie évolue dans le temps

en suivant différents états. Il faut donc bien évaluer l’état du

lit de la plaie.

Il existe quatre états bien identifi és : la plaie sèche, la plaie

exsudative, la plaie cavitaire et la plaie infectée.

I. La plaie sècheLes plaies sèches sont des plaies dont le lit n’est pas suf-

fi samment humide. Or nos cellules ont besoins de 70 %

d’eau pour fonctionner. Si la plaie est sèche, les fi broblastes

présents dans son lit n’auront pas une activité métabolique

suffi sante pour permettre la cicatrisation. L’objectif des soins

face à cette situation et de gérer les pansements afi n d’ap-

porter suffi samment d’humidité sur la plaie, afi n que les

fi broblastes retrouvent une activité métabolique suffi sante.

II. La plaie exsudativeL’exsudat est décrit comme un fl uide s’écoulant de la plaie.

Sa composition dérive d’un liquide suintant des vaisseaux,

très similaire au plasma sanguin contenant de nombreuses

substances (eau, électrolytes, éléments nutritifs, médiateurs

infl ammatoire. S’il est admis qu’il contribue à la cicatrisa-

tion, sa quantité ou sa composition peuvent parfois altérer

la cicatrisation.

Principe clé de la cicatrisation : le lit de la plaie ne doit pas

être trop exsudatif. Le succès de la cicatrisation consiste à

gérer de façon optimale les exsudats. Ainsi si une plaie est

trop exsudative, les fi broblastes devront synthétiser de la

matière organique dans un milieu trop humide.

Par conséquent, en présence d’une plaie exsudative, il est

nécessaire d’absorber les exsudats.

III. La plaie cavitaireUne plaie cavitaire est une plaie dont les berges descendent

dans le lit de la plaie, formant

ainsi une structure en relief et

en profondeur. Il ne faut pas

qu’une plaie évolue vers une

cavité. En effet toutes les ca-

vités qui ne sont pas physiolo-

giques provoquent des stases

de liquides qui majorent le

risque infectieux. Il est impor-

tant de savoir qu’il existe une

« force de cicatrisation ». Elle permet de refermer la cavité

du fond vers la surface du lit de la plaie.

IV. La plaie infectéeC’est une plaie qui se complique et qui engendre d’impor-

tants retards de cicatrisation, ce qui peut avoir des consé-

quences néfastes sur l’état général de la personne soignée.

PHILIPPE VISEUX DE POTTER, PDG d’i-Cica institut de la cicatrisation, Directeur d’ATouSoins formation continue

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RÉFÉRENCES1. Les référentiels du collège : Dermatologie 6ème édition 2014 (Elsevier Masson)

2. Abrégé Dermatologie, collège des enseignants en dermatologies 2014 (Elsevier Masson)

3. Atlas de poche de Dermatologie – M. Rocken – 2013 (Lavoisier MSP)

4. Atlas en couleur d’histologie – James L Hiatt, Leslie P Gartner 2012 (Pradel)

5. Atlas de poche d’histologie 4ème édition – Wolfgang Künhnel – 2009 (Lavoisier)

6. Histologie - Bases fondamentales PCEM PCP Licence - Bertrand Mace, Jean Costentin, André Defossez, Dominique Fellmenn – 2008 (Omniscience)

7. Précis d’histologie – Ulfi g – 2006 (Maloine)

8. PACES – Cours de Biologie cellulaire – Pierre Cau, Raymond Seïte – 5ème éditions revue et mise à jour – 2012 (Elipse Edition)

9. Les molécules de la beauté, de l’hygiène et de la protection – Pierre Le Perchec (CNRS Editions/Nathan)

Plaie au stade bourgeonnant

Plaie au stade épidermisé

CE QU‘IL FAUT RETENIRLe secret d’une bonne cicatrisation est de trouver un subtil équilibre entre la plaie sèche et la plaie exsudative : « ni trop… ni trop peu d’exsudats » n

Plaie au stade fi brineux

Plaie cavitaire et force de cicatrisation


Dispositif médical de classe IIb, CE(0543). Fabricant : Coloplast A/S

Attention, lire attentivement la notice d’instructions avant utilisation. Document reservé aux professionnels de santé1. cf. notice d’instructions

2. Plaies aiguës et chroniques superficielles : prise en charge en ambulatoire. TAP Impact médecine, mars 2003. Une étude prospective sur plus de 1000 patients a été conduite en médecine de ville, en

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Dans les deux précédents numéros d’ActuSoins, nous vous présentions les fondamentaux

de l’ECG et l’interprétation des lignes électrocardiographiques. Dernière étape

de notre voyage au cœur de l’ECG : les principaux troubles de la conduction ainsi

que les modifi cations majeures du segment ST en cas d’infarctus du myocarde (IDM).

Interpréter l’ECG,un défi osé ?

Les troubles de la conduction sont des anomalies de

transmission de l’infl ux électrique au sein du cœur. Il peut

s’agir soit d’une transmission ralentie entre les oreillettes

et les ventricules appelé bloc auriculo-ventriculaire

(trait rouge sur le schéma - Figure 1) soit d’un blocage situé

sur l’une des branches du faisceau de His au niveau des

ventricules appelé bloc de branche (trait gris sur le sché-

ma - Figure 1).

Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV)Il existe de nombreuses variantes (BAV 1er degré, 2ème de-

gré, 3ème degré). L’infl ux électrique se propage correcte-

ment au niveau des oreillettes mais n’est pas ou mal trans-

mis aux ventricules.

Le BAV 1er degré (Figure 2) se caractérise par un allon-

gement de l’espace PR de façon constante à chaque cy-

cle c’est-à-dire que la conduction entre les oreillettes et les

ventricules s’effectue plus lentement mais n’est pas absente.

Il a peu de conséquences hémodynamiques et nécessite

une surveillance simple.

Le BAV 2ème degré se caractérise par certaines ondes P

non suivies de QRS (onde P bloquée), ce qui empêche la

contraction ventriculaire.

Il existe deux variantes :

Luciani Wenckebach (anciennement Mobizt I) : le bloc se

situe au-dessus du faisceau de His et se caractérise par

une augmentation de l’espace PR jusqu’à la survenue d’une

onde P bloquée (Figure 3).

Mobizt II : l’espace PR est constant et le blocage se situe au

niveau du faisceau de His. La tolérance hémodynamique

est variable et nécessitera dans les formes sévères la pose

d’un pacemaker (Figure 4).

Sièges des troubles de la conduction

Figure 1 Figure 2

Figure 3

Figure 4



POUR EN SAVOIR PLUSLecture accélérée de l’ECG – Dale Dubin - Maloine.

Le BAV du 3ème degré (ou BAV complet) montre une

absence complète de conduction entre les oreillettes et les

ventricules. Il y a une dissociation complète des ondes P

(symbolisée par P) et des QRS, chaque étage bat à son

propre rythme. La tolérance hémodynamique est mauvaise

et cette situation peut conduire à un arrêt cardio-circulatoire.

Le traitement impose la pose d’un pacemaker (Figure 5).

Les blocs de brancheIls concernent la conduction de l’influx électrique dans les

branches du faisceau de His. Un bloc de branche droit

entrainera un retard de contraction du ventricule droit par

rapport au ventricule gauche et inversement pour le bloc de

branche gauche.

Les anomalies du segment ST en cas d’IDMMajoritairement anodines, les anomalies du segment ST

sont fréquentes et sont indissociables du tableau clinique et

biologique et des antécédents du patient. Un sus-décalage

du segment ST (par rapport à la ligne isoélectrique) peut

être le témoin d’un IDM, d’un bloc de branche, d’une péri-

cardite. Un sous décalage du segment ST (par rapport à la

ligne isoélectrique) peut être le témoin d’une ischémie myo-

cardique, d’un IDM, d’une imprégnation digitalique, d’un

bloc de branche, d’une embolie pulmonaire.

En cas d’IDM aiguLe cœur est vascularisé par des artères appelées coronaires,

chaque coronaire irriguant un territoire qui lui est propre :

- la coronaire droite vascularise l’oreillette et le ventricule

droit, le 1/3 postérieur du septum et la face inférieure du

ventricule gauche (VG),

- le tronc commun se divise en 2 : l’inter ventriculaire anté-

rieure (IVA) et l’artère circonflexe. Elles vascularisent l’oreil-

lette gauche, la face antérieure et latérale du VG, les 2/3

antérieur du septum et la conduction électrique ventriculaire

(faisceau de His et Purkinje).

L’IDM est dû à une occlusion complète d’une artère coro-

naire. La zone non vascularisée se nécrose, elle ne peut

donc plus se dépolariser, ni se contracter.

Le plus souvent l’infarctus porte sur le ventricule gauche

(VG), cavité la plus épaisse du cœur, qui assure l’éjection

du sang dans la circulation générale.

La zone nécrosée du VG (qui n’est plus vascularisé en rouge

foncé ci-contre) est électriquement morte et ne peut plus se

dépolariser, perturbant la fonction musculaire du VG. Le

foyer hypoxique de voisinage est souvent à l’origine d’aryth-

mies ventriculaires sévères. Le reste du cœur (normalement

vascularisé) fonctionne comme habituellement. Plus l’IDM est

important, plus la zone de nécrose est importante, plus le

ventricule va avoir de difficulté à se contracter avec des

répercussions hémodynamiques plus ou moins importantes.

Les modifications du segment ST (sus ou sous décalage)

dans les différentes dérivations de l’ECG permettent de

suspecter avec une grande probabilité, non seulement le

territoire du VG atteint mais aussi la coronaire occluse. Le

fait d’identifier l’artère touchée peut avoir d’importantes im-

plications cliniques et de supposer les complications à venir.

En résumé et indépendamment des variations anatomiques :

Sur l’ECG ci-contre,

apparait un infarctus in-

féro-latéro-basal (atteinte

de la circonflexe ou de

la coronaire droite). Le

sus-décalage ST appa-

rait en DII, DIII, AVF, V5

et V6 (flèches rouges).

Le sous décalage ST ap-

parait en V1, V2, V3 et

AVL (flèches bleues).

ConclusionLe but de ce « voyage au cœur de l’ECG » (ActuSoins n° 15,

16 et 17) était de vous familiariser avec le principe de l’ECG

et ces dérivations, de comprendre ce qu’il se passait au ni-

veau physiologique lors des troubles du rythme et de conduc-

tion et enfin d’appréhender le lien qui existe entre les modifi-

cations du segment ST dans certaines dérivations, les territoires

du cœur en souffrance et la coronaire en cause. n

LAURENCE PIQUARD,

INFIRMIÈRE-ANESTHÉSISTE-FORMATRICE

Ventricule droit

Ventricule gauche

Face postérieure

Face antérieure

Face lattérale

IDM Occlusion de la coronaire

Dérivations ECG

Complications

Antérieur (face antérieure du VG)

IVA V1 à V6, D1, AVL Troubles de la conduction

Latéral (face latéral du VG)

Circonflexe ou IVACirconflexe ou marginale

Haut : DI, AVL, Bas : V5, V6

Postérieur ou Basal (face postérieure du VG)

Circonflexe ou IVA V7, V8, V9

Inférieur Coronaire droite ou circonflexe

DII, DIII, AVF Arythmies sévères

Droit Coronaire droite V3R, V4R Bas débit

Figure 5

Infarctus inféro-latéro-basal


Actusoins • vie libérale

OUVRIR UN CABINET LIBÉRAL :LES ÉTAPES À RESPECTER

© Fotolia/naypong

Après plusieurs années d’exercice salarié, vous souhaitez ouvrir votre cabinet en libéral ?

Attention, cela ne se fait pas d’un claquement de doigt. Des règles sont à respecter et

une organisation minutieuse est requise.

1. Avoir suffi samment d’expérienceLa convention nationale des infi rmiers libéraux fi xe des

conditions générales pour l’installation en libéral sous

convention. La première installation est possible immédiate-

ment si l’infi rmier libéral cumule différentes conditions :

• posséder un diplôme d'État infi rmier obtenu en France,

dans un État membre de l'Union européenne ou en Suisse ;

• justifi er dans les 6 années précédant la demande d'ins-

tallation, d'une expérience professionnelle de 24 mois

(3 200 heures) ou de 18 mois (2 400 heures) si la de-

mande concerne des remplacements.

Cette expérience doit avoir été acquise en équipe de soins

généraux, en hôpital ou en clinique, en centre hospitalier

spécialisé psychiatrique, en centre de soins, en établisse-

ment militaire, en établissement médicalisé d’hébergement

pour personnes âgées, dans un SSIAD (Services de soins

infi rmiers à domicile) ou encore au sein d’une association

type Médecins sans Frontières.


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2. Conventionnement en fonction des zonesL’installation des infirmières libérales est sectorisée en zones

allant de sur-dotées à zones sous-dotées.

Dans les communes « sous-dotées », « intermédiaires » ou

« très dotées » en infirmiers libéraux, aucune mesure spéci-

fique n'est prévue.

Si l’infirmier souhaite s’installer en zone sur-dotée, la

Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) examine la

demande d’accès au conventionnement en tenant compte

de certains critères :

• la cessation définitive d'activité d'un infirmier libéral

conventionné dans cette zone (cette information est dispo-

nible sur le site Internet ameli.fr) ;

• le projet professionnel de l’infirmier dans cette zone dans

un objectif d'assurer une continuité dans la prise en charge

de l'activité assurée par l'infirmier cessant son activité et

d'intégration avec les autres professionnels de la zone

considérée.

Dans une zone « très sous-dotée », l’infirmier libéral peut

bénéficier d’une aide forfaitaire annuelle et d’une prise en

charge des cotisations dues au titre des allocations fami-

liales, sous condition d’adhésion au « contrat incitatif in-

firmier ». Pour connaître son éligibilité, il faut s’adresser à

sa CPAM.

3. Le localL’infirmier libéral a l’obligation de disposer d’un local

professionnel réservé à l’exercice de sa profession avec

des moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la

bonne exécution des soins et la sécurité des patients. Le ca-

binet doit exister matériellement afin que le patient puisse,

en fonction de ses besoins réels, faire effectuer des soins au

cabinet aux heures de permanence prévues.

Depuis la mise en œuvre de la loi du 11 février 2005

pour l’égalité des droits et des chances, la participation

et la citoyenneté des personnes handicapées qui impose

l’accessibilité des établissements recevant du public, les

cabinets libéraux doivent être aux normes sauf dérogation.

4. Les différentes inscriptionsAu moment de se lancer en libéral, il est important de s’ins-

crire à différents organismes.

Malgré la remise en cause de son existence par le pro-

jet de loi de modernisation de notre système de santé, en

cours d’examen au Parlement, l’inscription à l’Ordre na-

tional des infirmiers (ONI) demeure, pour le moment, une

obligation pour l’exercice libéral. Une fois inscrit, l’infirmier

reçoit son caducée.

Il doit également s’inscrire à la CPAM la plus proche de son

lieu d’exercice qui va lui délivrer sa Carte de professionnel

de santé, indispensable pour la télétransmission des feuilles

de soins, ainsi que les feuilles de soins papier.

Il doit aussi déclarer son activité à l’Union pour le recouvre-

ment des cotisations de sécurité sociale et d’allocations

familiales (URSSAF) de son lieu d’exercice – il recevra

ensuite son numéro de SIRET par l’Insee –, à la Caisse

autonome de retraite et de prévoyance des infirmiers,

masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ortho-

phonistes et orthoptistes (CARPIMKO), ainsi qu’à l’Agence

régionale de santé (ARS).

Par ailleurs, étant donné que l’exercice du métier d’infir-

mier en libéral implique d’être responsable pénalement des

soins prodigués aux patients ainsi que de toutes compli-

cations, il est impératif de souscrire à une assurance Res-

ponsabilité civile professionnelle dès le début de l’activité.

De même qu’un Contrat prévoyance peut être fondamental

afin d’anticiper la nécessité de s’arrêter en cas d’arrêt ma-

ladie ou de travail, car avec la CARPIMKO, le délai de

carence est de 90 jours.

Enfin, il est conseillé de prendre rendez-vous avec une As-

sociation de gestion agréée (AGA) afin de comprendre la

base d’une bonne comptabilité.

Attention, avant de vous lancer, n’oubliez pas de vous équi-

per d’un logiciel et d’un matériel de télétransmission qui

permet de lire les cartes vitales des patients et de signer les

feuilles de soins électroniques.

5. Se faire connaîtreUne fois ces démarches remplies, bien entendu, l’une des

principales préoccupations va être de se faire connaître. Il

est possible d’acheter une patientèle à un cabinet existant.

Si cette option est choisie, il est fortement recommandé de

vérifier les comptes de l’infirmière avec l’aide d’un comp-

table. En général, le prix de vente d’une clientèle se situe

entre 30 % et 50 % du chiffre d’affaires.

Par ailleurs, pour se faire connaître, l’infirmier libéral n’a

pas le droit d’utiliser la publicité, ni de déposer sa carte de

visite dans les boîtes aux lettres ou chez les commerçants.

Mais il peut contacter les organismes de presse locale afin

d’annoncer l’ouverture du cabinet.

Il lui est aussi conseillé de se mettre en relation avec les mé-

decins, pharmaciens, et autres professionnels de santé du

secteur, les maisons de retraites, les secrétaires médicales

qui généralement orientent les patients vers les infirmiers,

les prestataires de services ou encore la mairie, et de s’ins-

crire sur les annuaires. Le relationnel a vraiment toute son

importance. n

LAURE MARTIN

“En général, le prix de vente d’une clientèle se situe entre 30 % et 50 % du chiffre d’affaires.

”



Se former pour accueillirdes étudiants en stageAlors que le projet de loi de modernisation de notre système de santé prévoit

d’étendre aux cabinets libéraux les lieux de stage des étudiants en soins infi rmiers,

l’URPS Infi rmiers d’Ile-de-France n’a pas attendu ce texte pour mettre en place une

expérimentation. Une cinquantaine d’infi rmières libérales peuvent bénéfi cier d’une

formation au tutorat afi n de « mieux » accueillir en stage des étudiants.

Sylvie Barros, infi rmière libérale à Maisse, avec sa stagiaire, Janice Ngoupayou, remplissant le portfolio.

© DR

Actuellement, l’infi rmière libérale ne peut signer la

feuille de soins d’un patient uniquement pour les

actes qu’elle a accomplis elle-même. De fait, si elle

encadre un stagiaire, ce dernier n’est pas censé effectuer

le moindre acte, sinon, l’infi rmière n’est pas supposée le

coter. « Si nous ne nous faisons pas payer les actes effec-

tués par les étudiants, nous mettons la clef sous la porte »,

alerte Sylvie Barros, infi rmière libérale à Maisse (Essonne)

et trésorière de l’Union régionale des professionnels de

Santé (URPS).



La réalité est généralement différente en raison d’une to-

lérance des caisses. Cependant les infirmières libérales

courent toujours le risque de devoir rembourser ces actes.

« Il n’y a jamais eu de condamnation à ce sujet, mais cer-

taines infirmières libérales ont des craintes, ce qui impacte

l’offre de stage en libéral », ajoute l’infirmière.

Accord avec l’ARSPour pallier ce problème, un Contrat pluriannuel d’objectifs

et de moyens (CPOM) a été conclu entre l’Agence régio-

nale de santé (ARS) et l’URPS Infirmiers d’Ile-de-France, afin

de permettre aux infirmières libérales de bénéficier d’une

formation et d’une reconnaissance de leur statut de tuteurs

de stage dans le cadre d’une expérimentation. « Nous

souhaitons obtenir cette reconnaissance de notre rôle de

tuteur afin que les actes réalisés avec les étudiants soient

officiels », poursuit Sylvie Barros.

Pour que l’expérimentation puisse avoir lieu, cinquante

infirmières volontaires ont suivi une formation de quatre

jours sur le tutorat. Deux journées sont indemnisées dans le

cadre du Développement professionnel continue (DPC), et

les deux autres le sont par l’URPS.

Si l’infirmière décide de suivre la formation, elle s’engage

à recevoir, en un an, deux étudiants en stage de cinq se-

maines. Elle perçoit alors une indemnisation de 500 euros

par élève. Une enveloppe a été donnée par l’ARS à l’URPS

pour couvrir une partie des frais liés à cette expérimenta-

tion - indemnisations, secrétaire à mi-temps -, le reste étant

financé par l’URPS.

Formation complèteLa formation permet aux infirmières libérales de découvrir

les outils dont se servent les étudiants pendant leurs études.

Ces outils, comme le portfolio qui constitue le problème ma-

jeur, sont « décortiqués » et les professionnelles apprennent

à les utiliser. « Je n’ai jamais refusé de prendre des élèves

en stage car j’estime que l’échange de pratique entre

l’élève et le professionnel est très intéressant, témoigne

Sylvie Barros. Mais cette formation me permet de mieux

comprendre tout ce qui tourne autour des étudiants, surtout

pour moi qui ai mon DE depuis 35 ans ! ».

« Cette formation nous permet de mieux comprendre celle

des étudiants de grades licence, le nouveau vocabulaire,

les compétences, les acquis, et le portfolio, un support lourd

pour nous jusqu’à présent », reconnaît Christine Kosacz, in-

firmière libérale à Montlignon (Val d’Oise).

Sylvie Arnoult, également infirmière libérale à Maisse, a

souhaité suivre la formation afin d’appréhender l’appren-

tissage reçu par les étudiants pendant leurs études. « Au-

paravant, j’avais tendance à comparer leur formation avec

celle que j’ai reçue, et j’étais perdue ». Et de poursuivre :

« Lorsque je prenais des étudiants en stage, j’essayais de

faire ce que je pouvais avec leurs outils, et je remplissais le

bilan de stage sans vraiment rien justifier. »

Changer sa relation avec l’étudiantLes étudiants se rendent compte des changements apportés

par la formation. « J’ai pu constater que ma tutrice a bénéfi-

cié d’une formation, raconte Janice Ngoupayou, étudiante

en 3e année à l’Ifsi de Fontainebleau et en stage en libéral

à Maisse. Lors de ma pré-visite au cabinet, elle m’a de-

mandé mon portfolio et s’est directement rendue vers les

pages sur lesquelles mon parcours est retracé. Elle a donc

pu mieux cibler mes attentes, ce qui est primordial pour

avancer. Lors de mes autres stages, j’étais la seule actrice,

les professionnels ne m’encadraient pas. Désormais, il y a

une collaboration. »

« Mon stagiaire a bien vu que depuis la formation, nous

nous sommes davantage impliquées, admet Sylvie Arnoult.

Nous regardons le portfolio dès le début du stage, nous dé-

taillons les compétences. Cela nous oblige à nous remettre

en question et à nous mettre à niveau avec leur nouveau

cursus. »

Cette formation a aussi pour avantage de permettre aux

professionnelles de santé de se rencontrer. Elles peuvent

ainsi échanger sur leur pratique et éventuellement la modi-

fier. « Désormais je prépare un livret d’accueil pour l’élève,

souligne Sylvie Arnoult. Cela permet à l’étudiant d’arriver

en terrain connu. » Idem pour Christine Kosacz qui a chan-

gé sa façon de recevoir les étudiants. « Nous accueillons

l’étudiant de façon préliminaire avant le début de son stage

et nous l’encadrons de façon plus personnelle », explique-

t-elle.

Les entretiens de pré-stage et de mi-stage sont intéressants

pour créer un contact et mieux connaître les attentes de

l’étudiant car certains n’ont pas eu d’autres choix que de

faire un stage en libéral et ne sont pas toujours investis.

« Nous avons également plus d’attentes vis-à-vis d’eux, in-

dique Christine Kosacz. Nous sommes plus exigeantes et

désormais nous comptabilisons les heures de stage alors

qu’avant nous faisions confiance à l’étudiant. »

Depuis la mise en place de l’expérimentation, les lieux de

stage sont également mieux identifiés pour les étudiants,

l’URPS ayant contacté tous les Ifsi d’Ile-de-France pour les

en informer. Reste à attendre l’adoption du projet de loi

pour savoir si ces lieux de stages seront désormais recon-

nus comme tels. n

LAURE MARTIN

“Nous souhaitons obtenir cette reconnaissance de notre rôle de tuteur afin que les actes

réalisés avec les étudiants soient officiels.

”


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Une expérience pionnièresur la télésurveillance médicale des seniorsEn raison d’un nombre élevé

de patients âgés sur son

territoire, le CHU de Limoges

a décidé de mener une

expérimentation unique en

Europe afin de favoriser le

maintien à domicile des patients.

La télésurveillance à domicile

des patients repose sur un travail

collaboratif entre les gériatres

hospitaliers, les médecins et

infirmiers libéraux.

Sur le Grand Limoges, nous avons une population

vieillissante très importante avec des pathologies

chroniques et associées », raconte le Pr Thierry

Dantoine, responsable du service de médecine gériatrique

au CHU de Limoges.

Dans le cadre de l’organisation de la filière gériatrique,

l’équipe du service a souhaité réfléchir à la prévention des

réhospitalisations et faire en sorte que le gériatre hospitalier

puisse davantage aider les médecins et infirmiers libéraux

dans la prise en charge des patients âgés. « Nous avons

donc décidé d’un appui au travers de la télésurveillance

à distance au domicile de patients polypathologiques,

avec des capteurs connectés et nomades », rapporte le

Pr Dantoine.

Pour faire partie de l’expérimentation, les patients doivent

déjà avoir été hospitalisés depuis moins d’un an pour l’une

des pathologies suivantes : hypertension artérielle, bron-

chite chronique ou pathologies respiratoires, diabète, insuf-

fisance cardiaque, AVC, chutes à répétition, troubles de la

mémoire et dénutrition.

Une fois le patient sélectionné, l’équipe mobile de géria-

trie, composée d’un gériatre et d’une infirmière se rend au

domicile du patient afin de mener une évaluation géronto-

logique globale pendant 1 h 30 environ.

« La partie infirmière consiste à recueillir des données sur

le mode de vie sociale, le niveau d’étude, l’aide humaine

à disposition du patient ou encore les données nutrition-

nelles », rapporte Marie-Jeanne Verger, infirmière référente

«

© Burger/Phanie



Icare. Et d’ajouter : « je m’intéresse également à la grille

d’autonomie avec le Système de mesure de l’autonomie

fonctionnelle (SMAF). Ensuite, je laisse la parole au gé-

riatre qui fait un point sur le traitement, réalise le bilan co-

gnitif ou encore la mesure des risques de chute. »

SurveillanceEn fonction des résultats, les attachés de recherche clinique

décident du groupe auquel vont appartenir les patients.

Certains vont en effet recevoir une surveillance classique

sans changement, tandis que les autres vont bénéfi cier de

l’appui gériatrique ainsi que la télésurveillance. Ils sont

alors équipés d’un kit composé de différents capteurs pour

le pouls, le poids, la tension, la glycémie et la saturation.

Les attachés de recherche forment l’infi rmière libérale du

patient, qui intervient au domicile dans le cadre de la dé-

marche de soins infi rmiers (DSI), à l’utilisation des capteurs.

Ces derniers renvoient les données cliniques du patient

dans un logiciel, e-géropass. Le gériatre ainsi que le méde-

cin et l’infi rmier libéraux peuvent y avoir accès par l’inter-

médiaire d’une plateforme.

« Lorsque le gériatre observe des signes de décompensa-

tion, il contacte alors le médecin et l’infi rmière afi n d’anti-

ciper les risques, faire une prescription ou des préconisa-

tions », explique le Pr Dantoine. Et d’ajouter : « Il s’agit de

prendre les décisions le plus rapidement possible afi n d’évi-

ter que la nouvelle décompensation entraîne une réhospita-

lisation. Nous faisons de la télésurveillance chronique, ce

qui implique une connexion pour voir les données, nous ne

recevons pas d’alerte. Mais si l’infi rmière libérale constate

un problème, elle peut tout de suite nous prévenir. »

Résultats« L’objectif de l’expérimentation est, en comparant les deux

groupes, de montrer que grâce à cette télésurveillance, le

nombre d’entrées aux urgences diminue, tout comme le

taux de réhospitalisation », souligne Caroline Gayot, atta-

chée de recherche clinique.

L’équipe va également mener une évaluation médico-éco-

nomique, et évaluer l’acceptabilité de cette technologie

par l’ensemble du personnel qui le prend en charge. Cette

expérimentation vise aussi à valoriser la fonction de l’infi r-

mière libérale avec la DSI.

« Nous voulons modéliser l’acte infi rmier et l’acte médical

pour voir si nous ne pouvons pas les optimiser davan-

tage », conclut le Pr Dantoine. Le projet qui a commencé

en septembre 2014 se déroule dans toute la région du

Limousin et dans le Loir-et-Cher. Pour le moment, 300 pa-

tients sont inclus, et l’objectif est d’atteindre 536 patients

au 31 août 2015. L’expérimentation se tiendra jusqu’au

31 août 2016 et les résultats seront communiqués d’ici la

fi n 2016. n

LAURE MARTIN

Pour plus d’informations : http://www.projet-icare.fr/

“Nous voulons modéliser l’acte infi rmier et l’acte médical pour voir si nous ne

pouvons pas les optimiser davantage.

”


Actusoins • vie professionnelle

Prisons :le secret médical mis à malAlors que la politique sécuritaire tend à s’accentuer dans les prisons,

les soignants sont de plus en plus invités à livrer des informations

médicales sur les détenus. Ce qui pose des problèmes juridiques et

déontologiques.

Faut-il poser des exceptions au secret professionnel ?

Cette interrogation, pleinement dans l’air du temps

avec une actualité débordante de drames liés en par-

tie à un non-dit médical concerne aussi – et surtout – les

prisons. En milieu carcéral, un détenu malade reste avant

tout un patient pour les équipes médicales qui le soignent.

Hors de question donc de révéler quoi que ce soit à l’ad-

ministration sur son état. « Si par exemple un juge a besoin

d’un avis psychiatrique sur un détenu, il devra le demander

à un expert, nommé par la Cour, et non à l’équipe qui suit

le patient », explique le Dr Michel David, psychiatre et pré-

sident de l’ASPMP (Association des secteurs de psychiatrie

en milieu pénitentiaire).

Plus que la sécurité extérieure en sortie de prison, c’est la

sécurité interne qui est souvent évoquée, pour justifier un

partage de données. « On voudrait qu’il y ait un secret par-

tagé entre les différents acteurs. Si le patient a la gale, la

tuberculose, une hépatite contagieuse, ou si les psychiatres

le soupçonnent de se radicaliser, nous devrions le savoir

pour mettre en place les protocoles adéquats », regrette

Fadila Doukhi, première surveillante pénitentiaire du sec-

teur Est, déléguée syndicale Force Ouvrière.

« Ça peut paraître évident, mais ce n’est pas ce qui se

pratique. Nous sommes exclus des équipes de soins »,

ajoute la surveillante. Un argument contré par certains soi-

gnants, qui n’y voient parfois qu’inquiétude injustifiée. « Si

l’état psychiatrique ou médical d’un détenu nécessite des

soins poussés, de toute façon, il ne devrait pas être en

prison, mais bien à l’hôpital. En prison, le personnel n’a

pas besoin de nous pour connaître les détenus. S’ils sont

dangereux, les surveillants sont les premiers à le savoir »,

explique le Dr Michel David, regrettant à son tour une in-

compréhension et un manque de communication entre les

différents métiers au sein même des prisons.

Les soignants, en majorité, boycottent les réunions d’équipeDepuis une circulaire datant de juin 2012, les soignants

sont vivement encouragés à participer aux CPU (commis-

sions pluridisciplinaires uniques), des réunions d’équipes

organisées pour l’ensemble des acteurs du milieu carcéral.

À la demande éventuelle du directeur d’établissement, c’est

un médecin, un cadre infirmier ou un infirmier qui doit s’y

rendre. Et ça, ça passe mal. Car, sauf si les soignants se

taisent, le secret médical est trahi. « Nous avons décidé

de ne pas assister à ces CPU », explique Henri Marteau,

cadre infirmier au CHU de Montpellier, exerçant à la mai-

son d’arrêt de Villeneuve-lès-Maguelone, relayant l’appel

au boycott des CPU par l’APSEP (Association des Profes-

sionnels de Santé Exerçant en Prison).

« Quand les patients viennent nous voir, ils nous confient

des choses. On leur garantit que ce qu’ils nous disent ne

sortira pas du poste de soins. Pas question de trahir la

confiance qui s’établit alors. Nous contraindre de révéler

des éléments de son dossier nuit au bon traitement des

patients. Car s’il n’a plus confiance, il ne nous livre plus ni

La sécurité carcérale est-elle plus importante que la protection de la vie privée des détenus ?



les informations ni les confidences nécessaires à son bon

traitement », ajoute le cadre infirmier. Et de préciser : « nous

allons seulement aux réunions de suivi des surveillances

particulières, c’est un choix de bon sens ».

Du côté du droit, il y a ambiguïté aussi. « La circulaire,

qui vient préciser des éléments de la loi de 2009 puis du

décret d’application de 2010, donne clairement une auto-

risation de donner des informations médicales sur le patient

détenu. Mais la violation du secret professionnel est punie

par le droit pénal. Dès lors que l’on donne une autorisation

de violer le secret, on pose une exception. Cette exception

ne peut pas être posée par une simple circulaire. Elle doit

l’être par une loi. Ce qui rend normalement la circulaire de

2012 inapplicable », explique Valérie Olech, doctorante

en droit privé, qui prépare une thèse sur l’impact des tech-

nologies de la communication sur le secret professionnel et

qui s’intéresse particulièrement au sujet du secret en prison.

Une circulaire inapplicable : c’est aussi ce qu’a estimé

l’OIP (Observatoire International des Prisons) qui y lit clai-

rement une violation des droits fondamentaux des détenus.

L’OIP a saisi le Conseil d’État en 2014. Après un rejet de

la saisine, « étonnant », selon Valérie Olech, la circulaire

est toujours en application.

La sécurité carcérale est-elle plus importante que la protec-

tion de la vie privée des détenus ? Les soignants doivent-ils

trahir la confiance instaurée avec leur patient sous prétexte

que ceux-ci sont potentiellement dangereux pour autrui ?

Pour Valérie Olech, cette situation juridique est « déran-

geante », d’autant que finalement les médecins et les soi-

gnants sont libres de leur choix.

« Soit il faut leur imposer de révéler des secrets profession-

nels par une loi, comme en Suisse, soit au contraire, les

laisser tranquille avec leur secret. Dans notre situation, on

laisse le professionnel décider, et donc prendre toute la res-

ponsabilité. C’est lui qui subira les pressions de l’adminis-

tration s’il refuse de communiquer, c’est lui qui aura des fric-

tions avec les surveillants pénitenciers qui ne comprennent

pas les conditions de travail des soignants », soulève la

doctorante en droit.

Un logiciel de données, objet d’une nouvelle polémique sur le secretUn fichier, baptisé Genesis (Gestion Nationale des per-

sonnes écrouées pour le suivi individualisé et la sécurité) est

en voie de généralisation en milieu carcéral. C’est un logi-

ciel de traitement de données, destiné à toute l’administra-

tion pénitentiaire. Il recense, entre autres, les informations

recueillies pendant la détention des prévenus et est suppo-

sé pouvoir contenir des éléments concernant la prise en

charge médicale ainsi que le risque suicide des patients.

« Les professionnels de santé doivent impérativement s’op-

poser à renseigner quoi que ce soit sur cet outil informa-

tique », indique le Dr Michel David, le président de l’AS-

PMP. À suivre… n

MALIKA SURBLED

EN PRISON, LES SOIGNANTS DÉPENDENT DE L’HÔPITAL, PAS DE L’ADMINISTRATION PÉNITENTIAIREDepuis 1994, la médecine en milieu carcéral, est confiée au service public hospi-talier. Les soignants y exerçant (que ce soit en UHSA, les unités psychiatriques ou en UCSA, les unités de soins ambulatoires) ne sont donc pas considérés comme du personnel pénitentiaire, mais bien comme des intervenants extérieurs, même s’ils sont présents toute la journée et que le milieu carcéral constitue leur principal lieu de travail. Cette différence marque leur indépendance, remise elle aussi en question par le logiciel Genesis (voir article) qui leur impose une adresse mail de type @justice.fr. Cette différence est sujette à de nombreuses incompréhensions de la part des diffé-rents acteurs du milieu carcéral, qui ne comprennent pas pourquoi les soignants font d’un côté partie de l’équipe, mais qu’ils ne peuvent d’un autre côté, pas partager certaines informations. n

© Sinuswelle/Fotolia



Les infirmières aux commandes

de la vaccinationLes protocoles de coopération professionnelle entre médecins et infirmières sur la

vaccination commencent à fonctionner. L’Ile-de-France a pris les devants, suivie par

la Haute-Normandie. Un parcours très balisé encadre les pratiques.

Des infirmières qui prescrivent une vaccination et vac-

cinent seules : cela existe dans les quelques régions

où les Agences régionales de santé (ARS) ont auto-

risé un protocole de coopération préalablement validé par

la Haute autorité de santé (HAS).

Pour être adoptée, la coopération doit répondre à plusieurs

besoins : améliorer la couverture vaccinale, réduire les dé-

lais de rendez-vous pour une vaccination, économiser du

temps médical et faciliter l’accueil des usagers. Des be-

soins observés dans l’Essonne et en particulier au sein des

centres de santé du Conseil général, où a été conçu le

premier protocole sur la vaccination.

Moins de perdus de vue« C’est parti du terrain », raconte Marie-Hélène Boyer,

coordinatrice des projets en prévention santé de cette

collectivité. Les infirmières qui recevaient des personnes

éloignées du système de soin dans le cadre des consulta-

tions infirmières de prévention en Essonne (CIPE) décelaient

souvent un besoin de vaccination mais devaient forcément

© WoodenDinosaur/iStock

Le protocole de vaccination infirmière ne s’applique pas lorsque le patient fait état d’antécédents, de contre-indications, de troubles de la coagulation, ou en cas de grossesse.


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demander aux personnes de revenir pour consulter le mé-

decin et obtenir une prescription.

« La moitié environ ne revenait pas », se rappelle Marie

Incera, infirmière dans un des quatre centres départemen-

taux. Les « perdus de vue », comme on les appelle.

Lorsque la loi Hôpital Patients Santé et Territoires, en 2009,

a ouvert la voie aux coopérations professionnelles, l’équipe

des centres de prévention de l’Essonne s’y est engouffrée et

a planché sur un projet de protocole, poursuit Marie-Hélène

Boyer. Un large comité de pilotage et des groupes de tra-

vail se sont réunis pendant un an et demi et ont conçu le

premier protocole sur la vaccination.

Il porte sur la prescription et la réalisation de vaccins (mais

aussi de sérologies et sur la remise des résultats négatifs). Il

a été autorisé en septembre 2012. Il a fallu mettre en place

les formations, former les douze infirmières des centres et

faire adhérer toutes les parties prenantes au protocole, qui a

commencé à s’appliquer officiellement à l’automne 2014.

Un protocole précisIl prévoit, comme ceux adoptés depuis en Haute-Norman-

die (décembre 2013) ou dans le Centre (février 2014), les

contours de la délégation et ses conditions d’application : ex-

périence minimale, formation théorique et pratique des infir-

mières, arbres décisionnels et logigrammes à respecter, cas

d’exclusion des usagers du protocole, etc. Il ne s’applique

pas par exemple lorsqu’un patient fait état d’antécédents, de

contre-indications à la vaccination, de certaines allergies,

de troubles de la coagulation ou en cas de grossesse. Il ne

concerne aussi que les personnes de plus de six ans ayant

déjà été vaccinées. Et un médecin doit être joignable à tout

moment.

Au début, il a fallu rassurer les infirmières sur le transfert de

responsabilité induit par l’application du protocole. « Elles

ont toujours la possibilité, en cas de doute, de ne pas vac-

ciner ou de demander l’avis du médecin, souligne la coor-

dinatrice du projet en Essonne. Il n’y a pas d’urgence. »

Un juriste de l’établissement a aussi répondu à toutes leurs

questions.

Des patients favorablesLes infirmières des centres de prévention formées et adhé-

rentes au protocole, peuvent donc, dans le cadre des CIPE,

prescrire et réaliser des vaccinations. Lors de ces consul-

tations, qui l’occupent cinq matinées par semaine, Marie

Incera explique qu’elle est infirmière, que dans le cadre

d’un protocole elle est habilitée à leur prescrire et à réaliser

des vaccinations et qu’ils peuvent refuser à tout moment.

« Les rares refus que j’ai eus venaient de gens qui étaient

hostiles aux vaccins », remarque-t-elle. Un sondage effectué

début mai par Odoxa pour la MNH et Le Parisien relève

d’ailleurs que 62 % des Français sont favorables à réali-

sation par les infirmières de vaccinations sans prescription

médicale préalable.

La question de la protection vaccinale est abordée à

chaque consultation CIPE. « Beaucoup d’adultes savent

qu’ils ne sont pas à jour mais estiment ne plus avoir à

l’être », remarque-t-elle. À elle donc de leur expliquer et

d’essayer d’évaluer la nécessité de vacciner, en l’absence,

généralement, de tout carnet de vaccination. Un exercice

délicat avec des personnes étrangères ou très éloignées du

système de santé…

Mais « nous avons un arbre décisionnel qui nous aide à

déterminer quel vaccin il faut réaliser », ajoute l’infirmière,

qui vaccine souvent. En cas de doute, elle peut interroger

le médecin (ou passer la main). Dans ce cas, la délégation

s’interrompt, précise Marie-Hélène Boyer. De toute façon,

« tous les dossiers sont revus en staff a posteriori », ajoute

Marie Incera, et des ajustements (réalisation d’un rappel

supplémentaire) sont parfois décidés.

Augmenter la couverture vaccinaleUn protocole similaire (hors sérologie) a été approuvé dans

le Centre-Val-de-Loire, où il doit bientôt être appliqué, et en

Haute-Normandie où il fonctionne depuis mars 2015. Sa

différence avec le protocole francilien réside dans le fait

qu’il s’applique dans un centre de vaccination, rattaché

au centre hospitalier de Pont-Audemer, et qu’il concerne

donc potentiellement toute la population (de plus de six

ans), précise Béatrice Beauchamp, conseillère technique à

l’ARS de cette région.

« Toutes les infirmières des centres de vaccination de l’Eure

ont été formées », ajoute-t-elle, et le protocole pourra donc

se développer dans les autres centres. Anne Pinardon, infir-

mière dans celui de Pont-Audemer, adhère au protocole et

a vacciné, depuis mars, une dizaine de personnes, contre

la grippe ou le BCG.

Elle y voit bien des avantages : il permet d’élargir les

plages horaires où les personnes peuvent se faire vacciner,

de réduire les délais d’attente (de 15 à 20 jours à moins

d’une semaine) et de concentrer le temps médical sur les

situations les plus complexes. Avec en prime une augmen-

tation de la couverture vaccinale.

Cette formule peut aussi mieux convenir à « une population

qui ne prend pas forcément rendez-vous chez le médecin,

souligne-t-elle. Deux jeunes sont venus récemment, orientés

par la mission locale. Un, pensait ne pas être à jour alors

qu’il l’était et celui qui l’accompagnait ne l’était pas. Nous

en avons parlé et il est reparti vacciné. » n

OLIVIA DUJARDIN

“Beaucoup d’adultes savent qu’ils ne sont pas à jour mais estiment ne plus avoir à l’être.

”


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Actusoins • à la loupe

Un hôpital pour les mères

EN SOUFFRANCEDépression, problèmes psychiatriques divers, crises d’angoisses, autant d’obstacles

à l’attachement d’une mère à son enfant. Dans un lieu unique en France, au sein de

l’hôpital mère-enfant de la maternité des Bluets, ce lien fragile mais essentiel est restauré,

renforcé, créé, parfois. Résultat : des mères et des nourrissons plus unis.

© Natacha Soury

Nora attire l'attention du petit Noah en salle d'éveil. Son travail est essentiellement basé sur l'observation des enfants mais également de leurs mamans.



Georgette* reste toujours en chambre. Elle est à

l’aise avec les soins primaires, elle reconnaît les

signes de plaisir envoyés par sa fille, lorsque Ma-

deleine* agitent les jambes par exemple. Mais elle se sent

débordée par ses pleurs et souffre de phobie d’impulsion,

pensant à jeter sa fille par terre. Elle ne veut pas rester

toute seule avec elle, elle compte beaucoup sur l’équipe.

Pourtant, l’attachement est là. » Comme tous les vendredis

matin, l’équipe médicale et paramédicale débriefe.

Tout à tour, chacun prend la parole, ajoute ses remarques,

ses notifications, des anecdotes. Les psychomotriciennes

côtoient les pédopsychiatres, les infirmières discutent avec

les médecins, et les psychologues s’entretiennent avec les

auxiliaires de puériculture.

La prise en charge de ces mères, en hospitalisation com-

plète, est totale -somatique, psychologique, psychiatrique-

et touche à tous les aspects de leur développement person-

nel et de celui de leur bébé.

Georgette, dont le cas vient d’être exposé, est une jeune

mère congolaise, âgée d’une trentaine d’années et,

comme les autres femmes qui vivent à l’hôpital mère-enfant,

elle souffre de troubles de l’attachement. Dans sa situation,

liés sans doute à un état de stress post-traumatique.

Un parcours de soin personnaliséElles sont une vingtaine à résider actuellement à l’hôpital

mère-enfant. Chaque année, 300 demandes sont effec-

tuées, mais seules un tiers de ces femmes seront acceptées.

Quand les pathologies sont trop lourdes, elles sont plutôt

orientées sur des institutions psychiatriques à proprement

parler.

C’est sur un appel d’un professionnel de santé, maternité

ou obstétricien suivant une grossesse, que leur candidature

à l’hôpital mère-enfant est déposée. « Mais si elles viennent

ici, c’est sur la base du volontariat, précise bien Virginie

Harault, sage-femme de profession, et cadre de santé.

Nous leur proposons une hospitalisation à temps plein,

quand l’ambulatoire ne suffit pas ».

Le parcours de soin est adapté en fonction des observa-

tions menées au début de l’hospitalisation, sur les dix ou

quinze premiers jours. « Il n’y a pas deux projets de soins

identiques, car chaque programme est individualisé. On

est tous très souple et il faut savoir s’adapter, reconnaît

Virginie Harault. Nous prenons aussi en compte l’attitude

dans laquelle arrivent ces femmes. Elles ont souvent un

comportement ambivalent : à la fois elles savent qu’elles

ont besoin d’aide mais sont effrayées à l’idée du place-

ment. Celles qui souffrent de paranoïa ont très peur des

réunions ! », lâche-t-elle.

Au cours des hospitalisations, qui durent en moyenne deux

fois, mais peuvent s’étendre jusqu’à neuf mois dans certains

cas, « le règlement est strict, avec des horaires de sortie, de

visite. Ce sont des contraintes hospitalières que les mamans

doivent accepter. »

Mais ce travail ne se fait pas dans la solitude. Les per-

sonnels de l’équipe sont constamment en contact avec les

CPM, les PMI, les maternités, les crèches… L’accent est mis

sur la coordination et la communication. Preuve que cela

marche, un hôpital de jour vient d’ouvrir ses portes, et ne

désemplit pas.

Restaurer la relation mère-enfant au cœur du projet de soinPour renforcer, voire même créer dans les cas les plus

graves, la relation mère-enfant, l’hôpital organise, en pa-

rallèle du parcours de soins, de nombreux ateliers menés

par des éducatrices. Des ateliers comptines, des séances

de massages de bébés ou des concerts permettent de faire

venir de l’extérieur d’autres visages. « Nous organisons un

« café des bébés » ou des sorties à la piscine pour les ma-

mans et leurs bébés, mais également des sorties culturelles

ce qui permet de travailler sur la question de la sépara-

tion », détaille encore Virginie Harault.

Dans tous les cas, la mission remplie par le personnel soi-

gnant est humainement délicate. « Nous faisons face à

des situations très dures, nous ressentons une impuissance

devant certains cas, notamment lorsque nous constatons

des bébés non changés depuis 12 heures ou pas couchés

alors qu’ils montrent des signes évidents de fatigue. Ce ne

sont pas des maltraitances mais des négligences », pré-

cise Virginie Harault. Ce que les mères apprennent ici à

corriger. Elles s’investissent de plus en plus, et de mieux en

mieux dans leur maternité au cours de leur séjour.

Ainsi, Catherine*, déjà trois fois maman, et sa fille de

3 mois, Jessica.* Arrivée enceinte, Catherine était tombée

dans une profonde dépression. « Je ne dormais plus, c’était

trop dur à supporter. » Elle a expliqué à ses enfants qu’elle

était malade et qu’elle ressortirait dès qu’elle se sentirait

mieux. À la voir évoluer avec « sa petite patate douce »,

et lui déclamer qu’« on a des choses à accomplir toutes les

deux », il est clair que Catherine se sent mieux.

Un rôle inédit pour les infirmièresDans cette structure unique, les infirmières ne remplissent

pas une mission « habituelle ». À l’hôpital mère-enfant, il y

a très peu de soins techniques : des pansements, quelques

prises de sang, des distributions des médicaments, du suivi

de césarienne. C’est exactement ce que recherchait Nora

Boy-Marcotte, qui y travaille depuis quatre ans. « Je ne

suis pas une infirmière typique, je ne suis pas trop fan des

actes purement techniques. À l’hôpital mère-enfant, il y a

«

“Le parcours de soin est adapté en fonction des observations menées au début de l’hospitalisation,

sur les dix ou quinze premiers jours.

”



un aspect social qui me tient à cœur et le travail avec les

mamans. Par ailleurs, le quotidien ne se fait pas sans une

équipe. On a accès aux autres corps de métier », explique-

t-elle, lors de l’une de ses rares pauses. Sa motivation pre-

mière est de participer à « une prise en charge globale qui

doit permettre d’éviter de séparer les mères des enfants. »

En effet, l’infi rmière travaille réellement en binôme avec

l’auxiliaire de puériculture. « Vu de l’extérieur, on pourrait

même croire qu’on a le même poste ! », s’amuse Hombline

Caillet, 25 ans. Cette jeune infi rmière qui à l’origine, vou-

lait travailler en maternité, a trouvé son bonheur ici. « Je

m’occupe des enfants comme des mamans. Ce n’est pas

de la pédiatrie, mais ça s’en rapproche », raconte-t-elle.

Entre mères et soignants, une relation de confi ancePour ces infi rmières, travailler dans une petite structure, a

aussi l’avantage de profi ter du soutien de toute l’équipe mé-

dicale, surtout dans les cas où la confi ance avec la mère

prend du temps à émerger. Cette notion est tout simplement

essentielle : « On doit être très accessible. Ca ne marche-

rait pas s’il n’y avait pas cette confi ance. Je suis étonnée

parfois de celle que ces mamans nous accordent. Car cer-

taines arrivent en se disant : c’est ça ou la séparation »,

raconte Nora.

Parmi leurs différentes missions, le contrat nurserie, qui peut

être en appui, 24 h/24 pour une période donnée ou lors

d’un traitement lourd de la mère, ainsi que la nuit, pour des

questions de sécurité. Il y a également le travail d’observa-

tions sur lequel insiste beaucoup Nora, l’accompagnement

en salle d’éveil pour analyser les besoins des bébés ou

parfois lors des entretiens avec les psychiatres, sans oublier

l’assistance aux mamans en demande. Ce matin, Nora

supervise le soin que va réaliser Chimène*, 40 ans, à son

petit garçon de quatre mois. Ce dernier porte des lunettes,

car il a subi une opération oculaire, et Chimène* doit dé-

sinfecter son œil. Nora, oriente, aide, propose. « Vous ne

voulez pas le mettre plutôt sur le côté », demande-t-elle tout

en douceur, en laissant néanmoins à Chimène l’autonomie

des gestes. « C’est de la grenadine, mon amour », lance

Chimène, tendrement, à son bonhomme, pour le rassurer.

Le soin fi ni, les deux femmes discutent un peu. Une compli-

cité s’est instaurée.

Mais il faut aussi savoir prendre ses distances, malgré

« la nécessité du sens de l’écoute et de l’empathie », deux

qualités indispensables pour exercer ici, aux yeux de

Hombline. Comme elle le rappelle, « les situations de ces

femmes sont très dures. On ne s’imaginerait pas qu’une

personne puisse cumuler autant de problèmes. » Des

groupes de paroles permettent régulièrement aux soignants

d’évacuer des peines soulevées par la confrontation à un

réel qui ne manque pas de cruauté. Hombline explique par

exemple le caractère diffi cile des moments qui suivent les

cas de placements. « Nous prenons la colère des mères en

pleine face, même si ce sont les psychiatres qui annoncent

les décisions. Ce sont des moments de tensions avec les

mamans », lâche-t-elle. Heureusement, par la qualité des

programmes de soins adaptés, ces recours sont très rares.

Et parfois, même, les infi rmières reçoivent des nouvelles des

mères et de leurs enfants, une fois sorties et réintégrées

dans leur vie. Heureux, ensemble. Et sans doute assez lar-

gement grâce à elles. n

DELPHINE BAUER / YOUPRESS

* Les prénoms ont été modifi és.

© Natacha Soury

Hombline, infi rmière, à l'heure du biberon.

© Natacha Soury


L’accompagnement des responsables techniques

L’accompagnementde l’accueil du résident et de sa famille

La détection et la prévention de la pré-dépendanceet de la perte d’autonomie

La communicationtriangulaire (résident, famille, soignant)

La mise placede projets d’animationde l’établissement

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Actusoins • initiative

Au Cauva, des infirmières

auprès des victimes d’agression

Dans ce service hospitalier pionnier en France, les victimes d’agression sont prises en

charge et peuvent plus facilement y déposer plainte contre leurs agresseurs. Au sein

de l’équipe pluridisciplinaire, des infirmières au rôle atypique, fil rouge des premières

procédures judiciaires.

Les lieux sont discrets : au fond du hall de l’hôpital Pellegrin,

à Bordeaux, en bas d’un escalier en colimaçon. « Quand

vous prenez l’escalier, on ne peut pas savoir si vous vous

rendez dans notre service ou dans un autre », fait remarquer

Catherine Gaillard, cadre infirmière au Centre d’Accueil en

Urgence des Victimes d’Agression (CAUVA). Et difficile de

savoir que, derrière cette banale porte grise, indiquée par

une flèche et les cinq lettres rouges, sont accueillies chaque

année entre 3 500 et 4 000 victimes d’agressions phy-

siques et sexuelles. Parmi elles, venues en toute discrétion,

55 % sont des femmes et 30 % de mineurs.

Pour assurer l’accueil des victimes de 9 h à 19 h du lundi

au vendredi, ainsi que les nuits et les week-ends d’astreinte,

deux secrétaires médicales, deux assistantes sociales, six

psychologues, neuf médecins légistes et quatre infirmières

se relaient.

Pour les victimes, la fin du parcours du combattant« Les infirmières sont le fil rouge de la prise en charge des

victimes », explique Catherine Gaillard. Elles sont ainsi

en permanence deux ou trois, en dehors des astreintes,

© Eugénie Baccot

Chaque année entre 3 500 et 4 000 victimes d’agressions physiques et sexuelles sont accueillies au Cauva.


Actusoins • initiative

à accueillir les victimes. Ici, l’infirmière ne soigne pas uni-

quement les victimes. Elle aide celles-ci à entamer les pre-

mières procédures pour porter plainte. Car le Cauva est un

lieu hors du commun en France, premier à associer prise en

charge médicale, psychologique et sociale de la victime

d’agression, et médecine légale.

Le Cauva naît ainsi en 1999 de la volonté du Professeur

Sophie Gromb, chef du service de médecine légale au

CHU de Bordeaux. L’idée que défend le médecin légiste :

offrir un lieu où se retrouvent les professionnels qui per-

mettront le plus facilement possible aux victimes de porter

plainte contre leurs agresseurs. Pour y arriver, elle est parve-

nue à mettre d’accord ministère de la justice, de l’intérieur,

de la défense et de la santé.

« Sans le Cauva, c’est un véritable parcours du combattant

pour les victimes, qui doivent faire des allers-retours entre

les urgences où elles se font soigner, le commissariat où

elles portent plainte avant de retourner aux urgences pour

réaliser les prélèvements et constatations. Beaucoup d’entre

elles ne vont même pas jusqu’au dépôt de plainte », pour-

suit Catherine Gaillard. Ainsi, si en France moins d’une

femme victime de viol sur dix porte plainte, la majorité de

celles reçues au Cauva vont jusqu’au bout de la procédure.

Elles peuvent ainsi être soignées, recevoir un soutien

psychologique, être orientées vers les associations spéci-

fiques, faire constater leurs lésions par un médecin légiste

et procéder à des prélèvements (vêtements, sang, cheveux,

sperme), mis sous scellés et stockés dans des réfrigérateurs.

Tout cela se fait accompagné d’une des infirmières.

Entre le soin et le judiciaireTout au long de la prise en charge, la procédure est très

stricte et ce sont les infirmières qui veillent à son respect.

« Le travail peut être très administratif. Nous devons notam-

ment assurer la traçabilité des prélèvements. Ici, nous ne

sommes plus uniquement dans le soin mais aussi dans le

judiciaire », constate Véronique Maria, infirmière recrutée

un mois plus tôt avant notre rencontre.

« Il faut six mois à un an avant d’être à l’aise avec toutes les

procédures », assure pour sa part Sophie Grémillon, infir-

mière au Cauva depuis cinq ans. « On ne peut pas travail-

ler avec le doute, cela peut avoir de graves conséquences

sur l’enquête, cela nous met une pression supplémentaire »,

ajoute-t-elle.

Véronique Maria a le profil idéal et connaît déjà le par-

cours judiciaire imposé aux victimes. En effet, cette jeune

quinquagénaire a obtenu en 2012 un Diplôme Universi-

taire en victimologie. Sur les vingt-sept candidats qui ont

postulé pour intégrer l’équipe du Cauva, elle est l’une des

rares à afficher ce diplôme à son CV. Souvent, les infir-

mières recrutées préparent ce DU alors qu’elles travaillent

déjà au Cauva. « Ce n’est pas facile de trouver le bon pro-

fil, admet Catherine Gaillard. Les candidats peuvent avoir

entendu parler du Cauva sans en connaître les difficultés. »

En effet, le contexte est forcément dur. « Nous intervenons

dans des situations violentes, choquantes, face à des vi-

sages tuméfiés ou des victimes mineures, décrit l’infirmière

cadre. Mais il ne faut pourtant pas impliquer son affect, il

faut être efficace. Il faut aussi être en mesure de parler avec

les autres membres de l’équipe. Les infirmières ne prennent

jamais de décision seules, mais avec les autres membres

de l’équipe. Elles doivent aussi pouvoir travailler avec le

Parquet, les officier de la police judiciaire, la Protection

maternelle et infantile. Elles sont très sollicitées. »

Pas plus de cinq ans au CauvaAu-delà des compétences administratives, ces aptitudes ne

s’apprennent nulle part sinon sur le terrain. « Nous avons

un accord tacite, poursuit Catherine Gaillard. Nous leur

donnons le droit au début, de reconnaître qu’elles ont fait

une erreur si elles ne se sentent pas à leur place dans ce

service. Il ne faut surtout pas subir la situation. »

Mais Véronique Maria semble avoir pris sa décision en

connaissance de cause : avant de postuler au Cauva, l’in-

firmière a travaillé quatorze ans dans un service d’urgences

pédiatriques. « J’y avais soigné quelques victimes, le sujet

m’intéressait », explique-t-elle. Ce qui plaît : la dimension

relationnelle de la mission de l’infirmière : « On essaie

d’établir un lien dès la salle d’attente, nous présentons

l’équipe, nous sommes les médiatrices entre le médecin et

la victime. »

Mais pour elle, comme pour ses consœurs du Cauva, le

temps leur est compté. Les infirmières ne peuvent pas y tra-

vailler plus de cinq ans. « Nous préférons prévenir que gué-

rir, assure Catherine Gaillard. Les situations sont lourdes et

on ne peut absorber que pendant un temps. » Pour Sophie

Grémillon qui a déjà cinq années d’ancienneté dans le ser-

vice, il est difficile d’envisager de quitter le Cauva « où au-

cune journée ne se ressemble, comme aux urgences ». n

ARIANE PUCCINI / YOUPRESS

© Eugénie Baccot

De gauche à droite : Marion Eyme, Sophie Grémillon et Véronique Maria infirmières au Cauva.


Actusoins • dossier

Développement durable :quand les soignants s’impliquentTri des déchets, recyclage,

utilisation de produits non

toxiques… Les soignants

représentent une véritable

force de proposition en

termes d’amélioration des

pratiques « durables »

dans les établissements de

santé. Même s’ils ne sont

pas toujours écoutés…

mais il y a du progrès !

Lorsque j’ai évoqué ce qui me semblait être un gros

problème de déchets dans notre service, ma cadre m’a

simplement répondu que ce n’était pas une priorité et

que de toute façon, faire autrement coûterait trop cher à

l’établissement ». Christelle est infi rmière depuis deux ans.

Très vite, et déjà pendant ses stages, elle a été confrontée

à ce qu’elle appelle des « incohérences » dans le milieu

hospitalier.

« Le matériel jeté, les repas jetés, les contenants en verre

jetés dans les déchets de soins, les fi lières de tri basiques

inexistantes, le circuit de stérilisation non utilisé parce que

soit disant trop compliqué… A chaque fois que j’osais par-

ler de tout cela, on me rétorquait, presque en riant, que

ce n’était pas à l’ordre du jour, explique la jeune femme,

interloquée. Pourtant, s’il y a bien une institution qui doit

prendre en compte ces paramètres, c’est l’hôpital. Du

coup, je n’en parle plus, mais je m’y intéresse. Peut-être

qu’un jour, j’arriverai à faire changer les mentalités ».

«

© DR

Dans le groupe d'Ehpad E4, à Montpellier, les chariots de soin sont dotés de 3 poubelles de tri.



Changer les mentalités ? Depuis une dizaine d’années,

une grande partie des établissements de santé s’impliquent

dans des démarches de développement durable. « La prise

de conscience des enjeux par les directions a évolué de-

puis 2009. Elles sont beaucoup plus à l’écoute. Mainte-

nant, c’est l’heure de la mise en place des actions », ex-

plique Olivier Toma, président du C2DS (Comité pour le

développement durable en santé)*. Avoir des directions

à l’écoute : voilà ce qui pourrait changer la donne côté

soignant.

« Pour le personnel soignant, il est tout à fait implicite

qu’avant de soigner, il ne faut pas nuire. Avant, quand un

soignant voulait lancer un travail spécifique sur ces sujets,

c’était compliqué, car il avait pour mission d’expliquer les

enjeux à son supérieur hiérarchique. Maintenant, comme

les enjeux sont connus, les demandes sont mieux reçues »,

ajoute Olivier Toma.

Le soignant a un rôle majeurPour le président du C2DS, les soignants ont un rôle majeur

dans la mise en lumière des incohérences : « les infirmiers

font remonter des dysfonctionnements, qu’ils sont seuls à

voir finalement. Par exemple, c’est eux qui connaissent le

nombre de consommables nécessaires pour effectuer un

soin. S’ils n’ont besoin que d’une pince, ils peuvent dire

que les sets de trois pinces ne servent à rien et que systé-

matiquement, ils en jettent deux. Si les flacons de savon

liquide utilisés en pré-opératoire contiennent 125 ml alors

qu’ils sont à usage unique et que les patients n’utilisent en

général pas plus de 35 ml, les soignants sont les premiers

à constater le gaspillage. Ce sont de véritables acteurs et

leur témoignage peut influer sur les fabricants ».

Grâce à des initiatives soignantes, plusieurs actions ont été

mises en place. C’est le cas dans le groupe E4, un groupe

d’Ehpad à Montpellier. Alors que la direction montrait sa

volonté de s’impliquer davantage dans le développement

durable, des soignants ont fait des propositions, qui ont

été retenues.

Depuis, les espaces verts sont arrosés grâce à des récu-

pérateurs d’eau de pluie, le chariot de soins s’est doté de

trois poubelles de tri sélectif, la désinfection des sols et des

surfaces se fait par électrolyse, sans produit chimique…

Tous les trimestres, dans ces Ehpad, un comité de dévelop-

pement durable composé par le personnel se réunit pour

parler des nouvelles actions à mettre en place et faire le

point sur ce qui est en cours.

C’est le cas aussi à l’hôpital Nord Parisien de Sarcelles.

L’équipe soignante de la salle de naissance a contribué

à une réflexion sur le recyclage des objets métalliques, is-

sus des soins. « L’équipe m’a fait part d’une aberration :

elle jetait des outils métalliques à la poubelle parce qu’il

n’y avait pas de filière de tri pour ces objets », explique

Frank Paule, gestionnaire des risques à l’hôpital privé Nord

Parisien. Alors, l’hôpital a pesé ces déchets, et puisque le

gisement n’est pas assez important pour bénéficier d’un

prestataire sans que le coût soit exorbitant, il a intégré un

réseau d’établissements dans la même situation pour les

mutualiser. L’équipe de radiologie de ce même hôpital a

aussi pris l’initiative de conserver les clichés radiologiques,

plutôt que de les jeter. « Nous avons donc créé une filière

de tri particulière », ajoute Frank Paule. Objectif : « ap-

prendre à rester responsable au quotidien et à travailler

aussi pour les générations futures ».

Construire une meilleure qualité des soinsÀ l’image de l’hôpital Nord Parisien, où tous les soignants

sont formés dès leur arrivée à la gestion des risques, à l’hy-

giène et au développement durable, l’hôpital de Tarascon

sensibilise soignants et médecins à l’impact environnemen-

tal des médicaments.

Cette idée, c’est Catherine Taillefer, pharmacienne au sein

de l’établissement, qui l’a eue. « On est tous supposés faire

bon usage du médicament. Je me suis donc interrogée sur

nos pratiques et j’ai mené une réflexion sur le cycle de vie

des médicaments, de leur prescription et leur administra-

tion, jusqu’aux déchets qui en résultent ».

Catherine Taillefer est notamment l’une des premières à

avoir intégré l’indice PBT des médicaments dans les livrets

thérapeutiques, puis à avoir formé les soignants à la lecture

de cet indice. « L’indice PBT évalue le danger du médica-

ment quand il est déversé dans le milieu aquatique. Il y a

quelques années, la Suède a affecté à chaque molécule un

indice PBT, qu’elle a mis à disposition des médecins pour

qu’ils prennent en compte l’impact environnemental lors de

la prescription. J’ai fait la même chose ici, en reprenant

les indices suédois. Pourquoi prescrire un médicament, s’il

en existe un autre, qui a exactement les mêmes propriétés,

mais qui est moins néfaste pour l’environnement ? », s’in-

terroge la pharmacienne. « C’est une révolution de faire

entendre ce critère aux médecins et aux soignants, mais ici

ils ont été très ouverts ». n

MALIKA SURBLED

*Le C2DS est une association à but non lucratif, créée en 2006, par des profes-sionnels de santé mobilisés par le développement durable. Son objectif: sensibiliser les acteurs de la santé aux avantages des bonnes pratiques du développement durable afin de mieux maîtriser l’impact humain, environnemental et économique sur leur activité.

“Apprendre à rester responsable au quotidien et à travailler aussi pour les générations futures.

”

Plus d’informations sur www.c2ds.eu



Philippe PerrinDepuis vingt ans, Philippe Perrin est impliqué dans le développement durable en santé.

Infirmier de formation, il est maintenant directeur de l’IFSEN*.

Vous avez consacré toute votre carrière au développement durable et notamment à la santé environnementale. Pourquoi ?

En effet, je me bats pour intégrer ces notions dans le mi-

lieu de la santé. On a de plus en plus d’informations qui

montrent les effets du système de la santé sur l’environne-

ment. L’eau polluée par les résidus médicamenteux, l’air

contaminé, la radio-activité, l’alimentation…Et inversement,

on a aussi de plus en plus d’informations qui mettent en lien

la dégradation de ces éléments avec notre santé. L’idée

pour moi, c’est de transmettre ce message pour une prise

de conscience et un développement des pratiques vers un

processus durable. Il s’agit de protéger la santé des po-

pulations, sans hypothéquer celle des générations futures.

Selon vous, les soignants sont pleinement concernés. Pourquoi ? Il faut bien discerner deux aspects. D’une part, le soignant

a un rôle primordial dans la prévention et dans le conseil

aux populations. Les gens se demandent comment proté-

ger leur santé. Ils s’interrogent de plus en plus sur ce qu’ils

mangent, sur ce qu’ils s’appliquent sur la peau… Un soi-

gnant peut orienter. Il s’agit de prévention primaire, pour

éviter la survenue de maladies. D’autre part, un soignant

peut aussi avoir un rôle exemplaire avec une gestion intel-

ligente des déchets par exemple.

Pourriez-vous aussi donner des exemples de prévention primaire à l’hôpital ? Le soignant, dans son rôle d’éducation à la santé peut rap-

peler aux patients avant leur sortie, que les médicaments

ne finissent pas dans les égouts ou dans les poubelles,

mais dans un système de collecte spécialisée. Il peut aussi

parler de l’importance de la qualité de l’eau. Les patients

essayent toujours à tort d’imiter les pratiques hospitalières,

en pensant que c’est ce qu’il y a de mieux. Mais ce qui

se fait à l’hôpital pour nettoyer et désinfecter n’a pas lieu

d’être chez les particuliers. Les produits utilisés sont souvent

toxiques. L’usage d’un gel hydro-alcoolique n’a aucun in-

térêt en dehors des soins. Tout cela, il faut l’expliquer aux

patients.

Et en extra-hospitalier? La prévention reste la même. Lors d’une prise en charge

de pathologies respiratoires par exemple, le soignant peut

aider le patient à améliorer la qualité de l’air chez soi, et

réduire les sources de polluants.

Tout cela s’apprend ? Oui, car malheureusement, en France, le système de santé

tout entier est dédié au curatif, à quelques exceptions près.

Il y a bien l’éducation thérapeutique qui intègre des notions

de prévention. Mais il s’agit alors de prévention tertiaire

car les gens sont déjà touchés par la maladie. Il y a aus-

si tout un système de dépistage, mais là encore, il s’agit

de prévention secondaire, qui ne contribue pas éviter les

maladies mais seulement à les diagnostiquer de façon pré-

coce. La prévention primaire, c’est en partie apprendre à

ne pas s’exposer aux agents dont les effets sanitaires sont

néfastes. C’est participer à la réduction du nombre de per-

sonnes atteintes de pathologies chroniques. n

PROPOS RECUEILLIS PAR M.S

*Institut de Formation en Santé Environnementale - www.ifsenformations.org

« Prendre soin de l’environnement, c’est prendre soin de la santé »

Philippe Perrin propose des formations courtes en développement durable dans les établissements hospitaliers et les IFSI. Il a également mis en place une formation plus approfondie de neuf mois, en Santé Environnentale, au sein de l’IFSEN à Grenoble.© DR



Un exemple simple d’acte « durable » :

l’écrase-médicaments

© DR

Les traitements sont emballés dans des petits sachets puis écrasés.

L’objectif est double : éviter le rejet de résidus médicamenteux issus du lavage

des mortiers et protéger les soignants des poudres inhalées lors de l’écrasement.

Quel infi rmier n’a jamais écrasé des comprimés au

pilon dans un mortier en pierre, pour les admi-

nistrer ensuite plus facilement à des personnes

âgées, à des patients atteints de troubles de la déglutition

ou encore à des patients porteurs d’une sonde gastrique ?

Cette méthode, simple et effi cace, encore souvent prati-

quée dans les services de gériatrie ou dans les Ehpad pré-

sente pourtant quelques inconvénients. « Déjà, parce que

souvent, la totalité de la dose ne peut être administrée. Il

y a toujours une petite quantité de poudre qui reste dans

le mortier et qui est jetée ensuite. De plus, l’hygiène néces-

saire à cette préparation est diffi cile à assurer », explique

Catherine Taillefer, pharmacienne à l’hôpital de Tarascon.

« Puis, parce que ces petites quantités fi nissent dans le

lavabo, lorsque les outils sont lavés. Cela contribue à la

contamination des milieux aquatiques par des résidus mé-

dicamenteux. Enfi n, parce que les soignants sont exposés

aux poudres et les inhalent, ce qui est dangereux pour leur

santé », ajoute la pharmacienne, à l’initiative de la mise

en place des écrase-médicaments dans son établissement.

Comment ça marche ? Les soignants déposent dans l’écrase-médicament le sachet

qui contient le traitement du patient. Après l’administration,

ce sachet est éliminé dans les DASRI, la bonne fi lière de tri.

« C’est une procédure simple et peu coûteuse. Nous avons

choisi des modèles facilement nettoyables et ne consom-

mant pas d’énergie », explique la pharmacienne. Et de

rappeler « l’écrasement des médicaments doit respecter les

bonnes pratiques* et rester limité. Car, s’il existe des alter-

natives (patch, solution buvable, poudre à diluer…), mieux

vaut les utiliser ». n

M.S

* les formes galéniques à libération modifi ée, les médicaments instables à la lumière ou à l’air, les principes actifs toxiques ou irritants ou à marge thérapeutique étroite, les excipients huileux ne peuvent pas être écrasés.


• Grandes classesmédicamenteuses

• Principales pathologies induites

par les médicaments

• Prévention et surveillance par les professionnels de santé

Patrick BarriotPréface du Professeur Jean-Louis Montastruc

Médicaments et iatrogenèse

Le guide

Patrick Barriot est anesthésiste-réanimateur, toxicologue, expert médical de l’Institut européen de formation en santé (IEF Santé) et chargé d’enseignement de toxicologie (DU de toxicologie médicale et urgences toxicologiques) à la Faculté de médecine de Montpellier. Il est également l’auteur de nombreux ouvrages et articles de toxicologie médicale et de pharmacologie clinique.

editions.lavoisier.fr

Actusoins • portrait

Merlin Descours

en 7 dates :

2003 : décide d’arrêter ses études.

Il est en seconde,

2004 : intègre la Protection Civile

et devient secouriste et formateur

bénévole,

2007 : devient formateur salarié en

gestes d’urgences et en prévention

des risques professionnels,

2012 : passe le DAEU (équivalent

du baccalauréat),

2013 : Passe 6 concours d’entrée

en IFSI. Est reçu dans 5 instituts,

2014 : organise une manifestation

contre la FHP, qui prévoyait de

supprimer les stages pour les ESI

dans les établissements privés.

Contacté par la FNESI, il est alors élu

vice-président en charge des affaires

sociales.

2015 : est élu secrétaire général

de la FNESI

Merlin,un étudiantengagé Merlin Descours est étudiant en soins infi rmiers

en deuxième année, à Marseille. Il est aussi

le secrétaire général de la Fédération nationale

des étudiants en soins infi rmiers (FNESI).

Ce rôle de représentant des étudiants lui tient

à cœur. Pour la bonne cause.


Actusoins • portrait

Cela faisait longtemps qu’ActuSoins n’avait pas mis

en lumière le parcours d’un étudiant. Alors, quand

la question s’est posée de savoir qui pourrait faire

l’objet d’un portrait pour le numéro d’été, cela a été assez

rapide.

Il fallait trouver un étudiant représentatif de sa génération.

Un étudiant impliqué, qui aime ses études et qui est dési-

reux d’apprendre sur ses lieux de stage, tout simplement.

Mais, pour le petit plus du portrait, il fallait aussi que cet

étudiant soit animé par un quelconque engagement et qu’il

ait un parcours un peu atypique, histoire d’éveiller la curio-

sité des lecteurs.

C’est une interview téléphonique de Merlin à propos du

positionnement de la FNESI sur les bourses d’études attri-

buées aux étudiants ainsi que sur leurs conditions de vie,

qui a déclenché la rencontre.

Le jeune homme défendait la cause étudiante, et il le faisait

bien. Il l’expliquait bien même. Il n’était qu’en deuxième

année d’études, et il se montrait d’une maturité surprenante

et maîtrisait parfaitement certaines problématiques liées à

la profession infirmière.

Curiosité oblige, quelques mois plus tard, rendez-vous était

pris sur son lieu de stage, au CHU de la Conception, à

Marseille.

Lors du face-à-face, Merlin, d’emblée, parle de la FNESI.

« Tout est arrivé un peu par hasard. Certaines occasions se

sont présentées et je les aies saisies », explique-t-il.

Pour tracer son engagement, il n’hésite pas à remonter le

temps. « En commençant mes études, je ne connaissais

pas la FNESI, et jamais je ne me serais douté qu’un jour

j’organiserais des manifestations ou que je représenterais

une promotion, puis une académie, puis l’ensemble des

étudiants en soins infirmiers français ».

Se battre pour la cause étudianteSon tout nouveau rôle de Secrétaire général de la FNESI lui

tient vraiment à cœur. Et s’inscrit dans une suite logique de

parcours. Car jusqu’en mai, Merlin était vice-président en

charge des affaires sociales de la fédération.

Il s’occupait, entre autres, de se battre pour que des

bourses d’études soient accordées aux étudiants en soins

infirmiers. « Nous avons fait réévaluer les montants dans

certaines régions pour qu’ils soient à la hauteur de ce que

touchent les étudiants des autres filières », explique Merlin.

« Car malheureusement, aujourd’hui encore, les études en

soins infirmiers ne sont pas reconnues comme des études

universitaires, et donc ne donnent pas les mêmes droits ».

Merlin s’est aussi chargé des relations avec les conseils

régionaux, pour une meilleure traçabilité des différentes

subventions allouées aux IFSI. Avec la FNESI, il effectue en

ce moment un travail sur la réforme territoriale et la fusion

des régions, car ce sont elles qui financent la formation et

les aides sociales.

« C’est l’occasion de faire évoluer les droits et les condi-

tions de vie et d’étude des étudiants », explique Merlin. Il

a aussi contribué à une grande enquête sur la précarité de

l’emploi infirmier et sur le vécu et le ressenti des étudiants

dans leur formation. « C’est un peu comme avoir un minis-

tère », ajoute-t-il en riant.

Quand il est en stage, Merlin ne parle pas de cette fonc-

tion, qu’il mène de façon annexe à ses études. « Je suis un

étudiant comme un autre. C’est vrai que tout cela demande

beaucoup de temps. Je me fais parfois remarquer par mes

absences que certains ne comprennent pas toujours, mais

j’ai la chance d’avoir des étudiants et des professionnels

assez ouverts autour de moi ».

Engagé, responsaable et autonome« J’apprends énormément. Cette fonction représente un vrai

développement de compétences, de connaissances, d’ou-

verture et de réflexivité pour moi. À l’IFSI, on nous demande

d’être responsables, autonomes et réflexifs, et bien, je mets

en pratique ! », explique le jeune homme, souriant.

Merlin n’a pas encore déterminé quel sera son parcours en

sortie d’IFSI. Poursuite d’études vers un master ? Service de

réanimation ?

« Plus j’avance dans mes études et dans mes stages, plus

j’acquiers de la maturité et des connaissances. Ce par-

cours m’apporte tellement, humainement. Du coup, je suis

de plus en plus indécis sur mes choix futurs. Chaque stage

représente une découverte qui me plaît et qui remet en

question ma motivation première quand je suis entré en

IFSI, à savoir de travailler dans des services d’urgences ».

Pour déterminer son choix, peut-être que le jeune homme

misera sur « l’occasion qui se présentera », comme il l’a

toujours fait jusqu’à présent, y compris pour son élection au

bureau national de la FNESI.

Car à l’époque, c’est bien parce qu’il a été « contacté »

par la fédération, qu’il s’y est engagé. Et si « pourquoi

pas ? » devenait la devise de Merlin ? n

MALIKA SURBLED

LA FNESI EN QUELQUES MOTSLa FNESI est une association non partisane et indépendante de tout syndicat. Elle a été reconnue par le ministère de la Santé comme la seule structure représentant les étudiants en soins infirmiers en France.


Actusoins • en images

L’Africa Mercy,A Tamatave, le plus grand port de Madagascar, les habitants ont vu arriver l’Africa Mercy,

propriété de l’ONG Mercy Ships au mois d’octobre 2014. A son bord, 350 à 400 volontaires

de trente pays opèrent et traitent gratuitement les patients malgaches.

Parmi les pathologies soignées, on compte cataractes,

pieds bots, becs de lièvre, jambes arquées, tumeurs

bénignes maxillo-faciales, noma, fistules… Des opéra-

tions quasi « miraculeuses » : les aveugles voient, les infirmes

marchent… Ce sont surtout des opérations qui permettent

aux patients de réintégrer une société qui les ostracise en

raison de ces malformations ou handicaps. Certaines pa-

thologies ne sont pas plus prévalentes en Afrique que dans

les pays occidentaux, mais dans les pays riches, elles sont

prises en charge dès le plus jeune âge. D’après Roland

Decorvet, directeur exécutif de l’Africa Mercy, la situation

sanitaire à Madagascar, après cinq ans de transition poli-

tique et d’arrêt des aides internationales, est comparable à

celle de pays comme le Liberia ou la Sierra Leone dans les

années 2000, après les guerres civiles.

Les patients sont accueillis dans un hangar face au bateau avant d'être admis dans l'hôpital à bord.

Le Dr Gary Parker, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale, en pleine opération d'ablation de tumeur bénigne dans la joue d'une jeune patiente. Le Dr Parker habite avec sa famille depuis 28 ans sur ce navire aux allures de petite ville, qui compte un café, un supermarché, une banque, une académie pour l’éducation des enfants et même une piscine sur le pont le plus haut. Les volontaires comme le Dr. Gary Parker payent leur séjour sur le navire, de 300 à 500 $ par mois. Le personnel local, notamment des accompagnateurs-traducteurs, sont « défrayés » l’équivalent d’un peu plus du salaire minimum.



un navire-hôpital pour tous

Félicie, infirmière à Tamatave, reçoit une formation par Susanna Entz, infirmière canadienne de 29 ans. Former du personnel local fait partie des missions des Mercy Ships pour aider le système de santé sur le long terme.

Elise, 30 ans, kinésithérapeute française, aide Erissa, 9 ans, à marcher avec ses nouveaux plâtres. Conséquence, entre autres de la malnutrition, Erissa aurait été handicapée à vie avec ses jambes arquées. Des mois de rééducation seront nécessaires.

Textes et photos : © Juliette Robert/Haytham Pictures



C’est l’heure de la détente. Tous les après-midis, les infirmiers et accompagnateurs locaux transportent les patients qui le souhaitent prendre l'air sur le pont n°7 et jouent avec les petits patients.



L’ONG Mercy Ships et ses volontaires ne font pas mystère

de leur religion chrétienne. Mais loin d’un évangélisme pro-

sélyte, l’organisation s’attache à soigner sans distinction de

religion, sans obligation de pratique, et à accueillir des vo-

lontaires de toutes confessions, même si, pour un engage-

ment à long terme, un responsable admet qu’ils demandent

un « engagement spirituel », quelle que soit la religion. Pour

les volontariats de moins d’un an en revanche, la seule

contrainte est celle de la vie en communauté et de la pro-

miscuité dans les étroites cabines.

Le plus grand navire hôpital du monde continuera sa mis-

sion à Madagascar jusqu’en juin 2016. n

Moment studieux pour le médecin généraliste Annette Koning, volontaire allemande qui passe trois mois à bord.


Actusoins • soignants d’ailleurs

À New York,Dans la grosse pomme, Kimberly n’est pas une infi rmière comme les autres.

Multi-casquettes, elle offi cie en salle de réveil, enseigne à l’université et supervise

le système informatique de gestion des dossiers médicaux.

Avec ses lunettes, qui lui donnent l’air sérieux,

Kimberly Kenney, est certainement la plus geek des

infi rmières de New York. Voici plus de deux ans,

lorsque le New York University Langone Medical Center, un

des meilleurs hôpitaux des États-Unis a installé un nouveau

système informatique de gestion des dossiers médicaux,

elle a été choisie pour aider à sa mise en place.

Un nouveau rôle qui surprend encore la jeune femme de

36 ans. Elle est devenue la spécialiste d’Epic, du nom de

ce vaste programme qui recueille les données médicales

de plus de 50 % des patients américains.

© David Breger

Kimberly :


Actusoins • soignants d’ailleurs

« Tout ce qui était sur papier est désormais informatisé : les

soins administrés, les informations d’assurance de paie-

ment… Epic est développé à travers tout le pays et permet

un accès immédiat aux données des patients. N’importe

quel professionnel de santé impliqué dans le parcours de

soin peut y interagir. », explique Kimberly, qui n’avait aucune

compétence en informatique et a dû apprendre sur le tas.

L’informatique pour optimiser le parcours du patientFormée à l’utilisation du logiciel, elle aide les équipes infir-

mières à s’en servir, répond aux questions techniques et fait

le lien avec l’entreprise qui a créé Epic. « Je participe aux

réunions avec les administrateurs de l’hôpital qui veulent

faire évoluer le programme. Et comme je suis tous les jours

sur le terrain, je fais remonter les demandes des infirmières.

Par exemple : on implante en ce moment dans Epic un sys-

tème de gestion des lits qui permet de voir quand un patient

est prêt à être transporté d’un service à un autre. Ça va

plus vite, évite les paperasses, les documents perdus et les

coups de fil. Les patients sont contents aussi car ils n’ont pas

envie d’attendre des heures. »

Kimberly semble ravie de ce nouveau rôle, qui lui permet

de découvrir une autre facette du métier et de son hôpital,

mais aime lâcher ses ordinateurs pour changer de cas-

quette et « redevenir une simple infirmière », en salle de

réveil, où elle travaille depuis 8 ans, après avoir passé

5 ans en service de transplantation.

« Il y a un service général et un service pour les patients qui

ont subi une intervention à cœur ouvert, donc je vois de tout,

des cas très différents et c’est toujours une surprise. Même

s’ils ne restent parfois que quelques heures, j’aime connaître

mes patients. L’équipe médicale est aussi très soudée et on

apporte beaucoup d’importance ici au travail de groupe. »

Lorsqu’elle retrouve l’hôpital, Kimberly travaille comme ses

consœurs américaines durant trois journées de 12 heures

(avec une pause d’une demi-heure) et une journée supplé-

mentaire une fois par mois. Ces horaires varient bien en-

tendu selon les hôpitaux et les services. « J’aime bien ce

rythme car il me permet d’avoir pas mal de jours de repos,

même si les journées sont longues », confie Kimberly.

Quatre années d’études, puis un masterOriginaire de Long Island, près de New York, rien ne pré-

destinait Kimberly à devenir infirmière : « En grandissant,

je voulais être institutrice. Personne n’est dans la médecine

dans ma famille », sourit-elle. Mais après un volontariat

dans un service de néo-natalité effectué pendant qu’elle est

au lycée, elle trouve sa vocation.

Aux États-Unis, il y a aujourd’hui deux diplômes principaux

permettant d’exercer la profession et obtenir la licence infir-

mière : « l’associate degree » qui s’obtient en deux ans et

le « baccalaureate degree » en quatre ans, mais de plus en

plus d’hôpitaux privilégient les infirmières ayant suivi la for-

mation la plus longue. C’est cette voie qu’a suivi Kimberly.

Une fois diplômée, elle commence à travailler au New York

University Langone Hospital en service de transplantation,

puis se lance dans la poursuite d’un master. Ses horaires lui

permettent d’y consacrer ses jours de repos. Elle présente

alors une thèse sur la façon dont les infirmières en soins in-

tensifs gèrent le stress du travail, une fois rentrées chez elle.

Son diplôme, obtenu en 2010, lui permet désormais d’en-

seigner en université, un jour par semaine. « Je travaille

dans des laboratoires de simulation, ou on apprend aux

étudiants les gestes basiques : administrer des médica-

ments, stériliser les instruments… », explique-t-elle.

« baccalaureate degree » : 20 000 dollars à rembourserPar chance, Kimberly avait obtenu une bourse de son hô-

pital et son master ne lui aura coûté que 5 000 $, mais de

manière générale, les études sont très chères aux États-Unis.

Un « baccalaureate degree » coûte 20 000 $ par an et un

master 42 000 $ en totalité. En conséquence, les salaires

sont élevés et une infirmière diplômée en début de carrière

à New York peut gagner 75 000 $ par an. Un chiffre à

relativiser toutefois car il faut prendre en compte les taxes

(entre 30 et 40 %), le remboursement d’un prêt étudiant et

le coût de la vie et du logement à New York.

Kimberly n’habite d’ailleurs pas à Manhattan, où les loyers

sont hors de prix, mais dans le Queens, un des arrondis-

sements de New York. Alors qu’elle attend très prochai-

nement un bébé, cette femme active a un peu ralenti ses

activités après le travail, mais trouve du temps, malgré ses

différentes fonctions infirmières, pour sortir et voir des amis,

une vie de New-Yorkaise, presque classique en somme. n

DAVID BREGER / YOUPRESS

“De plus en plus d’hôpitaux privilégient les infirmières ayant suivi

la formation la plus longue.

”

geek et supernurse


Actusoins • soigner autrement

Depuis deux ans, les services d’orthopédie et de

rhumatologie du CHU de Nantes offrent à leurs patients

un accompagnement musical. Effet escompté ? Soulager

et détendre les patients pendant la dispense de soins.

Infi rmières, cadres, aides-soignantes ou encore masseurs-

kinésithérapeutes sont concernés par ce dispositif. « Nous

avons mis des affi chettes sur les murs de la salle d’attente

pour les consultations, et au-dessus des lits en hospitalisation

pour informer les patients », explique Christelle Rollande,

infi rmière. Si en consultation les patients sont rapidement

informés de ce service, en hospitalisation « on se laisse 24h

à 48h pour les prévenir car lorsqu’ils arrivent, ils reçoivent

tellement d’informations qu’ils oublient parfois ce que nous

leur avons proposé », ajoute l’infi rmière.

L’idée d’utiliser la musique est née du constat que dans les

services de patients âgés, les troubles cognitifs sont majo-

rés par l’hospitalisation et la douleur, entraînant l’appari-

tion de syndromes confusionnels à des degrés divers. « Les

aides-soignantes ont fait savoir qu’elles utilisaient spontané-

ment la télévision ou la radio, afi n d’avoir un support so-

nore rendant moins central le caractère douloureux du soin

de nursing », raconte Muriel Basty, également infi rmière au

CHU de Nantes.

Dispositif musicalL’équipe s’est donc réunie pour proposer un outil musical

plus adéquat, facile à utiliser et à déplacer. Deux chaînes

hi-fi sont désormais disponibles par unité. L’équipe a aussi

créé des CD et toute la musique est transférée sur les ordi-

nateurs dans les box.

Photo DR

ACCOMPAGNEMENT POUR MIEUX VIVRE LES SOINS


Actusoins • soigner autrement

MUSICAL « Nous avons suivi une formation avec un musicothérapeute

qui nous a donné des notions de base par rapport aux

neurotransmetteurs qui éloignent le stress et l’inquiétude,

rapporte Christelle Rollande. Il nous a expliqué qu’au début

des soins, il fallait utiliser une musique entraînante pour pro-

gressivement écouter une musique plus lente », expliquent

les deux infi rmières.

La musicothèque propose une quantité de styles de musique

allant de la variété française à la musique classique, en

passant par le jazz, la variété des années 2000 ou encore

la musique du monde et la musette.

Une fi che d’évaluation standardisée jointe au dossier du

malade a été élaborée pour décrire le degré de douleur

et l’état psychologique du patient avant et après le soin.

Elle permet aussi une traçabilité des choix musicaux par pa-

tient qui peut lui-même choisir sa musique. « Quand les pa-

tients sont déments, nous choisissons la musique pour eux,

souligne Muriel Basty. Et si la musique n’a pas fonctionné,

nous l’inscrivons également sur la fi che car cela permet de

s’adapter pour la prochaine prise en charge. »

Effets bénéfi quesLa musique produit un effet aussi bien sur le patient que

sur le soignant. « Le soin est vraiment différent », constatent

les deux infi rmières. « Pour les bains, la musique a un effet

calmant et apaisant pour les patients déments, ajoute Muriel

Basty. Idem pour les soins longs comme la toilette au lit. »

Les patients et les soignants en profi tent, c’est une relation

particulière qui se met en place. Avec la musique, l’esprit du

patient s’est déplacé sur le support musical, l’endorphine est

libérée et il est donc moins centré sur la douleur. « Tout le

monde n’y est pas réceptif mais cela vaut le coup d’essayer

car pour ceux chez qui cela fonctionne, les soins se déroulent

beaucoup mieux, avec moins d’anxiété », explique Christelle

Rollande.

L’impact est également positif pour les soignants surtout dans

un contexte de tension dans les services. La qualité des soins

est améliorée car le soin est mieux réalisé sur un patient dé-

tendu. Cela se constate aussi au niveau des gestes réalisés

par les soignants, notamment pour les infi ltrations, les panse-

ments ou encore la pose de plâtre. « Si on utilisait davantage

la musique en amont du soin, est-ce qu’on ne pourrait pas

diminuer les anxiolytiques et les antalgiques ? » s’interroge

Christelle Rollande. Et de conclure : « L’accompagnement

musical, c’est comme l’hypnose, ce sont des pratiques qui

débutent et qui tâtonnent. »

Une évaluation du projet mené par le premier groupe formé

par le musicothérapeute va être réalisée à partir de l’ana-

lyse des fi ches d’évaluation et des témoignages des soi-

gnants, des patients et de leur famille. Un deuxième groupe

est actuellement en cours de formation afi n d’étendre le

dispositif à d’autres soignants et de le généraliser.

LAURE MARTIN


JOURNÉES Prenons soin de nos aînés

16 & 17 NOVEMBRE2015 PARMI LES INTERVENANTS :sociologue, auteur.

Eric Minnaert, anthropologue. éducateur physique, auteur.

école du Toucher-massage, auteur. Françoise Boissières,

psychologue. cadre de santé.

kinésithérapeute, auteur. art-thérapeute.

D’AUTOMNE

organisme gestionnairedu développementprofessionnel continu

PROGRAMME DPC N°40881500019

Actusoins • vos droits

“ JE SUIS IDE, AI-JE LE DROIT DE PRÉPARER DES MÉDICAMENTS À PARTIR D’UNE RETRANSCRIPTION DE LA PRESCRIPTION ORIGINALE ?

”Dans la situation exposée, le médecin réa-

lise la prescription d’origine, puis lorsque

la prescription doit être renouvelée, l’infirmière

la recopie pour préparer les médicaments. On

supposera toutefois que la prescription est ava-

lisée a posteriori par le médecin.L’article R. 4311-7 CSP est clair : l’infirmier ap-plique les prescriptions médicales contenues dans les protocoles établis par le médecin prescripteur, et cette prescription doit être écrite, qualitative, quantitative, datée et signée par le médecin pour la réalisation de certains actes par l’infirmier. Cela est logique, puisque la prescrip-tion est une prérogative qui n’appartient qu’aux professions médicales.La difficulté tient au fait qu’en agissant de cette manière, l’infirmière réalise concrètement le re-

nouvellement de la prescription puisqu’elle la rédige de sa main. Certes, elle s’appuie pour ce faire sur la prescription initiale, mais réglementai-rement, il s’agit de deux prescriptions totalement distinctes qui doivent l’une comme l’autre être ré-alisées par le médecin. Le fait qu’il s’agisse d’un renouvellement à l’identique n’y change rien, de même que le fait de faire avaliser après coup cette prescription, d’autant plus si la signature du médecin intervient alors que le traitement a été administré, pendant ce laps de temps une complication peut toujours se produire.En recopiant la prescription initiale, l’infirmière peut également commettre une erreur. D’autre part, si cette retranscription constitue la seule trace au dossier de la prescription, il faut savoir, qu’en cas de litige, les experts judiciaires nom-

més par le tribunal examinent attentivement le dossier médical.Il est donc tout à fait possible, en cas de litige, qu’un expert relève une similitude d’écriture entre une prescription et d’autres mentions figurant au dossier et portées par un infirmier. Même si la signature du praticien figure bien sur ladite pres-cription, elle sera considérée comme douteuse, avec toutes les conséquences médico-légales que cela suppose.Enfin, il est à signaler que l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médica-ments dans les établissements de santé précise dans son article 13 consacré au circuit du médi-cament que « la retranscription des prescriptions n’est pas autorisée ».

JURISTE MACSF

“ JE SUIS INFIRMIÈRE EN LIBÉRAL. QUELLE EST MA RESPONSABILITÉ QUAND L’ORDONNANCE EST ILLISIBLE OU LA PRESCRIPTION INCOMPLÈTE ?

”Selon l’article R. 4127-34 du code de la

santé publique (CSP), le médecin doit « for-

muler ses prescriptions avec toute la clarté in-

dispensable, veiller à leur compréhension par

le patient et son entourage et s’efforcer d’en

obtenir la bonne exécution ». Sa responsabilité

peut donc être engagée lorsqu’il rédige une or-

donnance illisible ou incomplète.Mais cette responsabilité n’exclut pas celle de l’infirmière libérale qui exécute la prescription. En effet, l’article R. 4312-29 du CSP prévoit que « l’infirmier ou l’infirmière applique et res-pecte la prescription médicale écrite, datée

et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés. Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d’emploi des produits matériels qu’il utilise. Il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisam-ment éclairé ».Enfin, selon l’article R. 4312-26 du CSP, « l’in-firmier ou l’infirmière agit en toute circonstance dans l’intérêt du patient ».S’il existe un doute sur la prescription, l’infir-mière peut et doit donc obtenir des précisions

auprès du médecin. Bien que ne disposant pas elle-même du pouvoir de prescrire, elle est cen-sée vérifier la pertinence de la prescription, au moins sur la forme, et ne peut donc exécuter aveuglément une prescription qui lui semblerait imprécise.En cas de refus de la part du médecin de revoir sa prescription, il est préférable pour l’infirmière de refuser d’exécuter la prescription, en le consignant dans le dossier médical du patient.

JURISTE MACSF

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14_9

66 –

12/

2014

Actusoins • se former

Infirmiers sapeurs-pompiers :une formation méconnueIls sont infirmier(e)s en Ehpad, en pédiatrie ou aux urgences, et veulent devenir aussi

infirmiers sapeurs-pompiers. Par complémentarité ou comme continuité, la formation

Pisu leur permet d’afficher cette double casquette.

Vite, aidez-moi, j’ai trop mal ! » Une jeune femme à

terre vient de chuter et se plaint de violentes dou-

leurs à la hanche. Elle garde son sérieux, mais ne

peut s’empêcher un petit mot complice aux sapeurs-pom-

piers et infirmiers présents sur place. Car Mélanie, 26 ans,

n’est pas une « vraie » victime, mais une infirmière en exer-

cice de simulation. Elle suit la formation Pisu (Protocoles

infirmiers de soins d’urgence), passage obligé pour les

infirmiers qui exerceront comme volontaires au Sdis.

Parmi les autres stagiaires infirmiers, Nicolas, 27 ans, déjà

familier de l’urgence, puisqu’il exerce au Smur du Havre.

Ce dernier joue son propre rôle au sein de cette simulation

hivernale. Il débarque donc sur les lieux de l’« accident »,

calme, mesuré, se présente, se renseigne auprès des pom-

piers déjà présents sur la situation. Sous le regard concen-

tré de Franck Pilorget, son formateur, qui prend minutieuse-

ment des notes. Trente minutes après, l’exercice est terminé.

Il est l’heure de réaliser un débriefing.

« Qu’en pensez-vous ? » demande Franck Pilorget à ses sta-

giaires. Les élèves semblent convaincus de la prestation de

Nicolas. Sauf sur un point : la « patiente » évaluait certes

son mal à 5, mais elle se tordait de douleur. « En effet,

tu aurais sans doute pu la mettre sous morphine », estime

Franck. Il note positivement son attitude non paniquée, un

gros plus, et la pertinence de ses questionnements. Ce petit

exercice fait suite à une semaine de théorie (Pisu 1), qui

sera complétée, en juin, par une semaine de cas pratiques

(Pisu 2). Pendant cinq jours, les stagiaires ont reçu une série

de cours, avec des pharmaciens, des médecins, pour com-

pléter leurs connaissances. À la fin, une évaluation écrite

permet à Franck Pilorget de mettre leurs connaissances à

l’épreuve.

Apporter une première réponse médicaleFranck Pilorget est un homme occupé, qui se partage entre

ses fonctions professionnelles au CHU de Rouen, où il

exerce comme infirmier anesthésiste, celle de président de

l’Association des infirmiers sapeurs-pompiers (Anisp) et ses

« loisirs » comme volontaire sapeur-pompier. Ce travailleur

infatigable est aussi chargé de la formation au Sdis. Plu-

sieurs facettes bien distinctes mais une même volonté d’ap-

porter la meilleure prise en charge possible au malade.

À ses yeux, il est dommage que la formation d’infirmier

sapeur-pompier (ISP) soit encore trop peu méconnue. Selon

lui, « c’est une solution peu chère, à l’heure où les écono-

mies sont de mise dans le secteur de la santé, et surtout

efficace. » Mais qui, parfois, fait grincer des dents. « Cer-

tains pensent que nous cherchons à remplacer les médecins

urgentistes, mais pas du tout, rappelle bien Franck Pilorget.

Je pense que l’ISP est un bon système. C’est un intervenant

«

© Natacha Soury

Exercice de simulation dans le cadre de la formation Pisu.



de proximité en complément des pompiers ou des méde-

cins urgentistes, qui peut apporter une première réponse

médicale. Car l’ISP peut exercer en autonomie, sans néces-

sairement avoir besoin de renforts si la situation ne l’exige

pas. Il peut faire des gestes, sur protocoles (comme la pose

d’une voie veineuse périphérique, l’administration de mé-

dicaments, voire intubation trachéale en fonction de leur

formation ndla…) en pleine légalité, selon le code de la

santé publique », précise-t-il. Face aux éventuelles contesta-

tions, il estime que lors d’une simple hypoglycémie, mieux

vaut « envoyer un ISP qu’un médecin urgentiste, qui sera

plus habilité pour faire face à des situations plus graves. »

Une formation pour passionnésParmi les sept apprentis sapeurs-pompiers de cette session,

les profils sont bien différents. Mélanie, qui travaille en libé-

ral, s’intéresse particulièrement au secourisme, et moins aux

soins purs. Elle aime l’idée « d’arriver sur le moment présent

et de prodiguer les gestes adaptés tout de suite. » A ses cô-

tés, Katy, 32 ans. Avec cette formation, elle espère « mieux

comprendre ce qui se passe avant l’arrivée aux urgences »,

exerçant au CHU de Rouen. « Il faut saisir quelle est la

place d’un infirmier dans un milieu pompier », précise la

jeune femme. Quant à Laetitia, 30 ans, mère de deux en-

fants, elle travaille dans un Ehpad, mais est pompier volon-

taire depuis ses 18 ans. « J’attends plus d’autonomie, vu

qu’on assure les premiers soins seuls », explique-t-elle.

La journée se termine. Franck s’apprête à rentrer chez lui.

À ce moment précis, un appel du Sdis. Une urgence. Un

corps sur les rails à la gare d’Yvetot. Aussitôt, Franck em-

barque en courant dans son véhicule, allume le gyrophare

et la sirène, fonce. Trop tard. C’est un suicide. S’il ne peut

pas apporter de soins médicaux, sa parole réconforte

néanmoins une femme, choquée, qui a assisté à la scène.

« Vérifier que la personne peut verbaliser, qu’elle n’est pas

dans le mutisme, et s’assurer qu’elle ne reste pas seule

le soir », voilà ce que vient de faire Franck. À ses côtés,

Laetitia. Une action « surprise », à laquelle elle sera malheu-

reusement de nouveau concernée. Mais la prochaine fois,

en tant qu’ISP autonome. n

DELPHINE BAUER / YOUPRESS

© Natacha Soury

Franck Pilorget, chargé de formation et Nicolas, stagiaire



Éducation thérapeutique :comment choisir sa formation ?Diplômes universitaires, certificats de formation, masters, simple initiation ou

sensibilisation… En termes d’éducation thérapeutique, nombreuses sont les formations

proposées sur le marché.

Aujourd’hui, pour une prise en charge optimale, il

n’est plus question de se contenter de « soigner » un

patient atteint d’une maladie chronique. Il faut l’ac-

compagner, le comprendre, réussir à changer ses compor-

tements. « Les soignants formés à l’Éducation thérapeutique

du patient l’(ETP), mènent des entretiens éducatifs avec les

patients. Ils font émerger des besoins qu’ils n’auraient pas

fait émerger sans formation. Ils ont une compréhension du

malade plus globale avec des actions plus adaptées et plus

centrées sur le patient », explique le Dr Hakima Ouksel, res-

ponsable du Diplôme universitaire (DU) ETP à Angers.

Depuis la loi HSPT de 2010, pour mener des actions

d’ETP, un soignant a l’obligation de se former pendant au

moins 40 heures. « Dans la formation initiale des infirmiers,

et même des médecins, il y a malheureusement très peu

de place pour l’éducation thérapeutique », analyse le Dr

Ouksel. Et ce point de vue est partagé par les soignants qui

décident de se former.ETP à l’hôpital universitaire Robert-Debré.

© Francisco. BATISTA/RDB/APHP



« On nous a toujours appris à effectuer des prises en charge

globales des patients, sans prendre en compte les souhaits

de ceux-ci. L’éducation thérapeutique, c’est une autre philo-

sophie de soins : c’est une prise en charge du patient dans

la façon dont il vit sa maladie. Le patient devient partenaire

et acteur du soin. Cela change complètement la donne. Il

faudrait que tous les soignants soient formés à l’éducation

thérapeutique, ne serait-ce que pour se comprendre entre

professionnels », explique Céline, infirmière dans un ser-

vice de gériatrie près de Montpellier.

Depuis quelques années, et même si les places sont limi-

tées, l’offre de formations s’est multipliée. « Des formations

de contenus, de niveaux et de pédagogie divers », ex-

plique le Dr Ouksel.

Alors comment choisir sa formation ?« Il faut bien réfléchir au contenu de la formation, regarder

le programme, s’intéresser aux intervenants », conseille le

Dr Ouksel. Certains DU se déroulent sur deux ans, d’autres

sur une année. Les rythmes sont variés, allant de la jour-

née hebdomadaire à la semaine trimestrielle. « Il faut le

prendre en compte, car selon la situation géographique,

cela peut influer sur le choix, » explique la responsable.

« Par exemple, ici à Angers, nous avons des infirmiers qui

viennent de Martinique pour suivre notre DU. Ils peuvent

suivre cette formation car nous avons regroupé les journées

de formation, et espacé les rencontres », ajoute-t-elle.

Outre le côté pratique, les soignants s’attachent à leur de-

venir professionnel, à ce qu’ils feront de cet enseignement.

« Il faut savoir travailler en équipe pour l’éducation thérapeu-

tique. C’est difficile d’être seul et donc difficile à mettre en

place en ville, chez les libéraux. Malgré tout, cela reste pos-

sible », explique le Dr Simon, responsable du DU Éducation

Thérapeutique, prévention et maladies chroniques à Paris.

« Selon ce que le soignant veut faire de sa formation, se-

lon les financements possibles et le temps disponible, il lui

faudra s’orienter vers une simple sensibilisation ou une for-

mation plus complexe », conseille le Pr Simon.

Diplôme Universitaire ou formation certifiante ?Les DU offrent la possibilité d’avoir un diplôme, avec par-

fois l’obtention de crédits d’enseignements (ECTS), pouvant

permettre, dans certains cas, de poursuivre vers des mas-

ters par exemple. « Je voulais suivre un DU pour mener un

vrai travail de réflexion. Le travail universitaire est très inté-

ressant. Il ouvre des portes sur la recherche : méthodologie,

lecture d’articles universitaires, confrontation à la réalité

avec 50 heures de stage… C’est une réelle opportunité

pour les infirmières », explique Céline qui a suivi le DU

Éducation pour la santé des patients et éducation thérapeu-

tique à Montpellier I.

Les DU sont organisés par chaque université, avec des

intervenants multiples, et ne présentent pas de caractère

national. La plupart reposent sur un tronc commun d’en-

seignements généraux dispensés sous forme de cours, de

séminaires, d’ateliers, d’entretiens avec des professionnels

auxquels s’ajoutent, des travaux ou projets de recherche. La

plupart sont accessibles en formation continue, via le plan

de formation de l’établissement. En revanche, pour l’instant

– et c’est ce qui menace leur existence –, ils ne sont pas

« DPC validant ». La sélection se fait sur dossier, voire sur

entretien et les tarifs sont alignés sur ceux de la formation

continue du secteur privé.

Les formations certifiantes et les simples sensibilisations,

sont dispensées par des organismes privés. Leur durée et

contenu sont très variables. Les établissements font appel

aux organismes dispensateurs de ces enseignements pour,

en général, former des groupes entiers de soignants. Ils

affichent ces formations sur leur catalogue de plan de for-

mation des établissements. La démarche est souvent moins

personnelle que pour un DU, même si le salarié peut de-

mander à suivre une de ces formations, sans qu’elle lui soit

proposée – par le biais du CPF par exemple –. Ces forma-

tions, pour les organismes reconnus, sont homologuées par

les OGDPC, et sont donc DPC compatibles. En revanche,

aucune équivalence universitaire – donc européenne – ne

sera attribuée. Elles n’ouvrent pas aux travaux de recherche

en soins infirmiers. Dans les deux cas, les formations n’ont

pas de valeur pour une reconnaissance d’État, ni pour une

revalorisation salariale. n

MALIKA SURBLED

TÉMOIGNAGESDr Ouksel, responsable du DU Education thérapeutique du patient à Angers« Les soignants apprennent beaucoup pendant un DU. Ils expriment plutôt des diffi-

cultés après l’enseignement, quand ils ont été les seuls à suivre une formation, avec

des collègues qui ont du mal à les suivre dans leur démarche. Certaines infirmières

racontent que, petit à petit, en montrant ce qu’elles font à leurs collègues, elles arrivent

à faire bouger les choses. En éducation thérapeutique, il ne s’agit pas de travailler que

sur les problèmes techniques bio-médicaux. On peut travailler sur le vécu du patient

par exemple. Ainsi, on arrive à aborder les problèmes techniques plus facilement ».

Céline, IDE depuis 15 ans, a suivi un DU éducation pour la santé des patients et éducation thérapeutique à Montpellier ICe DU a re-donné du sens à ma pratique. C’était une occasion pour moi de réfléchir

à ma pratique professionnelle, à mon métier, à ma façon de travailler dans un hôpital

local où l’infirmière a un rôle de coordination. Il m’a permis de changer ma façon

de travailler avec mes collègues. Je mets plus l’accent sur les souhaits du patient et

nos actions à mettre en place qui vont dans ce sens lors des transmissions. Les trans-

missions deviennent un échange pluri-disciplinaire plus qu’une collection de points

de vue sur le patient de la part des différents professionnels. Le problème pour moi,

comme pour l’instant je suis l’unique infirmière formée dans mon établissement, c’est

d’être « étiquetée » comme étant une coordinatrice, une meneuse de projets. J’aurais

préféré être davantage dans l’action. n


Actusoins • agenda

PARAMÉDICAL : LE SALON EMPLOI DES INFIRMIERSLE 16 SEPTEMBRE 2015

Le salon a pour objectif de mettre en

contact direct les établissements recruteurs

et candidats potentiels, dans la perspective

d'une embauche immédiate.

Lieu : Hall C, Espace Champerret, Paris

Informations et inscriptions : http://www.jobrencontres.fr/

1ÈRES RENCONTRES SOIGNANTES EN PSYCHIATRIELE 25 NOVEMBRE 2015

« Comment créer une relation de

soin avec le patient schizophrène ? ».

4 grandes tables rondes autour du

parcours de soin du patient souffrant

de schizophrénie serviront de support

aux échanges.

Lieu : Grand Palais, Lille (59)

Informations et inscriptions : http://www.santementale.fr

CONGRÈS DES INFIRMIER(E)S CLINICIEN(NE)S ET DE PRATIQUE AVANCÉELES 1 ET 2 OCTOBRE 2015

Organisé par l’Association nationale

française des infi rmières et infi rmiers

diplômés et étudiants (Anfi ide), ce 13e

congrès européen francophone portera

sur la qualité des soins, la qualité de vie

et l’expertise dans la pratique infi rmière.

Lieu : Palais des Papes, Place du Palais,

Avignon (84)

Informations et inscriptions : http://www.anfi idecongresavignon2015.fr/

26E COLLOQUE NATIONAL DES CESUDU 9 AU 11 DÉCEMBRE 2015

Colloque

organisé par

l’Association

nationale

des centres

d'enseignement des soins d'urgence. Parmi les

thématiques : Travail d'équipes en soins d'urgence

et place de la simulation, situations sanitaires

exceptionnelles, missions d’éducation en santé…

Lieu : Palais Neptune, Toulon (83)

Informations et inscriptions : http://www.ancesu.fr/

SALON INFIRMIERDU 14 AU 16 OCTOBRE 2015

Parmi les

principaux thèmes :

pluriprofessionnalité

et parcours de soins ;

recherche, pratiques

avancées, nouveaux

métiers ; droit et

responsabilité ; qualité,

gestion des risques et sécurité des soins…

Lieu : Hall 4, Porte de Versailles, Paris.

Informations et inscriptions : http://www.saloninfi rmier.fr/

Salon Infirmier®

201514, 15 et 16 octobreParis, Porte de Versailles, Hall 4

Sous le haut patronage du Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes

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Organisé parN° d’activité : 11 92 19877 92

et

JOURNÉES NATIONALES D'ÉTUDES

LES RENDEZ-VOUS SANTÉ LAENNECLES 15 ET 16 OCTOBRE 2015

Cette première édition regroupe de nombreuses conférences

et ateliers sur l’interdisciplinarité, la pluriprofessionnalité, la

médecine personnalisée, l’éthique… Objectif : permettre à

l'ensemble des professions de Santé de se rencontrer, d'échanger et de s'informer.

Lieu : Atlantia, Palais des Congrès, La Baule (44)

Informations et inscriptions : http://www.santelaennec.fr/


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Tél. 04 72 72 26 09 secrétariat ou 04 37 65 29 34 Dr Dominique Sigaudo-RousselInscriptions : sur www.univ-lyon1.fr (spécialités médicales) de juillet à octobre 2015

Module 1 : LYON (Gerland IBCP) décembre 2015Module 2 : LE MANS (Centre de l’Arche) mars 2016

Module 3 : LYON (Gerland IBCP) mai 2016Enseignants encadrants : Pr Marc Bonnefoy, Service de gériatrie, Lyon ; Dr Denis Colin, Centre de rééducation de l’Arche, St-Saturnin ; Dr Brigitte Barois, Qualité-Gestion des Risques, Gonesse ; Pr Jean Louis Saumet, Physiologie vasculaire, Lyon ; Jean-Marc Michel, Service de gériatrie, Colmar ; Dr Yves Passadori, Service de gériatrie, Mulhouse.

Public : Médecins, Pharmaciens, Infirmiers, Masseurs-Kinésithérapeutes, Ergothérapeutes, Diététiciens, Aide-soignants. Capacité d’accueil maximum : 40 personnes


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ORGANISATION DU PARCOURS DE SOINS• Transmissions écrites et orales• Consultation infirmière, Soins ambulatoires, E.T.P., Protocoles de sortie• Tutorat (Infirmière, Aide-soignante)

COMPETENCES EN RELATIONS HUMAINES• Communication, aide et soutien psychologique (malade et famille)• Soins palliatifs• Gestion du stress et de l’agressivité

LE MANAGEMENT PAR LA QUALITE• Profil managérial par les couleurs• Améliorer l’organisation et le management• La conduite de l’entretien professionnel• Intégrer la prévention des risques psycho-sociaux• Les événements indésirables

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• AIDE SOIGNANT H/F – CDI – Temps plein En relation avec l’équipe soignante et pluridisciplinaire de la résidence, vous participez à la prise en charge individualisée des résidents en dispensant les soins requis, dans une démarche éducative et préventive, dans le respect des besoins de la personne. Vous participez au développement d’activités d’animation et de loisirs visant à maintenir le lien social et contribuez à la gestion des relations avec les familles. Diplôme ASD exigé.

• PSYCHOMOTRICIEN H/F – CDI – Temps plein et temps partiel Sous la responsabilité du directeur d'établissement, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, et au sein d'une équipe pluridisciplinaire, le psychomotricien met en œuvre des activités de rééducation et de stimulation sensorielle auprès des résidents confrontés à des difficultés psychologiques vécues et exprimées de façon corporelle. Diplôme de Psychomotricien exigé. Expérience en gérontologie.

• ERGOTHÉRAPEUTE H/F – CDI – Temps plein et temps partiel Sous la responsabilité du Directeur d'Etablissement, et au sein de l'équipe pluridisciplinaire de la résidence, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, vous contribuez au traitement des déficiences et/ou handicaps de nature somatiques et/ou psychiques par des actes de rééducation et de réadaptation. Vous sollicitez les fonctions déficientes et les capacités résiduelles afin de maintenir, récupérer ou acquérir la meilleure autonomie possible, à travers la mise en œuvre de techniques de compensation du handicap. Diplôme d’Ergothérapeute exigé. Expérience en gérontologie.

• CADRE INFIRMIER H/F – CDI – Temps plein Sous la responsabilité du Directeur d’établissement, vous avez en charge l’Animation, l’encadrement de l’équipe soignante, le recrutement, la formation, l’évaluation, l’intégration, et l’accueil des stagiaires. Vous organisez et coordonnez la prise en charge des résidents, conformément aux valeurs AREPA, aux projets de vie et de soins de l’établissement. Vous contribuez à la gestion des relations avec les familles et les divers acteurs de la santé, vous êtes garant du respect de la qualité des services dus aux résidents. Vous assurez la mise en œuvre des procédures et des protocoles de soins dans un souci de sécurisation des soins délivrés. Diplôme IDE exigé. Diplôme de Cadre de Santé apprécié.

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