Service du Pr T-DjenaouiService du Pr T-Djenaoui

EPH Omar Boudjellab EL HarrachEPH Omar Boudjellab EL Harrach

L’Obstétricien face à l’HTA L’Obstétricien face à l’HTA gravidiquegravidique

Dr N-KherboucheDr N-Kherbouche

Pr T-DjenaouiPr T-Djenaoui

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

HTA fréquente : 15 % des femmes enceintes - 1HTA fréquente : 15 % des femmes enceintes - 1èreère cause de prise en charge en unité de GHRcause de prise en charge en unité de GHR 10 à 15 % chez les primipares10 à 15 % chez les primipares 3-5 % chez les multipares 3-5 % chez les multipares

Maladie grave : Maladie grave : 22èmeème cause de mortalité maternelle après les causes cause de mortalité maternelle après les causes

hémorragiques hémorragiques Risque d’hypotrophie et de M. I . U . X 3 Risque d’hypotrophie et de M. I . U . X 3

La pré éclampsie se définit par la triade: HTA , La pré éclampsie se définit par la triade: HTA , protéinurie, œdème périphériques.protéinurie, œdème périphériques.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

La pré éclampsie apparaît La pré éclampsie apparaît chez 3 à 10 % des primipareschez 3 à 10 % des primipares 1 à 5 % des multipares1 à 5 % des multipares ECLAMPSIEECLAMPSIE / 1 CAS POUR 2000 ACCOUCHEMENTS / 1 CAS POUR 2000 ACCOUCHEMENTS

la pré éclampsie sévère est définie parla pré éclampsie sévère est définie par T.A. > 160 / 110 mmHg ouT.A. > 160 / 110 mmHg ou T. A. > 140 / 90 associée à un plusieurs signes T. A. > 140 / 90 associée à un plusieurs signes

suivants:suivants: Douleurs épigastriques – nausées - vomissementsDouleurs épigastriques – nausées - vomissements Céphalées- troubles visuels – acouphènes Céphalées- troubles visuels – acouphènes Hyper-réflectivité ostéotendineuseHyper-réflectivité ostéotendineuse Augmentation brutale des oedèmes ( prise de poids > 20 kg)Augmentation brutale des oedèmes ( prise de poids > 20 kg)

Physiopathologie Physiopathologie

►Anomalie d’implantation du placenta Anomalie d’implantation du placenta avecavec

► ISCHEMIEISCHEMIE placentaire secondaire par placentaire secondaire par

►Défaut d’invasion trophoblastique des Défaut d’invasion trophoblastique des artères spiraléesartères spiralées

PhysiopathologiePhysiopathologieendothéliopathieendothéliopathie

► Le placenta ischémié sécrète des Le placenta ischémié sécrète des substances toxiques pour les cellules substances toxiques pour les cellules endothéliales : état inflammatoireendothéliales : état inflammatoire Augmentation des marqueurs d’altération des Augmentation des marqueurs d’altération des

cellules endothéliales : fibronectine – V W-cellules endothéliales : fibronectine – V W- Baisse des substances V.D. : NO – PCyclinesBaisse des substances V.D. : NO – PCyclines Sensibilisation des Vx aux V.C. Sensibilisation des Vx aux V.C. Agrégation plaquettaire Agrégation plaquettaire

PhysiopathologiePhysiopathologieconséquences Iconséquences I

► I I ►Activation de la coagulationActivation de la coagulation►Agrégation des plaquettesAgrégation des plaquettes►Altération de la paroi capillaire avec Altération de la paroi capillaire avec

conséquenceconséquence Fuite de protéines et de liquide dans l’interstitium Fuite de protéines et de liquide dans l’interstitium

► IIII Atteinte potentielle de tous les organes Atteinte potentielle de tous les organes

maternelsmaternels

PhysiopathologiePhysiopathologieconséquences IIconséquences II

► II atteinte potentielle de tous les II atteinte potentielle de tous les organes organes Cerveau : œdème cérébral – amauroseCerveau : œdème cérébral – amaurose Rein : protéinurie – insuffisance rénaleRein : protéinurie – insuffisance rénale Foie : HELLP SYNDROMEFoie : HELLP SYNDROME Poumons: O.A.P. SDRAPoumons: O.A.P. SDRA Coagulation : thrombopénie – CIVDCoagulation : thrombopénie – CIVD Placenta : HRP – MFIU- RCIUPlacenta : HRP – MFIU- RCIU Volémie : abaissée Volémie : abaissée

Complications IComplications I

►CérébralesCérébrales Éclampsie - AVC hémorragique ou Éclampsie - AVC hémorragique ou

ischémiqueischémique Œdème cérébral Œdème cérébral

►RénalesRénales IRA : tubulonéphrite aigue IRA : tubulonéphrite aigue IRC : nécrose corticaleIRC : nécrose corticale

Complications IIComplications II

►HépatiquesHépatiques:: HELLP syndromeHELLP syndrome Hématose sous capsulaire du foieHématose sous capsulaire du foie Stéatose hépatique aigue gravidiqueStéatose hépatique aigue gravidique

►Pulmonaires Pulmonaires OAP¨ SDRA OAP¨ SDRA Épanchements pleuraux et péricardiquesÉpanchements pleuraux et péricardiques

Complications IIIComplications III

►CoagulationCoagulation CIVD - Hémorragies de la délivranceCIVD - Hémorragies de la délivrance

►FœtalesFœtales RCIURCIU MFIUMFIU

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

►Génétiques:Génétiques:antécédents familiaux+++antécédents familiaux+++

► Immunologiques:Immunologiques: Primiparité – primipaternité – changement Primiparité – primipaternité – changement

de partenairede partenaire Système d’histocompatibilité HLA A ou BSystème d’histocompatibilité HLA A ou B

►PhysiologiquesPhysiologiques Age maternel et index pondéral élevésAge maternel et index pondéral élevés

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

►Pathologies maternellesPathologies maternelles Obésité- Diabète- HTA- néphropathies Obésité- Diabète- HTA- néphropathies

chroniques – chroniques – Thrombophilie - SAPL – Hyper Thrombophilie - SAPL – Hyper

HomoCystéinémieHomoCystéinémie

►Facteurs environnementauxFacteurs environnementaux Stress – travail - tabacStress – travail - tabac

►Facteurs associés à la grossesseFacteurs associés à la grossesse

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

►Facteurs associés à la grossesseFacteurs associés à la grossesse Intervalle long entre deux grossesse Intervalle long entre deux grossesse Grossesse multipleGrossesse multiple Anomalies congénitales, chromosomiquesAnomalies congénitales, chromosomiques Môle hydatiforme Môle hydatiforme Infection urinaireInfection urinaire ATCD de PE ou HTA gravidique ATCD de PE ou HTA gravidique

Facteurs génétiques Facteurs génétiques

Immunitaires Immunitaires

InflammatoiesInflammatoies

Anomalie d’implantation

Défaut d’invasion trophoblastique

Dimunition du débit U-P

Ischémie placentaire

Oligurie ÉclampsieOligurie Éclampsie HRPHRP Hellp SdHellp Sd OAPOAP

Ischémie placentaire

RCIU Mdie endothéliale

*Inversion du thromboxane / prostacycline*Action sur syst rénine angiotensine(HTA)

*Micro thrombose ,Micro CIVD,agrégation P*Elevation fibronéctine , fact willebrand

*Augmentation de la perméabilité capillaire

Rein Cerveau Placenta Foie Poumon

Comment établir un Comment établir un pronosticpronostic

Terrain, antécédents médicauxTerrain, antécédents médicaux Valeur initiale de la TAValeur initiale de la TA Doppler utérinDoppler utérin Etiologie de l’HTA chroniqueEtiologie de l’HTA chronique Répercussions de l’HTA sur les Répercussions de l’HTA sur les

organes ciblesorganes cibles Antécédents obstétricaux:Antécédents obstétricaux:préeclampsie , préeclampsie ,

MIU ,mortalitée périnatale, hypotrophieMIU ,mortalitée périnatale, hypotrophie

Comment établir un Comment établir un pronostic ?pronostic ?

Chez le fœtus:Chez le fœtus: *Évaluation quotidienne des MAF*Évaluation quotidienne des MAF

**Échographie obstétricale:Échographie obstétricale: --Étude morphologique foetaleÉtude morphologique foetale

-Biométries fœtale-Biométries fœtale

--Liquide amniotiqueLiquide amniotique -Placenta-Placenta

*Doppler ombilicale et cérébrale*Doppler ombilicale et cérébrale *ERCF*ERCF *Score de Manning*Score de Manning

OBJECTIFS THERAPEUTIQUESOBJECTIFS THERAPEUTIQUES

►Versant maternelVersant maternel : éviter les : éviter les complicationscomplications Éclampsie- I.R. – OAP – Hgie cérébraleÉclampsie- I.R. – OAP – Hgie cérébrale HRPHRP

►Versant fœtalVersant fœtal M.I.UM.I.U Les à-coups tensionnels- hypotension Les à-coups tensionnels- hypotension

maternellematernelle

Prise en charge initialePrise en charge initiale

►HospitalisationHospitalisation : repos en DLG – bilans : repos en DLG – bilans►MaternelleMaternelle

Clinique: P.A.- diurèse – poids- ACV- -Clinique: P.A.- diurèse – poids- ACV- -SP02- ROT- conscience- signes GravitéSP02- ROT- conscience- signes Gravité

Biologie: IONO Sg.6- UREE- CREAT – AcUR- Biologie: IONO Sg.6- UREE- CREAT – AcUR- Bilan Hépatique: TGO-TGP –LDH – HGlBilan Hépatique: TGO-TGP –LDH – HGl Proteinurie des 24 HProteinurie des 24 H NFS-Plaquettes- Coag ( TP- TCA- NFS-Plaquettes- Coag ( TP- TCA-

FibrinogèneFibrinogène ECG - FO - Rx PulmonaireECG - FO - Rx Pulmonaire

Prise en charge initialePrise en charge initiale

►Prise en charge fœtalePrise en charge fœtale:: H.U.H.U. Score de ManningScore de Manning ERCFERCF Doppler ombilical et cérébralDoppler ombilical et cérébral Croissance ( écho)Croissance ( écho)

Prise en charge P.E. Prise en charge P.E. modéréemodérée

► Selon les chiffres de TASelon les chiffres de TA Aldomet en premier intention 250 à 500 Aldomet en premier intention 250 à 500

mg X 3/Jmg X 3/J Si insuffisant ajouter LOXEN : 20mg X /jSi insuffisant ajouter LOXEN : 20mg X /j Sulfate de magnésium IV selon protocole Sulfate de magnésium IV selon protocole

► Evolution Evolution Avant la 37 SA:Avant la 37 SA:

► Surveillance clinique et biologique 1fois / SSurveillance clinique et biologique 1fois / S

Après 37 SAAprès 37 SA► Prise en charge obstétricale de l’accouchementPrise en charge obstétricale de l’accouchement

PRISE EN CHARGE P E SEVEREPRISE EN CHARGE P E SEVERE

la pré éclampsie sévère est définie parla pré éclampsie sévère est définie par T.A. > 160 / 110 mmHg ouT.A. > 160 / 110 mmHg ou T. A. > 140 / 90 associée à un plusieurs signes T. A. > 140 / 90 associée à un plusieurs signes

suivants:suivants: Douleurs épigastriques – nausées - vomissementsDouleurs épigastriques – nausées - vomissements Céphalées- troubles visuels – acouphènes Céphalées- troubles visuels – acouphènes Hyper-réflectivité ostéotendineuseHyper-réflectivité ostéotendineuse Augmentation brutale des oedèmes ( prise de poids > 20 kg)Augmentation brutale des oedèmes ( prise de poids > 20 kg)

Protéinurie > 3.5 gr / 24 HProtéinurie > 3.5 gr / 24 H Oligurie < 20 ml/h créatinémie : > 100 ùmol/lOligurie < 20 ml/h créatinémie : > 100 ùmol/l Hémolyse : anémie e - augmentation LDH - chute haptoglobine – Hémolyse : anémie e - augmentation LDH - chute haptoglobine –

SchizocytesSchizocytes ASAT > 3 NASAT > 3 N

Plaquettes < 100 000/lPlaquettes < 100 000/l

Prise en charge toxémie Prise en charge toxémie sévèresévère

►Hospitalisation systématique – reposHospitalisation systématique – repos►Concertation pluridisciplinaireConcertation pluridisciplinaire

Obstétricien- Anesthésiste- PédiatreObstétricien- Anesthésiste- Pédiatre

►Surveillance continueSurveillance continue►Arrêt d’un traitement aspirine à 35 SAArrêt d’un traitement aspirine à 35 SA►Maturation pulmonaire si AG<34 SAMaturation pulmonaire si AG<34 SA

EXPERIENCE DU SERVICEEXPERIENCE DU SERVICE

Expérience du serviceExpérience du service

Notre étude concerne 95 patientes présentant une Notre étude concerne 95 patientes présentant une HTA gravidique hospitalisées au niveaude l’unité HTA gravidique hospitalisées au niveaude l’unité GHR de la maternité GHR de la maternité

Étude rétrospective concernant :Étude rétrospective concernant :► les ATCDS personnels ,familiaux ,obstétricaux,les ATCDS personnels ,familiaux ,obstétricaux,► les conditions socio économiques,les conditions socio économiques,► le type d’HTA ,le type d’HTA ,► l’étude des complications materno_ fœtales , l’étude des complications materno_ fœtales , ► les modalités thérapeutiques et obstétricales les modalités thérapeutiques et obstétricales

adoptéesadoptées

Répartition selon l’ageRépartition selon l’age

L’HTA gravidique se voit aussi bien chez la jeune L’HTA gravidique se voit aussi bien chez la jeune primi que la multipare agée, primi que la multipare agée,

Répartition selon la paritéRépartition selon la parité

► Bien que l’HTA gravidique prédomine chez la multipare , le Bien que l’HTA gravidique prédomine chez la multipare , le pourcentage des primigestes hypertendues avoisine celui des pourcentage des primigestes hypertendues avoisine celui des multiparesmultipares

Répartition selon l’origine géographiqueRépartition selon l’origine géographique

La majorité des femme hypertendue hospitalisées au La majorité des femme hypertendue hospitalisées au GHR résident a AlgerGHR résident a Alger

Xi Xi (Réparti(Répartition tion géograpgéographique).hique).

NiNi

Fréquences relatives Fréquences relatives

Alger Alger 6868

71.57%71.57%

Hors Hors AlgerAlger

2727

28.43%28.43%

Répartition selon la professionRépartition selon la profession

Répartition selon l’age du mariageRépartition selon l’age du mariage

L’HTA gravidique survient aussi bien chez les L’HTA gravidique survient aussi bien chez les jeunes primigestes que chez les primi-agéesjeunes primigestes que chez les primi-agées

Xi (Age de Xi (Age de mariage)mariage)

Ni Ni Fréquences relativesFréquences relatives

[15-21[[15-21[ 1818 18.94%18.94%

[21-27[[21-27[ 3838 40%40%

[27-33[[27-33[ 2323 24.21%24.21%

[33-39[[33-39[ 1414 14.73%14.73%

[39-45[[39-45[ 0202 02.10%02.10%

Répartition selon le type de Répartition selon le type de contraception utiliséecontraception utilisée

► Plus de 60% des patiente n’ont jamais pris une contraception, Plus de 60% des patiente n’ont jamais pris une contraception, la contraception O-P est retrouvée dans 40% des casla contraception O-P est retrouvée dans 40% des cas

Selon L’AG à l’admissionSelon L’AG à l’admission

Les admissions sont faites au T3 , 1% avant 28 Les admissions sont faites au T3 , 1% avant 28 SA SA

Répartition selon les ATCD Répartition selon les ATCD médicauxmédicaux

Xi (Antécédents médicaux)Xi (Antécédents médicaux) Ni Ni Fréquences relativesFréquences relatives

HTA chroniqueHTA chronique 1515 15.78%15.78%

diabètediabète 1313 13.68%13.68%

DysthyroidiesDysthyroidies 0101 01.05%01.05%

Maladies auto-immunesMaladies auto-immunes 0000 00%00%

AbsentsAbsents 6666 69.47%69.47%

Selon les ATCD obstétricauxSelon les ATCD obstétricaux

Xi Xi (Antécéden(Antécédents ts obstétricauobstétricaux)x)

NiNi Fréquences relativesFréquences relatives

HTA HTA transitoiretransitoire

1313 09.62%09.62%

PrééclampPrééclampsiesie

2121 15.55%15.55%

RCIURCIU 2626 19.26%19.26%

AbsentsAbsents 4646 34.05%34.05%

AvortemenAvortements à ts à répétitionsrépétitions

2020 14.81%14.81%

Morts in Morts in utéroutéro

0909 06.66%06.66%

Selon les ATCD familiauxSelon les ATCD familiaux

Xi (Antécédents familiaux)Xi (Antécédents familiaux) NiNi Fréquences relativesFréquences relatives

HTAHTA 3232 31.37%31.37%

DyslipidemieDyslipidemie 0000 00%00%

DiabèteDiabète 2929 28.43%28.43%

AbsentsAbsents 3232 31.37%31.37%

Non précisésNon précisés 0909 08.82%08.82%

Répartition selon le type Répartition selon le type d’HTAd’HTA

Xi (Type de l’ HTA)Xi (Type de l’ HTA) NiNi Fréquences relativesFréquences relatives

PrééclampsiePrééclampsie 4646 48.42%48.42%

HTA chroniqueHTA chronique 0404 04.21%04.21%

Prééclampsie Prééclampsie surajoutéesurajoutée

0909 09.47%09.47%

HTA transitoireHTA transitoire 3636 37.49%37.49%

0

10

20

30

40

50

P R E E C L AMP S IE HT AC HR ONIQUE

P R E E C L AMP S IES UR AJ OUT E E

HT AT R ANS IT OIR E

R E P R E S E NT AT ION G R AP HIQUE S E L ON L E T YP E DE L 'HT A

La préeclampsie représente 50% des hospitalisations pour La préeclampsie représente 50% des hospitalisations pour HTA et grossesse.HTA et grossesse.

Selon le traitement prescritSelon le traitement prescrit

Répartition selon les cpc Répartition selon les cpc maternellesmaternelles

Xi (complications maternelles)Xi (complications maternelles) NiNi Fréquences relativesFréquences relatives

HTA SEVEREHTA SEVERE 0202 02.10%02.10%

HRPHRP 0101 01.05%01.05%

ABSENTESABSENTES 9292 96.84%96.84%

Répartition selon les complications Répartition selon les complications foetalesfoetales

Plus de 60% des NNé de mères hypertendues hospitalisées n’ont pas Plus de 60% des NNé de mères hypertendues hospitalisées n’ont pas présentés de cpc ,25%des complications sont représentés par la SFA présentés de cpc ,25%des complications sont représentés par la SFA et le RCIU , les 5% de prématurité induite sont dus à l’HRP SFA et RCIU et le RCIU , les 5% de prématurité induite sont dus à l’HRP SFA et RCIU sévère sévère

Xi (Complications Xi (Complications fœtales)fœtales)

Ni Ni Fréquences relativesFréquences relatives

S.F.AS.F.A 1515 14.28%14.28%

RCIURCIU 1313 12.38%12.38%

MIUMIU 0202 01.90%01.90%

MALFORMATIONSMALFORMATIONS 0101 0.95%0.95%

PREMATURITEPREMATURITE 0606 05.71%05.71%

ABSENTESABSENTES 6868 64.76%64.76%

Répartition selon la voie Répartition selon la voie d’accouchementd’accouchement

Prédominance de la voie basse , césariennes pour Prédominance de la voie basse , césariennes pour SFASFA

Xi (Type de l’accouchement)Xi (Type de l’accouchement) Ni Ni Fréquences relativesFréquences relatives

Voie hauteVoie haute SFASFA 3636 37.89%37.89%

Primi-agéePrimi-agée 0303 03.15%03.15%

Voie basseVoie basse 6464 46.32%46.32%

Évaluation de la morbidité et Évaluation de la morbidité et mortalité sur 5 ansmortalité sur 5 ans

►Nombre total d’accouchements :44 Nombre total d’accouchements :44 000000

►Morbidité : 1 cas d’ insuffisance Morbidité : 1 cas d’ insuffisance rénale chronique ( en 2008 )rénale chronique ( en 2008 )

►Mortalité maternelle : Mortalité maternelle : Par hémorragie :Par hémorragie : Par HTA :Par HTA :

CONCLUSION 1CONCLUSION 1

*L’age gestationnel d’admission le plus fréquent est entre 36 ET *L’age gestationnel d’admission le plus fréquent est entre 36 ET 38 SA38 SA

*la préeclampsie est le type d’HTA le plus fréquent*la préeclampsie est le type d’HTA le plus fréquent

parmi les hospitalisationparmi les hospitalisation

*Le risque de récidive en cas d’ATCD de préeclamsie est *Le risque de récidive en cas d’ATCD de préeclamsie est significatif (16%) significatif (16%)

ceci justifie le TRT prophylactique par antiagrégants ceci justifie le TRT prophylactique par antiagrégants plaquettairesplaquettaires

* Les ATCD familiaux d’HTA et de diabète sont les facteurs de * Les ATCD familiaux d’HTA et de diabète sont les facteurs de risques les plus fréquentsrisques les plus fréquents

CONCLUSION 2CONCLUSION 2

**l’hospitalisation et le traitement anti hypertenseur ont **l’hospitalisation et le traitement anti hypertenseur ont amélioré le Pc maternel amélioré le Pc maternel

La monothérapie est très souvent suffisante La monothérapie est très souvent suffisante

*Cependant on note 30% de cpc fœtales malgré la prise en *Cependant on note 30% de cpc fœtales malgré la prise en charge adéquatecharge adéquate

TINNEMILTTINNEMILT