docteur alexandra martel-bourcier. linsuffisance cardiaque: un problème de santé publique majeur...

Docteur Alexandra Martel-Bourcier

L’Insuffisance cardiaque:Un problème de santé publique majeur

Prévalence en Europe: entre 0,4 et 2%En France: un million d’insuffisants

cardiaque dont 500 000 graves.Age moyen: 74 ansDurant sa vie, la probabilité de développer

une IC est de 20%!!50% de mortalité dans les 4 ans suivant le

diagnostique.En France: les dépenses liées à l’IC=1% des

dépenses de santé=39 millions d’euros par millions d’habitants

Diminution de la contractilité Diminution du

débit cardiaque

Activation de SN sympathique

Vasoconstriction artérielle

Diminution de la perfusion rénale

Activation du SRAA

Rétention hydrosodée

Augmentation de la précharge

Mécanisme d’adaptationMécanisme d’adaptationLa stimulation des systèmes neuro-

hormonaux est un des mécanismes d’adaptation à une défaillance du système cardiocirculatoire pour maintenir un niveau de pression de perfusion indispensable aux besoins de l’organisme

Quand la défaillance cardiocirculatoire devient chronique, ces mécanismes d’adaptation neuro-hormonaux deviennent délétères et participent à l’auto entretien de la maladie.

Cas CliniqueMonsieur Charles M, 35 ans , vient vous voir

pour dyspnée progressive, à l’effort, apparue il y a maintenant 1 an, date à laquelle il a arrêté de fumer.

Il pèse 95 kg pour 1m70, TA à 14/9, examen clinique par ailleurs normal.

Votre impression clinique?Les examens paracliniques qui peuvent

conforter votre impression?

Le Dosage du BNP ou Nt pro BNP

Peptide natriurétique

Rôle d’examen d’exclusion: Un Nt pro BNP<500(selon normes labo) élimine le diagnostique d’IC

Surcharge de pression ou de volume

BNP

VasodilatationEffet natriurétique

Inhibition des systèmes vasoconstricteursEffet inhibiteurs sur la prolifération cellulaire

Intra ventriculaire

Intra auriculaireANP = FNAProduits de dégradation

Endopeptidase neutres

Omapatrilate(+action IEC)

EchocardiographiePermet d’évaluer la FEVGN= 60%On parle d’Insuffisance cardiaque systolique

si la FEVG est < 45%.Notion d’insuffisance cardiaque à fonction

systolique préservée (analyse de la fonction diastolique par le flux de remplissage VG)

Cas Clinique15 ans plus tard, il revient vous voir avec une

dyspnée d’effort typique stade II.Depuis, il n’a pas minci.., il a développé un

diabète de type 2, une dyslipidémie significative.

A l’examen vous avez une TA à 17/9, une tachycardie modérée à 80 au repos, un souffle d’IM à 1/6 à l’auscultation cardiaque, RAS à l’auscultation Pulmonaire.

Pourquoi l’adresser à un cardiologue?

EchocardiographieEvaluation de le FEVGRecherche de trouble de la cinétique

segmentaire évoquant une atteinte ischémique.

Evaluation des valvulopathies (causes ou conséquences?)

Appréciation de la PAP

Bilan étiologiqueScinti myocardique ou coro directeTSH, B6, B12, recherche Hémochromatose, A l’interrogatoire: OH? Chimio

(anthracyclines)

Cas Clinique15 ans plus tard, il revient vous voir avec une

dyspnée d’effort typique stade II faible.Depuis, il n’a pas minci.., il a développé un diabète

de type 2, une dyslipidémie significative.A l’examen vous avez une TA à 17/9, une

tachycardie modérée à 80 au repos, un souffle d’IM à l’auscultation cardiaque, RAS à l’auscultation Pulmonaire.

Pourquoi l’adresser à un cardiologue?La FE est mesurée à 47%, il y a une coronaropathie

sévère. Quelle thérapeutique instaurer?


débit cardiaque




Activation du SRAA



Vasodilatateurs artériels

IEC

diurétiques

Les IEC

En première intention à tous les stades Baisse de la mortalité et amélioration des

symptômes La posologie doit être maximale, de façon

progressive en évaluant la tolérance rénale et tensionnelle

CI: Sténose des artères rénales, ATCD d’œdème de Quincke

Effets indésirables: Toux 8%(bradykinine), hypotension, Insuffisance rénale

ReinMacula densa

Angiotensinogène

Angiotensine I

Angiotensine II

Rénine

Enzyme de conversion

Kinines

Produits de dégradation

Aldostérone

Baisse du flux sanguin rénal (I Cardiaque, diurétiques, vasodilatateurs)Système sympathique (ß)

VasoconstrictionHypertrophie myocytaire

Activation sympathique

Rétention hydrosodéeEffet fibrosant

Vasodilatation

IEC

Récepteur AT1Antialdostérone

ARAII

IECChymase

(tissulaire)

Études dans l’Insuffisance Cardiaque Résultats

NEJM

1987

CONSENSUS Trial Study Group (n=253)

Enalapril vs placebo

Mortalité totale -27%

NEJM

1991

SOLVD Investigators (Traitement) (n=2569)



Mortalité IC -22%

NEJM

1992

SOLVD Investigators (Prévention) (n=4228)



Mortalité IC -21%

1991 V- HeFTII (n=804)



Circulation

1999

ATLAS (n=3164)

lisinopril 2,5-5 mg vs 32,5-35mg


CC morbi-mortalité -12%

Etude CONSENSUS 1987Etude CONSENSUS 1987mortalité totalemortalité totaleP

rob

ab

ilit

é d

e d

écès

0,8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0,1

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,7

Mois

Enalapril

- 27%

Placebo

ETDes Diurétiques? Si besoin, parfois au début,

quand les doses d’IEC sont encore faibles.Pour la coronaropathie:

B Bloquant classiqueAAAStatinePrise en charge des FRCV

Antihypertenseur si nécessaire

Cas Clinique5 ans plus tard, après 2 IDM, il revient vous

voir asthénique, se plaignant d’une dyspnée stade III .

A l’examen vous avez un TA à 11/8, un galop à l’auscultation, des OMI modérés.

L’échographie du cardiologue retrouve une FE à 35%, une IM grade II.

Thérapeutiques à instaurer?


débit cardiaque




Activation du SRAA



IEC

Aldactone

diurétiquesBéta bloquant

« Point ne donneras de béta-« Point ne donneras de béta-bloquant à l ’insuffisant bloquant à l ’insuffisant

cardiaque, ou ton patient à cardiaque, ou ton patient à l ’instant mourra, et ton l ’instant mourra, et ton examen en Septembre examen en Septembre

repasseras »repasseras »A. Castaigne

Bêtabloquants - ICCRecommandations ESC

Recommandés chez tout patient en insuffisance cardiaque chronique stable, légère** modérée ou sévère, par dysfonction systolique VG (FEVG < 35 à 40%) en association avec les IEC (sauf contre-indication), les diurétiques et le plus souvent les digitaliques*

Recommandés dans le post-infarctus chez les patients, même asymptomatiques, présentant une dysfonction ventriculaire gauche (CAPRICORN)

Réduction de la mortalité du nombre d’hospitalisationsdu taux d’aggravation de l’insuffisance cardiaque

Raisons pour l’emploides - dans l’ICC

Protection directe contre l’effet toxique des catécholamines

Blocage des effets pro-arythmiques des catécholamines

stimulation des autres systèmes neuro-hormonaux (SRA)

Effet anti-ischémique (augmentation de la perfusion coronaire en diastole, baisse de la consommation d’O2)

Amélioration fonctionnelle des patients sans augmentation objective de la capacité à l’effort (VO2) en général

Modifications de la géométrie ventriculaire gauche avec augmentation de la FEVG (jusqu’à 20%-25%)

Bénéfice après 2-3 mois

Bêtabloquants Effets bénéfiques dans l’ICC

Réf: Task Force Report . Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.

European Society of Cardiology. Eur. Heart J. Vol 22, issue 17, September 2001

Bêtabloquants - ICCModalités du traitementInstauration du traitement :

chez des patients stables depuis plusieurs semainessous IEC (sauf contre-indication) et diurétiquesdoses initiales faibles (1/8ème de la dose finale)par un médecin ayant l’expérience de la prise en charge

de l’ICC, en ambulatoire le plus souventsurveillance clinique et ECG durant 3-4 heures

Augmentation progressive des doses par paliers de deux semaines ou plus pour atteindre si possible la dose cible des grands essais

Respect des contre-indications :Asthme, trouble conductifs, hypotension symptomatique

Les Les -Bloquants utilisés-Bloquants utilisés

1 -bloquants sélectifs, non vasodilatateursMétoprolol CR/XL (MERIT-HF)Bisoprolol (CIBIS II)

-bloquants non sélectifs, vasodilatateursCarvédilol (US-Carvedilol Program, COPERNICUS, CAPRICORN)

Étude CIBIS II Étude CIBIS II (Cardiac Insufficiency BISoprolol Study II) Lancet 1999(Cardiac Insufficiency BISoprolol Study II) Lancet 1999Objectif :

Effet du bisoprolol sur la mortalité toutes causes dans l’insuffisance cardiaque

Patients :2647 insuffisants cardiaques – 22 à 80 ans NYHA III et IV (83% III)FE < 35 % réfractaire IEC/Diurétiques

Traitement :Bisoprolol : 1,25 mg augmentation maximale à 10

mg/j(42% des patients ont reçu 10 mg)

Suivi :1,3 ans en moyenne, 40 centres dans 18 pays

européensRésultats :

Mortalité totale - 32%Mort subite - 42%Mort. Aggrav. IC - 26%

Étude MERIT-HFÉtude MERIT-HF(Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial- Heart Failure) Lancet (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial- Heart Failure) Lancet 19991999

Objectif : Effet du metoprolol CR/XL sur la mortalité et le paramètre combiné mortalité/hospitalisations dans l’insuffisance cardiaque

Patients : 3991 insuffisants cardiaques - Age 40-80 ans classe II-IV NYHA (41% II) FE < 40 %

Traitement : Metoprolol 25 –50- 100 – 200 mg/jourDose cible = 200 mg (64 % l’ont atteint)Posologie initiale 12,5 mg – paliers de 15

jours

Suivi : Arrêt prématuré de l’étude – suivi moyen 1 an

Résultats : Mortalité totale: - 34 % Mort subite: - 41%Mort. Aggrav. IC - 49%

ETUDE MERIT – HFETUDE MERIT – HFMortalité totaleMortalité totale

Mor

talit

é C

um

ulé

e (%

)

Mois de suiviLancet 1999; 353:2001-7

placebo

metoprolol CR/XL

Réduction du risque = 34%

placebo n=2001metoprolol n=1990

p=0,0062(ajusté)p=0,00009 (nominal)

Mort subiteMort subiteM

orta

lité

cum

ulé

e (%

)

Mois de suivi

placebo

metoprolol CR/XL

Diminution du risque = 41%

Lancet 1999 ; 353 : 2001-7

ETUDE MERIT - HFETUDE MERIT - HF


p=0,0002

Mortalité par Insuffisance cardiaqueMortalité par Insuffisance cardiaque

Mois de suivi

placebo

metoprolol CR/XL

Diminution du risque = 49%

Lancet 1999 ; 353 : 2001-7

Mor

talit

é cu

mu

lée

(%)

ETUDE MERIT - HFETUDE MERIT - HF


p=0,0023P=0.0023

COPERNICUSCOPERNICUS(Carvedilol Prospective Randomised cumulative survival trial) (Carvedilol Prospective Randomised cumulative survival trial) NEJM 2001NEJM 2001Objectif :

Effet du carvedilol sur la mortalité totale et critère combiné mortalité/hospitalisations dans

l’insuffisancecardiaque sévère

Patients :2289 patients insuffisants cardiaques sévères –

stadeIII IV NYHAFEVG < ou = 25%

Traitement :carvedilol 3,125 mg 25 mg 2 fois par jour vsplacebo (37mg en moyenne)73,9 % ont atteint la dose cible de carvedilol

Résultats :Arrêt prématuré de l’étudeMortalité totale : - 35 % (p=0,0001)

Diurétiquesindispensables pour traiter les signes congestifs

effets des diurétiques de l'anse sur la mortalité globale inconnus

diurétiques hypokaliémiants au long cours augmentent le risque de mort subite

?

ALDACTONE Lutte contre l’hyper-aldostéronisme Effet diurétique mineur mais limite la fibrose

myocardique Efficacité prouvée en terme de mortalité et de

réduction du nombre d’hospitalisations pour IC en association aux IEC, à petite dose =25mg

CI si insuffisance rénale car risque d’hyperkaliémie

Antialdostérone : étude RALESAntialdostérone : étude RALES

Méthodologie : Étude randomisée, double aveugle, contre Méthodologie : Étude randomisée, double aveugle, contre placeboplacebo

Patients : 1663 insuffisants cardiaques sévères (NYHA III- Patients : 1663 insuffisants cardiaques sévères (NYHA III- IV) FE < 35 %IV) FE < 35 %

Traitement : spironolactone(n = 822) versus placebo (n = Traitement : spironolactone(n = 822) versus placebo (n = 822)822)

Suivi : 24 mois en moyenneSuivi : 24 mois en moyenne

Résultats :Résultats : Mortalité (critère primaire) :Mortalité (critère primaire) : Mortalité globale - 30%Mortalité globale - 30% p < p <

0.0010.001

Mortalité cardiaqueMortalité cardiaque - 31% p < 0.001 - 31% p < 0.001 Décès par IC Décès par IC - 36% p < 0.001 - 36% p < 0.001 Décès par mort subiteDécès par mort subite - 29% p = 0.02- 29% p = 0.02

HospitalisationsHospitalisations pour cause cardiaquepour cause cardiaque -30% p < 0.001 -30% p < 0.001

pour aggravation d’ICpour aggravation d’IC -35% p < 0.001 -35% p < 0.001

Pitt. N Engl J Med 1999;341

Probabilité de survie

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

P=0.001

PlaceboSpironolactone

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

Suivi (mois)

30 %

• Mortalité globale - 30 %

Mortalité cardio vasculaire - 31 %Décès par IC - 36 %Décès par mort subite - 29 %

• Hospitalisations toutes causes - 30 %

Hospitalisations pour IC -35 %

ARA II Alternative aux IEC en cas d’intolérance (pas de toux) Bénéfice de certains (atacand Kenzen)en association

aux IEC (étude Charm-added) Surveillance de la fonction rénale idem

7601 patientsNYHA II-IV

FE VG 40 %

PatientsTraités par

IEC:CHARM Added

n=2548

FE VG > 40 %

Patients sans IECmais IEC+ si

diabète,HTA…CHARM

Preserved

n=3025

PatientsIntolérants aux

IEC:CHARM

Alternative

n=2028

Candesartan cilexetil (4/8 mg 32 mg) ou placebo

Suivi minimal 24 mois avec visite tous les 4 mois

CHARM-Alternative: Critère CHARM-Alternative: Critère principal principal

Décès CV ou hospitalisation Décès CV ou hospitalisation pour l’ICpour l’IC

0 1 2 3 années0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

%

Total patients

Candesartan 1013 929 831 434 122

Placebo 1015 887 798 427 126

3.5

406 (40.0%)

334 (33.0%)

RR – 23% (p=0.0004)

HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004Ajusté HR 0.70, p<0.0001

0 1 2 3 années0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

Total patients

Candesartan 1276 1176 1063 948 457

Placebo 1272 1136 1013 906 422

3.5

483 (37.9%)538 (42.3%)

%

RR – 15% (p=0.011)

CHARM-Added: Critère CHARM-Added: Critère principal principal

Décès CV ou hospitalisation Décès CV ou hospitalisation pour ICpour IC

HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004Ajusté HR 0.70, p<0.0001

Place de la DIGOXINE? Étude DIG: Pas d’efficacité sur la mortalité

mais baisse du nombre d’hospitalisations et amélioration de la qualité de vie

++ si ACFA associée Effet inotrope positif et bradycardisant Risque d’arythmies ventriculaires surtout sur

les cardiopathies ischémiques Zone thérapeutique proche de la zone toxique.

Attention chez l’insuffisant rénal++ (élimination rénale )

Cas cliniqueFinalement, malgré une thérapeutique

semblant optimale, il est tous les 15 jours dans votre cabinet pour des décompensations itératives. Sa femme vous souffle entre deux portes qu’il « fait n’importe quoi avec son traitement », ne respecte pas du tout sa restriction hydro-sodée.

Que lui proposer?

Des médicaments sous-prescrits

7.2 (0.5-19.5)Inotropes IVInotropes IV

4.5 (1.9-14)ARA IIARA II

20.5 (5.7-58.5)Spironolactone

21.2 (9.8-33.4)Inhibiteurs calciquesInhibiteurs calciques

29.1 (27.1-73)AspirineAspirine

32.1 (6.3-70.6)Dérivés nitrésDérivés nitrés

35.7 (17.3-53.5)DigitaliquesDigitaliques

36.9 (10-65.8)Béta-bloquants

61.8 (40-85.1)IEC

77.6 (57.7-92.7)Anti-thrombotiquesAnti-thrombotiques

86.9 (64.2-96.4)DiurétiquesDiurétiques

%

The EuroHeart Failure Survey programme. Eur Heart J 2003

15-35Sortie mal organisée ou mauvais suivi

2020Délai excessif de prise en charge

10Facteurs iatrogènesFacteurs iatrogènes

12-17Traitement inadéquat

33-64Non observance

6-29Arythmie

5.6HTA

13.4Ischémie

12Infections

Patients Patients (%)(%)

FacteurFacteurEducation du patient

Formation des soignants

Organisation du suivi

Facteurs de Facteurs de décompensationdécompensation

Vinson JM, et al. J Am Geriatr Soc 1990;38:1290-5

Ghali JK, et al. Arch Intern Med 1988;148:2013-6

Michalsen A, et al. Heart 1998;80-437-41

Bennett SJ, et al. Am J Crit Care 1998;7:168-74

Le modèle SuédoisLe modèle Suédois

"Nurse-led heart failure clinics""Nurse-led heart failure clinics" infirmière spécialisée ("cardiac

nurse"); responsabilité déléguée pour adaptation thérapeutique guidée par protocoles

1ère visite programmée 2-3 semaines après sortie

évaluation clinique (interrogatoire, , TA, poids, œdèmes, auscultation)

vérification doses cibles médicaments

éducation


"Nurse-led heart failure clinics""Nurse-led heart failure clinics" éducation

individuelle + famille définition, symptômes, étiologies, traitement règles hygiéno-diététiques exercice physique paramètres d'auto-surveillance (poids,

œdèmes, dyspnée) vaccinations adaptée aux connaissances déjà acquises,

niveau éducatif, fonctions cognitives


"Nurse-led heart failure clinics""Nurse-led heart failure clinics" soutien psycho-social

relation patient-soignantcontact téléphonique

"Heart failure clinics""Heart failure clinics"est-ce utile ?est-ce utile ?

Death or hospital admission

Cumulative survival

Strömberg A, et al. Eur Heart J 2003;24:1014-23

"Heart failure clinics""Heart failure clinics"est-ce utile ?est-ce utile ?

Rich MW, et al. N Engl J Med 1995;333:1190-5

Différence p

Réhospitalisation / IC - 56 % 0.04

Réhospitalisations multiples - 44.4 % 0.02

Nb de journées d’hospit. / pt - 36.6 % 0.04

QoL score + 96% 0.001

Coût / pt - 460 $

CHRU de DijonCentre de Cardiologie Clinique et InterventionnelleChef de Service : Professeur Jean-Eric WOLF

Responsable Unité :Docteur Jean-Christophe EICHERCadres de santé: M Richard SAULIER

Mme Geneviève BOULEYInfirmières :Mme Florence MOREAU

Mme Odile BRENOTDiététicienne : Mme Michèle PARISOTPsychologue :Mme Françoise BATUDE

Cardiologues hospitaliers

Cardiologues libéraux

Médecins généralistes

Gériatres

Chirurgie Cardio-

Vasculaire

Centres de Rééducation

Rythmologues

Réa-SIC

Recherche

Imagerie

Cas CliniqueMalgré tous vos efforts et ceux de son

cardiologue, malgré toute la bonne volonté de l’équipe d’UTIC, malgré un traitement bien conduit et observé, votre patient va de plus en plus mal.

Au dernier contrôle Echo on lui trouve une FE à 27% avec aspect de désynchronisation inter et intra-ventriculaire.

Que risque t-il?Que lui proposer?

1 Uretsky B, Sheahan G.

NYHA Functional Class II III IVAnnual Mortality (%) 5 - 15 20 - 50 30 -70Sudden Death (%) 50 - 80 30 - 50 5 - 30

MSC EN FONCTION DE LA CLASSE NYHA1

AméliorationDes symptomes

Mort subite

Class IA

10.00.1 1.0

1.19

1.06

2.38

.81

1.04

.96

.91

5.0

Julian et al. Lancet. 1997;349:667-674; Teo et al. JAMA. 1993;270:1589-1595; Echt et al. N Engl J Med. 1991;324:781-788.

Class IB

Class IC (CAST)

-blockersCalcium Channel

Blockers

DIAMOND MI

Amiodarone: EMIAT

Mortality Hazard Ratio

Antiarrhythmic Drugs Post MI

Class II or III

ACE I + BB

Placebo

EF 35 %

ICD

N = 2500

DCMIschemic or Non-ischemic

Amiodarone

R

mort

ali

ty

Months of follow

SCD-HeFT: mortality by intention-to-treat

23% mortality benefit with ICDs

De 1989 à 2004

209 cc 113 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc

62 cc 49 cc 39.5 cc 39 cc 39.5 cc39.5 cc 39 cc 36 cc

Désynchronisation

interventriculaire

Resynchronisation

La ResynchronisationAVANT APRES

150 ms

120 ms

En ConclusionL’insuffisance Cardiaque:

C’est graveCa concerne un grand nombre de patientCa coute cher

Pour la survie/morbidité Pour les symptômes

NYHA IIEC/ARA II si intolérance aux IEC

bêta-bloquant / inhibiteurs de l'aldostérone si post IDM

Réduire / arrêter les diurétiques

NYHA IITraitement de première ligne IEC/ARA II si intolérance

aux IEC

Ajouter bêta-bloquant et inhibiteur de l'aldostérone si post IDM

+ / - diurétiques selon la rétention hydrique

NYHA IIIIEC + ARA II ou ARA II seul si intolérance aux IEC

Bêta-bloquantAjouter un inhibiteur de l'aldostérone

+ diurétiques + digitaliques si encore

symptomatiques

NYHA IVIEC/ARB

Bêta-bloquantInhibiteur de l'aldostérone

+ diurétiques + digitaliques + penser à assistance

temporaire par des inotropes

ESC Guidelines 2005Quelle stratégie thérapeutique ?

Thérapeutique non médicamenteuse

UTIC et rééducation cardiaqueStimulation multisitePrévention de la MS par DAI

docteur alexandra martel-bourcier. linsuffisance cardiaque: un problème de santé publique majeur...

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