la constipation de lenfant dr r.belbouab service de pédiatrie eph belfort faculté de médecine...

LA CONSTIPATIONDE L’ENFANT

Dr R.BELBOUAB

Service de pédiatrie EPH Belfort Faculté de médecine d’Alger

Bejaia 25 mai 2012

fréquence

La constipation est un motif fréquent de consultation.

- Consultation de pédiatrie générale: 3 à 5%. - Consultation spécialisée de gastro-entérologie

pédiatrique: plus de 10%.

……deux fois plus fréquente chez le garçon.

Ce qu’on constate

PCH tardive car souvent la constipation est banalisée voire pas toujours reconnue.

risque de complications: fissures anales ,douleurs abdominales, prolapsus rectal , auto-aggravation……encoprésie (drame!!)

une pratique fréquente d’explorations notamment radiologique ( lavement baryté).

souvent l’interrogatoire et l’examen clinique sont suffisants.

PCH insuffisante : TRT de faible efficacité de courte durée. échec…… multiplication des consultations.

• Pourquoi faut-il dépister et traiter la constipation?

Conséquences de la constipation

• Rectum plein et distendu: - Diminution du remplissage gastrique: baisse de l’appétit. - Diminution du transit du grêle et du colon proximal: distension et douleurs abdominales. - Perte des sensations : encoprésie.• Prolapsus rectal.• Fissures anales hémorragiques et douloureuses.• Complications urinaires: infection et instabilité vésicale.• Retentissement sur la vie social et familiale: anxiété parentale, souffrance de l’enfant...

Encoprésie

Impactationfécale

Relaxation du Sphincter anal

interne

Incontinence par « débordement »


Encoprésie

• Incontinence le plus souvent secondaire à une constipation chronique négligée, non ou mal traitée

• Le plus souvent chez des enfants en âge scolaire

• Perturbations psychologiques et sociales fréquentes

• Traitement rejoint celui de la constipation causale si besoin associé à une prise en charge psychologique


En pratique: ce qu’il faut faire

• 1é étape: poser le diagnostic de constipation.• 2é étape: recherche étiologique.• 3é étape: expliquer et instaurer un traitement.• 4é étape :évaluation du traitement.

En pratique ce qu’il faut faire

1é étape: Poser le Diagnostic de constipation. souvent facile

….. transit inhabituel avec émission difficile de selles rares dures ,sèches et parfois volumineuses.

Nourrisson : moins de trois selles par semaine. Enfant plus grand: moins de deux selles par semaine.

Mais aussi: des douleurs à la défécation et des position et comportement de rétention.


• 1é étape: poser le diagnostic de constipation.• 2é étape: recherche étiologique.• 3é étape: instaurer un traitement.• 4é étape :évaluation du traitement.


2é étape : recherche étiologique de la constipation Interrogatoire

- Age de début et intervalle depuis la naissance. - notion de retard émission de méconium. - mode d’installation (svt insidieux). - d’autres signes fonctionnelles. - prise médicamenteuse. - Facteur favorisant.


2é étape : recherche étiologique de la constipation Examen clinique - Abdomen : distension , fécalomes. - Croissance. - Examen clinique somatique complet: mais aussi

- Ex du rachis et du sacrum: fossette pilonidale, touffe de poils - Ex anus : béance ,tonus ,position. - Ex neuro : motricité, sensibilité , reflexes mais aussi reflexes

crémastériens.


• 2é étape : recherche étiologique de la constipation

Au terme de l’interrogatoire et l’examen cliniqueOn est d’emblée orienté : - soit vers une cause organique. - soit vers une cause fonctionnelle.


• En faveur d’une cause organique:

- un début néonatal - un retard d’évacuation du méconium - un syndrome sub-occlusif, un météorisme

abdominal, des vomissements. - un retentissement sur la croissance pondérale


Causes organiques (moins de 5% des causes)

• Les causes médicales : - l’hypothyroïdie. - la mucoviscidose. - la maladie cœliaque, APLV. - les troubles métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie) .

-Neurologiques : - les atteintes neurologiques extrinsèques (spina bifida, myélodysplasie. . .) , POIC.

- les encéphalopathies. - causes spinales : tumeurs,malformations.


Causes organiques (moins de 5% des causes)

Les causes chirurgicales :

la maladie de Hirschsprung. les malformations ano-rectales hautes ou basses

( sténose anale ou colique, antéposition anale : anus trop proche du scrotum ou de la vulve).


Constipation fonctionnelle (95% des cas)

En faveur de la cause fonctionnelle: - croissance somatique correcte. - début tardif - l’absence de sd sub-oclusif, de vomissements et de

météorisme important. - examen clinique normal.

Mécanisme: est comportemental - Relève d’une « décision » de l’enfant d’empêcher la défécation

après une expérience désagréable (il se retient). - La motricité colique est normale

Quand Faut-il explorer?

• Si on pense à une cause fonctionnelle: aucun examen n’est nécessaire. Le dolico-colon est secondaire à la constipation chronique.

• Si on pense à une cause organique: l’exploration est orientée vers la cause suspectée.

Maladie de Hirschsprung

• 1/5000 naissances.• Retard d’émission du méconium• une obstruction intestinale du nouveau-né.• Selles non volumineuses, en ruban.• Retentissement général.• Rectum vide.• Débâcle de selles et gaz au retrait du doigt.• Pas d’encoprésie.

Maladie de Hirschsprung

Maladie Hirschsprung

Anus antéposé

Anus antéposé chez une fille.

Constipation et APLV

Constipation au sein

• Transit normal: 1 selle/tétée. mais défois transit ralenti à … 1 selle/mois• Nourrisson en bonne santé apparente.• Pas de gêne.• Prise de poids correcte.• Il faut expliqué que ce n’est pas une constipation

3é étape: Instaurer un traitement

Objectifs

1) évacuer la stase stercorale2) modifier le bol alimentaire pour permettre une

évacuation quotidienne3) restaurer une confiance dans la capacité de

déféquer


• Une constipation modérée peut n’exiger que des conseils diététiques et un traitement laxatif court.

• Une constipation sévère et qui dure doit par contre être traitée fort et longtemps.


Règles hygièno-diététiques

• Alimentation– laits acidifies, riche en protéines solubles et pauvres en

caséine, laits riches en lactose.– Hydratation du bol alimentaire.– Consommation de fibres– corriger éventuellement un apport excessif en glucides

et en protéines.

• Bonnes habitudes « hygiène de vie »– Activité physique– Défécation post-prandiale (sans attendre d’avoir envie)

3é étape : instaurer un traitement

Traitement médical

1é étape: évacuation rectale des fécalomes:

- microlax. - lavement hypertonique ( normacol) - laxatif osmotique. - préparation pour coloscopie ….parfois une semaine


• 2é étape: modifier la consistance des selles ( traitement de fond) - prolongé ( 3mois,6mois,1an..) - doses fortes. - association d’un laxatif lubrifiant (huile de paraffine) et un

laxatif osmotique (forlax/duphalac..) Le but du traitement est d’obtenir des selles de consistance

molles tous les jours.

Les laxatifs huileux ou osmotiques ne provoquent pas d’accoutumance ni de trouble significatifs de la motricité colique


• 2é étape: modifier la consistance des selles ( traitement de fond) Les laxatifs huileux ou osmotiques ne provoquent pas

d’accoutumance ni de trouble significatifs de la motricité colique

Posologie: Forlax: 0,5 g/Kg 6 mois :4g 1an: 8g 4 ans :12g Huille de paraffine: 5ml /kg/j 2h avant ou après les repas

4é étape : évaluation du traitement

• Si échec du traitement bien conduit indication des examens complémentaires selon

étiologie évoquée: lavement baryté, manométrie anorectale, bilan thyroïdien, sérologie de maladie cœliaque…..

Conclusion

• La constipation est fréquente chez l’enfant• Elle est le plus souvent fonctionnelle• Elle doit être reconnue et prise en charge

précocement pour éviter les complications• La prise en charge associe un traitement

médicamenteux à des règles hygièno-diététiques

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