LA DÉPRESSION

2ème année de l’AFTCC Anne-Victoire ROUSSELET Aurélia SCHNEIDER Eryc SIOBUD-DOROCANT Aurélie DOCTEUR

LES OBJECTIFS DE LA JOURNÉE

1.  L’épidémiologie/La clinique 2.  Les modèles comportementaux 3.  Les modèles cognitifs 4.  L’analyse fonctionnelle 5.  Les obstacles à la TCC 6.  L’alliance thérapeutique 7.  Le contrat d’objectifs 8.  Les difficultés au début 9.  Les principes de la décentration

! 3ème maladie mondiale !  7.5 % de la population générale française (baromètre santé

2010) !  1,7 millions de français ont connu dans l’année un EDC

léger ou modéré !  Ainsi, en 2010, EDC dans les 12 derniers mois pour:

"  2,8 % EDC sévère "  4,3 % EDC moyen "  0,7 % EDC léger

LA DEPRESSION : UN PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

#  Une maladie de longue durée  : 45 mois en

moyenne (O.M.S).

#  Le génie évolutif de la maladie dépressive est à

caractère récurent dans 75 à 95% des cas.

#  Elle se chronicise dans 15 à 20 % des cas.

#  Elle entraîne de nombreuses morbidités et

comorbidités.

LA TRAJECTOIRE DE LA DEPRESSION

LES COMORBIDITÉS

! Comorbidités " 3/4 phobie sociale " 60% manifestations anxieuses " 1/2 trouble de la personnalité

! 50% patients traités ! 50% rechute ! 80% présentent des idées suicidaires

#  1 déprimé sur 10 en France ne parle de sa dépression à personne.

#  Mais depuis 2005 forte baisse du nombre de personnes qui n’ont pas recours aux soins :

#  En 2010, 39% des personnes présentant un épisode dépressif ne déclarent aucun recours aux soins et n’ont pas non plus utilisé de médicaments psychotropes ; contre 63% en 2005.

#  En 2010, 47% EDC 12 derniers mois consultent, vs. 20% en 2005

UN MEILLEUR ACCES AUX SOINS

! Des recommandations d’usage des TCCs dans les guides de bonne pratique clinique (HAS 2006: EDM isolé de l’adulte en ambulatoire; HAS 2009: EDM récurrent)

! Une efficacité démontrée

! Des TCCs en évolution constante pour répondre aux besoins des patients et des praticiens

! Toujours associées au traitement psychopharmacologique

PLACE DES TCCS

1. LES CRITÈRES DSM IV : RAPPEL !  Notion de sévérité de la tristesse !  Au moins 5 symptômes, depuis 15 jours (au moins 1 des 2 1ers) :

!  Humeur dépressive toute la journée, tous les jours (tristesse avec envie de pleurer ou sentiment d’être vide)

!  Diminution marquée de l’intérêt, puis de l’envie, puis du plaisir, pour presque toutes les activités, toute la journée, tous les jours

!  Diminution marquée de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours

!  Perte ou gain de poids ou d’appétit, tous les jours

!  Insomnie ou hypersomnie tous les jours

!  Agitation ou ralentissement psychomoteur…

!  Fatigue ou perte d’énergie…

!  Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive…

!  Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes, sans ou avec plan précis

!  Retrait social marqué, dans tous les groupes…

1. LES CRITÈRES DE L’OMS A. Critères généraux :

$  Durée au moins 15 jours $  Absence d’épisode maniaque ou hypomaniaque $  Pas lié à substance psychoactive ou un trouble mental organique identifié

B. Présence d’au moins 2 des 3 symptômes suivants : $  Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, presque

toute la journée depuis 15 jours $  Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour les activités

habituellement agréables $  Réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité

C. Présence d’au moins 1 des 4 symptômes suivants pour atteindre un total d’au moins 4 symptômes :

$  Perte de la confiance ou de l’estime de soi $  Sentiment injustifiée de culpabilité excessive et inappropriée $  Pensées de mort ou idées suicidaires $  Diminution de l’aptitude à penser, se concentrer

1. LA CLINIQUE ! Emotionnelle

$  Honte, tristesse, culpabilité, anxiété

! Comportementale $  Aboulie, anhédonie, apragmatisme, fatigue, retrait social $  Temps de réaction allongé $  Ton monocorde, réponses « minimales » $  peu de CNV d’où peu d’interaction

! Cognitive $  Organisation, planification, mémoire, attention, concentration,

prise de décision

! Psychologique $  Dévalorisation, mésestime de soi, schéma depressogènes $  Triade cognitive de Beck (soi, environnement, avenir)

1. LA CLINIQUE

! Perte réelle ou imaginée " Ex : perte de son travail, d’un être cher, moment de la

retraite, …

! Souffrance morale importante ! Douleurs somatiques fréquentes ! Dérèglement de l’horloge biologique

" (sommeil, alimentation)

! Changement du comportement (stable) ! Répercussions dans tous les domaines de la vie

LES TCC: LES ASPECTS THEORIQUES ET PSYCHOPATHOLOGIQUES SOUS-JACENTS

# Glissement des théories de l’apprentissage aux théories cognitives.

# Pavlov (1890) # Skinner (1950): le conditionnement opérant

apprentissage et maintien d’un cpt en fonction des csq qui en résultent.

× Bandura (1970) : apprentissage social × Seligman (1975): impuissance apprise

ASPECTS THÉORIQUES (SUITE)

# Avec Bandura, prise en compte de phénomènes cognitifs (motivation, attention, mémorisation)

# Les théories cognitives: Ellis et Beck (1962) # Teasdale et Seligman (1975-78): la théorie de

attributions: sjt déprimé + échec: c’est de MA faute, l’échec est DEFINITIF, concerne TOUS les domaines de ma vie.

2. LA DÉPRESSION : MODÈLES COMPORTEMENTAUX

! Réponse de l’organisme à des stimuli ! On s’intéresse à un comportement qui pose problème:

c’est le « comportement problème ». Pré supposé théorique: il est appris, donc modifiable comme tout comportement appris.

! « L’impuissance apprise » : Seligman 1975 " Évènements traumatiques en cause " Comportement animal et humain " dépression= perte par le sujet de possibilité d’action " sur l’environnement: Agir = Ne pas agir

LA DÉPRESSION, MODÈLES COMPORTEMENTAUX, SUITE

! Lewinsohn (1969) : déséquilibre des renforcements " Diminution ou non apparition d’événements de vie

positifs (les Rf +) et l‘augmentation de R f- (contexte et capacités du sujet)

" Le faible taux de Rf+ peut dépendre soit de l’environnement (chômage, séparation), soit d’une déficience du sujet (timidité);

" L’humeur est corrélée au nb d’activités plaisantes dans lesquelles s’engage le sujet.

" Pensées = conséquences de ces Rf et du cpt dépressif " Intérêt du programme de Lewinsohn

3. LA DÉPRESSION : LE SCHÉMA COGNITIF " Bartlett, 1932 :

%  processus cognitifs, automatiques et inconscients organisent l’information en groupes selon une cohérence subjective entraînant un traitement et une récupération plus rapide de l’information.

%  Notion d’heuristique

" Ellis 1962 : ce sont des croyances irrationnelles. " Beck , 1974 : Ensemble des croyances de l’individu sur

lui-même et l’environnement. %  Notion de schéma inconditionnel et conditionnel %  Construit tôt et structuré en MLT, stable, autonome et rigide %  Réactivé par un évènement, participe au traitement de

l’information = biais %  Guide les réponses comportementales et émotionnelles %  Pathologie : schémas hyperactifs et omnipotents

3. LA DÉPRESSION : MODÈLES COGNITIFS

# Les attributions et la contrôlabilité $  Evènements incontrôlables, attribution interne, stable et globale $  « c’est de ma faute, c’est toujours comme ça, pour tout »

# Ellis (1962) ABC - et Beck (1974) $  Les cognitions et les émotions sont liées $  Modification du traitement de l’information : Représentation

négative consolidée par l’émotion négative induite et excessive

3. CARACTÉRISTIQUES DES PENSÉES DÉPRESSIVES (BECK)

! Pensées concernant : " Le sujet " L’environnement " L’avenir

! Spécifiques, précises et brèves !  Involontaires et autonomes ! Plausibles et raisonnables ! Négatives et Idiosyncrasiques ! Spontanées, répétitives et douloureuses ! Congruentes aux système de croyances

3. LES DISTORSIONS COGNITIVES (BECK, 1971)

# Biais dans le traitement de l’information :

! Minimalisation-Maximalisation ! Abstraction sélective ! Sur-généralisation ! Personnalisation ! Pensée dichotomique !  Inférence arbitraire

LE MODÈLE TRIPARTITE DE LANG (1984-1993)

Comportement

Cognition Emotion

4. L’ANALYSE FONCTIONNELLE

# Démarche inhérente aux TCC # Étude de la problématique du patient par une

évaluation objective de : ! Comportements, pensées et émotions ! Relations interpersonnelles ! Situation problème ! Stimuli déclencheurs et conséquences

4. LES OBJECTIFS DE L’AF $  Compréhension de la souffrance actuelle et des mécanismes

sous-jacents (schémas, réponses comportementales) %  Identifier et comprendre les symptômes %  Les facteurs prédisposants, précipitants et de maintien %  Établir une ligne de base %  Hypothèse fonctionnelle et explicative %  Définir les cibles thérapeutiques

$  Caractéristiques : %  Diachronique %  Synchronique %  Structurée %  Centrée sur UN comportement problème

$  Evaluation : %  du problème, %  de la perception du problème et %  des attentes du patient

MODÈLE DE FONTAINE ET YLLIEF (1981) ANTÉCÉDENTS HISTORIQUES:

innés et acquis (biologiques, développementaux, socioculturels, familiaux et comportementaux)

ANTÉCÉDENTS IMMÉDIATS : - Environnement physique et social

-  Stimuli discriminatifs internes ou externes -  Evolution du trouble

COMPORTEMENT PROBLÈME :

Topographie, fréquence, intensité, durée…

CONSÉQUENCES SUR L’ENVIRONNEMENT

CONSÉQUENCES SUR LE SUJET

(comportemental, cognitif et émotionnel)

Analyse du comportement problème 1.  Excès: le comportement est en trop

a) Fréquence b) Intensité c) Durée d) Le comportement apparaît dans des conditions sociales qui ne le

nécessiteraient pas habituellement, ex. rituels obsessionnels de lavage

2.  Déficit : le comportement n’apparaît pas a) Fréquence b) Intensité inadéquate c) Forme inappropriée

d) N’apparaît pas dans les circonstances sociales qui habituellement le nécessiteraient, ex. phobie sociale, retrait dépressif, impuissance

3.  Comportements adéquats : dans quelles circonstances et sous quelles formes le sujet a des comportements appropriés ?

MODÈLE KANFER ET SASLOW (1973)

Clarification de la situation problème

1- Condition d’apparition: où, quand, comment, avec qui?

2- Conséquences

RF +; RF - ; csq aversives

Conséquences d’un changement éventuel du cpt actuel?

Analyse des motivations

Comment promouvoir un changement?

Les raisons actuelles de ne pas changer

MODÈLE KANFER ET SASLOW (1973)

MODELE KANFER ET SASLOW,

Analyse développementale ! Changements biologiques ! Changements sociologiques ! Changements comportementaux

Analyse de l’autocontrôle Analyse des relations sociales Analyse des conditions socio-culturelles et physiques

4. ATTITUDE POUR RECUEILLIR LES DONNÉES

! Poser des questions ouvertes (jeu de rôle avec la salle) ! Utiliser la reformulation, des termes simples, des phrase courtes ! Eviter la suggestion, les doubles négations ! Guider le patient dans la description des situations problèmes ! Être attentif au mode de relation que le patient établit avec le thérapeute (comportement non-verbal)

6. L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE

# Valeur prédictive de la réussite de la thérapie # Liberté, confiance et respect # Coopération # psychoéducation # Favoriser et renforcer l’expression du patient # Empathie et chaleur # Ecoute

4. AF : JEU DE RÔLE

Cas clinique

Présentation

Pendant 20 minutes posez toutes les questions ouvertes que vous souhaitez et observez le comportement non verbal.

A la fin de ces 20 minutes, prenez 10 minutes par groupe de 3-4

personnes pour réaliser l’analyse fonctionnelle.

Puis nous la discuterons en groupe entier.

5. LES OBSTACLES AU RECUEIL DES DONNÉES ET A L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE

"  Emotionnels $  Tristesse, honte, culpabilité, découragement, n’y croit pas!

"  Comportementaux $  Ralentissement psycho-moteur, apragmatisme, repli social

"  Cognitifs $  Concentration, mémoire, attention, planification… $  Notion de « Handicap cognitif »

"  Motivationnels $  Aboulie, anhédonie…

"  Physiques $  Sommeil, appétit, douleurs (céphalées, abdo, musc, dorsales,…) $  Parfois au 1er plan $  Manifestations anxieuses invalidantes $  Conséquence de la durée de la maladie avant diagnostic.

6. L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE # Notion d’empathie…qu’est ce que l’empathie?

Définition de l’empathie?

Quelle différence avec la sympathie?

Pourquoi préférer l’empathie à la sympathie dans la relation thérapeutique?

6. L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE

Si vous étiez le patient quelles seraient les qualités et attitudes que vous attendriez,

apprécieriez chez le thérapeute?

Réflexion en groupe 3-4.

7. LE CONTRAT D’OBJECTIFS

# Après l’AF # Ecrit # Rt + et projection dans l’avenir (outil thérapeutique)

! Restitution de l’évaluation (AFs) " Toujours commencer par les points +

! Elaboré avec le patient relatif à sa demande ! 1 objectif principal

" Plusieurs objectifs concrets $  Agenda $  Triade de beck

7. LE CONTRAT D’OBJECTIFS

Le contrat du patient…

Objectif principal? Objectifs concrets?

8. LES DIFFICULTÉS !  Les tâches non réalisées : pourquoi?

"  Perfectionnisme "  Besoin d’approbation "  Sentiment d’être jugé "  Distractibilité,… "  La mise en échec augmente désespoir, sentiment d’incapacité,

d’autocritique, et de dévalorisation.

!  Le carnet de thérapie : mode d’emploi? !  Les objectifs : adaptés au patient, comment?

"  Trop larges, "  Dysfonctionnels "  Liste de sentiments négatifs

!  La motivation du patient… "  fluctuante, faible…l’entourage

8. LES DIFFICULTÉS !  Vouloir aller « trop vite » !  Les évitements du patient !  Garder le « cap » des objectifs fixés !  Les « personnalités » !  Le patient ne respecte pas l’agenda, !  Il souhaite aborder plusieurs problèmes, !  Il est en attente de conseils,

!  La TCC pour la dépression de Beck ! Présentation du modèle cognitif (S-E-C-C) "  Définition et identification des cognitions "  Discussion des pensées dépressives "  Initiation aux méthodes de mise à distance des

cognitions dépressives "  Identification des biais cognitifs "  Initiation aux techniques des tâches graduées "  Identification des schémas cognitifs "  Assouplissement des schémas cognitifs

EXEMPLE DE LA DEMARCHE THERAPEUTIQUE

9. LES PRINCIPES DE LA DÉCENTRATION

# Le relevé des pensées :

! Outil d’auto-observation

Quand Situation Emotion /10 Pensées « Ce que je me

dis? »

Comportement Ce que je fais

Lundi matin

Le réveil sonne, je suis fatigué et me réveille pour partir travailler

Découragement 7/10 Injustice 6/10

« Je n’ai pas la force d’y aller », « Les autres sont moins feignants »

Je traine au lit encore 10 minutes et suis en retard…

Mercredi soir

Dans les transports je rentre du travail un jeune avec un casque sur les oreilles me bouscule à l’ouverture des portes

Colère 8/10 Indignation et mépris 11/10

« Il n’y a plus de respect », « La société est individualiste », « personne ne me considère »

Je sors du métro, monte les escalators et retrouve mon agresseur pour lui marcher sur le pied

#  « Imaginez que vous soyez seul dans votre chambre. Vous venez de vous coucher, vous avez éteint la lumière et tout d’un coup vous entendez un bruit. Que ressentez-vous (émotion 1)? Que vous dites-vous? Que faites-vous? »

#  « Maintenant imaginez que Pierre ait vécu la même situation hier. Elle est (émotion 2). Pouvez-vous imaginer qu’elle soit (émotion 2)? Que pourrait-elle se dire si elle se sent (émotion 2) et quel serait d’après vous son premier comportement? »

#  Idem avec Marie et Mathieu, avec émotions 3 et 4

9. LE REPARAGE DES PENSEES : EXERCICE

9. LES PRINCIPES DE LA DÉCENTRATION

# Reconnaître les cognitions # Les confronter à des éléments plus réalistes, # Envisager d’autres hypothèses # Distanciation ou prise de recul # Stratégie de résolution de problème

« Ce ne sont pas les évènements qui perturbent les hommes, mais l’idée qu’ils se font des évènements. » Manuel Epictète, 1er siècle après JC .

LA DÉCENTRATION DE ROBERT

Que proposeriez-vous à un patient qui arrive à la consultation avec ces deux nouvelles situations?

Travail en groupe 3-4 personnes

CONCLUSION

#  Avec un sujet déprimé, le thérapeute prend son

temps: ! Pour se mettre en phase avec un patient souvent

ralenti. ! Pour respecter son déficit attentionnel. ! Pour mettre en place l’alliance thérapeutique. ! Pour réaliser la conceptualisation individuelle.

#  La thérapie n’apportera un bénéfice que dans 2 ou 3 mois.

BIBLIOGRAPHIE : ALLER PLUS LOIN !  Mirabel-Sarron C. La Dépression, comment en sortir ?

Collection «  Guide pour s’aider soi-même  ». Odile Jacob, 2002, format Pocket 2008.

!  Mirabel-Sarron C, Leygnac-Solignac I. Les troubles bipolaires, de la cyclothymie au syndrome maniaco-dépressif  : comprendre, traiter et prévenir les rechutes, Editions Dunod, mars 2009, seconde édition janvier 2011.

!  Mirabel-Sarron C, Docteur A. Apprendre à soigner les dépressions avec la thérapie cognitive. Editions Dunod, 2013

!  La thérapie cognitive et les troubles émotionnels, Aaron T. Beck, 2010, De boeck.