débit cardiaque en anesthésie : faut-il monitorer · precharge cardiaque debit cardiaque pa...
TRANSCRIPT
Benoît Tavernier Pôle d‘Anesthésie Réanimation
CHRU de Lille
Débit cardiaque en Anesthésie : faut-il monitorer ?
Quelques principes généraux… • Aucun monitorage ne peut à lui seul (en tant qu’outil) modifier le
devenir d’un patient (mais une stratégie…!) • Le monitorage permet de favoriser l’individualisation (pas de
« recette ») • L’intérêt du monitorage doit être mis en balance avec ses effets
indésirables (intérêt du non invasif)
Monitorer le débit cardiaque ?
Quelques principes généraux… • Quelles sont les bases physiologiques ?
• La mesure est-elle fiable ?
• La mesure débouche-t-elle sur un bénéfice clinique ?
Monitorer le débit cardiaque ?
Monitorage = Physiologie ??
TRANSPORT O2
DEMANDE O2
PRECHARGE CARDIAQUE
DEBIT CARDIAQUE PA
INOTROPISME POSTCHARGE
PVC PAPO
VTDVDt VTDGlob
STDVG (ETO) POD
ΔPP
SvO2
SvcO2 PtcO2
PtcCO2 PgCO2
PslCO2
Lactates Hb, TnIc …
PvCO2 StO2
Qc Vigileo
PA oscill PANI cont PA invas
Qc thermodil
Qc PiCCO
Qc Ao
Qc impéd
Qc NICO
Qc Lidco
Hémodynamique - Oxygénation tissulaire
TRANSPORT O2
DEMANDE O2
PRECHARGE CARDIAQUE
DEBIT CARDIAQUE PA
INOTROPISME POSTCHARGE
Hémodynamique - Oxygénation tissulaire
TRANSPORT O2
DEMANDE O2
PRECHARGE CARDIAQUE
DEBIT CARDIAQUE PA
INOTROPISME POSTCHARGE
Relation de Frank-Starling
Indices d’éjection du VG:
Débit cardiaque
Volume systolique Travail systolique
Précharge (volume télédiastolique)
Hyper-effectif
Hypo-effectif
Hémodynamique - Oxygénation tissulaire
TRANSPORT O2
DEMANDE O2
PRECHARGE CARDIAQUE
DEBIT CARDIAQUE PA
INOTROPISME POSTCHARGE
Hémodynamique : Transport de l’O2
TO2 (SO2)
ERO2
VO2
TO2 (SvO2)
Déterminants de l’oxygénation tissulaire
VO2 = TO2 . ERO2
TO2 = Q . CaO2
CaO2 # Hb . SaO2 . 1,39
VO2
TO2
TO2
ERO2
4 ml/kg.min
0,60
4 ml/kg.min TO2crit
!! La valeur de TO2 crit est dépendante des capacités d’ERO2 et du niveau de VO2
Adéquation TaO2/VO2: SvO2
VO2 = (CaO2 - CvO2) . Q soit VO2 # (SaO2 - SvO2) . (Hb . 1,39 . Q)
SvO2 # SaO2 -
VO2
Hb . 1,39 . Q
ERO2 = VO2/TO2 soit VO2 = SaO2 - SvO2/SaO2
SvO2 = 1- ERO2
SvO2 = 70% ERO2 à 30% et ERO2 crit à 60% SvO2 crit = 40%
Critères de « SIRS » et PAS < 90 mmHg ou lactate > 4 mM/L
Traitement standard (n = 133)
PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg
DU > 0,5 mL/kg.hr
ScvO2 + EGDT > 6 hr (n = 130)
PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg
DU > 0,5 mL/kg.hr ScvO2 > 70%
Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000
“Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique
Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Optimiser la ScvO2 (> 70%) •! SaO2 > 93% •! Hématocrite > 30% •! Index cardiaque avec la dobutamine (" 20 #g/kg.min)
après remplissage •! Diminuer la VO2 (VM et sédation)
“Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique
Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Mortalité hospitalière (%) Traitement standard EGDT Tous les patients 46,5 30,5 (p = 0,009)
Sepsis sévère 30,0 14,9 (p = 0,06)
Choc septique 56,8 42,3 (p = 0,04)
Sepsis syndrome 45,4 35,1 (p = 0,07)
Mortalité à J28 49,2 33,3 (p = 0,01)
Mortalité à J60 56,9 44,3 (p = 0,03)
“Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique
Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Monitorage du débit cardiaque : fiable et précis ?
• Méthodes invasives – Thermodilution : Swan-Ganz,
PiCCO – Pulse contour : PiCCO, Vigileo
• Méthodes semi-invasives : ETO, doppler œsophagien, réinhalation de CO2
• Méthodes non-invasives : (ETT), impédancemétrie
A critical review of the ability of continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output Critchley LA, Lee A, Ho AM, Anesth Analg 2010;111:1180-92
• post chirurgie cardiaque
• mesures avant et après interventions thérapeutiques
Impédance transthoracique vs. echo-Doppler chez des volontaires sains
Fellahi JL et al., Anest Analg 2009;108:1553-9
PEP +10 cmH2O Pantalon anti-choc +30 cmH2O
PiCCO recalibré Vigileo
Titration du remplissage guidé par le VES (Doppler œsophagien)
Cholley B, HEGP
"Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du débit cardiaque ("côté précharge")
Etude Patients Résultats
Mythen, 1995 Chir cardiaque Sinclair, 1997 Fract col fémur Venn, 2002 Fract col fémur Conway, 2002 Chir digestive Gan, 2002 Chir "lourde" Wakeling, 2005 Chir intest "majeure“ Noblett, 2006 Chir colorectale
Précharge ventriculaire
VES
VES précharge-dépendant
VES précharge-indépendant
"Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du débit cardiaque ("côté précharge")
Etude Patients Résultats
Mythen, 1995 Chir cardiaque HEA ! compli postop, ! durée USI Sinclair, 1997 Fract col fémur HEA ! durée hospi Venn, 2002 Fract col fémur GEL ! durée hospi théo Conway, 2002 Chir digestive HEA ! hospi USI Gan, 2002 Chir "lourde" HEA ! durée hospi Wakeling, 2005 Chir intest "majeure“ GEL ! durée hospi Noblett, 2006 Chir colorectale Colloïde ! compli postop, ! durée hospi
Optimisation peropératoire : pourquoi ?
1st line Headline 25 pt Arial bold "Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire
par maximalisation du débit cardiaque ("côté précharge")
Précharge ventriculaire
VES
VES précharge-dépendant
VES précharge-indépendant
Crit Care Med 2009;37:2570-5
"In this study, a PPV of > 12% is associated with a 34% false-positive rate in a population of patients hospitalized for >24hrs in whom the intensivist decided to administer fluid infusion"
Assessing the Diagnostic Accuracy of Pulse Pressure Variations for
the Prediction of Fluid Responsiveness: a “Gray Zone” Approach Cannesson M. et al., Anesthesiology (submitted)
Multicenter study (Lille, Lyon, Paris, Zürich, Irvine) 414 patients studied during anesthesia Volume expansion and CO monitoring
The gray zone approach: avoid the binary constraint of a “black or white” decision that does not fit the reality of clinical or screening practice
Preload !P"#
Stroke Volume#
PPV SVV = 12-9%
PPV SVV < 9%
!P = fluid-induced increase in preload
PPV SVV >> 12%
Pulse Pressure Variation (PPV) Stroke Volume Variation (SVV)
SVV Flotrac/Vigileo Edwards
PPV S/5 GE
PPV Intellivue
Philips
SVV PPV PiCCO plus Pulsion
Critical Care 2006 !Control Intervention
Critical Care 2006 !
• 120 pts, chirurgie abdominale programmée
• SVV maintenu < 10% (HEA 3 ml/kg) vs. « standard »
• Dobu si IC < 2,5 l/min/m2
Lact
ates
(mm
ol/L
)
Anesth Analg 2010;111:910-4
Anesth Analg 2010;111:910-4
Chez la plupart de nos patients… • Sans altération majeure de la contractilité
myocardique • Sans ALI/ARDS
Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ?
… • Le monitorage de la précharge-dépendance peut être
suffisant (= « monitorage hémodynamique ») • Dans ce cas l’absence de « réserve de précharge »
garantit : • Un débit cardiaque optimalisé • Un transport en O2 optimalisé (Hb = OK, SaO2 = OK) • Une utilisation de l’O2 garantie (microcirculation = OK,
mitochondrie = OK)
Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ?
… • Il peut être réalisé par monitorage de la PPV-SVV chez
le patient sédaté-intubé-ventilé
• En rythme sinusal • Avec un Vt > 6ml/kg • Thorax fermé
• Il peut aussi (sinon) être réalisé par monitorage de la réponse du VES au RV (Doppler oeso)
Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ?
Chez d’autres patients…
• Avec comorbidités cardiorespiratoires sévères • Avec ALI/ARDS et désordres de la perméabilité • Avec désordres potentiels de l’utilisation de l’O2
(sepsis) • Bénéficiant d’une chirurgie « à haut risque » (très
longue, très hémorragique, dans un contexte de reprise ou d’urgence…)
Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ?
High (>2.5 L/min.M")
CO
Preload
Low (<2.5 L/min.M")
Normal Normal >75 %
Low Low <70 %
(>2.5 L/min.M
Oxygen therapy, Increase PEEP
Do nothing? Normal (>95%)
(increased O2ER)
SaO2 Low
(hypoxemia)
< 8 g/dL anemia
! Analgesia sedation
Blood transfusion
>8 g/dLstress, anxiety, pain
(high VO2)
Hemoglobin
Keep mean arterial pressure >70 mmHg
ScvO2
Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ?
Goal$Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity#and Length of Hospital Stay in High$Risk Surgical Patients#
Donati et al% Chest &''(;)*&:)+)(,&-#
Intervention#Fluid.RBC. dobutamine#to maintain#O&ER / &(0 #!! ScvO& 1 (*0" #during surgery and the post$operative period !&-h"#
)*2 patients#Elective major abdominal#surgery or abdominal#aortic surgery !ASAIII; n 3 4-"#
Total Perop Postop
Goal$Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity#and Length of Hospital Stay in High$Risk Surgical Patients#
Donati et al% Chest &''(;)*&:)+)(,&-#
Intervention#Fluid.RBC. dobutamine#to maintain#O&ER / &(0 #!! ScvO& 1 (*0 since ScvO& ! ) $ EO&" #during surgery and the post$operative period !&-h"#
)*2 patients#Elective major abdominal#surgery or abdominal#aortic surgery !ASAIII; n 3 4-"#
Total Perop Postop
44.1% 2.6+4.0�g/kg/min
4.5% 0.4+2.2�g/kg/min
Goal-Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity and Length of Hospital Stay in High-Risk Surgical Patients
Donati et al. Chest 2007;132:1817–24
CONCLUSION
• Evolution d’un monitorage d’alarme vers un monitorage d’optimisation
• Pas de solution « univoque »
• Le débit cardiaque est-il limité sur son versant précharge ?
• Oxygénation : débit suffisant pour les besoins en O2 ?
• Monitorage du débit : surtout pour évaluer la réponse à une manœuvre thérapeutique