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  • Benot Tavernier Ple dAnesthsie Ranimation

    CHRU de Lille

    Dbit cardiaque en Anesthsie : faut-il monitorer ?

  • Quelques principes gnraux Aucun monitorage ne peut lui seul (en tant quoutil) modifier le

    devenir dun patient (mais une stratgie!) Le monitorage permet de favoriser lindividualisation (pas de

    recette ) Lintrt du monitorage doit tre mis en balance avec ses effets

    indsirables (intrt du non invasif)

    Monitorer le dbit cardiaque ?

  • Quelques principes gnraux Quelles sont les bases physiologiques ?

    La mesure est-elle fiable ?

    La mesure dbouche-t-elle sur un bnfice clinique ?

    Monitorer le dbit cardiaque ?

  • Monitorage = Physiologie ??

    TRANSPORT O2

    DEMANDE O2

    PRECHARGE CARDIAQUE

    DEBIT CARDIAQUE PA

    INOTROPISME POSTCHARGE

    PVC PAPO

    VTDVDt VTDGlob

    STDVG (ETO) POD

    PP

    SvO2

    SvcO2 PtcO2

    PtcCO2 PgCO2

    PslCO2

    Lactates Hb, TnIc

    PvCO2 StO2

    Qc Vigileo

    PA oscill PANI cont PA invas

    Qc thermodil Qc PiCCO

    Qc Ao

    Qc impd

    Qc NICO Qc Lidco

  • Hmodynamique - Oxygnation tissulaire

    TRANSPORT O2

    DEMANDE O2

    PRECHARGE CARDIAQUE

    DEBIT CARDIAQUE PA

    INOTROPISME POSTCHARGE

  • Hmodynamique - Oxygnation tissulaire

    TRANSPORT O2

    DEMANDE O2

    PRECHARGE CARDIAQUE

    DEBIT CARDIAQUE PA

    INOTROPISME POSTCHARGE

  • Relation de Frank-Starling

    Indices djection du VG:

    Dbit cardiaque

    Volume systolique Travail systolique

    Prcharge (volume tldiastolique)

    Hyper-effectif

    Hypo-effectif

  • Hmodynamique - Oxygnation tissulaire

    TRANSPORT O2

    DEMANDE O2

    PRECHARGE CARDIAQUE

    DEBIT CARDIAQUE PA

    INOTROPISME POSTCHARGE

  • Hmodynamique : Transport de lO2

    TO2 (SO2)

    ERO2

    VO2 TO2 (SvO2)

  • Dterminants de loxygnation tissulaire

    VO2 = TO2 . ERO2

    TO2 = Q . CaO2

    CaO2 # Hb . SaO2 . 1,39

    VO2

    TO2

    TO2

    ERO2

    4 ml/kg.min

    0,60

    4 ml/kg.min TO2crit

    !! La valeur de TO2 crit est dpendante des capacits dERO2 et du niveau de VO2

  • Adquation TaO2/VO2: SvO2

    VO2 = (CaO2 - CvO2) . Q soit VO2 # (SaO2 - SvO2) . (Hb . 1,39 . Q)

    SvO2 # SaO2 -

    VO2

    Hb . 1,39 . Q

    ERO2 = VO2/TO2 soit VO2 = SaO2 - SvO2/SaO2

    SvO2 = 1- ERO2

    SvO2 = 70% ERO2 30% et ERO2 crit 60% SvO2 crit = 40%

  • Critres de SIRS et PAS < 90 mmHg ou lactate > 4 mM/L

    Traitement standard (n = 133)

    PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg

    DU > 0,5 mL/kg.hr

    ScvO2 + EGDT > 6 hr (n = 130)

    PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg

    DU > 0,5 mL/kg.hr ScvO2 > 70%

    Etude prospective randomise de Mars 1997 Mars 2000

    Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Svre et du Choc Septique

    Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

  • Optimiser la ScvO2 (> 70%) ! SaO2 > 93% ! Hmatocrite > 30% ! Index cardiaque avec la dobutamine (" 20 #g/kg.min)

    aprs remplissage ! Diminuer la VO2 (VM et sdation)

    Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Svre et du Choc Septique

    Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

  • Mortalit hospitalire (%) Traitement standard EGDT Tous les patients 46,5 30,5 (p = 0,009)

    Sepsis svre 30,0 14,9 (p = 0,06)

    Choc septique 56,8 42,3 (p = 0,04)

    Sepsis syndrome 45,4 35,1 (p = 0,07)

    Mortalit J28 49,2 33,3 (p = 0,01)

    Mortalit J60 56,9 44,3 (p = 0,03)

    Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Svre et du Choc Septique

    Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

  • Monitorage du dbit cardiaque : fiable et prcis ?

    Mthodes invasives Thermodilution : Swan-Ganz,

    PiCCO Pulse contour : PiCCO, Vigileo

    Mthodes semi-invasives : ETO, doppler sophagien, rinhalation de CO2

    Mthodes non-invasives : (ETT), impdancemtrie

  • A critical review of the ability of continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output Critchley LA, Lee A, Ho AM, Anesth Analg 2010;111:1180-92

  • post chirurgie cardiaque

    mesures avant et aprs interventions thrapeutiques

  • Impdance transthoracique vs. echo-Doppler chez des volontaires sains

    Fellahi JL et al., Anest Analg 2009;108:1553-9

    PEP +10 cmH2O Pantalon anti-choc +30 cmH2O

  • PiCCO recalibr Vigileo

  • Titration du remplissage guid par le VES (Doppler sophagien)

    Cholley B, HEGP

  • "Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du dbit cardiaque ("ct prcharge")

    Etude Patients Rsultats

    Mythen, 1995 Chir cardiaque Sinclair, 1997 Fract col fmur Venn, 2002 Fract col fmur Conway, 2002 Chir digestive Gan, 2002 Chir "lourde" Wakeling, 2005 Chir intest "majeure Noblett, 2006 Chir colorectale

    Prcharge ventriculaire

    VES

    VES prcharge-dpendant

    VES prcharge-indpendant

  • "Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du dbit cardiaque ("ct prcharge")

    Etude Patients Rsultats

    Mythen, 1995 Chir cardiaque HEA ! compli postop, ! dure USI Sinclair, 1997 Fract col fmur HEA ! dure hospi Venn, 2002 Fract col fmur GEL ! dure hospi tho Conway, 2002 Chir digestive HEA ! hospi USI Gan, 2002 Chir "lourde" HEA ! dure hospi Wakeling, 2005 Chir intest "majeure GEL ! dure hospi Noblett, 2006 Chir colorectale Collode ! compli postop, ! dure hospi

  • Optimisation peropratoire : pourquoi ?

  • 1st line Headline 25 pt Arial bold "Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire

    par maximalisation du dbit cardiaque ("ct prcharge")

    Prcharge ventriculaire

    VES

    VES prcharge-dpendant

    VES prcharge-indpendant

  • Crit Care Med 2009;37:2570-5

    "In this study, a PPV of > 12% is associated with a 34% false-positive rate in a population of patients hospitalized for >24hrs in whom the intensivist decided to administer fluid infusion"

  • Assessing the Diagnostic Accuracy of Pulse Pressure Variations for

    the Prediction of Fluid Responsiveness: a Gray Zone Approach Cannesson M. et al., Anesthesiology (submitted)

    Multicenter study (Lille, Lyon, Paris, Zrich, Irvine) 414 patients studied during anesthesia Volume expansion and CO monitoring

    The gray zone approach: avoid the binary constraint of a black or white decision that does not fit the reality of clinical or screening practice

  • Preload !P"#

    Stroke Volume#

    PPV SVV = 12-9%

    PPV SVV < 9%

    !P = fluid-induced increase in preload

    PPV SVV >> 12%

    Pulse Pressure Variation (PPV) Stroke Volume Variation (SVV)

    SVV Flotrac/Vigileo Edwards

    PPV S/5 GE

    PPV Intellivue

    Philips

    SVV PPV PiCCO plus Pulsion

  • Critical Care 2006 !Control Intervention

  • Critical Care 2006 !

  • 120 pts, chirurgie abdominale programme

    SVV maintenu < 10% (HEA 3 ml/kg) vs. standard

    Dobu si IC < 2,5 l/min/m2

  • Lact

    ates

    (mm

    ol/L

    )

  • Anesth Analg 2010;111:910-4

  • Anesth Analg 2010;111:910-4

  • Chez la plupart de nos patients Sans altration majeure de la contractilit

    myocardique Sans ALI/ARDS

    Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthsie ?

  • Le monitorage de la prcharge-dpendance peut tre

    suffisant (= monitorage hmodynamique ) Dans ce cas labsence de rserve de prcharge

    garantit : Un dbit cardiaque optimalis Un transport en O2 optimalis (Hb = OK, SaO2 = OK) Une utilisation de lO2 garantie (microcirculation = OK,

    mitochondrie = OK)

    Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthsie ?

  • Il peut tre ralis par monitorage de la PPV-SVV chez

    le patient sdat-intub-ventil

    En rythme sinusal Avec un Vt > 6ml/kg Thorax ferm

    Il peut aussi (sinon) tre ralis par monitorage de la rponse du VES au RV (Doppler oeso)

    Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthsie ?

  • Chez dautres patients

    Avec comorbidits cardiorespiratoires svres Avec ALI/ARDS et dsordres de la permabilit Avec dsordres potentiels de lutilisation de lO2

    (sepsis) Bnficiant dune chirurgie haut risque (trs

    longue, trs hmorragique, dans un contexte de reprise ou durgence)

    Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthsie ?

  • High (>2.5 L/min.M")

    CO

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    Low (

  • Goal$Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity#and Length of Hospital Stay in High$Risk Surgical Patients#

    Donati et al% Chest &''(;)*&:)+)(,&-#

    Intervention#Fluid.RBC. dobutamine#to maintain#O&ER / &(0 #!! ScvO& 1 (*0" #during surgery and the post$operative period !&-h"#

    )*2 patients#Elective major abdominal#surgery or abdominal#aortic surgery !ASAIII; n 3 4-"#

    Total Perop Postop

  • Goal$Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity#and Length of Hospital Stay in High$Risk Surgical Patients#

    Donati et al% Chest &''(;)*

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