\\\\ le moniteur picco optimise l’approche en hemodynamique présentation médicale

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LE MONITEUR PICCO

OPTIMISE L’APPROCHE EN HEMODYNAMIQUE

Présentation médicale

PiCCO / PiCCO Plus

Une technique en perpétuelle évolution

PULSION PiCCO

...nouvelle approche du monitorage cardiovasculairePiCCO …

PiCCO / PiCCO Plus

1/. Mesure du Débit Cardiaque en Continu et Discontinu2/. Evaluation de la Fonction Cardiaque Globale

4/. Quantification de l’Oedème Pulmonaire3/. Mesure et Optimisation de la Précharge Cardiaque Globale

SCHEMA D’INSTALLATION du PiCCO

70

12

130

86

Pièce en T réf : P 4046 détecteur de bolus T°c ambiante se trouvant dans le set de Pression PV 8015.

robinet 3 voies standard

injection du bolus

Moniteur de surveillance

CVCstandard

Cathéter Artériel de

Thermodilution

Câble auxiliaire de renvoi de courbe de P.A.

PAS

Capteur de pression Pulsionset réf : PV 8015

Prise auxiliair

70

12

130

86

Installation du Moniteur PiCCO plus Cathéter Veineux Central

Capteur de Température PV4046(température ambiante < 24°; injectat : - 100 kg,15 ml; + 100 kg, 20 ml)

Cathéter Artériel de ThermodilutionRéf. PV XXXXLXX

Câble de Temperature d’Injectat Réf. PC80109

Capteur de Pression Pulsion / Picco Réf. PV8115

DCCI

PA13.03 16.28 TB37.0

AP 140

117 92

(CVP) 5

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

Câble de Pression Réf. PMK-206

Câble ThermodilutionRéf. PC80150

Câble de Pression Artérielle connecté au module de pression du moniteur de surveillance Réf. PMK - XXX

Câble Auxilliaire d’Interfaçage de Pression Artérielle PC81200

INSTALLATION DU MODULE PICCO SUR UN MONITEUR AGILENT

Pièce en T réf : P 4046 détecteur de bolus T°c ambiante se trouvant dans le set de Pression PV 8015.

robinet 3 voies standard

injection du bolus

Moniteur de surveillance AGILENT

CVCstandard

Cathéter Artériel réf : PV 2014L16

PV 2014L08PV 2015L20

Capteur de pression Pulsionset réf : PV 8015

70

12

130

86

Câble de pression Pulsion réf : PMK -206

Module

PiCCO

Câble de débit Pulsionréf : M 1643 A

Module

P.S.

INSTALLATION DU PICCO

Cathéter Veineux Central

Cathéter Artériel de Thermodilution :

- Chez l’Adulte : PV 2014L16 (4F) (Huméral), PV 2013L07 (3F) (Fémoral), PV 2015L20 (5F) (Fémoral UNIQUEMENT).

- En Pédiatrie : PV 2014L08 (4F) (Axilair ou Huméral ou Fémoral).

PV 8015 Capteur de pression calibré au Picco

PV 4046 : détect. bolus T° ambiante

ATTENTIONRéf : PV 2014L16 OU PV 2014L08 UNIQUEMENT

NOUVEAUPV 2014L50 LGWA Radial UNIQUEMENT

PiCCO Plus

LES CATHETERS

Cathéter artériel fémoral

Pas plus de complications que le cathéter artériel radialSoderstrom et al. Am J Surg 1982

Frezza et al. Am Surg 1998 (4932 patients !)

Plus grande longévité que le cathéter artériel radialSoderstrom et al. Am J Surg 1982

Meilleur reflet de la pression aortique que le cathéter radialStern et al. Anesthesiology 1985Dorman et al. Crit Care Med 1998

LA THERMODILUTIONTRANSPULMONAIRE

1

LA TECHNIQUE PICCO

DEUX METHODOLOGIES ASSOCIEES

2

LE PULSE CONTOUR

METHODOLOGIE DU PULSE CONTOUR

CALIBRATION AUTOMATIQUE ET FONCTION CARDIAQUE

Catheter Artériel de TD

C V C injection du bolus froid

Tbinjection

t

Calibration du PCCO grâce à la Thermodilution Transpulmonaire

dtT

KV)T(TCO

b

iib

Stewart-Hamilton method

PRINCIPE DU PULSE CONTOUR - 1

Excellente reproductibilité de la mesure

Variation entre trois mesures < à 5 %

Thermodilution transpulmonaire

Courbe de thermodilution

Plus prolongée :• Moins sensible aux variations respiratoires du volumed ’éjection• Excellente reproductibilité des mesures (5 %)

Plus plate :• Plus sensible aux variations de température sanguine• Injection de 15 mL (vs. 10 mL)

t [s]

P [mm Hg]

Intégration Automatique de la Calibration à l’Aire sous la Courbe de Pression Artérielle

= Paramètres Mesurés en Continu, Beat to Beat

PRINCIPE DU PULSE CONTOUR – 2

Mesure en continu de la pression artérielle

PARAMETRES MONITORES EN CONTINU

LE PULSE CONTOUR :

Volume d‘Ejection Systolique du VG ( VE )

Variation en % du Volume d‘Ejection Systolique ( VVE )

Fréquence Cardiaque

Débit Cardiaque en Continu ( DCCI )

Pression Artérielle

Résistances Vasculaires Systémiques

Température Sanguine

Volumes mesurés par Thermodilution

THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE

THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE :

Mesure du Débit Cardiaque

Mesure de la Précharge Cardiaque Globale ( VTDG - VSIT )

Evaluation de La Fonction Cardiaque Globale ( IFC )

Quantification de l’Œdème Pulmonaire ( EPEV )

Calibration Automatique du Pulse Contour

PARAMETRES MESURES EN DISCONTINU

0 200 400 600 800 1000 1200

2.5

5.0

7.5

10.0

VTDGi (ml/m2)

IC (l/min/m2)

Volume

Inotropics

normal range

normal cardiac function

IFC = IC / VTDGi

THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE

IFC: INDICATEUR DE PERFORMANCE CARDIAQUE GLOBALE

Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensiv Care Med 18: 142-147, 1992

VSITi – Indicateur de Précharge cardiaque - 1

Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensiv Care Med 18: 142-147, 1992

Pressions – Indicateur de Précharge cardiaque 2

Goedje et al, Eur J Cardiothorac Surg 13 (5): 533-539;discussion 539-540, 1998

Corrélation entre les différents indicateurs de précharge

30405060708090

100110120

VE

S (

Dop

ple

r)

30 40 50 60 70 80 90 100 110 120VES (PICCO)

n = 40p < 0.0001r = O.89

Comparaison des Volumes d’éjection systolique PICCO vs doppler ETO en chirurgie aortique

d’après GOARIN JP ,CORIAT P - SFAR 2001

Validation VES PiCCO vs ETO

Modifications circulatoires de la chirurgie aortique Variations du volume d’éjection systolique :

Doppler aortique vs PiCCO

5

10

15

20

25

30

35%

induction clampage

déclampage

remplissage

PiCCODoppler ETO


Variation du volume d’Ejection PiCCO vs ETO

Modifications circulatoires de la chirurgie aortique Volume sanguin intrathoracique et variations du volume

d’éjection systolique PiCCO : moyenne n=4

5

10

15

20%

induction clampage déclampage

VVES (%) VSIT ml-2


Variation du VSIT vs Variation du VES

FR

Su

rf %

IFC

FRS= 16,9 + 7,0.IFC; r = 0,8; p<0,0001

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Relation entre Indice de Fonction Cardiaque (IFC) etFraction de Raccourcissement de Surface (FRS)

ESTIMATION OF LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION BY THE CARDIAC FUNCTION INDEX. A.Combes, J.L. Trouillet, M.Mokhtari, Jérôme Baudot. CHU Bichat Paris, France, SRLF 2002 , S0 55

IFC : PERFORMANCE CARDIAQUE

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

FR

S e

stim

ée -

FR

S o

bse

rvée

20 30 40 50 60 70 80 90(FRS estimée - FRS observée)/2

ESTIMATION OF LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION BY THE CARDIAC FUNCTION INDEX. A.Combes, J.L. Trouillet, M.Mokhtari, Jérôme Baudot. CHU Bichat Paris, SRLF 2002 , S0 55

Relation entre Indice de Fonction Cardiaque (IFC) etFraction de Raccourcissement de Surface (FRS)

IFC : PERFORMANCE CARDIAQUE

APPLICATIONS CLINIQUES

Sturm JA, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

Rapport Eau Pulmonaire (EPEV) et mortalité

Intérêt clinique de la mesure de l’EPEV

Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP:Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992

22 jours

15 jours

9 jours7 jours

Groupe CAP Groupe CAP Groupe EPEV Groupe EPEV

* *

Jours de Ventilation Durée de séjour en Réanimation

Comment définir la précharge ?

Fibre myocardique Précharge : longueur juste avant la contraction

Cavité ventriculaire

Précharge : volume télé-diastolique

PRECHARGE CARDIAQUE

Pourquoi l ’évaluation de la précharge est-elle importante ?

3. La ventilation mécanique modifie les conditions de charge ventriculaire

volume courant, PEP...

2. De nombreuses pathologies modifient la précharge

hémorragie, sepsis …..

1. La précharge est un déterminant majeur du volume d’éjection

4. L ’évaluation clinique de la précharge n’est pas satisfaisante

. Shippy et al. Crit Care Med 1984 : Reliability of clinical monitoring to assess blood volume in critically ill patients.

. McGee et al. JAMA 1999 : Is this patient hypovolemic ?

PRECHARGE CARDIAQUE

Comment prédire la réponse au remplissage ?

En analysant les variations respiratoires du volume d’éjection VG chez les

patients sédatés et ventilés

Les variations respiratoires du volume d’éjection VG reflètent

• la sensibilité du cœur aux modifications de précharge induitespar l ’insufflation mécanique

• la sensibilité du cœur aux modifications de précharge induitespar une expansion volémique

DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE

Diminution expiratoire de la PAS

Tavernier et al. Anesthesiology 1998; 89:1313-21


PPmax

PPmin

∆∆PPPPMichard et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Variabilité respiratoire de la pression pulsée


Vpeakmax

Vpeakmin

∆VpeakFeissel et al. Chest 2001;119:867-73

Variabilité respiratoire de la vélocité aortique


Paramètre Valeur Valeurprédictive prédictivepositive négative

Tavernier down 95 % 93 %Anesthesiology 1998

Michard PP 94 % 96 % AJRCCM 2000

Feissel Vpeak 91 % 100 %Chest 2001

Valeur prédictive des indices dynamiques


Berkenstadt et al. Anesth Analg 2001;92:984-9

Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV )


0 0.5 1

1- spécificité

sen

sib

ilit

é

SVV

CVP

9.5 %

0

0.6

0.4

1

0.8

0.2

Berkenstadt et al Anesth Analg 2001;92:984-9

Sensibilité = 79 %Spécificité = 93 %



Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery.Reuter et al. Intensive Care Med 2002 (in press)

Optimising fluid therapy in mechanically ventilated patients after cardiacsurgery by on-line monitoring of left ventricular stroke volume variations.A comparison to aortic systolic pressure variationsReuter et al. Brit J Anaesth 2002; 88:124-126



SV

V b

asel

ine

(%)

∆CI (%)Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loadingin mechanically ventilated patients after cardiac surgery.Reuter et al. Intensive Care Med 2002 (in press)



• Activité respiratoire spontanée

Putensen et al. Am J Respir Crit Care Med 1999, 2001Kress et al. N Engl J Med 2000

Limites à l ’utilisation des indices dynamiques(∆down, ∆PP, ∆Vpeak, SVV)

• Arythmie


Comment évaluer la précharge au lit du malade ?

PRECHARGE CARDIAQUE

Trois méthodes actuellement disponibles

- Cathéter artériel pulmonaire

- Echocardiographie

- Moniteur PiCCO


. Mesure de la POD et de la PAPO

. Mais les pressions mesurées reflètent mal les volumes

- Mesures incorrectesIberti et al. JAMA 1990Al-Kharrat et al. AJRCCM 1999

- Pressions intramurales ≠ transmuralesPinsky et al. ARRD 1992Teboul et al. Crit Care Med 1999

- Relation pression/volume non linéaire

EVALUATION DE LA PRECHARGE - 1

La mesure de la POD permet-elle de prédire les effets hémodynamiques du remplissage vasculaire ?

1) Calvin et al. Surgery 1981

2) Schneider et al. Am Heart J 1988

3) Reuse et al. Chest 1990

4) Wagner et al. Chest 1998

5) Michard et al. AJRCCM 2000

NON

EVALUATION DE LA PRECHARGE – 1.1

La mesure de la PAPO permet-elle de prédire les effets hémodynamiques du remplissage vasculaire ?

1) Calvin et al. Surgery 1981

2) Schneider et al. Am Heart J 1988

3) Reuse et al. Chest 1990

4) Wagner et al. Chest 1998

5) Tavernier et al. Anesthesiology 1998

6) Tousignant et al. Anesth Analg 2000

7) Michard et al. AJRCCM 2000NON



. Calcul du volume télé-diastolique VD

VTDVD = VES / FEVD

. Mais - Les valeurs sont faussées par l’insuffisance tricuspidienne

Spinale et al. Chest 1992Hoeper et al. Chest 2001

- La fuite tricuspide est fréquente en réanimation

Jardin et al. Intensive Care Med 1997

- Ne permet pas d’évaluer la précharge VG

Absence de relation linéaire entre précharge VD et VG

EVALUATION DE LA PRECHARGE - 2

Volume télé-diastolique ventriculaire droit avant remplissagechez les répondeurs et non-répondeurs

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Calvin 81 Schneider 88 Reuse 90 Wagner 98

VTDVDI(mL/m2)


Michard F, Teboul JL. Chest 2002, in pressPredicting fluid responsiveness in ICU patients. A critical analysis of the evidence

Précharge VD

Ejection VD

Précharge VG

Ejection VG

*

**

* si le ventricule droit est précharge-dépendant/la précharge VD est basse

** si le ventricule gauche est précharge-dépendant/la précharge VG est basse

Expansionvolémique

DETERMINANTS DE LA PRECHARGE 3

Précharge ventriculaire

Volume d ’éjection

Précharge-dépendance

Précharge-indépendance

DETERMINANTS DE LA PRECHARGE 3.1

4. Le VSiT est un meilleur indicateur de précharge cardiaque que les pressions de remplissage

2. La mesure du VSiT n ’est pas opérateur-dépendante

1. La mesure du VSiT est possible chez tout patient porteur d ’un cathéter veineux central et d ’un cathéter artériel fémoral

3. La mesure du VSiT renseigne sur la précharge cardiaque globale

Intérêt du moniteur PiCCO pour évaluerla précharge et les besoins volémiques

EVALUATION DE LA PRECHARGE 4

VSIT – Indicateur de Précharge cardiaque 4.1

CI / GEDVI

GEDVI (mL/m2)

CI (L/min/m2)

r = 0.87

Central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure and intrathoracic blood volumes as preload indicators in cardiac surgery patients. Gödje et al. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13:533-540

CI/ CI/ PCWP PCWP r = - 0.02r = - 0.02

CI/ CI/ CVP CVP r = - 0.09r = - 0.09

• l’augmentation de précharge n’entraîne pas une augmentation de volume d’éjection chez tous les patients

- la relation entre précharge et volume d’éjection est curvilinéaire

• l’expansion volémique n’augmente pas la précharge cardiaque chez tous les patients

- séquestration veineuse (vasodilatation)- augmentation de la perméabilité capillaire

Pourquoi certains patients ne sont pas répondeurs ?Pourquoi certains patients ne sont pas répondeurs ?

OPTIMISATION DU REMPLISSAGE

F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )

PERFORMANCE CARDIAQUE

RépondeursRépondeurs

RépondeursRépondeurs

Non-répondeursNon-répondeurs

IFC élevé

Non-répondeursNon-répondeurs

Volume d’éjection

Précharge ventriculaire

F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )

IFC bas : Ventricule défaillant


EVALUATION DES REPONDEURS A L’EV

Expansion volémique

500 mL d ’hydroxyéthylamidon à 6% en 30 minutes

( 43 épreuves )

Analyse statistique

Patients divisés en 2 groupes Répondeurs (IC > 15%) et non-répondeurs (IC < 15%)

Taux de réponse à l ’expansion volémiqueen fonction de la valeur basale de VTDGI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 500 < 550 < 600 < 645 > 645 > 700 > 750 > 800 > 850 > 900 > 950

Taux deTaux deréponseréponse

(%)(%)

Intérêt de la thermodilution transpulmonaire pour guider le remplissage vasculaire au cours du choc septique Michard F, Alaya S, Richard C, Teboul JL. SRLF 2002

PERFORMANCE CARDIAQUE ET REPONDEURS

1. Chez les patients ventilés et sédatés, la variabilité du volume d ’éjection (SVV) permet de prédire la réponse hémodynamique au remplissage vasculaire

2. Dans les autres situations, la mesure du VTDG aide à la décision d ’expansion volémique

VTDGi < 600 mL/m2

VSTi < 750 ml/m2

VTDGi > 850 mL/m2

VSTi > 1062 ml/m2

Intérêt du moniteur PiCCO pour évaluerla précharge et les besoins volémiques


réponse très probable

réponse très peu probable

56

29

87

0102030405060708090

All

patients

CFI < 4 CFI > 4

Rate ofresponse

(%)

*

*

Michard et al. ESICM 2001


Taux deTaux de réponse en fonction de l’IFC réponse en fonction de l’IFC

REPONDEURS ET NON REPONDEURS A L’EV

Taux de réponse

Tous les Patients 24/43 = 56

%

VSTi < 750 ml/m2 12/15 = 80 %

VSTi > 750 et IFC > 4 11/18 = 61 %

VSTi > 750 et IFC < 4 1/10 = 10 %

Taux deTaux de réponse en fonction duréponse en fonction duVSTi et de l’IFC VSTi et de l’IFC

d’après F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )


Hypotension artérielleHypotension artérielle

Mesure duDébit Cardiaque ( DC )

VSTi < 750, iFC > 4

Bas DCBas DC VasoplegieVasoplegieNorepinephrineNorepinephrine

HypotensionHypotension

HypovolemieHypovolemieExpansion VolémiqueExpansion Volémique

Dysfonction SystoliqueDysfonction SystoliqueDobutamineDobutamine

VSTi > 750, iFC < 4

Haut DCHaut DC

STRATEGIE CLINIQUE

d’après F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )

Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile ::

INTERETS CLINIQUES DU PICCO


• pour identifier les patients en bas débit

• pour prédire la réponse au remplissage vasculaire

* IFC > 4 * VSTi < 750

1. Avant remplissage vasculaire

Expansion volémique

2. Après remplissage vasculaire

• pour en vérifier l’efficacité

• pour guider le traitement chez les non-répondeurs * Absence de variation du VSTi

Remplissage ± vasoconstricteur

* Augmentation significative du VSTi Agent inotrope

INTERETS CLINIQUES DU PICCO


Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile ::

PICCO, approche compréhensive et didactique de l’hémodynamique

– Relations entre paramètres hémodynamiques– Intégration des niveaux d ’interprétation

CONCLUSION

DC td - VESFC - PA – RVS

Dp / dt max

Statique

IFC – VSTi – VTDGiEPEV / VSTi

Fonctionnel

DC en ContinuV VES

Variabilité

d’après P.COLCON ( Hop A. de Villeneuve - Montpellier )

IC

VSITi

EPEVi

IFC

FC

PVC

PAM

RVSi

VEi

VVE

index cardiaque

Volume Sanguin Intra-Thoracique indexé

Eau Pulmonaire Extra Vasculaire indexée

Index de la fonction cardiaque

Fréquence cardiaque

Pression veineuse centrale

Pression artérielle moyenne

Résistances Vasculaires Systémiques index.

Volume d’Ejection indexé

Variation du Volume d‘Ejection

3.0 - 5.0

850 - 1000

3.0 - 7.0

4.5 - 6.5

60 - 90

2 - 10

70 - 90

1200 - 2000

40 - 60

10

L / min / m2

ml / m2

ml / kg

1 / min

1 / min

mm Hg

mm Hg

dyn • s • cm-5 • m2

ml / m2

%

TABLEAU DES NORMES

Sous réserve de modifications.

< 900 ml/m2 900 – 1100 ml/m2

VSITi

IC ou PAMinsuffisant

> 1100 ml/m2

EPEVi

Volume Catecholamines< 10 ml/kg > 10 ml/kg

Arbre décisionnel … pour le monitorage de Volumes

PiCCO - Avantages de la méthode

Moins invasif, seul un Cathéter Veineux Central et un Cathéter Artériel sont nécessaires - pas de C.A.P.; Par conséquent utilisable en Pédiatrie

Mise en service rapide : Moniteur et Cathéter

Utilisation conviviale, Non Opérato-dépendant

Réponse rapide

Nul besoin de contrôle radiographique comme pour un CAP

Cathéter pouvant rester en place environ 10 jours

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