Les Stratégies Cogni/ves  

Module 3 – AFTCC  10 et 11 Octobre 2014 

  

Dr. Abdel Halim Boudoukha (Ph. D) ‐ Psychologue, Psychothérapeute, Maître de conférences Universitaire Nantes abdelhalim.boudoukha@free.fr 

Matinée Première partie • Description de l’appareil psychique dans l’approche

TCC • Premier exercice – Transposition théorico-pratique:

Identification (schémas cognitif, distorsions cognitives, discours silencieux, pensées)

Deuxième partie • A. Ellis Le questionnement socratique et les points cardinaux de La thérapie cognitive

• Deuxième exercice – Transposition théorico-pratique : Jeu de rôle – le questionnement socratique en pratique

Après‐midi • Troisième ParRe 

• A. Beck et la thérapie cogniRve • Troisième exercice – Transposition théorico-

pratique:  les colonnes de Beck • Quatrième parRe 

•  La restructuraRon cogniRve • Quatrième exercice – Transposition théorico-

pratique: Jeu de rôle – la restructuraRon cogniRve en praRque 

Quelles sont vos attentes… 

1. l’architecture du psychisme - L’appareil psychique dans la thérapie cognitive

L’APPAREIL PSYCHIQUE DANS L’APPROCHE TCC

Une cognition, qu'est-ce que c'est ? "Cognition" vient du latin "Cognito" = pensée. •  "Cognition" comprend :

•  l'ensemble des connaissances, des croyances et des représentations mentales d'une personne ;

•  cela inclut les mécanismes par lesquels cette personne acquiert de l'information (démarches d'apprentissage), la traite, la conserve et l'exploite.

•  Donc dans cognition il y les processus cognitifs •  Les cognitions sont liées à la perception, à

l'éducation, à l'apprentissage, à la mémoire, à l'intelligence, à la fonction symbolique et au langage.

•  Plus simplement, on pourra retenir que nos "cognitions" sont nos croyances et nos pensées.

• Cogito ergo sum …

Modèles et Architecture du psychisme

•  L’appareil psychique permet le traitement de l'information, tant du point de vue normal que pathologique (Beck, 1979; Beck & Emery, 1985)

•  trois types de structures interviennent au cours du traitement de l'information : •  les schémas cognitifs, •  les processus ou opérations cognitifs •  les événements ou produits cognitifs.

•  sont responsables de la sélection et du traitement des stimuli environnementaux et interagissent avec les émotions et le comportement.

!Représentation schématique du fonctionnement cognitif d’après Tison (2003)

LES SCHEMAS COGNITIFS : L’INCONSCIENT COGNITIF  

Représentation schématique du fonctionnement cognitif

d’après Tison (2003)

!

•  Inconscients : situés dans la mémoire à long terme, •  filtrent l'information en sélectionnant certains aspects de

l'expérience vécue. •  Ce sont des règles inflexibles, des «postulats silencieux». •  Ces postulats sont souvent des contrats personnels qui se

présentent en termes absolus, inflexibles, obligatoires, tyranniques, presque persécutifs.

Les schémas ont une fonction adaptative en organisant les expériences dans des patterns pour maintenir leur sens et en réduisant la complexité de l’environnement (Bouchard & Freeston, 1995).

•  Il s’agit de « structures mentales inconscientes et de processus qui sous-tendent les aspects globaux des connaissances et des compétences humaines » (Brewer et Nakamura, 1984).

•  Ils fonctionnent comme « des anticipations par le biais desquelles le passé affecte le futur » et peuvent générer des constructions mentales nouvelles, provoquant parfois des distorsions systématiques (Neisser, 1976).

•  Taylor et Crocker (1981) les envisagent comme des structures cognitives spécifiques à un domaine.

•  Ils se développent au cours des expériences et sont hiérarchiquement organisés et reliés entre eux de façon interactive et complexe (Hastie, 1981).

•  Ils fournissent une base au concept de soi, aux comportements sociaux et à la résolution de problème (Taylor & Crocker, 1981).

quatre caractéristiques des schémas Williams, Watts, McLeod et Matthews (1988) : •  des informations prototypiques ou abstractions

représentant les caractéristiques essentielles d’un stimulus.

•  les informations qui entrent dans le système sont organisées de façon cohérente avec l’architecture interne des schémas.

•  leur structure modulaire permet l’activation de l’ensemble des informations connectées à la première information activée

•  ils sont en interaction avec les différents processus de traitement de l’information que ce so i t la sé lect ion des informat ions, sa représentation abstraite, son interprétation ou encore la construction d’un souvenir

Les théories cognitives ont étudié les «schémas cognitifs de danger» stockés dans la mémoire à long terme par les patients phobiques : •  ils semblent sélectionner l'information en retenant du monde

extérieur uniquement ce qui a trait au danger. •  Selon Beck et Emery (1985), les sujets anxieux «tunnelisent»

leur perception de l'environnement et de leurs sensations physiques en fonction de processus cognitifs erronés.

•  distorsions cognitives qui sont principalement l'inférence arbitraire, la généralisation, l'exagération des dangers et la minimalisation des situations sécurisantes; la personnalisation de tout ce qui peut avoir trait à la vulnérabilité individuelle.

LES OPERATIONS  

Représentation schématique du fonctionnement cognitif

d’après Tison (2003)

!

•  Les processus-opérations cognitifs sont des règles logiques de transformation de l'information.

•  Le passage des schémas cognitifs (organisation de l’information structures profondes) vers les événements cognitifs (expression de l’information structures superficielles) se fait par l'intermédiaire des processus-opérations cognitifs.

Ces règles de transformations de l’information peuvent être biaisées (distorsions cognitives) : •  l'inférence arbitraire consiste à tirer des conclusions

sans preuve, sans tenir compte des faits; •  l'abstraction sélective consiste à se centrer sur un

détail et perdre de vue l'ensemble; •  la surgénéralisation est l'extraction d'une règle à partir

d'un événement puis son application à des événements qui ne sont pas semblables;

•  l'amplification consiste à exagérer les implications d'une situation ou d'un comportement.

•  la maximalisation et la minimalisation consistent à attribuer une plus grande valeur aux échecs ou aux événements négatifs et à dévaloriser les réussites et les situations heureuses;

•  la personnalisation consiste à surestimer les relations entre les événements défavorables et l'individu.

LES COGNITIONS 

!

•  -Les événements-produits cognitifs •  traduisent cliniquement les schémas •  s'expriment sous la forme de pensées

automatiques, de monologues intérieurs, d'auto-verbalisations ou d'images mentales.

Les modèles cognit i fs du traitement de l'information mettent l'accent sur le rôle des pensées et des croyances irrationnelles.

Ex. La conception cognitive des troubles phobiques

repose sur l'hypothèse d'une perturbation du traitement de l'information.

Selon les modèles cognitifs, les pensées, les c royances , l es auto- ins t ruc t ions sont responsab les d 'émot ions ango issantes déclenchant la peur.

Développement de modèle pour rendre compte de toutes les formes psychopathologiques : •  Troubles anxieux (phobies, trouble

panique, TOC, TAG, ..) •  Troubles de l’humeur (dépression,

bipolarité, …) •  Troubles des conduites alimentaires

(anorexie, boulimie..) •  Troubles des impulsions, •  Troubles addictifs •  Troubles de la personnalités, •  Troubles psychotiques et schizophrènie •  Etc.

Deuxième exercice 

Sur la base de vos prises en charge ou en situaRon naturelle :  

• Proposer des exemples de distorsions cogniRves ; 

• De pensées ou discours silencieux ; • De schémas (facultaRf) 

Premier exercice 

1.  En binôme :  • Vous allez jouer votre paRent  ‐ Votre collègue sera le psychothérapeute TCC; 

• Rôle du psychothérapeute : idenRfier la distorsion cogniRve 

2. LA THERAPIE COGNITIVE

•  Au cours d'une thérapie cognitive, le sujet apprendra à identifier, discuter, assouplir et modifier les pensées au t oma t i que s , l e s processus cognitifs et les postulats silencieux.

•  L e s t h é r a p i e s c o g n i t i v o -comportementales reposent sur le p o s t u l a t s e l o n l e q u e l l e changement des croyances et des pensées peut modifier les émotions et les comportements inadaptés dont souffrait le sujet.

La thérapie Rationnelle Émotive

•  Albert Ellis (1913 -2007)

•  Psychologue états-unien

•  développe vers 1955 la Thérapie Rationnelle-Émotive.

• Un des pionniers de l’approche cognitive

Sa conception de la psychothérapie •  Concepts théoriques clés Les croyances irrationnelles

•  Croyance est un construit (construct). Il existe 3 niveaux de croyances •  des idées dont un individu est conscient à un moment donné •  des idées non immédiatement conscientes •  des croyances plus abstraites auxquelles un individu peut adhérer de

façon générale. Ces dernières sont implicites. •  Ce sont des jugements qu’ils portent sur les événements et

qui permettent d’organiser leur perception du monde. •  Les croyances irrationnelles et rigides entrainent

•  la dramatisation, •  la catastrophisation, •  la condamnation sévère de soi ou d’autrui, •  le défaitisme et l’autodévalorisation

•  Le problème central est l’idée grandiose que les sujets se croient obligés d’avoir d’eux-mêmes. Les « must » et les « should » irrationnels représentent un fardeau émotionnel.

Sa conception de la psychothérapie

• Concepts théoriques clés Le questionnement socratique •  Levier principal des thérapies cognitives •  Principes :

•  semer un doute thérapeutique dans les croyances irrationnelles pour les disqualifier

•  jeu serré de questions pertinentes posées au bon moment.

Les épreuves de réalité •  C’est l’engagement dans des « expériences comportementales » •  Pour démentir les croyances irrationnelles

Sa conception de la psychothérapie

•  Le but thérapeutique d’Ellis

•  L’acceptation inconditionnelle de soi-même : le sujet doit ne plus porter de jugements trop exigeants envers lui-même

•  L’acceptation inconditionnelle des autres : une personne ne doit pas condamner autrui s’il a fait quelque chose de mal

•  L’acceptation inconditionnelle de la vie

Apports dans les thérapies actuelles

•  Croyances irrationnelles : différences avec Beck croyances erronées ou distorsions cognitives

•  Exigence et son antidote l’acceptation de soi •  Exposition : confrontation à la réalité •  La boucle émotionnelle •  Approche active-directive : face à face, enseigner aux

personnes à changer leurs croyances irrationnelles par de nombreuses méthodes

En résumé

•  Le thérapeute aide son patient •  à comprendre et à agir selon cette

compréhension •  que sa philosophie personnelle contient des croyances qui sont source

de ses souffrances émotionnelles

• Cette nouvelle approche travaille à changer activement les croyances et comportements limitants du patient en démontrant leurs irrationalités et leurs rigidités.

•  Ellis rattache tous les problèmes à des croyances de base irrationnelles tels que : •  "Je dois être parfait" et "Je dois être aimé de tous". •  Ellis pense qu'à travers une analyse rationnelle, les

p a t i e n t s p e u v e n t c o m p r e n d r e l e u r s dysfonctionnements en considérant leurs croyances irrationnelles, et développer alors une position plus rationnelle.

•  L’idée centrale d’Ellis tient dans sa formule : « You feel the way you think»

•  «Yes, you have self-defeating philosophies, but the best way to change them is also by acting against them, not just thinking against them ».

« Oui vous avez une philosophie défaitiste à votre égard, mais la meilleure manière de la changer est aussi d’agir contre elle, et non pas seulement de penser contre elle ».

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Le Le questionnement socratique : questionner

sans convaincre !

Plan

1.  L e q u e s t i o n n e m e n t socratique dans TCC

2.  Qui était Socrate ? 3.  Comment questionner

« socratiquement » ? 4.  jeux de rôle.

Objectif •  Apprendre à quesRonner sans :  

•  Convaincre le paRent, •  Perdre son énergie,  •  Rompre l’alliance thérapeuRque,  •  Etc. 

LE QUESTIONNEMENT SOCRATIQUE DANS LES TCC 

Le questionnement socratique

• Levier principal des thérapies cognitives

•  s e m e r u n d o u t e thérapeutique dans les croyances irrationnelles pour les disqualifier,

• Questions pertinentes posées au bon moment.

• Le  quesRonnement  socraRque  est  la méthode  spécifique  permedant  la modificaRon  ou  l’assouplissement  de l’architecture psychique…  

• et  donc  de  la  diminuRon  voire dispariRon de la souffrance psychique du paRent. 

QUI ÉTAIT SOCRATE ? 

Première parRe – le Penseur 

•  Athénien, fils d’un sculpteur et d’une sage femme.

•  Il se promenait pieds nus dans l e s r u e s d ’ A t h è n e s e n questionnant les passants sur des concepts comme la justice ou le bien (taon).

•  Il affirmait qu’il possédait un daimon qui lui suggérait ce qu’il devait faire.

470-399 av. J-C

•  L’Oracle de Delphes dit à Quérofon (ami de Socrate) que Socrate est l’homme le plus sage était son ami Socrate.

•  Socrate pensa que c’était parce qu’il était le seul qui reconnaissait son ignorance : Je sais seulement que je ne sais rien.

•  Accusé d’impiété et de corrompre la jeunesse, il fut condamné à mort.

LA MÉTHODE SOCRATIQUE C’est  une  méthode  dialogique  et induc/ve en deux par/es:  •  « IRONIE »: commence par une fausse ignorance

qui mène vers la définition d’un concept universel : ex. Qu’est-ce que l’amitié ? Qu’est-ce que la justice?

•  « MAYEUTIQUE »: Elle accouche les idées au moyen de la réminiscence (Retour à la conscience d'une  image,  d'une  impression  si  faibles  ou  si effacées qu'à peine est‐il possible d'en  reconnaître les traces). Elle va du particulier au général.

•  Socrate pense •  qu’il existe de vraies opinions (croyances rationnelles)

et de fausses opinions (croyances irrationnelles) •  la vertu (arèté) est une richesse intérieure qui vient

de la sagesse.

VERTU COMME SAVOIR

PRATIQUE

BONHEUR

POLÉMIQUE AVEC LES SOPHISTES : Peut-on enseigner la vertu ? Non, comme technique de persuasion. Mais on peut l’apprendre avec la méthode socratique et l’introspection.

COMMENT QUESTIONNER SOCRATIQUEMENT ? 

Qu’est‐ce qu’une question socratique ? • Pour  Kennerley  (2007)  une  quesRon  socraRque possède deux qualités :  •  le paRent peut y  répondre  (il a  les moyens et les connaissances requises pour y répondre) ; 

•  La réponse lui donne une informaRon, elle est informaRve  par  rapport  à  sa  souffrance,  ses quesRonnements, ses doutes, craintes… 

La quesRon apporte un éclairage qui  va ouvrir  les perspecRves sur paRent. 

•  Les quesRons socraRques éclairent ce que le paRent sait déjà mais : 

• Cede  «  connaissance  »  n’a  jamais  été synthéRsée, ou a été oubliée ou encore exclue… 

• ou encore la représentaRon du sujet est distordue,  modifiée  par  des  biais cogniRfs prévalents. 

Objectifs des questions socratiques ? •  Obtenir  des  informaRons  diagnosRques,    biographiques  ou historiques importantes,  

•  Avoir  une  idée  générale  du  foncRonnement  psychique  du paRent;  

•  Avoir  un  panorama  de  la  situaRon  actuelle  du  paRent  et  de ces stresseurs,  

•  Transformer des plaintes vagues en problèmes  concrets,  •  Permedre un processus de décision en interrogeant différents aspects permedant de reconsidérer le problème  

•  Permedre  au  paRent  de  sélecRonner  différentes opRons (pour, contre, …) 

•  Permedre  au  paRent  de  prendre  conscience  des conséquences de son comportement; 

•  Evaluer  l’intérêt  de  l’adopRon  de  comportements plus adaptés,  

•  IdenRfier  et  prendre  en  compte  des  pensées parRculières,  

•  IdenRfier  des  paderns  de  pensées,  de  biais,  de distorsions, …. 

•  Pour explorer des  zones perRenentes qui  jusqu’alors n’étaient pas traitées par le paRent 

 

Attention ! •  Beck (1979) rappelle que les QS sont un ouRl très puissant pour idenRfier, prendre conscience et modifier des croyances et des pensées mais !!!! •  Le paRent peut avoir l’impression d’être scruter ou qu’il est adaqué si les quesRons sont uRlisées pour lui tendre un piège pour l’amener à se contredire ! 

•  Les QS doivent être proposées en collaboraRon avec le paRent pour qu’il reconnaisse et assouplisse ses pensées, croyances… 

•  Il  faut aussi  interroger ce que  le paRent ne dit pas  (Padesky, 2004)  

•  Qu’est‐ce qui vous vient à l’esprit là maintenant ? •  Pouvez‐vous me parler de ce que vous ressentez par rapport à la quesRon que je viens de vous poser ? 

Ques/ons de clarifica/on •  Qu'entendez vous par _____ ? •  Quelle est votre difficulté principale ? •  Quel est le lien entre _____ et _____ ? •  Vous est‐il possible de reformuler ? 

Ques/ons sur les raisons et les preuves •  Pouvez‐vous nous expliquer vos raisons ? •  Comment ceci s'applique à notre cas ? •  Y a‐t‐il une raison de douter de cet argument ? •  Qui pourrait savoir si cela est vrai ? 

Ques/ons sur les opinions ou les points de vue •  Qu'en concluez‐vous ? •  Quand vous dites _____, en concluez‐vous que _____? •  Si  cela  se  passait,  quelles  en  seraient  les  conséquences  ? Pourquoi ? 

•  Quel effet cela pourrait‐il avoir ? 

Ques/ons sur les implica/ons et des conséquences •  Comment peut‐on découvrir que _____ ? •  Dans cede quesRon, quelle supposiRon fait‐on ? •  Est‐ce que _____ poserait cede quesRon différemment ? •  Comment pourrait‐on améliorer cede quesRon ? •  Pouvons‐nous enRèrement décomposer cede quesRon ? 

Ques/ons sur les hypothèses •  Que supposez‐vous ? •  Que suppose untel/unetelle ? •  Quelle supposiRon pourrions‐nous faire à la place ? •  Il  semble  que  vous  supposez  que  _____.  Est‐ce  que  je  vous comprends correctement? 

Questionnement socratique 1.  Vous pensez vraiment cela? Comment en êtes-vous venu(e) à penser

ainsi? Avez-vous déjà eu un point de vue différent? 2.  Comment en êtes-vous venu à vous sentir ainsi? Que s'est-il passé? Que

vous êtes-vous dit? Qu'avez-vous imaginé? 3.  Quel sens donnez-vous à cet événement? Que signifie-t-il pour vous? 4.  Peut-il y avoir une autre explication? Est-il possible que cette situation

signifie autre chose que ce que vous croyez? 5.  Comment verriez-vous cette situation si vous n'étiez pas en détresse?

Comment verrez-vous cette situation dans une semaine? Un an? Cinq ans?

6.  Considérez-vous une simple hypothèse comme une certitude? Comment pourriez-vous vérifier cela?

7.  Pensez-vous en termes de tout ou rien? De noir ou blanc? Y a-t-il des nuances à faire?

8.  Vous concentrez-vous à l'excès sur un aspect de la réalité en oubliant le reste? Oubliez-vous vos forces, vos ressources et l'assistance que vous pouvez obtenir?

9.  Considérez-vous qu'un événement ou une remarque vous concerne personnellement lorsque ce n'est pas nécessairement le cas?

10.  Que souhaitez-vous? Comment aimeriez-vous que cela se passe? Que pourriez-vous commencer à faire pour augmenter vos chances de voir se produire ce que vous souhaitez? Quels sont les choix possibles?

Intérêt des QS  •  Dans l’évaluaRon : •  Dans l’éducaRon •  Dans la conceptualisaRon •  Dans la mise en interrogaRon des pensées dysfoncRonnelles, •  Dans la découverte de soluRon •  Dans la mise en test comportemental (dans le réel) 

En résumé pour ceux/celles qui veulent aller à l’essentiel  

Le  quesRonneur  a  la  compétence  d’animer  le  traitement  de  la quesRon  •  Il idenRfie les éléments de la problémaRsaRon,  •  Il la met en criRque,  •  Il la conceptualise.  AAtude et ap/tude se s/mulent donc tout au long du dialogue 

L'autude prédomine chez le paRent, en ce sens qu'elle exige de lui : •  une  reconnaissance  de  son  ignorance  (lorsque  ses  propos respirent la confusion)  

•  d'être sujet à  l'étonnement (lorsque sa pensée abouRt à une contradicRon  ou  devant  les  différentes  idées  qui  se présentent à lui) 

•  de faire travailler la quesRon (en la medant en équaRon).  

Le quesRonnement socraRque se compose de plusieurs moments :   (a)  l'idenRficaRon de  la quesRon  (premier  temps) où  les quesRons 

relaRves  aux  hypothèses  permedent  de  dresser  le  contexte  et d'installer la quesRon.  

(b)  Les  quesRons  relevant  de  la  synthèse  poursuivent  ce  travail criRque de la quesRon posée .  

(c) la problémaRsaRon :  •  confirmaRon  du  problème  et  de  l'avancée  de  ce 

dernier.  •  Pointage et légiRmaRon de l'intérêt des quesRons ayant 

trait à l'enjeu ;  •  conceptualisaRon de la quesRon transcendant enfin les 

pensées  concernées  (personnelle  et  autre)  en cristallisant les présupposés que renferme la quesRon. 

Jeu de rôle ‐ 1 

• Vous rencontrez pour la première fois  un  paRent  qui  vous  est adressé  par  le  serv ice  de traitement  du  sommeil  pour  des p r o b l ème s  d ’ i n s omn i e s  : apparemment  pas  de  problèmes organiques ! 

• URliser le quesRonnement socraRque… 

Jeu de rôle ‐ 2 

• Vous recevez un paRent souffrant d’alcoolo‐dépendance.  Il  vous  dit «Je  viens  vous  voir,  mais  je  sais que  vous  ne  pourrez  pas  grand chose » 

• URlisez le quesRonnement socraRque…. 

Jeu de rôle ‐ 3 

• Vous  recevez  une  paRent(e), déprimé(e),  qui  évoque  ses problèmes  de  couple.  Un  point central,  je ne peux pas  lui dire ce que  je  veux,  sinon,  elle‐il  va  me quider… 

• URl isez  le  quesRonnement socraRque… 

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Le la restructuration cognitive : Abandonner une vision pathogène

des événements et de la vie

La thérapie cognitive

•  Aaron Temkin Beck (1921- )

•  Psychiatre états-unien, •  Pionnier de l’approche

cognitive en psychothérapie

Principe de base

Ce n'est pas le monde extérieur qui est la cause de nos émotions et de notre humeur …. mais seulement la représentation que l'on en a et les pensées qui nous traversent l'esprit.

Synthèse schématique •  Modèle de développement cognitif

•  ©Copyright by Hardwood Academic publishers

Expériences de la prime enfance

Développement des schémas, croyances de base, croyances conditionnelles

Incidents critiques de la vie

Activation des schémas, croyances de base, croyances conditionnelles

Pensées automatiques

Émotions -- Comportements -- Réponses physiologiques

Synthèse schématique (suite)

•  Les cognitions sont composées globalement par nos pensées, nos représentations de soi, des autres et du monde. Bref, notre manière de penser le réel.

3. Les concepts théoriques fondamentaux

Synthèse schématique (suite)

Synthèse schématique (suite) Situation Pensées – Type de

distorsion Émotions - Comportement

Pensées alternatives

Exemple : En arrivant au travail

"J’ai trop de travail, je ne vais jamais y arriver." Déduction abusive

Panique, découragement. Comportement hyperactif

"Je peux demander de l'aide." "Si je n'y arrive pas, je peux tout à fait continuer demain." "Jusqu'à présent, j'y suis toujours arrivé."

Exercice – transposition théorico‐clinique • Sur  la  base de  vos  prises  en  charge,  vous allez  parRr  du  discours  d’un(e)  paRent(e) et le décrire de manière précise puis : •  IdenRfier Les  cogniRons irraRonnelles,  • URliser les colonnes de Beck pour procéder à une recherche d’alternaRves 

• Faire un  jeu de  rôle en binôme qui  reflète cede  praRque 

CONCEPTS CLES

Modèle d'intervention cognitive

réactions émotions comportement réactions physiologiques

Pensée automatique« C'est trop difficile je n'y arriverai pas»

Croyance intermédiaire«Si je ne comprend pas parfaitement je suis incompétent»

Croyance centrale« Je suis incompétent »

Les concepts théoriques fondamentaux

•  le modèle cognitif propose que les pensées dysfonctionnelles ou les distorsions cognitives (qui influencent l’humeur et le comportement du patient) sont communes à tous les troubles psychologiques. »

•  « L’évaluation réaliste et la modification de la pensée produisent un changement positif de l’humeur et du comportement » (Beck, J., 1995, p. 1).

• Le but de la thérapie cognitive est d’enseigner aux gens à identifier, évaluer et modifier les dysfonctionnements de leurs propres pensées et croyances.

• Le sens accordée à un événement déterminera la réaction. En retour, les émotions et les états physiologiques sous-jacents influencent les cognitions.

• Selon le point de vue adopté, l’humeur change: •  Il peut sembler également catastrophique de

constater qu’un fils adolescent refuse d’obéir, mais c'est peut-être aussi le signe qu'il devient un adulte capable de s'affirmer.

• Le point de vue (ou la perception) adopté influence la réaction.

• Par exemple, un patient sur le point de subir un examen médical peut se sentir découragé en pensant:

•  « La douleur sera intolérable. » et « Je suis certain qu’ils vont découvrir un cancer virulent en phase terminale. »

• Certaines interventions cognitives peuvent aider ce client à réorganiser sa façon de penser.

• Une étape importante du processus est d’identifier les pensées mal adaptées.

• L’intervenant questionnera la justesse du point de vue du patient. Ce questionnement socratique vise à semer doute et à ébranler les certitudes déprimantes et/ou angoissantes.

•  Le patient peut en venir à penser:

•  «Cet examen est désagréable, mais ce n’est qu’un mauvais moment à passer. J'ai déjà subi des examens désagréables antérieurement » et « Je n'ai pas assez d’information pour conclure tout de suite de la gravité de ma maladie ».

•  « Je ne peux que faire des hypothèses, y compris celle que les médecins vont découvrir une maladie bénigne et facile à traiter, ou qu’ils vont découvrir quelque chose de désagréable mais que je réussirai à surmonter. »

•  Ces dernières pensées vont probablement amener le patient à se sentir mieux et à composer de manière plus positive avec la situation.

• En examinant ses sources d’information et la provenance de ses convictions, le patient finira par constater que ses pensées sont des hypothèses, des éléments d’anticipation craintive qu’il devra réévaluer à la lumière des informations qu’il détient ou qu’il ira chercher.

• Le questionnement bienveillant le motivera à se mettre en mouvement pour découvrir comment gérer la douleur et comment générer plusieurs hypothèses face aux événements à risque, y compris des hypothèses positives et réalistes.

• En travaillant de manière collaborative avec les clients, les intervenants cognitifs sont des éducateurs qui amènent leurs clients à questionner leurs croyances irrationnelles afin de les transformer.

(a) Création de l’alliance thérapeutique : Pourquoi le patient vient-il consulter ? Quels vont être les objectifs de travail du patient et du thérapeute ? Il faut s’entendre sur la démarche psychothérapique qui va être

entreprise. (b) Analyse fonctionnelle : L’objectif sera de définir une démarche cohérente (nombre de

séances, durée et objectif) et des objectifs à atteindre. Elle nécessite au préalable une analyse fonctionnelle

Objectifs : 1.  Évaluer l’état psychologique du patient (trait de personnalité,

fonctionnement cognitif… 2.  Clarifier et définir le problème : Quels sont les stresseurs ? quelles

sont les dynamiques du stress ? Quelles sont les réactions du patient devant les éléments stressant de son quotidien ?

Outils : Questionnaire (MBI…) ; grilles d’entretien (SECCA ; BASIC ID…)

(c) Travail sur les symptômes et ses conséquences 1) Augmenter l’objecRvité analyse  du  foncRonnement  habituel  du  paRent  face  à  la situaRon problème But changer la façon dont il la perçoit et l’évalue.   Exemple : votre directeur vous renvoie votre rapport, que vous pensiez au point, avec beaucoup de correc>ons et de ratures et un post‐it avec la men>on « à revoir totalement ! » 

Pensées très stressantes Pensées peu stressantes

2) Diminuer  l’hyperréac/vité dans la situa/on problème : Ex.  Une  proposiRon  de  mise  en  place  de  techniques  de relaxaRon  : 

1er  temps    :  ApprenRssage  de  la  technique  avec  le thérapeute; 2nd temps : Exercices quoRdiens à appliquer en foncRon des sources de stress. 

 AdopRon d’un style de vie plus dé contracté : Travailler  sur  le  calme  et  le  contrôle  de  soi  à  travers  la praRque  du  sport,  les  passe‐temps  favoris,  une  vie  sociale acRve,  la  méditaRon  ou  toute  autre  techniques  du  même type 

(d) Les 5 étapes de la restructura/on cogni/ve  (1) Prise de conscience du sujet de ces pensées automa5ques.  Elles  se  produisent  instantanément  sans  que  le  sujet  ne  les  contrôle.  Pour les idenRfier plusieurs techniques sont possibles :  ‐  Repérage au fur et à mesure du discours du paRent pendant les entreRens   ‐  Pause dans le discours et demande de précision au paRent sur ce qu’il  pensait.  «  Je  remarque  le  fait  que  vous  ressentez  beaucoup  de stress lorsque vous devez prendre la parole dans une réunion et que vous êtes interrompu ou cri>qué par un collègue.  Pouvez vous me décrire ce que vous pensez, les idées qui vous viennent à la tête lorsque vous êtes confronté à ceGe situa>on ? »  ‐ L ’uRlisaRon  d ’une  grille  d ’ idenRficaRon  des  pensées automaRques.  Elle peut être définie par le thérapeute à la suite des entreRens avec le paRent. Le psychologue peut aussi donner la trame de la grille au paRent et lui demander de la remplir (cf. tableau qui suit) 

Situation stressante

Émotion (s) ressentie(s)

pensées

Je m’aperçois que je n’ai pas terminé le travail que j’avais à faire dans la journée

Anxiété, abattement, tristesse…

« je n’y arrive plus, je su is de moins en moins bon » « tout le monde se rendra compte que je suis nul »…

J’allais renter chez moi et mon supérieur me donne un travail supplémentaire

Énervement, Colère, Agressivité…

« il me prend pour un imbécile » ; « il le fait exprès », « tout le m o n d e e s s a i e d e m’utiliser »…

(2) Dis5nc5on pensées objec5ves et subjec5ves  et  analyse des cogni5ons : Il  s’agit  ici  de  medre  à  jour  les  manières  erronées  ou dysfoncRonnelles  du  raisonnement  habituel  du  paRent. L’objecRf  pour  le  thérapeute  consiste  à  idenRfier  (1) distorsions  cogniRves  du  paRent  (2)  de  les  soumedre  à  un discours  objecRf.  Voici  les  distorsions  les  plus  souvent répertoriées :      L’inférence arbitraire ;      L’’abstracRon sélecRve ;      La généralisaRon ;      La personnalisaRon ;      Le raisonnement dichotomique,       La maximalisaRon du négaRf et la minimisaRon du posiRf. 

Évènement Distorsions cognitives

Vous apprenez que votre supérieur souhaite vous parler.

IA : Vous pensez que c’est pour vous réprimander = tirer des conclusions sans preuve.

Vous êtes en réunion et faites u n e x p o s é , v o u s v o u s focalisez sur une personne qui s’endort.

AS : dans ces situations, si vous ne prêtez pas attention aux autres participants = prendre en compte qu’un élément d’une situation.

Vous travaillez dans une banque, vous ne pouvez accorder un prêt. le client est mécontent du refus puis sort en claquant la porte

P : c’est de ma faute, c’est parce que je ne suis pas compétent = surévaluer le lien existant entre l’évènement et soi même.

Quelques exemples de distorsions cogni/ves : 

vrai faux Vous devez être aimé(e) et approuvé(e) en tout et toujours par tout le monde. Vous devez avoir du talent et être capable de vous réaliser dans quelque chose d’important. La vie est une catastrophe si les choses ne vont pas comme vous voulez. Ceux qui vous font du mal sont mauvais et doivent être blâmés.

Si quelque chose est menaçant, vous devez en être préoccupé(e) et bouleversé(e). Vous devez trouver des solutions pour rendre la vie meilleure.

La misère intérieure et émotionnelle vient de pressions extérieures et vous avez peu de possibilités de contrôler vos sentiments et de vous débarrasser de la dépression et de l’hostilité. Il est plus aisé d’éviter d’affronter les difficultés de l’existence plutôt que d’entreprendre des activités plus fructueuses de maîtrise de soi. Votre passé a une importance capitale parce que quelque chose a influencé autrefois votre vie, il doit continuer à gouverner vos sentiments et votre comportement actuels. Vous pouvez atteindre le bonheur par l’inertie, l’inactivité ou en vous faisant plaisir passivement sans vous engager personnellement.

(3) Discussion et remise en cause des cogni/ons erronées AdopRon d’une démarche socraRque de remise en cause des  pensées  ou  croyances  dysfoncRonnelles,  i.e.,  amener le paRent à se poser de bonnes quesRons : 1) Quelles sont les preuves en faveur de ce qu’il pense ? Ex. mon chef de service me demande de refaire un dossier. Je  pense  automaRquement  «  il  trouve  toujours  quelque chose  à  redire  !  ».  Travail  de  mise  en  hypothèse  :  le psychologue  me  demande  de  rechercher  s’il  existe  des preuves  de  ce  que  je  pense  et  des  éléments  qui contredisent ma pensée. 2) Existe‐t‐il d’autres façons d’expliquer les faits ? 3) Si ce que je pense est exact, est‐ce grave ?  

(4) Adop/ons de pra/ques comportementales et cogni/ves nouvelles et adaptées. 

situation Pensée automatique et ° de croyance %

Émotions générées et intensité (0 à 10)

Pensées alternatives et ° de croyance (%)

Conséquences des nouvelles pensées et/ou comportement

On me contredit dans une réunion

Il le fait exprès, il le fait pour me déstabiliser

Anxiété 6 Colère 9

Il a le droit de donner son point de vue 20%

Je suis moins déstabilisé, je lui répond de façon moins agressive.

J’ai rendez-vous avec un client, je suis en retard à cause des embouteillage

Mon directeur va m’en vouloir, le client ne va pas signer le contrat

Anxiété 8 Stress 10 Abattement 5

C’est la première fois que cela se produit, j’ai toujours été ponctuel, j’ai de bons rapports avec mon client.

Plus serein, je téléphone au client/directeur pour leur faire part de la situation.

(4 - suite) Les stratégies de traitement cognitif ciblant la modification des schémas. Objectif : - Affaiblir les croyances du patient que ses schémas négatifs sont absolument vraies. -  Travailler à la construction de schémas alternatifs; -  Rendre le patient conscient des schémas alternatifs, - Lui permettre d'utiliser d’autres informations disponibles qui pourront infirmer ses attentes préexistantes (Padesky, 1994). A Rompre les règles et leur caractère absolu : Les schémas dysfonctionnels sont communément articulés sous la forme de règles générales, « si mon travail n'est pas parfait alors je suis nul ». Les patients s’exposent rarement à des preuves qui infirmeraient leurs croyances. Pour les viser : il faut réer des expérimentations dans lesquelles les patients vont délibérément rechercher des opportunité de rompre ces règles fondamentales et évaluer les résultats.

B L’analyse du coût des bénéfices. Une fois que les schémas principaux ont été idenRfiés et sont défiés, le paRent peut être réRcent à les abandonner.  Cede  persistance  est  liée  au  fait  que  les  croyances  ou  les règles  ont  une  foncRon  auto‐protectrice  ou  fournissent  au paRent des bénéfices importants. ILLUSTRATION  :  pour  schéma perfecRonnisme    «  si  le  travail que je rends n’est pas parfait, alors ce n’est pas la peine de le faire ! »  Problème : Peur du paRent de revenir sur cede croyance par peur de l'échec ou la médiocrité. Les coûts et les bénéfices du mainRen de ce schéma doivent donc être définis et comparés. Le  travail  de  modificaRon  de  schéma  doit  permedre l'élaboraRon  chez  le  paRent  de  l'avantage  d'un  autre foncRonnement sur celui préexistant. De ce fait l'acRvaRon du schéma  antérieur  deviendra  moins  automaRque  avec  le  temps. 

EXEMPLE de rupture de règle PERFECTIONNISTE. Objec5f  : affaiblir les croyances par des preuves contradictoires du schéma. 1) Le thérapeute demande au paRent de faire un   effort pour être  aussi moyen que possible  durant  une période de  temps définie (ex une semaine).  2)  Le  paRent  va  découvrir  que  contrairement  à  ces  adentes, cede expérience n’apporte pas des effets malencontreux et qu’une fois qu’il ne ressent plus la pression du fardeau de  la perfecRon, il se sent mieux.  Lorsque  des  occasions  suffisantes  d’infirmaRon  sont stockées  en  mémoire,  il  est  possible  pour  les  paRents d’uRliser ces expériences comme un   moyen de faciliter des interprétaRons des événements plus adaptées. 

Selon la théorie sur l’accessibilité du construct [1]  (Higgins &  Bargh,  1987),  plus  la  nouvelle  informaRon  est  uRlisée fréquemment,  plus  elle  devient  plus  accessible  et interconnectée avec d’autres réseaux.   L’expérience  de  rupture  de  règle  permet  alors  au  paRent d’acquérir  suffisamment  d’exemples  de  comportements de  schémas  contraires  (au  sien)  pour  faciliter  une  nouvelle organisaRon cogniRve d’informaRon se référant à soi.   1]  EnRté  ou  modèle  imaginé  pour  expliquer  certains  phénomènes,  pour  les radacher à un facteur causal inobservable.   

(5)  Généralisa5on  des  nouveaux  schémas/comportements/ pensées.  Pour que les paRents construisent acRvement de nouveaux éléments de significaRon, qui peuvent être auto‐répétés et intégrés dans une nouvelle représentaRon de soi ou schéma.  la  théorie  de  l’accessibilité  du  construct    :  au  plus  on  considère avec fréquence des alternaRves, au plus cela affaiblira  l’acRvaRon automaRque des schémas antérieurs. L’adopRon  d’une  approche  progressive  dans  l’évaluaRon  des expériences aide aussi  les paRents à synchroniser  le niveau à parRr duquel  une modificaRon  peut  apparaître  dans  leur  vie  et  le  temps nécessaire  pour  la  consolidaRon  d’une  nouvelle  image  de  soi. Selon Padesky et Greenberger cela prend 6 mois ou plus. 

Exercice – transposition théorico‐clinique • Sur  la  base de  vos  prises  en  charge,  vous allez  parRr  du  discours  d’un(e)  paRent(e) et le décrire de manière précise puis : •  IdenRfier Les  cogniRons irraRonnelles,  • URliser les colonnes de Beck pour procéder à une recherche d’alternaRves 

• Faire un  jeu de  rôle en binôme qui  reflète cede  praRque 

Exercice – transposition théorico‐clinique • Sur  la  base de  vos  prises  en  charge,  vous allez  parRr  du  discours  d’un(e)  paRent(e) (descripRon précise): • un  jeu  de  rôle  en  binôme  de  a  mise  en p r a R q u e  d e  l a   p r a R q u e  d e  l a restructuraRon  cogniRve  (au  moins  les quatre premières phases).  

CONCLUSION