Soins infirmiers dans la Soins infirmiers dans la prise en charge de prise en charge de

l’insuffisance cardiaquel’insuffisance cardiaque

Définition de l’insuffisance Définition de l’insuffisance cardiaquecardiaque

• L’insuffisance cardiaque (IC) correspond à une défaillance de la fonction cardiaque responsable de l'incapacité du myocarde à assurer un débit cardiaque suffisant pour couvrir les besoins énergétiques de l'organisme.

• Il s'agit d'un grave problème de santé publique (car hospitalisations fréquentes et longues) qui augmente avec le vieillissement de la population et l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus du myocarde en phase aigue.

• Maladie qui peut présenter un risque vital (décompensation : OAP, troubles du rythme : TV), et très handicapante.

Rappels physiologiquesRappels physiologiques

Circulations pulmonaire et systémique

(Ou petite et grande circulations)

Rappels anatomiques: Rappels anatomiques: le cœur = 2 pompesle cœur = 2 pompes

Les modes de défaillances Les modes de défaillances cardiaquescardiaques

La défaillance peut être le reflet d'une anomalie :

de la contraction du muscle cardiaque (dysfonction systolique) ou

de remplissage (on parle alors de dysfonction diastolique),

ou des deux mécanismes simultanés

facteurs déterminants de l’ICfacteurs déterminants de l’IC

• La pré-charge caractérise les conditions de remplissage des ventricules. Les pressions de remplissage sont élevées lors d'une insuffisance cardiaque non traitée

• La post-charge correspond à la force que doit vaincre le myocarde pour éjecter le sang. Lorsqu'elle augmente de façon importante et prolongée, cela peut entraîner une insuffisance cardiaque.

L’insuffisance cardiaque gaucheL’insuffisance cardiaque gaucheDéfaillance du myocarde du ventricule gauche se caractérisant par une augmentation des pressions dans l’oreillette gauche et les veines et capillaires

pulmonaires.

CausesCauses

par altération de la fonction musculaire : cardiopathie ischémique (infarctus), myocardite (inflammation virale-VIH-, bactérienne-RAA- ou parasitaire), myocardiopathie dilatée à coronaires saines primitive (alcool),

Par insuffisance de la pompe cardiaque : surcharge de pression (HTA, RA, cardiomyopathie hypertrophique obstructive), surcharge de volume (IM, CIV), surcharge de volume et de pression (IA sur endocardite ou dissection aortique)

Par troubles du rythme (trop lent ou trop rapide): FA et tachycardies supra-ventriculaires, TV, troubles de la conduction

Autres causes : anémie, hyperthyroïdie, carence en vitamine B1, fistule artério-veineuse congénitale ou acquise, amylose cardiaque, cardiopathie diabétique

L’insuffisance cardiaque gaucheL’insuffisance cardiaque gauche

SIGNES CLINIQUES • Tachycardie• Baisse de la tension artérielle• Dyspnée d’effort puis de repos• toux• Râles crépitants à l’auscultation pulmonaire si

épanchement pleural• Signes fonctionnels de bas débit cardiaque (asthénie,

syndrome confusionnel, ralentissement psychomoteur, oligurie)

• Autre signes de la maladie responsable de l’IC gauche : douleurs thoraciques si IDM

• Hémoptysie si OAP (œdème aigu du poumon)

L’OAPL’OAP• La décompensation cardiaque gauche se traduit

par un œdème aigu du poumon qui est une urgence médicale et nécessite le transport du patient en SAMU et hospitalisation en USIC. .

• L’insuffisance cardiaque gauche entraine l'accumulation brutale de liquides au niveau des poumons (alvéoles et espaces interstitiels pulmonaires), cet état va être responsable de troubles des échanges gazeux et donc entraîner une détresse respiratoire.

Les signes de l’OAPLes signes de l’OAP Dyspnée (gêne respiratoire angoissante d'installation rapide ou progressive), orthopnée (difficulté respiratoire en position couchée) toux nocturne expectoration (rosée, blanchâtre, mousseuse),

grésillement laryngé.

• Le sujet peut également présenter des signes en rapport avec la pathologie responsable de l'œdème pulmonaire : une douleur thoracique, une fièvre...

Signes de gravité Choc cardiogénique, Cyanose marquée ou résistante à l‘oxygène, Impossibilité de parler, Bradypnée, tirage, silence auscultatoire, absence d‘orthopnée, Signes cliniques d‘hypercapnie (Hypertension artérielle, sueurs), Troubles de la conscience, agitation anxieuse, Gaz du sang : saturation de l‘hémoglobine en oxygène (SaO2) inférieure à 85%, PaCO2

supérieure à 42 mm Hg..

Traitement de l’OAPTraitement de l’OAP

• oxygénothérapie (avec masque à haute concentration) pour obtenir une saturation > 90% (contrôle fait par saturométrie et gazométrie); si pas de réponse satisfaisante, mise en place d’une VNI (ventilation non invasive) ou d’une ventilation assistée après intubation,

• diurétiques par voie veineuse, • dérivés nitrés IV si la tension le permet,• anticoagulant (HBPM) par voie sous-cutanée,• cardiotoniques (dans les formes graves) et correction

de la cause (FA, IDM), • parfois une saignée.

L’insuffisance cardiaque droiteL’insuffisance cardiaque droiteDéfaillance du myocarde du ventricule droit se traduisant par une augmentation

des pressions dans l’oreillette droite et les veines caves.

CausesCauses IC gauche HTAP EP IDM

Signes cliniques

Œdèmes des membres inférieurs Asthénie Foie cardiaque (hépatalgie, hépatomégalie) Turgescence des veines jugulaires (due à l’hyperpression des veines caves) ascite

Tableau d’IC globaleTableau d’IC globale

signes cliniques de l’insuffisance droite signes cliniques de l’insuffisance droite et de l’insuffisance gaucheet de l’insuffisance gauche

tachycardie d’effort puis permanentehypotension

dyspnée d’effort, puis de repos, puis permanente avec orthopnéerâles crépitants à l’auscultation si OAP

épanchement pleuralturgescence des veines jugulaires

hépatomégalie et hépatalgieasciteOMI

asthénie

peut évoluer vers un tableau d’anasarque (œdèmes généralisés avec épanchement dans les séreuses : plèvre, péricarde, péritoine)

causes de l’insuffisance cardiaque causes de l’insuffisance cardiaque globaleglobale

myocardiopathie ischémique (IDM)myocardiopathie hypertrophique (HTA)

myocardiopathie valvulairemyocardiopathie dilatée primitive

myocardiopathie dilatée secondaire (toxiques, alcool, virale, infectieuse, rythmique)

Classification des ICClassification des IC

Les examens complémentairesLes examens complémentairesECG : tachycardie, hypertrophie VGETT : calcul de la fraction d’éjection(norme

60%), recherche anomalies valvulaires Radiographie pulmonaire (cœur en

carafe, opacités signes d’OAP)Cathétérisme cardiaque : mesure des

pressions intracardiaques, recherche de lésions coronariennes (coronarographie)

Bilan sanguin: NTproBNP (marqueur de l’IC)

Traitements de l’ICTraitements de l’IC

Règles hygiéno-diététiques : régime sans-sel + 2g, RH (de 750ml à 1,5l), activité physique adaptée et quotidienne

Médicaments : diurétiques (TTT symptomatique de la surcharge hydrosodée), IEC (pour réguler le débit cardiaque), les bétabloquants (pour ralentir le cœur et améliore le débit cardiaque), et traitements de la cause de l’IC (antiagrégant plaquettaire, anti-arythmiques, anticoagulant, ….)

PM (stimulateur cardiaque) multisite (3sondes : OD, VD, sinus coronaire) : si bloc de branche permet la resynchronisation et améliore les débits cardiaques

DAI (défibrillateur automatique implantable) : permet de faire face aux troubles du rythme ventriculaires engendrés par les myocardiopathies dilatées ischémiques, primitives ou secondaires. Peut être utilisé pour la resynchronisation.

CorCap : filet contenseur pour VG Pompes cardiaques artificielles :solution palliative à la greffe Greffe cardiaque : bilan pré-greffe, TTT et suivi lourds

Traitement de la cause (réduction de FA, angioplastie coronaire, pontage, RVA°,….)

Causes de décompensationCauses de décompensation

Arrêt du TTTÉcart de régimePassage en FAAggravation de coronaropathie ou

valvulopathieinfection

Prise en charge Prise en charge infirmièreinfirmière de l’IC de l’IC décompenséedécompensée

• Soins techniques : branchement oxygène avec matériel adapté (lunettes à O2, MHC, VNI), ECG, branchement de la surveillance scopique, tensionnelle et saturomètre, pose de voie veineuse périphérique (avec bilan sang effectué au cours de cette pose) puis mise en place des différents traitements intraveineux prescrits par le médecin

• POSITIONNER LE PATIENT : position semi-assise, jambes pendantes si possible et surtout pas surélevées (même si la TA est basse)

• RASSURER LE PATIENT : avoir une attitude d’écoute tout en réalisant les soins, expliquer ce qui se passe, la nécessité des actes permettent la compliance du patient (ex : MHC ou VNI), rester au maximum auprès du patient (la présence rassure), faire le lien avec sa famille

• EVITER AU PATIENT DE FAIRE DES EFFORTS : l’aider à se repositionner si nécessaire, lui installer l’urinal ou le bassin (voir avec le médecin si réalisation d’un sondage à demeure si patient très handicapé)

• CONTRÔLER LES PARAMÈTRES : saturation périphérique, fréquence respiratoire, TA, Pls, rythme cardiaque,

• EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT : coloration, gêne respiratoire(dyspnée, dyspnée nocturne, orthopnée) cohérence du discours

• CONTRÔLER EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS : surveiller reprise mictionnelle et quantifier la diurèse, peser le patient dés que possible puis surveillance du poids quotidienne.

Prise en charge infirmière de l’IC en Prise en charge infirmière de l’IC en cours de stabilisationcours de stabilisation

Altération de la mobilité physique du patient (œdèmes, asthénie, dyspnée): aide aux auto-soins (toilette, repas, mobilisation), surveillance cutanée (risque d’effraction cutanée majoré par les œdèmes)

Risque de constipation (diminution de la mobilité, diminution des apports hydriques) : surveillance du transit

Perturbation de la qualité de sommeil (angoisses, orthopnée) : installation du patient en position ½ assise, pas de somnifère car dépresseur respiratoire ; réassurance

Risque de décompensation : instauration du régime sans-sel + 2g et de la restriction hydrique, bilan entrées/sorties (diurèse des 24 heures conservées dans un bocal), contrôle quotidien du poids sur la même balance (chaise de pesée pour les personnes à mobilité réduite ou incontinente, ne pas déplacer la balance), périmètre abdominal si ascite, contrôle des œdèmes (godet).

Risque infectieux (qui peut majorer l’IC) : contrôle T°, surveillance point de ponction de la voie veineuse (périphérique ou centrale), respiratoire (toux, crachats), urinaire (brûlures mictionnelles , pollakiurie, urines nauséabondes)

Surveillance à traiter en collaboration : contrôle des paramètres (TA, pls, saturation), oxygénothérapie, efficacité et effets indésirables des thérapeutiques mises en place

Prise en charge infirmière de l’IC stablePrise en charge infirmière de l’IC stableÉducation thérapeutique

Expliquer la maladie afin d’en comprendre les risques , les enjeux des règles hygiéno-diététiques et la bonne observance des thérapies.

Expliquer et surveiller le régime sans/sel ou hyposodé(selon prescription médicale) en spécifiant les aliments(pain, charcuteries, fromages, plats cuisinés, conserves) et boissons (sodas, eaux gazeuses) contenant un taux de sels cachés important. Informer le patient et sa famille(épouse qui cuisine) sur les différents mode de cuisson (eau de cuisson des légumes salée et pas de rajout ou cuisson sans sel et rajout de la posologie prescrite)

Expliquer et surveiller la restriction hydrique (apports liquidiens tous confondus : eau, café, thé, lait, autres boissons, soupes et potages,… et fruits juteux; contenance de verres, tasses, bols). Alcool toléré si pas de myocardiopathie éthylique.

Expliquer la surveillance pondérale (quotidienne, sur la même balance qui ne doit pas être déplacée) et la nécessité de prendre contact avec un médecin dés qu’il y a une prise de poids de 2kgs en 3 jours.

Encourager la poursuite d’une activité physique (quotidienne et sportive) adaptée afin de conserver la musculature et éventuellement de perdre du poids superflu. Activité à base d’endurance (marche, vélo, natation) Le repos n’est conseillé qu’en cas de décompensation.

Encourager l’arrêt du tabac pour permettre une meilleure circulation dans le réseau coronarien et ainsi améliorer l’oxygénation du myocarde. Proposer les différentes aides disponibles : soutien psychologique, patch, gomme,…..

• Souvent l’hospitalisation de l’IC est longue et fréquente donc l’éducation de l’IC est primordiale en vue d’améliorer sa qualité de vie et la prise en charge au domicile afin de diminuer les hospitalisations.

• un programme de prévention national dénommé I-CARE a permis de développer des structures d’éducation thérapeutique comme l’UTIC (unité thérapeutique de l’IC) au CHU de Bordeaux.

L’UTICL’UTIC• OBJECTIFS : améliorer le pronostic de la maladie,

améliorer la qualité de vie des patients et limiter le coût en diminuant le nombre d’hospitalisations et leurs durées.

• PATIENTS CIBLES : IC ayant eu au moins une hospitalisation, volontaire, FE<40%, avis médical

• MODE :un premier contact téléphonique avec le patient , une réunion des différents acteurs de soins pour poser un diagnostic éducatif, une première journée d’éducation thérapeutique personnalisée avec de ateliers (IDE, Kiné, Diététicienne), une deuxième journée à 2 mois d’intervalle pour évaluer avec la présence souhaitée du conjoint ou d’un membre de la famille