stimulation cardiaque

DOSSIER

StImulatIOn caRDIaquEDossier coordonné par Walid amara (le Raincy-montfermeil)

1 nouveaux algorithmes en stimulation cardiaque :

quelles sont leurs caractéristiques ? � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 52

Damien Poindron, Cyrus Moini (Massy)

2 Stimulateur ou défibrillateur implantable et IRm :

en pratique � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 56

Walid Amara (Le Raincy-Montfermeil)

3 Pacemaker ou défibrillateur triple chambre ?

quelle pratique pour 2011 ? � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 58

Sophie Gomes (Caen)

4 télésuivi des prothèses :

questions-réponses pour notre pratique � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 63

Walid Amara (Le Raincy-Montfermeil)

La stimulation cardiaque s’entoure souvent, pour les non initiés d’une sorte de mystère entretenu à souhait. Le jeu des acronymes utilisés à profusion permet de jeter un voile sur des algorithmes souvent aussi simples qu’utiles mais qui semblent protégés, cryptés pour que ne comprennent que ceux qui ont été intronisés dans la confrérie des “cardiologues électriques”. Ce dossier essaie de lever le voile, de faire partager au plus grand nombre des progrès récents avec une réponse à quatre questions essentielles. • Que signifient les noms des nouveaux algorithmes qu’on peut rencontrer : AAIsafer, MVP ou autres ? Ces nouveaux modes de stimulation méritent-ils d’être connus ? Comment fonctionnent-ils et quelle est leur utilité ?

• Quand poser un PM ou un DAI triple chambre en 2011 ? De nouvelles recommandations européennes viennent d’être publiées. Un article passe en revue les dernières études et fait le point sur la place de la resynchronisation, actuellement.• La télécardiologie va être de plus en plus utilisée comme modalité de suivi. Alors qu’un décret vient d’être publié récemment, un article répond aux questions très pratiques.• Enfin, certains stimulateurs cardiaques sont dits IRM compatibles. Que doit-on savoir de ces pacemakers et quelle doit être la conduite à tenir pratique si un patient implanté d’un PM ou DAI doit avoir une IRM ? Bonne lecture ! Walid Amara

Cardiac stimulationNew questions are arising regarding cardiac stimulation.• New algorithms are available for a better adaptation of cardiac pacing, what is there place?• What should be preferred CRT or CRT plus ICD? New recommendations from the ESC have been recently published; an update was necessary.• Telemonitoring is increasingly recommended, what are the consequences for daily practice?• MR is more and more the optimal imaging technique, what are the consequences in patients with pacemakers or ICD?The following papers are pointing out the practical aspects of these different questions.Keywords : Cardiac stimulation, CRT, ICD, MRI, Telemonitoring

Stimulation cardiaque

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52� Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36

1 Nouveaux algorithmes en stimulation cardiaque

quelles sont leurs caractéristiques ?n Ce sont des outils de programmation informatique intégrés permettant d’améliorer le fonc-

tionnement du stimulateur, de privilégier une situation physiologique ou encore d’économi-

ser la batterie. Termes faisant partie du vocabulaire quotidien du rythmologue, ils sont parfois

source d’interrogation pour les non-initiés.� damien Poindron*, cyrus moini*

PRINcIPAUX ALGORITHmES cLASSIQUES

L’hysterisis de fréquence Il permet la recherche d’un rythme spontané. La fréquence à partir de laquelle le stimula-teur induit la stimulation est plus basse que la fréquence de base programmée. Par exemple avec une fréquence d’hysterisis en VVI50 sur une programmation permanente en VVI70, l’appareil attend que le rythme passe en dessous de 50 pour enclencher une stimulation en VVI70. De

*Hôpital Privé d’Antony - Hospitalier Privé Jacques Cartier, Massy

manière régulière il rebascule ponctuellement en VVI50 afin de peut-être laisser émerger le rythme spontané.

L’hysterisis du déLai auricuLo-ventricuLaire (av)Par analogie avec l’hysterisis de fréquence, il s’agit de rechercher une conduction AV spontanée physiologique (inutile donc en cas de BAV) par allongement du délai AV programmé.

La commutation automatique de mode (cam) ou “repLi”En cas de tachycardie supra-ventriculaire (reconnue par des cycles bien plus courts qu’une

tachycardie sinusale et par le début brutal), l’appareil ré-glé en DDD commute alors en VDI, c’est-à-dire qu’il stimule en VVI tout en continuant à surveiller les potentiels atriaux. Lorsque ces derniers repassent en rythme sinusal, le stimu-lateur resynchronise l’activité atrioventriculaire, repassant en mode “double chambre”. Cela évite notamment une stimula-tion ventriculaire rapide et délé-tère (Fig. 1 ).

L’autocapture L’analyse automatique du po-tentiel électrique directement détecté par l’extrémité de la xxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxx

figure 1 - Exemple de cAm sur un stimulateur double chambre Saint-Jude medical : la TSV démarre puis après une vingtaine de

cycles l’appareil commute en VDI, comme l’attestent les marqueurs d’événement.


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sonde au contact de l’endocarde (IEGM : intracardiac electro-gram) permet la mesure régu-lière du seuil de stimulation, d’ajuster le courant de sortie juste au-dessus du seuil et donc de prolonger la durée de batterie en économisant une consom-mation de courant inutile.

Les aLgorithmes anti-tre (tachycardie par réentrée éLectronique)La TRE est une situation arti-ficielle anormale dont la sé-quence correspond à une stimu-lation ventriculaire suivie d’une conduction rétrograde ventri-culo-auriculaire donnant nais-sance à un signal atrial détecté et considéré (à tort) par le pa-cemaker comme onde P spon-tanée qui est donc suivi d’une stimulation ventriculaire et ainsi de suite. Le stimulateur peut en faire automatiquement le dia-gnostic devant la fixité du délai VA pendant la tachycardie et in-terrompre cette dernière en pro-longeant encore plus la période réfractaire atriale post-ventricu-laire (PRAPV) (Fig. 2).

Le déLai av dynamiqueLe délai AV dynamique corres-pond au raccourcissement du délai AV pour des fréquences atriales plus rapides. Il reproduit le raccourcissement du PR à l’ef-fort et permet d’éviter une TRE.

L’asservissement de fréquenceGrâce à un capteur gravita-tionnel (accéléromètre) situé à l’intérieur du boîtier et/ou des mesures de variations d’impé-dance intrathoracique (liées à la respiration) sur les sondes, il est possible de détecter un effort physique, d’accélérer la fréquence de stimulation et donc de reproduire les circons-tances physiologiques de l’ef-fort. La programmation d’un asservissement de fréquence est indiquée dans les dysfonc-tions sinusales avec incompé-tence chronotrope ou les BAV complets sur FA. L’activation d’un asservissement de fré-quence est identifiée par la lettre R après le mode de pro-grammation classique (AAI-R/DDD-R/VVI-R).

LES ALGORITHmES DE PRéVENTION DE LA fAIls ont été développés sur le prin-cipe d’empêcher la fibrillation auriculaire (FA) de démarrer en “coiffant” les extrasystoles ini-tiatrices et en forçant la stimula-tion atriale rapide (110 bpm par exemple) après un épisode de FA résolutif. Même s’ils permet-tent une diminution de la charge globale en FA, il n’y a pas d’effi-cacité franche sur l’évolution de l’arythmie à moyen terme, que le sujet ait une cardiopathie ou non.

LA PRéSERVATION DE LA cONDUcTION AV INTRINSèQUESur un stimulateur double chambre quand la conduction auriculo-ventriculaire est nor-male (typiquement une dysfonc-tion sinusale), il est préférable de ne pas stimuler inutilement le ventricule, d’autant plus que la sonde est positionnée à l’apex du ventricule droit (VD) en rai-son du risque de développement

figure 2 - Exemple d’arrêt d’une TRE sur un stimulateur double chambre Boston Scientific.


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de FA et d’insuffisance cardiaque gauche. L’hysterisis du délai AV (cf. supra) n’est pas idéal notam-ment car il favorise la survenue de TRE. Les firmes industrielles ont développé des algorithmes qui permettent de basculer au-tomatiquement de AAI à DDD et réciproquement. Cela a pour ob-jectif de favoriser la conduction AV spontanée tout en garantis-sant une stimulation ventricu-laire classique en cas de BAV et

d’éviter les TRE. Il n’est donc pas inquiétant de constater sur des tracés ECG une ou deux ondes P bloquées consécutives chez un patient porteur de ce type de stimulateur : il ne s’agit pas d’un dysfonctionnement. Les deux programmes actuellement uti-lisés en routine sont AAISafer® (Sorin Group) et MVP® - Ma-nagement of Ventricular Pacing (Medtronic). Ils ont prouvé leur excellent fonctionnement en

pratique clinique (Fig. 3 à 5).

L’HYSTERISIS NéGATIf DU DéLAI AVA l’inverse des algorithmes de préservation de la conduction intrinsèque, l’hysterisis néga-tif du délai AV permet d’assurer une stimulation ventriculaire permanente en vérifiant que le délai AV programmé est toujours plus court que le PR spontané.

P P P P P P P P P P

R R R R R V

DAV

AAI DDD

DAV

V

figure 3 - Schéma expliquant le fonctionnement du AAISafer® (Sorin Group) avec bascule AAI vers DDD à l’occasion d’un BAV2

Luciani-Wenckebach.

figure 4 - Tracé EcG d’un patient porteur d’un stimulateur double chambre Sorin Group réglé en mode AAISafer® : BAV2 mobitzII

avec bascule en DDD permettant une stimulation ventriculaire classique.

figure 5 - Tracé EcG d’une patiente stimulée en AAI puis en DDD après une onde P bloquée (mode mVP®, medtronic).


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Cet algorithme est utile quand la stimulation ventriculaire est un objectif en soi : la stimulation apicale VD désynchronisante de la CMH obstructive, mais sur-tout la stimulation biventricu-laire resynchronisante dans l’in-suffisance cardiaque systolique avec QRS larges.

LE RéGLAGE AUTOmATIQUE DES DéLAIS AV ET VV EN STImULATION mULTISITELe réglage du délai AV est essen-tiel afin d’optimiser le remplis-sage ventriculaire gauche (profil E-A sur le flux transmitral anté-rograde). Le réglage du délai VV entre la sonde VD et la sonde VG (stimulation biventriculaire si-multanée ou VG en avance sur le

quickopt® (st-Jude medicaL)En mesurant individuellement les délais AV et VV spontanés l’algorithme propose des valeurs de programmation optimisées différentes du réglage nominal. Des études ont montré qu’il y a une bonne corrélation avec l’augmentation de l’ITV sous-aortique obtenue par réglage des délais de stimulation sous contrôle échocardiographique.

Le pea (PEAk ENDOcARDIAL AccELERATION)L’analyse des bruits intracar-diaques est corrélée au dP/dTmax mesuré au niveau du ventricule gauche (indice d’inotropisme). Cet outil développé à la fin des années 90 est en phase d’être appliqué à la stimulation mul-tisite (Sorin Group) afin d’op-

mesure est réalisée par un cap-teur (sonR) situé à l’extrémité de la sonde de stimulation en posi-tion atriale. Les études cliniques sont en cours.

Il n’en demeure pas moins que le bon positionnement des sondes ventriculaires est primordial.

cONcLUSIONLes prothèses modernes sont de véritables ordinateurs embar-qués. Un même patient a souvent besoin simultanément de plu-sieurs algorithmes actifs (certains étant devenus incontournables et systématiques). Une program-mation correcte du stimulateur cardiaque reste un défi à l’échelle individuelle et nécessite une bonne connaissance de l’indica-tion opératoire, de la symptoma-tologie clinique, du traitement médicamenteux et bien sûr du type de prothèse implantée. n

Le réglage du délai AV est essentiel afin d’optimiser le remplissage ventriculaire gauche.

VD de 5 à 60 ms ou inversement) permet de faire régresser une in-suffisance mitrale et/ou d’aug-menter l’éjection du VG.

timiser automatiquement les paramètres de programmation et donc d’obtenir une réponse hémodynamique maximale. La

mots-clés : Stimulation, Hysterisis, Tachycardie,

Algorithme, fibrillation, conduction,

fréquence.


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2 Stimulateur ou défibrillateur implantable et IRm

en pratiquen Récemment de nouveaux stimulateurs cardiaques dits IRM compatibles (MRI safe) ont été

mis sur le marché. Où en est-on ? Va-t-on généraliser l’usage de ces nouvelles prothèses ?

Quelle attitude si un patient implanté doit avoir une IRM ? Cet article de synthèse traite de ces

éléments pratiques.� Walid amara*

Le recours à l’IRM est de plus en plus fréquent et la présence d’un stimulateur

ou d’un défibrillateur cardiaque est classiquement une contre-indication. Ainsi, on estime que plus de 15 % des patients de plus de 65 ans ont une indication d’IRM au cours de la première année suivant l’implantation. Au cours de sa vie, un patient implanté a une indication d’IRM dans plus de 50 % des cas.

lES RISquES DE l’IRm chEz un patIEnt pORtEuR DE pm Ou DaILes risques, mêmes faibles (1), sont de deux ordres.

Pour le matériel imPlanté• Risque de passage en mode asynchrone du stimulateur (DOO, VOO).• Risque d’inhibition du stimula-teur cardiaque (écoute des inter-férences extérieures).• Risque d’échauffement impor-tant des sondes pouvant entraî-ner une élévation de seuil.

* Unité de rythmologie, GHI Le Raincy-Montfermeil

• Risque de panne sur la pro-thèse.• Contrairement à ce que pen-sent de nombreux médecins, il n’y a pas de risque de migration du défibrillateur ou de déplace-ment des sondes, de même qu’il n’y a pas de risque de dépro-grammation du stimulateur ou du défibrillateur cardiaque.

Pour le Patient• Risque de transmission des impulsions de haute fréquence, induites par l’IRM, vers le cœur avec risque d’arythmies ventri-culaires et donc risque de syn-cope voire de mort subite. Ces impulsions peuvent induire des détériorations tissulaires, elles-même pouvant être respon-sables d’une perte d’efficacité du système.• Risque de chocs inappropriés chez un patient porteur de défi-brillateur car les ondes haute fré-quence peuvent être interprétées comme un trouble du rythme ventriculaire par la prothèse.

Pour autant, ces complications restent rares. Une publication récente dans Europace (2) a montré seulement un cas de

fibrillation atriale au cours de l’IRM, sur une série de 105 pa-tients implantés d’un stimula-teur cardiaque conventionnel et 22 ayant un défibrillateur im-plantable et subissant une IRM. Un cas de reset en programme d’origine, et un cas de perte des mémoires Holter ont été notés. Les seuils de stimulation n’ont pas changé. Une modification des détections et impédances a été notée mais restaient dans les zones acceptables (Tab. 1).

quEllES SOnt lES pRécautIOnS à pREnDRE avant unE IRm ?Il faut avant tout connaître la compatibilité IRM du PM/DAI et des sondes. En effet, la compati-bilité IRM concerne l’ensemble prothèse/sondes et pas seule-ment la prothèse.

les classes de ProthèsesGlobalement, les dispositifs peu-vent être classés : • MRI safe : c’est le cas sur cer-tains stimulateurs cardiaques ré-cents (Medtronic Ensura MRITM et Biotronik Evia®) lorsqu’ils sont

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reliés à des sondes adaptées et compatibles. Le patient peut avoir une IRM sous réserve d’une programmation en mode IRM avant l’IRM et une repro-grammation après l’IRM.• MRI unsafe : c’est le cas pour la plupart des stimulateurs et défi-brillateurs. L’IRM est associée aux risques notés plus haut. • MRI conditional : IRM réali-sable dans certaines conditions.

mRI SafEAinsi, si le patient est implanté d’un matériel MRI safe (IRM compatible), il faut le program-mer en mode IRM avant l’IRM (c’est un mode asynchrone ou un mode avec la stimulation mise sur OFF) et le reprogram-mer après l’IRM.

La sécurité des nouveaux stimu-lateurs MRI safe a été évaluée dans l’EnRhythm MRI SureS-can Pacing System Study. Cette étude a inclus 464 patients dont 258 ayant eu une IRM (3). Pen-dant ou après l’IRM, il n’a pas été noté de complication (arythmie ventriculaire, inhibition du pa-cemaker, reset, dysfonction ou élévation des seuils au niveau des sondes). mRI unSafE ou cOnDItIOnal : les recommandations Si le matériel n’est pas MRI safe, l’indication de l’examen doit être discutée, impliquant le ra-diologue, le neurologue et le car-diologue et après avoir privilégié à chaque fois que possible les

méthodes d’imagerie alterna-tives notamment le scanner.

Des consensus d’experts de la Société Européenne de Cardio-logie et de l’American Heart As-sociation existent (4, 5). • Globalement, dans les recom-mandations AHA, il n’est pas re-commandé de réaliser une IRM chez un patient dépendant.• Le consensus ESC indique que l’IRM doit avoir un champ magnétique inférieur à 1,5 Tes-las, le patient implanté de plus de 4 à 8 semaines en prépecto-ral avec des mesures adaptées au niveau des sondes et une programmation asynchrone ou ODO pendant la procédure sous surveillance cardiologique constante pendant la procédure.

quE faIRE En caS DE cOntRE-InDIcatIOn fORmEllE D’IRm ?

Programmation• Soit en mode ODO ou OFF si le stimulateur le permet et le pa-tient non dépendant.• Soit en mode asynchrone ODO avec sortie maximale sur le canal ventriculaire.• Si la prothèse est un défibrilla-

teur, il est également nécessaire de programmer les thérapies de défibrillation sur OFF.

surveillance• Cardiologue présent pendant l’IRM.• Scope ECG et saturomètre (compatible avec l’IRM) à sur-veiller au cours de la procédure. En cas d’accélération du rythme cardiaque, la stimulation doit être interrompue.• Un matériel de réanimation doit être disponible (défibrilla-teur externe, stimulateur externe transcutané…). n

mots-clés : Stimulateur, IRm,

Défibrillateur, pacemaker, prothèse

avant IRm après IRm pSeuil (v) 0,7 0,6 nSDétection (mv) 6,7 6,1 < 0,0001Impédance (ohms) 500 491 < 0,0001

tableau 1 - Evolution des mesures sur sondes après IRm.

1. afassaps. interactions entre dispositifs médicaux implantables actifs et dispositifs médicaux. rapport 2005.2. mollerus m, albin G, lipinski m, lucca J. magnetic resonance imaging of pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators without specific absorption rate restrictions. europace 2010 ; 12 : 947-51.3. Wilkoff Bl, Bello d, taborsky m et al. magnetic resonance in patients

with pacemaker system designed for the magnetic résonance environ-ment. Heart rhythm 2011 ; 8 : 65–73.4. roguin a, Schwitter J, Vahlhaus c et al. mri in individuals with cardiovas-cular implantable electronic devices. europace 2008 ; 10 : 336-46.5. levine Gn, Gomes aS, arai ae et al. Safety of mri in patients with cardio-vascular devices. circulation 2007 ; 116 : 2878-91.

BiBliographie


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3 Pacemaker ou défibrillateur triple chambre ?

quelle pratique pour 2011 ?n La resynchronisation cardiaque fait partie de l’arsenal thérapeutique à proposer à certains

patients insuffisants cardiaques. Mais quand choisir pour nos patients une stimulation “simple”

versus un défibrillateur ? La question repose sur la prévalence importante de la mort subite

chez l’insuffisant cardiaque. L’utilisation large des défibrillateurs chez ces patients en préven-

tion primaire doit cependant être nuancée, notamment parce que le coût de ces implants est

important. La resynchronisation seule diminue-t-elle la mortalité subite ? Quels sont les élé-

ments de réponse pour guider notre pratique ?� Sophie Gomes*

REcOmmanDatIOnS DES SOcIétéS SavantES (ESc)

ResynchRonisationLa resynchronisation cardiaque (pacemaker triple chambre - PTC - ou défibrillateur triple chambre - DTC -) est indiquée chez les patients en insuffisance cardiaque réfractaire (classe III ou IV de la NYHA), sous trai-tement médical optimal avec une dysfonction ventriculaire gauche systolique o 35 % et des QRS O 120 ms (recommanda-tion de classe I, niveau de preuve A) (1). Depuis les résultats de RE-VERSE, MADIT-CRT et RAFT (2-5), les indications se sont éten-dues aux patients en classe II, avec des QRS O 150 ms (recom-mandation de classe I, niveau de preuve A).

* Service de cardiologie et pathologie vasculaire, CHU de Caen.

Quelle pRothèse ?Bien entendu, si le défibrillateur reste la prothèse de choix en prévention secondaire, comme l’ont prouvé les essais CIDS, CASH et AVID (6-8) avec une diminution de la mortalité glo-bale et rythmique, le problème de la prévention primaire chez les patients insuffisants car-diaques est plus complexe. Les recommandations des experts sont restreintes, proposant d’op-ter pour un défibrillateur en cas d’espérance de vie avec un bon statut fonctionnel du patient su-périeure à un an.

les pReuves cliniQuesCes recommandations se ba-sent sur plusieurs études pros-pectives, randomisées, qui ont démontré que la resynchroni-sation cardiaque permettait, non seulement d’améliorer les symptômes, mais aussi avait un effet bénéfique rapide sur le re-modelage ventriculaire gauche avec une réduction des volumes télésystolique et télédiastolique

du ventricule gauche (“remode-lage inverse”) et une améliora-tion significative de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (9-11). Ces bénéfices cliniques se sont traduits en terme de réduc-tion d’hospitalisations (12-15). Les résultats de l’étude COMPA-NION ont montré également que la resynchronisation cardiaque associée ou non à des fonctions de défibrillation ventriculaire améliorait significativement la mortalité et les hospitalisations de toutes causes (16). L’étude CARE-HF confirme les béné-fices de la resynchronisation sans défibrillateur en terme de mortalité (17, 18). Ainsi, une fois l’indication de resynchronisation cardiaque retenue, le médecin se trouve donc confronté au choix de la prothèse implantée.

PRévalEncE DE la mORt SubItELes arguments de l’implan-tation d’un défibrillateur re-posent sur l’importance de la


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prévalence de la mort subite d’origine cardiaque chez les pa-tients insuffisants cardiaques (Fig. 1). Dans l’étude MUSTIC, la mort subite représentait plus de 50 % des décès d’origine car-diovasculaire dans une popu-lation de patients insuffisants cardiaques avec indication de resynchronisation cardiaque (12). Plus récemment, l’étude CARE-HF extension (18), a re-trouvé que près de 25 % de la mortalité totale était liée à une mortalité d’origine rythmique, atteignant 7,8 % de patients re-synchronisés et 13,4 % des pa-tients sous traitement médical optimal seul. Cependant, il est probable que la défibrillation ventriculaire ne pourrait pas à elle seule prévenir toutes les morts subites d’origine car-diaque puisque si les troubles du rythme ventriculaire sont une cause importante des dé-cès subits chez l’insuffisant cardiaque, d’autres méca-nismes comme l’asystolie ou la dissociation électromécanique peuvent être en cause.

lES cOmPlIcatIOnS Du DéfIbRIllatEuRPar ailleurs, la comorbidité du défibrillateur n’est pas nulle. Il existe un risque accru d’infec-tion de matériel en cas d’im-plantation d’un DTC par rap-port au PTC (19). A distance, on note un taux de complica-tions liées aux sondes de 20 % environ à 10 ans. Il peut s’agir de chute d’impédance, de bloc de sortie, de fracture de sonde, de défaut de détection ou de rupture d’isolant, toutes ces complications pouvant entraî-ner des thérapies inappropriées (Fig. 2) ou des échecs de défi-brillation (20). Enfin, le surcoût

lié au défibrillateur n’est pas négligeable, 25 000 euros contre 7 000 pour un stimulateur, mais avec un rapport coût-efficacité en faveur du DTC (21).

la RESynchROnISatIOn DImInuE-t-EllE lE RISquE DE mORt SubItE ?Chez les patients avec une car-diopathie présentant une dys-fonction ventriculaire gauche, d’origine ischémique ou non, le défibrillateur a prouvé qu’il di-minuait la mortalité (22). De la même façon, plusieurs études suggèrent que la resynchro-nisation elle-même pourrait contribuer à une diminution

de la mortalité subite en dimi-nuant l’incidence de survenue de troubles du rythme ventri-culaires graves (23, 24). L’étude CARE-HF extension (18) a prouvé que la resynchronisa-tion par PTC est associée à une réduction, non seulement de la mortalité totale, mais aussi de la mortalité subite chez des pa-tients insuffisants cardiaques très symptomatiques (classe III à IV), avec dysfonction ventri-culaire gauche et des critères d’asynchronisme ECG ou écho-graphiques. Cependant, ces ré-sultats sont controversés dans une méta-analyse de 2006 com-parant les études randomisées avec resynchronisation non as-sociée à une défibrillation (25).

figure 1 - choc approprié réduisant une tv rapide chez un autre patient porteur d’un

Dtc (données personnelles).


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lES élémEntS DE RéPOnSE… Et DE DOutE

les patients de classe iii ou ivDans la“vraie vie”, les patients en classe III ou IV meurent essen-tiellement d’insuffisance car-diaque comme en témoignent différents registres (26, 27). Chez ces patients, le niveau de preuve pour les défibrillateurs ou sti-mulateurs est le même.

les patients “moins gRaves”En revanche, il existe des argu-ments en faveur du défibrillateur pour les patients “moins graves”. Tout d’abord, dans les études randomisées, pour la plupart, ont été implantés des DTC (Tab. 1). De ce fait, il n’y a pas de preuve solide supportant l’utilisation du PTC dans cette population. Par ailleurs, les patients en classe II ou I de la NYHA sont plus jeunes, ont moins de comorbidités et une espérance de vie plus lon-gue que les patients en classe III ou IV, ceci pouvant supporter le choix du défibrillateur. C’est ce qui ressort d’une analyse de sous-groupe de l’étude SCD-HeFT, montrant que le bénéfice du dé-fibrillateur était plus important chez les patients en classe II (28). Il ne faut cependant pas renoncer au stimulateur “simple” pour ces patients. En effet, le bénéfice cli-nique lié à la resynchronisation chez les patients en classe I ou II est probablement attribuable à la resynchronisation, de par son effet sur le remodelage ventricu-laire gauche (7, 29). Ce bénéfice était retrouvé aussi bien avec un stimulateur qu’un défibrillateur chez les patients en classe II/III ou IV (16, 17). De plus, beaucoup de patients en classe I ou II voient leur fraction d’éjection s’amé-liorer au-delà de 35 % après 6 à

12 mois de stimulation multisite, de par le remodelage inverse, les faisant “sortir” des indications prophylactiques de défibrillateur. Enfin, il existe un taux plus im-portant de complications liées à la prothèse chez les patients por-teurs d’un défibrillateur, compa-rativement aux patients porteurs d’un stimulateur (19). Ainsi, le rapport bénéfice-risque du défi-brillateur par rapport au stimula-teur reste flou, particulièrement dans cette population aux symp-tômes modérés.

maRQueuRs pRédictifs de moRt subiteCertains proposent l’utilisa-tion de marqueurs prédictifs de mort subite ou d’évènements rythmiques comme la fonction

rénale (30) ou la survenue de tachycardie ventriculaire non soutenue (31), ou même des marqueurs pronostiques de mortalité globale (32) pouvant orienter le choix du type de pro-thèse. La cardiopathie du patient sous-jacente pourrait aussi être un élément de choix puisque le niveau de preuve en faveur du défibrillateur est moindre pour les cardiopathies non isché-miques, reposant essentielle-ment sur COMPANION et SCD-HeFT (16, 28).

autRes aRguments de choixLe choix du patient peut aussi être un élément de décision. En-fin, il est toujours envisageable, en cas d’aggravation clinique ou changement de statut du patient

figure 2 - choc inapproprié sur parasites détectés sur la sonde de défibrillation chez

un patient porteur d’un Dtc (données personnelles).


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de désactiver la fonction défi-brillateur, ou en cas de survenue d’un événement rythmique grave chez un patient stable ou amé-lioré par la resynchronisation de rajouter un défibrillateur. n

Etude n patients classe nyha fEvG qRS (ms) Défibrillateur Principaux résultatsmuStIc SR (12) 58 iii o 35 % O 150 non h tm6 qdV Vo² i HospmIRaclE (9) 453 iii, iV o 35 % O 130 non h nHYa Vo² tm6muStIc af (13) 43 iii o 35 % O 200 non h tm6, qdV, Vo² i HospPath af (10) 41 iii, iV o 35 % O 120 non h tm6 Vo²mIRaclE IcD (14) 369 iii, iV o 35 % O 130 oui h tm6 qdV i HospcOntaK cD (15) 227 ii, iV o 35 % O 120 oui h Vo² tm6 i Hosp FeVGmIRaclE IcD II (11) 186 ii o 35 % O 130 oui h nYHa FeVG volPath chf II (33) 89 iii, iV o 35 % O 120 oui/non cOmPanIOn (16) 1 520 iii, iV o 35 % O 120 oui/non i mort., hospcaRE-hf (17) 814 iii, iV o 35 % O 120 non i mort., e cVcaRE-hf (18) 813 iii, iV o 35 % O 120 non REvERSE (2, 3) 610 i, ii o 40 % O 130 oui/non i vol, hosp, pas mort.maDIt-cRt (4) 1 800 i, ii o 30 % O 130 oui i edic, vol pas mort.Raft (5) 1 800 ii, iii o 30 % O 200 oui FEVG = fraction d’éjection ventriculaire gauche ; Hosp = hospitalisations ; TM6 = test de marche des 6 min ; QdV = qualité de vie ; VO² = pic consommation oxygène ; Vol = volume ventriculaire gauche ; Mort. = décès toute cause, mortalité totale ; ECV = évènement cardiovasculaire ; EDIC = événement ou décès lié à une insuffisance cardiaque

tableau 1 - critères d’inclusion et principaux résultats des études randomisées.

En pratique, que choisir ? Le caractère très subjectif et fluctuant du critère fonctionnel, de l’espé-rance et de la qualité de vie du patient, notre lacune à estimer finement le risque de mort subite, rendent difficile notre choix entre resynchronisation seule ou associée à une fonction de défibrillation. Il existe des critères objectifs pouvant nous guider, comme l’âge et les comorbidités affectant l’espérance de vie, la fonction rénale, la cardiopathie sous-jacente, la “charge rythmique”, le nombre d’hospitalisations pour insuffisance car-diaque. La décision est donc toujours en 2011 prise au cas par cas, sans négliger l’avis du malade.

mots-clés : Insuffisance cardiaque,

Resynchronisation cardiaque,

mort subite.

1. dickstein K, Vardas Pe, auricchio a et al. 2010 Focused update of eSc Gui-delines on device therapy in heart failure. eur Heart J 2010 ; 31 : 2677-87.2. linde c, abraham Wt, Gold mr et al. randomized trial of cardiac resyn-chronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asympto-matic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J am coll cardiol 2008 ; 52 : 1834-43. 3. daubert Jc, Gold mr, abraham Wt et al. Prevention of disease progres-sion by cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the eu-ropean cohort of the reVerSe (resynchronization reverses remodeling in Systolic left Ventricular dysfunction) trial. J am coll cardiol 2009 ; 54 : 1837-46.4. connolly SJ, Gent m, roberts rS et al. canadian implantable defibrillator Study (cidS). a randomized trial of the implantable cardioverter defibrilla-tor against amiodarone. circulation 2000 ; 101 : 1297-302. 5. Kuck KH, cappato r, Siebels J et al. randomized comparison of antiar-rhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resus-citated from cardiac arrest. the cardiac arrest Study Hamburg (caSH). circulation 2000 ; 102 : 748-54. 6. the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (aVid) investiga-tors. a comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defi-brillators in patients resuscitated from near fatal ventricular arrhythmias. n engl J med 1997 ; 337 : 1576-83.7. moss aJ, Hall WJ, cannom dS et al. cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. n engl J med 2009 ; 361 : 1329–38.

8. tang aS, Wells Ga, arnold m et al. resynchronization/defibrillation for ambulatory heart failure trial: rationale and trial design. curr opin cardiol 2009 ; 24 : 1-8.9. abraham Wt, Fisher WG, Smith al et al. cardiac resynchronization in chronic heart failure. n engl J med 2002 ; 346 : 1845–53.10. auricchio a, Stellbrink c, Sack S et al. long-term clinical effect of hemo-dynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J am coll cardiol 2002 ; 39 : 2026–33.11. abraham Wt, Young JB, leon ar et al. effects of cardiac resynchroniza-tion on disease progression in patients with left ventricular systolic dys-function, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. circulation 2004 ; 110 : 2864–8.12. linde c, leclercq c, rex S et al. long-term benefits of biventricular pa-cing in congestive eart failure: results from the multisite Stimulation in cardiomyopathy (muStic) study. J am coll cardiol 2002 ; 40 : 111-8.13. leclercq c, Walker S, linde c et al. comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. eur Heart J 2002 ; 23 : 1780–7. 14. Young JB, abraham Wt, Smith al et al. combined cardiac resynchroni-zation and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the miracle icd trial. Jama 2003 ; 289 : 2685-94.15. achtelik m, Bocchiardo m, trappe HJ et al. Performance of a new ste-roid-eluting coronary sinus lead designed for left ventricular pacing. Pa-cing clin electrophysiol 2000 ; 23 : 1741-3.

BiBliographie


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PEtItES annOncES

16. Bristow mr, Saxon la, Boehmer J et al. cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. n engl J med 2004 ; 350 : 2140-50.17. cleland JG, daubert Jc, erdmann e et al. the effect of cardiac resynchro-nization on morbidity and mortality in heart failure. n engl J med 2005 ; 352 : 1539-49.18. cleland JG, daubert Jc, erdmann e et al. longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure (the cardiac re-synchronization-Heart Failure (care-HF) trial extension phase). eur Heart J 2006 ; 27 : 1928–32.19. romeyer-Bouchard c, da costa a, dauphinot V et al. Prevalence and risk factors related to infections of cardiac resynchronization therapy de-vices. eur Heart J 2010 ; 31 : 203-10.20. Kleemann t, Becker t, doenges K et al. annual rate of transvenous de-fibrillation lead defects in implantable cardioverter-defibrillators over a period of >10 years. circulation 2007 ; 115 : 2474-80.21. Feldman am, de lissovoy G, Bristow mr et al. cost effectiveness of cardiac resynchronization therapy in the comparison of medical therapy, Pacing, and defibrillation in Heart Failure (comPanion) trial. J am coll cardiol 2005 ; 46 : 2311-21.22. nanthakumar K, epstein ae, Kay Gn et al. Prophylactic implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a pooled analysis of 10 primary prevention trials. J am coll cardiol 2004 ; 44 : 2166-72.23. Higgins Sl, Yong P, Sheck d et al. Biventricular pacing diminishes the need for implantable cardioverter defibrillator therapy. Ventak cHF inves-tigators. J am coll cardiol 2000 ; 36 : 824-7.24. Kowal rc, Wasmund Sl, Smith ml et al. Biventricular pacing reduces the induction of monomorphic ventricular tachycardia: a potential me-chanism for arrhythmia suppression. Heart rhythm 2004 ; 1 : 295-300.

25. rivero-ayerza m, theuns da, Garcia-Garcia Hm et al. effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a me-ta-analysis of randomized controlled trials. eur Heart J 2006 ; 27 : 2682-8.26. marijon e, trinquart l, otmani a et al. competing risk analysis of cause-specific mortality in patients with an implantable cardioverter-defibrilla-tor: the eVadeF cohort study. am Heart J 2009 ; 157 : 391-7.27. auricchio a, metra m, Gasparini m et al. long-term survival of patients with heart failure and ventricular conduction delay treated with cardiac resynchronization therapy. am J cardiol 2007 ; 99 : 232-8.28. Bardy GH, lee Kl, mark dB et al. amiodarone or an implantable cardio-verter-defibrillator for congestive heart failure. n engl J med 2005 ; 352 : 225-37.29. lindenfeld J, Feldman am, Saxon l et al. effects of cardiac resynchro-nization therapy with or without a defibrillator on survival and hospitali-zations in patients with new York Heart association class iV heart failure. circulation 2007 ; 115 : 204–12.30. Saxon la, Bristow mr, Boehmer J et al. Predictors of sudden cardiac death and appropriate shock in the comparison of medical therapy, Pa-cing, and defibrillation in Heart Failure (comPanion) trial. circulation 2006 ; 114 : 2766-72. 31. Boveda S, marijon e, Jacob S et al. incidence and prognostic signifi-cance of sustained ventricular tachycardias in heart failure patients im-planted with biventricular pacemakers without a back-up defibrillator: re-sults from the prospective, multicentre, mona lisa cohort study. eur Heart J 2009 ; 30 : 1237–44.32. Goldenberg i, Vyas a, Hall W et al. risk stratification for primary implan-tation of a cardioverter-defibrillator in patients with ischemic left ventri-cular dysfunction. J am coll cardiol 2008 ; 51 : 288-96.33. Stellbrink c, auricchio a, Butter c et al. Pacing therapies in congestive Heart Failure ii study. am J cardiol 2000 ; 86 : 138K–143K.

BiBliographie

lE cEntRE mEDIcal DE blIGny etablissement privé (fehap) participant au service public hospitalier

Situé dans l’essonne, à BriiS-sous-ForGeS, dans un parc de 85 hectares.accès : 30 mn par l’autoroute a10 de la Porte d’orléans ou par la nationale 118 du Pont de Sèvres

Recherche pour son Département de Pathologie cardiovasculaireun cardiologue senior chef de département

le postele cardiologue chef de département contribuera à la prise en charge des patients du court séjour cardiologique, participera

aux consultations et à l’activité du plateau technique. il aura toute latitude pour développer des projets de cardiologie non invasive, prise en charge insuffisance cardiaque, hôpital de jour, hôpital de semaine, éducation thérapeutique, réseau, recherche clinique,

le département de pathologie cardiovasculaire comprend : 19 lits de cardiologie court séjour (3 cardiologues seniors et 1 médecin généraliste)/34 lits et 10 places de jour de soins

de suite et réadaptation cardiaque (4 cardiologues et 2 généralistes), 11 lits de court séjour de diabétologie (3 diabétologues).des cardiologues libéraux participent aux consultations et au plateau technique.

les malades relevant de soins intensifs (troubles du rythme, oaP etc…) sont pris en charge sur place dans un service d’uSi indépendant de la cardiologie.

un partenariat avec l’institut Jacques cartier et l’hôpital marie lannelongue est en place pour l’interventionnel.

le plateau techniqueechographie cardiaque trans-thoracique et trans-œsophagienne, échographie de stress,

échographie d’effort et écho-doppler vasculaire (ViVid 5, ViVid 7)test d’effort sur tapis ou cycloergomètre avec Vo2.

Holter tensionnel et Holter ecG, polygraphie simplifiée (apnea link).un scanner 64 barrettes permettant l’étude des coronaires (2 cardiologues formés).

l’hôpital385 lits et places d’activité médicale aiguë et soins de suite : unité de soins intensifs, pneumologie,

médecine interne, cancérologie, hématologie, maladies infectieuses, consultations externes…Plateau technique : laboratoire, service de radiologie, échographie, scanner.

Possibilité de logement temporaire

Renseignements :docteur marc PuliK, médecin directeur • téléphone : 01 69 26 30 02 • adresse e-mail : [email protected]

madame madeleine rouSSeau, drH • téléphone : 01 69 26 30 10 • adresse e-mail : [email protected]


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4 Télésuivi des prothèsesquestions-réponses pour notre pratique

n La télécardiologie est en passe de modifier les pratiques en terme de suivi des patients

implantés de stimulateurs et défibrillateurs cardiaques. Et pourtant, cette méthode de suivi

continue à susciter de nombreuses questions de la part de la communauté cardiologique.

Nous sommes régulièrement interrogés par nos collègues cardiologues quant à la place de la

télécardiologie, son utilité, ses preuves et les perspectives de son utilisation en pratique. Cet

article s’est focalisé sur ces différents éléments. Pour des raisons pratiques, les éléments sont

traités sous forme de questions-réponses. � Walid amara*

La TéLécaRDIOLOgIE DISpOnIbLE SuR TOuS LES mODèLES ET maRquES DE DéfIbRILLaTEuRS ? Non. D’abord, elle n’est pas dis-ponible sur les modèles anciens qui n’en étaient pas équipés. Si les différentes marques de sti-mulateurs et défibrillateurs ne sont pas au même stade de re-cours à la télécardiologie, Bio-tronik est, à ce titre, précurseur en la matière avec un système de télécardiologie fonctionnant sans intervention du patient et par une transmission GSM, et qui est à la fois disponible pour les stimulateurs et les défibrilla-teurs cardiaques. Medtronic dispose d’un système de télécardiologie (Carelink®), qui a initialement été développé pour le système de santé améri-cain avec une transmission par le réseau de téléphonie filaire, avec, récemment, la possibilité de transmettre par GSM. Les sti-mulateurs cardiaques de cette marque peuvent également être contrôlés, mais nécessitent une

* GHI Le Raincy-Montfermeil

intervention active du patient. Boston Scientific dispose d’un système de télécardiologie, nom-mé Latitude®, qui fonctionne par une transmission filaire, avec les défibrillateurs uniquement. Le système proposé par Saint-Jude (système merlin.net) reste peu utilisé en France.

cOmmEnT fOncTIOnnE LE SySTèmE DE TéLécaRDIOLOgIE ?Comme indiqué plus haut, le fonctionnement de tous les sys-tèmes de télécardiologie n’est pas similaire. Un exemple est ce-lui du système Biotronik. La prothèse, équipée d’une an-tenne, transmet vers un boîtier extérieur, appelé cardiomessen-ger (qui est le plus souvent posé sur la table de nuit). Celui-ci transmet les éléments par des sms codés envoyés via le réseau GSM vers un centre de service. Les éléments seront ensuite dis-ponibles sur un site Internet sé-curisé. Des alertes (le plus sou-vent par mail) sont transmises au médecin en cas d’anomalie, le plus souvent par mail, voire

sms ou fax (Fig. 1, 2 et 3).

La mise en place de la télécardio-logie s’accompagne bien sûr d’un consentement éclairé. Ce sys-tème est, par ailleurs, un système de télésuivi et non un système d’astreinte 24 h/24.

EST-cE quE La TéLécaRDIOLOgIE EST ObLIgaTOIRE ?Non. Pour le moment, cette op-tion n’est pas disponible pour tous les modèles/marques. Ensuite, elle n’est pas activée chez tous les patients du fait des difficultés de suivi qui peuvent être rencontrées chez certaines personnes (les pa-tients non stables géographique-ment, sans réseau de téléphonie, ou ayant des problèmes de com-préhension du fonctionnement du système par exemple).

LE DévELOppEmEnT DE La TéLécaRDIOLOgIE EST-IL unE nécESSITé ?Notre sentiment est que oui. Le nombre d’actes de rythmologie interventionnelle est en progres-


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sion constante, que ce soit pour les implantations de défibrilla-teurs (avec la progression des actes en prévention primaire) ou pour les ablations, notamment les ablations de FA. Ainsi, les centres ont du mal à suivre le rythme recommandé par les sociétés savantes concer-nant le contrôle des prothèses. Si on recommande que les contrôles de stimulateurs car-diaques soient faits au moins tous les 6 mois pour les pacemaker double chambre et 12 mois pour les pacemaker simple chambre, les intervalles de contrôle, pour les défibrillateurs sont de 3 à 6 mois selon le type de défi-brillateur. Ce rythme est impos-sible à suivre pour la majorité des centres, et ce d’autant que la majorité de ces contrôles se font sans modification de program-mation. L’idée serait de substi-tuer la plupart des contacts phy-siques par des interrogations à distance.

avEc La TéLécaRDIOLOgIE, LE caRDIOLOguE TRaITanT RESTERa-T-IL au cœuR DE La pRISE En chaRgE ? Certainement et pour différentes raisons.• Les patients ayant un problème rythmique pur ne bénéficiaient plus d’un suivi cardiologique régulier du fait des contrôles ré-guliers en centre de stimulation. Grâce à la télécardiologie, cette dynamique pourrait être inver-sée. • Tous les systèmes actuels per-mettent de diagnostiquer la sur-venue de fibrillation atriale qui nécessitera une adaptation des thérapies anti-arythmiques et antithrombotiques.

Dispositif implantable actif

Réseau de téléphonie mobile

Internet

Centre de Services

Patient Médecin

e

eau dephonie

bileI

ent

figure 1 - circuit de l’information en télécardiologie.

figure 2 - Exemple du cardiomessenger® développé par biotronik.

figure 3 - Exemple du transmetteur développé par medtronic.


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Les exemples de la vie pratique Dans le cadre d’un suivi au quoti-dien, les exemples de l’utilité d’un système de télécardiologie sont multiples.

• Dans l’exemple de la figure 4, une patiente implantée en prévention primaire d’un défibrillateur pour une cardiomyopathie dilatée avec dysfonction ventriculaire gauche a présenté une fibrillation ven-triculaire ayant justifié un choc approprié par le défibrillateur. Ce choc transmis par télécardiolo-gie a justifié un contrôle et une adaptation du traitement médica-menteux.

• Dans l’exemple de la figure 5, le patient implanté d’un défibrilla-teur triple chambre en prévention primaire sur une cardiopathie ischémique avec dysfonction ventriculaire gauche a présenté plusieurs chocs inappropriés par sur-détection de l’onde T. Ces épi-sodes transmis par la télécardio-logie alors que le patient était en séjour au Maroc ont justifié une reprogrammation au Maroc.

• La fibrillation atriale est l’autre situation fréquente. Dans l’exemple de la figure 6, le patient implanté d’un stimulateur car-diaque double chambre pour une dysfonction sinusale a présenté un flutter atrial asymptomatique, qui a été détecté par la télécardio-logie. Le patient a été mis sous anticoagulation puis a bénéficié d’une ablation de l’isthme cavo-tricuspide.

figure 4 - fibrillation ventriculaire traitée par un défibrillateur biotronik Lumax®

540 hf-T. L’épisode a été transmis par télécardiologie.

figure 5 - choc inapproprié par sur-détection de l’onde T diagnostiqué lors d’un

voyage d’un patient implanté d’un défibrillateur biotronik Lumax® 340 hf-T. cet

épisode a justifié un nouveau réglage au maroc.

figure 6 - Elévation de la charge en fa ayant justifié le contrôle du stimulateur.

après l’ablation, la charge en fa est nulle.


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• Les différents systèmes per-mettent de dépister la survenue d’une insuffisance cardiaque. • Certaines données cliniques peuvent être monitorées par télémédecine. C’est le cas de la fréquence cardiaque, de la varia-bilité sinusale, de la pression ar-térielle ou du poids qui peuvent être éventuellement transmis par des appareils adaptés.

DE quELLES pREuvES DISpOSE La TéLécaRDIOLOgIE ? Plusieurs études randomisées ont montré l’intérêt du suivi par télécardiologie, en termes de non-infériorité par rapport au suivi conventionnel, ou en termes de raccourcissement des délais de réponse en cas de sur-venue d’événements cliniques tel que la fibrillation atriale. Ces études (TRUST ou ECOST pour les défibrillateurs ou ŒDIPE et COMPAS pour les stimulateurs cardiaques par exemple) seront dans l’avenir complétées par d’autres études : EVATEL (éva-

luant la télécardiologie pour différentes marques de défi-brillateurs) ou SETAM (évaluant le dépistage et la réponse à la fibrillation atriale chez les pa-tients porteurs de stimulateurs cardiaques).

LE nOuvEau DécRET SuR La TéLéméDEcInE : quELLES cOnSéquEncES ?Ce nouveau décret datant du 21 octobre 2010 vient préciser la place de la télémédecine. Il vient ainsi border la télémédecine dans son ensemble et distingue la té-léconsultation (consultation du patient à distance), de la télé-ex-pertise (avis d’autres spécialistes médicaux), de la télésurveillance (suivi médical régulier à dis-tance), de la télé-assistance (per-mettant à un praticien d’assister à distance un autre praticien lors d’une procédure). Ce décret vient fixer les bases de l’organisation de tout système de télémédecine au delà même des prothèses implantables.

Sa mise en place se heurte, ce-pendant, à des difficultés, en particulier la nécessité d’une cotation de l’acte d’une part, et la mise en place de systèmes de suivi, incluant notamment le personnel paramédical dans le cadre d’une délégation de tâche.

quELLES évOLuTIOnS ? Il est certain que le contrôle de stimulateurs et défibrillateurs réguliers tous les 6 mois sont un contresens. Les contrôles pour-raient être réalisés par téléméde-cine à intervalles réguliers. Les contrôles de visu pourraient être réalisés de manière plus espacée (annuelle) et surtout en cas de survenue de la moindre anomalie.

Nul doute que la télécardiologie fera partie du suivi de la majorité des patients implantés d’un sti-mulateur ou défibrillateur car-diaque. n

Mots-clés : prothèses, Télésuivi, Télécardiologie

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