REMPLISSAGE

Dr ESCALLIER

15/01/2010

FINALITE HEMODYNAMIQUE

• C’est le maintient de la pression de perfusion tissulaire suffisante.

• PA= VES x FC x R

• VES dépend de la précharge, de la postcharge et de la contractilité

FINALITE HEMODYNAMIQUE

• Lors d’une hypovolémie, il y a une diminution du débit cardiaque par diminution de précharge ou des résistances.

• Assurer un transport et une bonne délivrance de l’O2 par les globules rouges

Compartiment liquidien

Eau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 KgEau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 Kg

Volume Volume extracellulaireextracellulaire

Volume Volume interstitielleinterstitielle

14 L14 L20% du poids 20% du poids

du corpsdu corps

Volume Volume intracellulaireintracellulaire

28 L28 L40% du poids du corps40% du poids du corpsP

lasm

a P

lasm

a H

émat

ieH

émat

ie

3,5 l - 3 l3,5 l - 3 l

Vol sangVol sang 9%9%

Transferts liquidiens

Lois physiques:Lois physiques:

•Pression osmotiquePression osmotique

•Pression hydrostatiquePression hydrostatique

•Pression oncotiquePression oncotique

Indications

• Correction d’une hypovolémie absolue par perte de la masse sanguine:

- hémorragie

- déficit hydro sodique

- extravasation de liquide vasculaire

Indications

• Correction d’une hypovolémie relative par augmentation du lit vasculaire :

- choc septique

- choc anaphylactique

- vasoplégie neurologique

Signes cliniques d’une hypovolémie

• < 10% pas de signes cliniques

• Augmentation de la fréquence cardiaque

• Malaise en position proclive

• Diminution de la diurèse

• La chute de la tension artérielle est un signe de gravité car elle signe une hypovolémie supérieure à 30%

Signes cliniques d’une hypovolémie

• Augmentation du temps de recoloration capillaire

• Augmentation de la fréquence respiratoire

• Altération de l’état de conscience

Les solutés

• Cristalloïdes : effet est lié à leur osmolarité

• Colloïdes : effet est lié à leur pouvoir oncotique

Cristalloïdes

• Nacl 0,9 % et Ringer : isotoniques au plasma. Pouvoir d’expansion volémique faible.

• Ringer lactate: hypotonique par rapport au plasma.Risque d’hyponatrémie

• Sérum salé hypertonique

Colloïdes naturels

• Albumine 4% : expansion volémique de 80% de la quantité perfusée.

• Albumine 20% : pouvoir oncotique 4 fois supérieur au plasma. Indications marginales.

Colloïdes synthétiques

• Dextrans : hemodex®, rheomacrodex®

• Gélatines : plasmion®, gélofusine ®

• Hydroxy Ethyl Amidons (HEA) : expansion volémique > 1.Voluven ® , Hesteril ®

Pouvoir d’expansion volémique

• Nacl 0,9 % : 20 à 30 %

• Ringer lactate : 20à 30 %

• Gélatines fluides : 60 à 80 %

• Albumine : 4% et 20% : 20 à 400 %

• HEA : 100 à 150 %

• Nacl 7,5 % : 300 %

Avantages / Inconvénients

• Cristalloïdes :- pour : peu coûteux, peu d’effets sur

la coagulation, pas d’effets indésirables sur le rein, pas d’allergie, pas de transmission d’agents infectieux

- contre : 4 fois plus de volume à perfuser par rapport au colloïdes pour obtenir la même expansion volémique

Inconvénients des colloïdes

• Colloïdes naturels (albumine) : coût, transmission d’agents infectieux non exclue

• Colloïdes artificiels : réactions allergiques, troubles de l’hémostase (HEA), toxicité rénale

Les Hydroxyethylamidons(HEA)

• Polysaccharides extraits du maïs ou de la pomme de terre

• Ceux qui ont le moins d’effets indésirables sont ceux de bas poids moléculaire et ceux qui ont un faible taux de substitution molaire

• Voluven ou restorvol

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique :quel produit de remplissage

Étude prospective, randomisée

129 patients en sepsis sévère ou choc septique

HEA vs gélatine fluide modifiée

Le remplissage par HEA est un facteur de risque indépendant d’insuffisance rénale aiguëEffects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in sever sepsis: a multicentre randomised study. Frédérique Schortgen, Jean-Claude Lacherade, Fabrice Bruneel, Isabelle Cattaneo, François Hemery, François Lemaire,Laurent Brochard THE LANCET • Vol 357 • March 24, 2001

Avantages des colloïdes

• Compense plus rapidement la perte liquidienne

• Le volume à perfuser est 4 fois moins important pour avoir la même expansion volémique.Il y a donc moins de risque d’œdème pulmonaire

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique : quel produit de remplissage

Étude prospective randomisée double aveugle de grande échelle ( 7000 patients)

Albumine vs sérum salé isotonique chez patients nécessitant remplissage en réa

Critère de jugement principal : décès à 28 jours

Pas de différence significative sauf dans le sous groupe traumatologie ou cristalloïdes meilleurs, mais tendance en faveur de l’albumine dans le groupe sepsis (p=0,09) A comparaison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.The SAFE study investigators.N ENG J MED 350;22 may 27, 2004

Mais alors que choisir ?

• Parmi les colloïdes utiliser préférentiellement les HEA et plutôt le voluven®. L’albumine est à réserver à la femme enceinte ou en cas d’hypoprotidémie.

Mais alors que choisir ?

• Parmi les cristalloïdes, le ringer lactate est contre indiqué au cours des traumatismes crâniens et en cas d’insuffisance hépatique ou d’hyperkaliémie.Il trouve son indication préférentielle chez le brûlé.

• Le Nacl isotonique expose à une acidose hyperchlorémique

Mais alors que choisir ?

• Hypovolémie absolue :

- avec choc : colloïdes

- sans choc : cristalloïdes• Hypovolémie relative

- choc septique : cristalloides +/-colloïdes

- autres : cristalloïdes (le traitement de première intention du choc anaphylactique est l’adrénaline )

Mais qui remplir ?

• Les hypovolémies avec déshydratation interstitielles = perte de sang ou de plasma

• Le diagnostic se fait par l’anamnèse et les signes d’hémoconcentration

Mais qui remplir ?

• Le remplissage ne restaure pas l’hémodynamique de tout le monde

Vol

um

e d

’éje

ctio

n

syst

oliq

ue

précharge-dépendance

Précharge ventriculaire

précharge-independance

.

Volume d’éjection systolique

Précharge ventriculaire

Cœur normalCœur normal

Cœur défaillantCœur défaillant

précharge-dépendanceprécharge-dépendance

précharge-indépendanceprécharge-indépendance

Mais qui remplir ?

• Critères dynamiques évocateurs de précharge dépendance (validés chez le patient intubé ventilé):

- Invasifs : delta PP, delta down

- Echographiques

120 mmHg

40

ArterialArterial PressurePressure

PPPPmaxmax

PPPPminmin

PPPPmaxmax - PP- PPminmin

(PP(PPmax max ++ PPPPminmin) /2) /2∆∆PP =PP =

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8

Le remplissage en pratique

• Abord veineux : périphérique suffisant si possible.2 voies veineuses de gros calibre ( 14 G ou 16 G ).Chez l’enfant intérêt de la voie intra osseuse.

• Quantité : 250 à 500 ml en quelques minutes selon la tolérance et l’effet obtenu à répéter si nécessaire. (HEA limités à 33/ml/kg/j ou 50ml/kg/j pour le voluven® )

Le remplissage en pratique

• Critères d’efficacité :

- fréquence cardiaque, diurèse, pression artérielle, PVC en réanimation

- une PAM = 70 mmHg est l’objectif lors d’un choc hémorragique dont l’origine n’est pas contrôlée (65 pour le choc septique)

- une PAM entre 80 et 100 est l’objectif en cas de traumatisme crânien grave associé

Le remplissage en pratique

• Surveillance de la tolérance : le risque est l’œdème aigu du poumon surtout chez les insuffisants cardiaques et respiratoires => surveillance de la fréquence respiratoire de la saturation et auscultation pulmonaire

Le remplissage en pratique

• Au cours du choc hémorragique, transfusion de CG si Hb < 70 g / l chez le sujet sans antécédents cardiaques

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique

Diminution significative de la mortalité des ssget chocs septiques

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique

Remplissage total identique Entre les 2 groupes mais remplissageinitial différent

Transfusion supérieure dans EGDT

Le sérum salé hypertonique

• Soluté hypertonique (Nacl 7,2%) associé à un colloïde de synthèse : rescueflow® ou hyperHES®

• 250 ml à perfuser en 5 minutes

Le sérum salé hypertonique

• Propriétés pharmacologiques:

-augmentation débit cardiaque

-amélioration micro circulation

-contrôle de la PIC

-action immunomodulatrice

Conclusion

• L’essentiel est de corriger rapidement un état de choc hypovolémique afin d’éviter

- un désamorçage avec ACR

- une hypoperfusion organique entraînant un syndrome de défaillance multi viscéral