INTRODUCTION

• Sujet d’actualité car fréquence croissante de l’insuffisance cardiaque (vieillissement de la population et meilleur traitement des insuffisance coronaires aiguës), avec des conséquences socio-économiques+++.

• Le traitement est marqué par une meilleure compréhension physiopathologique et de nouveaux médicaments ou stratégies.

INSSUFISANCE CARDIAQUE

OAP

IVG

IVD

Insuffisance cardiaque - définitions

• Insuffisance cardiaque congestive (ICC) :– terme clinique– lié aux signes de surcharge en amont du cœur

insuffisant

• Insuffisance ventriculaire gauche (IVG) :– l ’incapacité du ventricule gauche à assurer un

débit nécessaire aux bésoins en O2 de l ’organisme

Insuffisance cardiaque - définitions

• Insuffisance cardiaque gauche :– terme plus général qui comprend :

• toutes les IVG

• les pathologies du cœur gauche dont les conséquences sont voisines, mais avec une fonction ventriculaire gauche normale : pathologies mitrales, obstructions à l ’éjection du sang

• Insuffisance ventriculaire droite (IVD) : – incapacité du VD à fournir un débit P adapté

Insuffisance ventriculaire gauche:Etiologies

• Insuffisance coronaire (45%)

• Cardiomyopathies dilatées primitives (30%)

• Valvulopathies (10%)

• Cardiomyopathies toxiques (alcool, chimiothérapie), cardiomyopathies hypertrophiques, HTA, cardiopathies congénitales (15%)

Insuffisance ventriculaire gauche:physiopathologie

• Dysfonctionnement du cœur caractérisé par 2 grandes anomalies hémodynamiques : – diminution du débit cardiaque asthénie – augmentation des pressions atriales et

pulmonaires dyspnée

• l’ensemble aboutissant à la diminution de la capacité d’effort

IVG SYSTOLIQUEIVG SYSTOLIQUE

– Eventualité la plus fréquente. – Diminution de la contractilité de la pompe

ventriculaire d’où inaptitude du cœur à maintenir une fraction d’éjection correcte.

– La cause peut être une atteinte primaire du myocarde (myocardiopathie) ou une surcharge mécanique du ventricule (obstacle à l’éjection ou régurgitation).

IVG DIASTOLIQUEIVG DIASTOLIQUE

• La contractilité du cœur est normale. Il s’agit d’une anomalie du remplissage.

• Elle peut être due à :– cardiopathie ischémique – cardiopathie hypertrophique – cardiopathie hypertensive – cardiopathie infiltrative

IVG SYSTOLIQUE//IVG DIASTOLIQUEIVG SYSTOLIQUE//IVG DIASTOLIQUE

• La distinction entre ces deux types d’IC est importante car le traitement n’est pas le même.

• Le traitement de l’IC diastolique est plus difficile. Très souvent les 2 mécanismes sont intriqués, comme dans l’IC après un infarctus.

MECANISMES ADAPTATIFS

• Tendent à augmenter le débit cardiaque en augmentant l’effort mécanique du cœur hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).

MECANISMES ADAPTATIFS

• Mécanismes neuroendocriniens– Stimulation sympathique – inotropisme positif – chronotropisme positif – vasoconstriction artériolaire – activation du système rénine angiotensine

aldostérone

MECANISMES ADAPTATIFS

– Ces mécanismes adaptatifs, souhaitables initialement, peuvent avoir des effets néfastes à un stade plus tardif : rétention hydrosodée (hyperaldostéronisme secondaire) augmentation excessive de la post-charge cardiaque.

ETIOLOGIESETIOLOGIES

1 Surcharges mécaniques du VG– De pression : RA, HTA, MCO– De volume : IM, CIV, IA

2 Dysfonction contractile– Cardiopathie ischémique– Myocardiopathies dilatées primitives– Myocardites– Myocardiopathies restrictives

ETIOLOGIESETIOLOGIES

3 Causes extra-cardiaques– Anémie – Hyperthyroïdie – Fistules AV – Béri-béri – Paget

CLINIQUE

• Dyspnée d’effort

• Dyspnée aiguë

• Pseudo asthme cardiaque

• Les autres symptômes– Toux – Asthénie – Hémoptysie

DYSPNEE D ’EFFORT

CLASSIFICATION DE LA NYHA

(New York Heart Association)

STADE DYSPNEE POUR I• I non gênée Efforts importants et prolongés

• II " peu " gênée Efforts ordinaires

• III très gênée Efforts > ordinaires (marche

normale, montée de quelques marches)

• IV gêne majeure Efforts minimes, ou au repos

OAP

• Dyspnée, orthopnée et tachypnée

• Angoisse, cyanose, sueurs

• Expectoration mousseuse

Le tableau est précédé par une toux quinteuse avec grésillement laryngé

OAP

• A l ’examen clinique:

– râles crépitants diffus– bruits du cœur assourdis– pouls rapide– TA pincée

FACTEURS DECLENCHANTS DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE

• TENANT A LA MALADIE : – Trouble du rythme : FA ,

– HTA,

– Grossesse,

– Hyperthyroïdie , Anémie , Fièvre

• TENANT AU MALADE– mauvaise observance

– erreurs diététiques (Na, OH)

– activité physique excessive

FACTEURS DECLENCHANTS DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE

• TENANT AU MEDECIN– médicaments cardiodépresseurs : BB, AA Ia,

Isoptine– apports liquidiens/sodés : suites de chirurgie – rétention hydrosodée : œstrogènes, corticoïdes,

AINS

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• ECHOGRAPHIE CARDIAQUE

• RADIOGRAPHIE THORACIQUE

• ECG

• VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE

• CATETERISME CARDIAQUE

ECHOGRAPHIE CARDIAQUE

EXAMEN CAPITAL• Dilatation du VG• Diminution de la fraction d ’éjection (FE) ou

de la fraction de raccourcissement (FR)• Arguments pour une etiologie

– valvulopathie– myocardiopathie– coronaropathie

RADIOGRAPHIE THORACIQUE

• Volume cardiaque – RCT 50 %– Arc VG– OG

• Signes pleuropulmonaires– Oedeme alvéolaire

ECG

• Rien de spécifique

• Tachycardie

• Signes en rapport avec la cardiopathie causale– Troubles du rythme– HVG– Séquelles d ’IDM

VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE - FEIFEI

• Examen radioisotopique au Tc99m

• FE normale > 50 %

• N ’est pas systématique

Exploration hémodynamique et angiographique

• Mesures des pressions intracardiaques

• Mesures des volumes VG

• Visualisation d ’une IM

• Etude des coronaires (coronarographie)

TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE

• Traitement non médicamenteux– rechercher et corriger une cause– rechercher et corriger un facteur aggravant– mettre en œuvre les moyens non

pharmacologique• Contrôle de l’activité physique

• Régime hyposodé

• Restriction hydrique

TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE

• Traitement par medicaments– Diurétiques– IEC (inhibiteurs de l ’enzyme de conversion)– Dérivés nitrés– Digitaliques– Bêta-bloquants

TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE

• Traitement chirurgical– traitement étiologique (Résection d’anévrisme du VG ou

réparation ou remplacement valvulaire, par exemple)

– Assistance ventriculaire implantable– Greffe cardiaque– Cardiomyoplastie– Réduction de la taille du ventricule

TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE

• Autres traitements

– Stimulation cardiaque multisite : Stimulation cardiaque à visée hémodynamique (et non rythmique)

Insuffisance cardiaque aiguëOAP

• Hospitalisation

• repos strict

• O2

• nitrés IV (Lenitral ou Risordan)

• diurétiques IV (Lasilix IV)

• inotropes+ (dobutamine, dopamine) IVSE

Education des malades

• observance du traitement

• mesures diététiques (sel)

• surveillance du poids

• activité physique (sans transformer en invalide qqn qui ne l’est pas !)

Prevention de l’IC

• Lutte contre les facteurs de risque de l’athérosclérose :– tabac – dyslipidémies – HTA (qui est aussi un facteur direct d’IC par

surcharge barométrique chronique)

• Vaccination antigrippale