physiologie de la défécation constipation syndrome rectal hémorroïdes et fissure
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Physiologie de la défécation Constipation Syndrome rectal Hémorroïdes et fissure. Objectifs. Connaître et savoir décrire Les intervenants dans la continence fécale La défécation. Défécation = continence + évacuation rectale. Formations anatomiques Colon, rectum, anus - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1. Physiologie de la défécation2. Constipation3. Syndrome rectal4. Hémorroïdes et fissure
Objectifs
• Connaître et savoir décrire– Les intervenants dans la continence
fécale– La défécation
Défécation = continence + évacuation rectale
• Formations anatomiques– Colon, rectum, anus
• Mécanismes augmentant la pression intra-abdominale
• Innervation centrale intégrée
N°1 : Le colon
• Organe réservoir• Fonctions
– Terminer la digestion = fermentation– Assurer la réabsorption hydro-
électrolytique • Effluent iléal 1500 ml/j• Effluent fécal 100 à 200 ml/j
– Assurer la progression lente du contenu et évacuation des résidus fécaux (continence, défécation)
Motricité colique
• Rôle :– Assurer la propulsion lente du contenu
colique– Favoriser le brassage : réabsorption
hydro-électrolytique et les fermentations
– Permettre l’implantation puis le maintien de la flore colique (à l’inverse de la motricité intestinale).
Transit colique
• Lent• Moyenne : 34,4 h
– Droit : 6,9 h– Gauche : 9,1 h– Recto-sigmoïde :18,4 h– Homme : 32 h– Femme : 36 h
Motricité colique
• Activité de base = Ondes de contractions peu intenses, peu ou pas propagées : favorise brassage
Motricité colique
• Ondes de forte amplitude rapidement propagées : favorisent progression
Motricité colique
• Variations nycthémérales• Nuit : repos, faible activité• Réveil et périodes post-prandiales
(explique la selle matinale ou post-prandiale) :– Augmentation activité– Apparition contractions de grande
amplitude.
N°2 anus rectum :
Rectum
Pubo rectal
Sphincter anal
Interne (lisse)
Externe (strié)
Sphincter anal
• Interne : lisse– Tonus de repos– Contraction
permanente
• Externe : strié– Contraction
volontaire
Le rectum : un organe adaptatif, la compliance
Le rectum : un organe adaptatif, la compliance
Innervation• Multiple• Moelle lombaire :
– Ganglions et nerfs hypogastriques
• Moelle sacrée :– Nerfs pelviens et nerfs honteux
• Afférences sensitives : zone ayant un haut pouvoir discriminant (solide, gaz, liquides)
• Efférences motrices• Boucles réflexes locales mais aussi synapses
avec des neurones médullaires de second ordre (ascendante et descendante)
N°3 : Le cerveau
• Continence et défécation : fonctions hautement intégrées
• Conscience : sensation de besoin• Processus cognitif : reconnaissance du
contenu (gaz, matière)• Processus analytique : compatibilité avec
la vie sociale• Phénomène volontaire : déclenchement ou
inhibition de la défécation.
La continence fécale• Organe réservoir : le colon
– Permet le stockage des résidus propulsés de manière intermittente vers
• Organe compliant : le rectum– Normalement vide. Sa fonction compliante va permettre de
ressentir le besoin et de le différer si nécessaire
• L’appareil résistant : l’anus– Tonus de repos (SAI) = barrière de pression permanente
pouvant être renforcée par la contraction volontaire (SAE)
• L’appareil sensitif recto-anal : – Il n’y a pas de continence et de défécation possible possible en
l’absence de sensibilité normale
La défécation
• Contrôle cortical– Environnement social au moment du
besoin.– Si défavorable : répression de la
mécanique défécatoire– Facteurs psychologiques.
Phénomènes mécaniques
• Efforts de poussée– Diaphragme et paroi abdominale
augmentation de la pression intra-abdominale
• Abaissement du plancher pelvien• Relâchement du pubo-rectal• Vidange colique vers le rectum• Ouverture du canal anal• Expulsion de la selle
1. Physiologie de la défécation2. Constipation3. Syndrome rectal4. Hémorroïdes et fissure
Objectifs
• Connaître et savoir décrire– La définition de la constipation– Le syndrome dyschésique– Les caractéristiques sémiologiques et
de l’examen clinique.
La selle normale• Normale : < 3 selles/j, > 3 selles/semaine• Poids moyen : 100 à 200 g/j• Contenu de la selle
– Résidus alimentaires non digestibles : végétaux– Bactéries : 1011 à 1012 g/selle
• Eau fécale – liées aux résidus + liées aux bactéries + eau libre– Normale = 75 à 80 % du poids de la selle– Selle pâteuse = 85 %– Selle liquide = 90 %– Selle dure = 70 %
Définitions
1. Fréquence des sellesConstipation : 3 selles semaine
2. Troubles de l’évacuation rectaleDyschésie
3. « Est constipée, toute personne qui se dit constipée »
• Symptôme très fréquent : 15 % de la population occidentale
Le syndrome dyschésique
• Trouble de l’évacuation rectale• Effort de poussées intenses• Émissions des selles fractionnées (
2/j)• Sensation d’évacuation rectale
incomplète• Manœuvres lors de la défécation
– Pression abdominale, – Pression fessière, – Digitation endovaginale ou endoanale
Interrogatoire• Fréquence des selles (cahier)• Forme :
– volumineuse (bouchon) – ou petites en forme de billes (scyballes)
• Signes du syndrome dyschésique• Ancienneté :
– récent (signe d’alarme) – depuis toujours
• Traitements pris : laxatifs• Signes associés : douleur abdominale,
sang dans les selles, AEG ….
Échellede Bristol
Examen clinique
• Complet• Poids, taille• Recherche d’une masse
abdominale• TR :
– Présence de selles dans l’ampoule rectale n’est pas normale
– Signe l’existence d’une constipation
Examens complémentaires
• En fonction du contexte• Bilan biologique, TSH• Coloscopie
– si suspicion d’un obstacle
• Syndrome dyschésique rebelle :– Manométrie ano rectale
éventuellement
Anisme
Effort de défécation :aspect normal
MAR
Test deSensibilité :Mégarectum
Mesure du temps de transit colique
• Pratique– Pastilles : 20 x 3
(J1, J2, J3)– ASP : J4, J7, J10
• 50% des patients = normal
« Est constipée, toute personne se disant constipée »
1. Physiologie de la défécation2. Constipation3. Syndrome rectal4. Hémorroïdes et fissure
Objectifs
• Connaître et savoir décrire– Les signes cliniques du syndrome
rectal– Les données obtenues lors de l’examen
clinique.
Syndrome rectal
• Ensemble des symptômes cliniques liés à une atteinte du rectum :– Aigus– Chroniques
• Association de douleurs et troubles défécatoires
Syndrome rectal
• Épreinte : – douleur pelvienne de type expulsif – souvent accentuée par la défécation
• Ténesme : – Sensation de tension douloureuse intra-anale
profonde ou intra-rectale
• Faux-besoins :– Envies défécatoires aboutissant à l’émission
de glaires ± sanglantes, souvent afécales.
Interrogatoire• Date d’apparition• Mode évolutif : continu, intermittent, • Intensité• Horaires : diurnes, nocturnes• Signes associés
– Transit : constipation, diarrhée– Pesanteurs pelviennes– Exonération fécale :
• syndrome dyschésique, impériosité
– Continence : incontinence – Douleur abdominale : à préciser– Amaigrissement, fièvre, voyages, pratiques sexuelles, prise
d’antibiotiques
Examen clinique
• Examen complet
• Toucher rectal : – Décubitus dorsal, poings sous les
fesses, jambes fléchies– Respect de l’intimité du patient
• Anuscopie et rectoscopie
Étiologie
• Fécalomes et corps étrangers – Fécalome : compaction de matière
solide dans le rectum, constipation
• Rectite : – Inflammation rectale : maladies
inflammatoires intestinales,– Infections : bactérienne, virale
• Tumeurs du rectum
Cancer du rectum
Maladie inflammatoire
1. Physiologie de la défécation2. Constipation3. Syndrome rectal4. Hémorroïdes et fissure
Objectifs
• Connaître et savoir décrire– Saignement canalaire– Douleur hémorroïdaire– Thrombose hémorroïdaire– Syndrome fissuraire
Hémorroïdes
• Plexus veineux• Interne : au-dessus
ligne pectinée• Externe : sous
cutané dans les plis radiés de l’anus
Maladie hémorroïdaire
• Langage commun : symptômes anaux
• Doit les faire préciser– Douleurs anales– Rectorragies– Suintement anal (tachant le slip)– Prurit anal– Perception d’une grosseur anale
Diagnostic• Le toucher rectal ne permet pas de poser
un diagnostic de maladie hémorroïdaire• Examen proctologique :
– Bon éclairage, intimité– Position genu-jugale ou décubitus latéral :– Examen cutané
• Condylomes, lésions prurit
– Toucher rectal– Anuscopie ± rectoscopie
Hémorroïdes
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Saignement canalaire
• Rectorragies (anorragies)• Émission de sang rouge (rutilant) lors d’un
épisode défécatoire• Habituellement non mélangé aux selles• Importance très variable
– Traces sur le papier– Goutte à goutte dans la cuvette– Rarement : syndrome anémique
• Le diagnostic de saignement canalaire doit rester un diagnostic d’exclusion et faite éliminer une lésion colique sus-jacente : COLOSCOPIE
Douleur hémorroïdaire
• Crise hémorroïdaire : 2-4 jours– Secondaire : diarrhée, plat épicé, excès
alimentaire– Pesanteur périnéale accentuée lors du
passage de la selle
• Thrombose hémorroïdaire
Thrombose hémorroïdaire
• Facteur favorisant : exercice physique, contrainte mécanique, accouchement
• Douleur anale : intensité ++++, augmentée en position assise, marche
• Survenue brutale• Thrombose externe ++ : tuméfactions
bleutées, réaction oedémateuse• Thrombose interne : tuméfactions
« accouchée » par l’anus.
Thromboses hémorroïdaires
Autres symptômes
• Prurit
• Prolapsus hémorroïdaire– Passage d’une hémorroïde par l’anus– Lors d’un effort défécatoire– Permanent
Syndrome fissuraire
• Fissure anale :– Ulcération supeficielle sous-pectinéale du canal
anal
• Facteur favorisant : constipation, grossesse• Brûlure (douleur) à 3 temps :
1 - Provoquée par la défécation, lors du passage de la selle
2 - Se calmant pendant quelques minutes3 - Réapparition, intensité accrue, prolongée
• Saignement à l’essuyage
Fissure postérieure