projet de soin en ergothérapie pour une personne
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I.F.P.E.K.
Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes
Projet de soin en ergothérapie pour une personne
schizophrène présentant des troubles cognitifs
En vue de l‘obtention du diplôme d‘État d‘ergothérapeute
GAUTELLIER Alice
Année 2011-2012
I.F.P.E.K.
Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes
Projet de soin en ergothérapie pour une personne
schizophrène présentant des troubles cognitifs
En vue de l‘obtention du diplôme d‘État d‘ergothérapeute
Sous la direction de Mme Pierrette Meunier-Schoen, Maître de mémoire
GAUTELLIER Alice
Année 2011-2012
Résumé
Mots-clés
Schizophrénie, troubles cognitifs, ergothérapie, projet de soin, vie quotidienne.
Les personnes atteintes de schizophrénie présentent souvent, en plus des symptômes
résiduels, des troubles cognitifs. L‘association des deux entraîne une situation de handicap
dans leur vie quotidienne à laquelle nous devons répondre en tant qu‘ergothérapeute. L‘étude
d‘une jeune femme qui se trouve dans cette situation-là a permis l‘élaboration d‘un projet de
soin en ergothérapie. Ce projet est basé sur l‘entraînement des fonctions cognitives, sur
l‘entraînement à la réalisation des activités de la vie quotidienne, sur la participation à un
programme de réadaptation cognitive et à de la psychoéducation. Par le biais d‘entretiens
auprès de professionnels de santé qui s‘occupent de cette jeune femme, nous avons cherché à
savoir quelle était la validité de ce projet. Les résultats nous montrent que nous devons rester
centrés sur une prise en charge globale, qui prenne aussi en compte l‘aspect relationnel, et qu‘il
est important de créer un environnement facilitateur dans lequel la personne puisse utiliser ses
capacités. L‘évaluation préalable en ergothérapie des fonctions cognitives en situation
écologique a son importance mais reste encore en questionnement.
es personnes atteintes de schizophrénie présentent souvent, en plus des symptômes
résiduels, des troubles cognitifs. L‘association des deux entraîne une situation de handicap
dans leur vie quotidienne à laquelle nous devons répondre en tant qu‘ergothérapeute. L‘étude
d‘une jeune femme qui se trouve dans cette situation-là a permis l‘élaboration d‘un projet de
soin en ergothérapie. Ce projet est basé sur l‘entraînement des fonctions cognitives, sur
l‘entraînement à la réalisation des activités de la vie quotidienne, sur la participation à un
programme de réadaptation cognitive et à de la psychoéducation. Par le biais d‘entretiens
auprès de professionnels de santé qui s‘occupent de cette jeune femme, nous avons cherché à
savoir quelle était la validité de ce projet. Les résultats nous montrent que nous devons rester
centrés sur une prise en charge globale, qui prenne aussi en compte l‘aspect relationnel, et qu‘il
Remerciements
Je tiens à remercier ma Maître de mémoire, Mme Pierrette Meunier-Schoen, qui m’a
accompagnée et conseillée tout au long de l’élaboration de ce travail.
Je remercie également les ergothérapeutes, les infirmiers et la cadre de santé qui ont
accepté de répondre à mes questions et dont la participation m’a été précieuse.
Enfin, merci à toutes les personnes qui m’ont soutenue durant la réalisation de ce travail.
Sommaire
INTRODUCTION ................................................................................................................................................. 1
I. PARTIE THEORIQUE ................................................................................................................................. 3
A. PRESENTATION DE CECILE .......................................................................................................................... 3
1. Biographie .............................................................................................................................................. 3
2. Sémiologie et histoire de la maladie ....................................................................................................... 3
3. Suivi actuel ............................................................................................................................................. 5
4. Évolution de la prise en charge en ergothérapie .................................................................................... 5
B. LA SCHIZOPHRENIE ..................................................................................................................................... 6
1. Approche clinique ................................................................................................................................... 6
2. Approche neuro-cognitive ....................................................................................................................... 9
C. LE MODELE VULNERABILITE - STRESS ....................................................................................................... 17
II. PROBLEMATIQUE .................................................................................................................................. 18
III. INTERVENTION DE L'ERGOTHERAPEUTE ................................................................................... 19
A. ANALYSE DE LA PRISE EN CHARGE ACTUELLE ........................................................................................... 19
1. Atouts de la prise en charge ................................................................................................................. 19
2. Limites de la prise en charge ................................................................................................................ 20
B. PROPOSITION DE PRISE EN CHARGE ........................................................................................................... 20
1. Remarques préalables .......................................................................................................................... 20
2. Projet d’intervention ............................................................................................................................. 20
C. LIMITES DE CE PROJET ............................................................................................................................... 25
IV. METHODOLOGIE .................................................................................................................................. 26
A. CHOIX DE LA METHODOLOGIE ................................................................................................................... 26
B. PRESENTATION DES GUIDES D’ENTRETIEN ................................................................................................. 27
1. Entretiens avec les ergothérapeutes ..................................................................................................... 27
2. Entretien avec les infirmiers ................................................................................................................. 27
3. Entretien avec la cadre de santé ........................................................................................................... 27
C. ANALYSE DES ENTRETIENS ........................................................................................................................ 28
1. Présentation des résultats ..................................................................................................................... 28
2. Analyse des résultats ............................................................................................................................ 35
V. DISCUSSION.............................................................................................................................................. 41
A. ÉVALUATION DES FONCTIONS COGNITIVES ................................................................................................ 41
B. ENVIRONNEMENT FACILITATEUR ............................................................................................................... 43
C. PRISE EN CHARGE GLOBALE ...................................................................................................................... 44
D. CRITIQUE DU TRAVAIL ............................................................................................................................... 45
CONCLUSION ................................................................................................................................................... 47
1
Introduction
J'ai commencé à m'intéresser à la pathologie de la schizophrénie au cours d'un stage
à la fin de ma 2ème année d'études en ergothérapie. Ce stage avait lieu dans une structure
extra-hospitalière, où les patients étaient suivis en ambulatoire. Au cours de ce stage, j'ai
rencontré plusieurs personnes atteintes de schizophrénie et j'ai pu, pendant le temps du
stage, entrer en relation avec elles au cours des activités d'ergothérapie, me renseigner sur
l'histoire de leur pathologie et observer leurs symptômes durant les séances.
C'est alors que j'ai commencé à constater la présence de certains troubles qui m'ont
questionnée : les troubles cognitifs. Je me suis renseignée sur ce sujet auprès des
ergothérapeutes et de la psychiatre de la structure, qui m'ont appris que ces troubles étaient
fréquemment présents chez les personnes schizophrènes et qu'il existait des programmes
spécifiques intervenant sur ces troubles.
En parallèle, j'ai suivi plusieurs patients en ergothérapie, dont deux présentaient une
schizophrénie. Lors de mon intervention, j'ai eu le temps de prendre connaissance de
l'histoire de leur maladie et d'observer la présence ou l'apparition de symptômes durant les
séances. J'ai alors pu repérer plus particulièrement chez une jeune patiente de 21 ans la
présence de troubles cognitifs, ce que m'ont confirmé les ergothérapeutes de la structure.
La situation clinique et personnelle de cette jeune femme m'a interpellée. Elle est
suivie dans plusieurs structures où elle réalise différentes activités. Elle n'est plus scolarisée
et vit chez ses grands-parents. En ergothérapie, elle bénéficie d'un plan d'intervention selon
le modèle classique de prise en charge. Les ergothérapeutes réalisent des observations
cliniques qui permettent de définir des objectifs de traitement. Il est possible malgré tout de
constater de nombreuses difficultés dans sa vie quotidienne, en lien avec les symptômes de
la schizophrénie et les troubles cognitifs qu'elle présente.
À la suite du stage, j'ai eu envie d'aller plus loin dans ma réflexion concernant la prise
en charge en ergothérapie de cette jeune femme, afin d'explorer d'autres pistes de travail qui
pourraient être appliquées. C'est pourquoi j'ai choisi la situation complexe de cette patiente
pour la réalisation de mon mémoire de fin d'études. Ma question de départ est : comment
améliorer les troubles cognitifs de cette patiente en ergothérapie, dans une perspective
d‘autonomie ?
Dans un premier temps, nous allons présenter cette patiente et sa situation clinique,
puis nous parlerons de la schizophrénie et nous choisirons un modèle théorique d‘analyse
2
de la situation. Après avoir développé la problématique, nous proposerons un projet de soin
en ergothérapie pour cette personne, en utilisant la méthode de résolution de problèmes. Ce
projet sera ensuite confronté à l‘avis de professionnels et nous analyserons les résultats
obtenus.
3
I. Partie théorique
A. Présentation de Cécile
Nous allons maintenant présenter cette jeune femme, que nous appellerons Cécile
dans la suite de cette étude. Les éléments suivants sont extraits du dossier médical de la
patiente et recueillis auprès des ergothérapeutes qui travaillent auprès d‘elle.
1. Biographie
Cécile est une jeune femme de 21 ans. Elle a une sœur âgée de 23 ans. Elle vit chez
ses grands-parents la semaine : ils habitent en ville alors que ses parents habitent en
périphérie. Cécile se rend chez ses parents le week-end. Sa sœur vit dans la même ville,
dans un appartement en colocation. Cécile a commencé un B.E.P. sanitaire et social qu‘elle
a progressivement abandonné lorsque la maladie s‘est déclarée. Sa mère présente un état
dépressif. Dès l‘enfance, Cécile a présenté des difficultés de concentration et de
mémorisation.
2. Sémiologie et histoire de la maladie
a) Première hospitalisation
Cécile est hospitalisée en psychiatrie à temps plein pour la première fois à l‘âge de 16
ans. Cette hospitalisation durera deux mois et demi. Le motif d‘hospitalisation est une
bouffée délirante aiguë. Cécile présente en effet un phénomène délirant avec des thèmes
mégalomaniaques et de dépersonnalisation. Les mécanismes sont des hallucinations
acoustico-verbales et de sensibilité corporelle. Le vécu semble intense car Cécile éprouve
des difficultés à répondre aux besoins vitaux comme l‘alimentation et à porter attention à son
hygiène. Ses attitudes et propos sont inadaptés, ce qui peut indiquer une conscience altérée
du monde extérieur. On note également une humeur labile avec de l‘angoisse mais aussi de
la discordance avec des sourires immotivés. Enfin, Cécile présente un trouble du cours de la
pensée et des troubles du sommeil. Il n‘est pas indiqué dans son dossier médical s‘il y a eu
un événement déclenchant.
Cette première bouffée délirante aiguë est un mode d‘entrée fréquent dans la
schizophrénie. Pour Cécile, elle va évoluer vers une schizophrénie de type hébéphrénique.
Dans cette forme de schizophrénie, il y a prédominance du syndrome dissociatif, avec une
perte de la cohésion interne, et d‘un syndrome déficitaire, caractérisé par un repli sur soi, de
l‘apragmatisme et une clinophilie.
Dès cette première hospitalisation, Cécile participe à des ateliers d‘ergothérapie. À
chaque hospitalisation, elle bénéficiera d‘une prise en charge en ergothérapie.
4
À la sortie de cette hospitalisation, Cécile est prise en charge en hôpital de jour
pendant plus d‘un an, avec une interruption de deux mois où elle sera suivie en ambulatoire.
Durant cette hospitalisation en hôpital de jour, Cécile a 17 ans et retourne progressivement
en cours, mais elle participe peu, elle reste fragile et fatiguée. Elle redouble et demande
alors à rester en internat. Elle est suivie par un psychologue. Au bout de cinq mois, on note
une amélioration clinique : Cécile prend confiance, est plus dynamique, plus adaptée et plus
spontanée. Ses relations avec les autres sont meilleures. Elle critique son délire.
Vers la fin de la prise en charge en hôpital de jour, Cécile arrête l‘internat et va habiter
chez ses grands-parents, pour rester proche de l‘hôpital de jour. Elle participe également à
un atelier de théâtre.
b) Seconde hospitalisation
Une deuxième hospitalisation à temps complet a alors lieu, à la suite de l'hôpital de
jour. Cécile a 18 ans et cette hospitalisation va durer six mois. Les motifs d‘entrée sont une
angoisse massive et des propos incohérents. Elle se présente hébétée, négligée et amaigrie.
Elle déambule la nuit et est complètement désadaptée dans le temps. En outre, Cécile est
inquiète pour son avenir. Elle est dans le déni de sa pathologie et ne comprend pas la
demande qui est effectuée auprès de la Maison Départementale des Personnes
Handicapées, pour la reconnaître comme personne handicapée. Elle ne voit pas en quoi elle
se trouve en situation de handicap.
Au cours de cette hospitalisation, Cécile présente un vécu délirant avec des
hallucinations cénesthésiques et acoustico-verbales, accompagnées d‘attitudes d‘écoute.
Son angoisse est massive et elle a des troubles du sommeil. On observe de la discordance à
travers un trouble du cours de la pensée et des rires immotivés. Elle est également en perte
d‘autonomie sur un versant très déficitaire.
Après deux mois, son état se stabilise. Elle est plus cohérente et arrive mieux à se
concentrer. Elle investit les activités d‘ergothérapie comme la poterie et le cuir avec plaisir.
En revanche, elle ressent une pression familiale par rapport à son avenir. Le dossier ne nous
indique pas s‘il s‘agit d‘une pression réelle ou fictive de son entourage.
À la sortie de cette hospitalisation à temps complet, Cécile a 19 ans et débute une
nouvelle prise en charge à l‘hôpital de jour, qui dure encore actuellement. Son état est stable,
elle est autonome dans les déplacements connus. La relation aux autres s‘est améliorée,
même si elle a du mal à laisser la parole aux autres et à les écouter, surtout lorsqu‘elle a une
idée à communiquer. Chez ses grands-parents, elle participe peu aux tâches de la vie
quotidienne par manque de persévérance. La prise en charge médicamenteuse de Cécile
est constituée d‘un antipsychotique, d‘un anti-épileptique utilisé comme thymorégulateur et
d‘un anticholinergique, permettant de corriger les effets de l‘antipsychotique entraînant un
syndrome pyramidal.
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3. Suivi actuel
À l‘heure actuelle, Cécile est suivie en ambulatoire dans plusieurs structures : dans un
Centre d‘Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (C.A.T.T.P.), dans un Service
d‘Accompagnement à la Vie Sociale (S.A.V.S.) et dans une unité d‘ergothérapie en
ambulatoire. Cécile suit les activités théâtre, jeux et découverte de la ville au Centre
d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel. L‘activité de découverte de la ville est une activité
de groupe, où les patients choisissent et organisent des sorties dans la ville comme des
expositions, des musées ou des visites, où ils se rendent ensuite, accompagnés par un
infirmier. Cécile est également suivie par un éducateur et par une auxiliaire de vie sociale au
sein du Service d'Accompagnement à la Vie Sociale. L‘éducateur participe au
développement et à l‘épanouissement de personnes en difficulté dans un champ socio-
éducatif afin de favoriser leur autonomie, leurs liens sociaux et leur insertion dans la société.
L‘éducateur accompagne Cécile dans ses démarches administratives et il l‘aide à
coordonner ses différentes activités. L‘auxiliaire de vie sociale intervient au domicile de la
personne et l‘aide dans la réalisation des activités de vie quotidienne, dans le but de
maintenir à domicile et de favoriser l‘indépendance. L‘auxiliaire de vie aide donc Cécile à
acquérir de l‘indépendance : elle l‘aide à cuisiner et à faire le ménage, afin que Cécile réalise
seule ces activités par la suite. Dans cette structure, Cécile participe également à une
activité danse et une activité cuisine en groupe.
4. Évolution de la prise en charge en ergothérapie
Dès sa première hospitalisation, Cécile bénéficie d‘une prise en charge en
ergothérapie. Elle participe à différentes activités selon son évolution. Dans un premier
temps, l‘atelier poterie lui permet de travailler sur son schéma corporel, en intégrant les
mouvements comme siens et comme capables d‘agir sur la matière. Cécile a à ce moment-là
un vécu très morcelé de son corps. En parallèle, elle participe à un atelier d‘expression qui
lui permet de s‘exprimer de façon non verbale par le biais de réalisations en peinture ou
dessin.
Lors de la seconde hospitalisation à temps complet, elle participe de nouveau à l‘atelier
poterie. De nouvelles activités lui sont proposées : l‘art-thérapie et le cuir. Le cuir, qui
demande une certaine technicité et de la rigueur, lui permet de canaliser son angoisse, de
structurer sa pensée, de procéder en ordonnant son travail et de planifier le temps. D‘un
autre côté, en art-thérapie elle peut expérimenter de nombreux supports et décharger son
angoisse. Elle participe également à un stage de conte auquel elle prend plaisir. Elle se rend
compte de ses difficultés et a alors besoin de guidance et de réassurance.
Lors de son suivi actuel en ambulatoire, au sein de l‘unité d‘ergothérapie, Cécile
participe à plusieurs activités : un atelier mémoire, un atelier de création sur divers supports
et un atelier informatique. Nous détaillerons ces activités dans la troisième partie, lors de
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l‘analyse de la prise en charge actuelle. Cécile bénéficie également d‘une prise en charge
individuelle en réhabilitation afin de prévoir deux menus qu‘elle préparera avec l‘aide de
l‘auxiliaire de vie sociale. C‘est au cours de ces activités que nous avons pu l‘observer et
mettre en avant certains symptômes.
Nous allons à présent étudier la schizophrénie afin de mieux comprendre la pathologie
dont est atteinte Cécile.
B. La schizophrénie
Il existe plusieurs théories sur la schizophrénie, chaque courant de pensée ayant une
façon particulière d'envisager cette maladie. Nous allons conserver pour cette étude deux
approches : l'approche clinique, qui permet une description des symptômes que l'on peut
retrouver, et l'approche neuro-cognitive, qui s'intéresse plus particulièrement au
fonctionnement cérébral des personnes schizophrènes. L‘approche clinique va nous
permettre de répertorier les symptômes que présente Cécile, afin de mieux comprendre ses
attitudes et ses réactions, alors que l‘approche neuro-cognitive va nous permettre d‘analyser
son fonctionnement cognitif pour mieux cibler ses difficultés.
1. Approche clinique
Les informations de cette partie sont basées sur l'ouvrage de Th. Lempérière, et al.
(1996). La schizophrénie est une psychose chronique dissociative qui touche 1% de la
population et représente la plus fréquente des psychoses. Le diagnostic se fait après un an
minimum d‘évolution.
a) Mode et âge de début
La schizophrénie se déclare généralement entre 15 et 25 ans, chez Cécile la première
crise a eu lieu à l'âge de 16 ans. Il existe deux modes de début : un début aigu bruyant ou un
début insidieux. Lorsque la schizophrénie débute de façon insidieuse, on observe
progressivement chez la personne l'apparition de bizarreries, de préoccupations étranges et
inhabituelles — comme un « engouement subit pour l'occultisme, la magie, des sectes
religieuses » (Lemperière, et al., 1996, p. 261) par exemple — un isolement social, une
baisse des résultats scolaires ou encore un repli. Le début insidieux peut aussi se faire sous
la forme d‘un trouble thymique atypique. À l'inverse, le début brutal peut se faire sous la
forme d‘une bouffée délirante aiguë, comme dans le cas de Cécile. La bouffée délirante
aiguë est caractérisée par un syndrome délirant polymorphe, comportant des thèmes
multiples et variables dans le temps. Elle comprend également des troubles du
comportement, une humeur labile, c‘est-à-dire très changeante, et une altération de l‘état de
conscience.
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b) Aspects cliniques
Du fait de la grande variabilité des symptômes d'un individu à l'autre, il n'est pas aisé
de décrire la schizophrénie : en effet, nous sommes face à un « polymorphisme clinique »
(Lemperière, et al., 1996, p. 253). On distingue néanmoins quatre entités cliniques
différentes dans la schizophrénie, dont la proportion de chacune va déterminer la forme de
schizophrénie.
Le fond commun est la discordance. Il consiste en une ambivalence, c‘est-à-dire
l‘existence simultanée d‘affects contradictoires, des bizarreries, une impénétrabilité et un
détachement. La personne perd le contact avec le réel et paraît détachée dans la relation. Au
cours de la première hospitalisation, Cécile présentait de la discordance, avec par exemple
des sourires immotivés sans lien avec la situation réelle.
La deuxième entité clinique est le syndrome dissociatif, qui compose le versant négatif
de la schizophrénie. Il s‘agit de la perte de la cohésion interne, qui peut « affecter tous les
secteurs de la vie mentale et relationnelle » (Lemperière, et al., 1996, p. 253) de la
personne. On observe des troubles du cours de la pensée, avec une pensée inhabituelle et
désordonnée, néanmoins sans déficience intellectuelle. Il s'agit en fait d'une « incapacité
fonctionnelle à utiliser les connaissances acquises du fait d'un relâchement fondamental
dans l'agencement et la coordination des idées » (Lemperière, et al., 1996, p. 253). Lors de
ses hospitalisations, Cécile présentait des propos incohérents, avec des troubles du cours de
la pensée. Actuellement, ces symptômes ne sont plus observés chez elle. La présence de
barrages, c‘est-à-dire d‘interruptions subites dans le discours — indiquant une interruption du
cours de la pensée — s'observe fréquemment. Le ―fading mental‖, qui consiste en un
appauvrissement de la pensée, « un ralentissement, une stagnation du débit verbal au cours
duquel le sujet paraît absent, étranger » (Lemperière, et al., 1996, p. 253), se retrouve
également. Les barrages et le ―fading mental‖ n‘ont pas été repérés chez Cécile.
La personne peut présenter des troubles du langage s‘exprimant sous la forme d‘un
mutisme, de monologues ou de réponses à côté. On peut retrouver des troubles
sémantiques, avec la présence de néologismes (mots inventés) ou de schizophasie
(succession de néologismes). D‘autres troubles du langage que l'on peut rencontrer sont les
troubles phonétiques, avec une intonation ou un rythme étranges. Les troubles du langage
sont le reflet des troubles du cours de la pensée. D‘autre part, nous pouvons retrouver une
altération du système logique, sous la forme d‘abstractions vides ou d‘une pensée magique.
De tels troubles n‘ont pas été signalés au cours des hospitalisations de Cécile, et ne
s‘observent pas non plus à l‘heure actuelle.
Ensuite, il peut y avoir une désorganisation de la vie affective qui se manifeste soit par
une adhésivité soit par de l'athymhormie, c'est-à-dire un « émoussement de l'affectivité »
8
(Lemperière, et al., 1996, p. 253) associé à une « perte de l'élan vital » (Lemperière, et al.,
1996, p. 255). Enfin, la personne peut présenter une discordance psychomotrice, appelée
catatonie. Il est possible également de rencontrer des paramimies, ce sont des mimiques qui
« contredi[sent] l'expression verbale ou le vécu actuel » (Lemperière, et al., 1996, p. 10) ou
des stéréotypies, consistant en la répétition de mouvements automatiques.
Une troisième entité clinique est le versant productif, qui correspond au délire
paranoïde. Dans le cas de Cécile, les phénomènes délirants étaient très présents lors de la
première hospitalisation, puis ils ont régressé par la suite. Le terme de délire paranoïde est
propre à la schizophrénie et « implique l'absence de structure, de lien cohérent entre les
différents termes » (Lemperière, et al., 1996, p. 258). En effet, les thèmes délirants sont très
polymorphes, c‘est-à-dire qu‘ils peuvent être variés : thèmes d'influence, de référence, de
persécution, de mégalomanie, de transformation corporelle ou encore thèmes fantastiques.
Même si tous les mécanismes délirants sont possibles, on observe majoritairement des
hallucinations psychosensorielles, à titre d‘hallucinations auditives notamment, et des
hallucinations intra-psychiques, avec parfois un automatisme mental. L‘automatisme mental
correspond à l‘intrusion de pensées ou au vol de pensées à l‘intérieur de la personne. Le
délire est non organisé dans la schizophrénie, et le vécu est intense : la personne adhère
totalement au délire. Chez Cécile, il s'agissait de thèmes mégalomaniaques et de
dépersonnalisation, avec pour mécanismes des hallucinations acoustico-verbales et
cénesthésiques, c‘est-à-dire des sensations internes au niveau des organes. Elle ne
présente pas d'automatisme mental.
Enfin, le dernier versant est le syndrome déficitaire, appelé parfois syndrome
autistique. Il consiste en un repli sur soi, avec un apragmatisme marqué : la personne a de la
difficulté à entreprendre des actions. Cela peut aller jusqu‘à la clinophilie, qui consiste à
rester dans son lit toute la journée. Cécile présentait lors des deux premières hospitalisations
de l'apragmatisme : elle ne s'occupait plus de son hygiène corporelle et ne mangeait plus
beaucoup.
c) Les différentes formes de schizophrénie
Il existe différentes formes de schizophrénie dont les trois principales sont la
schizophrénie simple, l'hébéphrénie et la schizophrénie paranoïde.
Dans la schizophrénie simple, la discordance est prédominante. Les autres versants
peuvent néanmoins être présents. L'installation de cette forme est souvent insidieuse. Le
délire est pauvre ou inexistant. La personne perd ses intérêts antérieurs et a une affectivité
appauvrie. Elle présente également des comportements ritualisés dans sa vie quotidienne.
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Dans la schizophrénie paranoïde, c‘est le délire paranoïde qui est le plus important. Le
délire paranoïde n'est pas structuré ni organisé, et il s'accompagne d'un syndrome
dissociatif. La schizophrénie paranoïde est la forme la plus fréquente des schizophrénies et
également celle qui présente le plus de symptômes.
L‘hébéphrénie, la forme dont est atteinte Cécile selon son dossier médical, présente
majoritairement un syndrome dissociatif, associé à un syndrome déficitaire et à de la
discordance. La perte de la cohésion interne est prédominante, avec un retrait et de
l‘apragmatisme. En revanche, le délire est peu présent dans cette forme, voire absent. Cette
forme débute généralement de façon insidieuse. Ce n'est pas le cas de Cécile qui a débuté
la maladie par une bouffée délirante aiguë. En revanche, on repère dans son dossier de
nombreux symptômes relevant du syndrome dissociatif : propos incohérents, pensée
désordonnée et rires immotivés notamment.
Actuellement, Cécile présente une évolution favorable avec une diminution importante
de l'apragmatisme — elle participe à de nombreuses activités auxquelles elle est peu
absente — un appauvrissement des phénomènes délirants ainsi qu'une diminution des
troubles du cours de la pensée. Néanmoins, elle présente plusieurs troubles cognitifs que
nous allons maintenant aborder au travers de l'approche neuro-cognitive de la
schizophrénie.
2. Approche neuro-cognitive
La vision de la schizophrénie évolue et une nouvelle approche est développée :
l'approche neuro-cognitive. Cette approche prend en compte l'aspect biologique de la
maladie, c'est-à-dire sa réalité au niveau des structures anatomiques et notamment du
cerveau. Cette approche fait référence à la notion de déficience d‘une structure anatomique.
Les techniques d'imagerie médicale ont permis d'explorer le fonctionnement cérébral des
personnes présentant une schizophrénie. Nous avons choisi de présenter cette approche
afin de mieux comprendre les troubles cognitifs que présente Cécile.
a) Particularités du cerveau chez les personnes
schizophrènes
(1) Structure
Selon Emmanuel Stip (2005, p. 525), il existe des particularités au niveau de la
structure du cerveau chez les personnes schizophrènes : l'auteur parle « d'anomalies
diffuses de la structure anatomique du cerveau ». Le volume du cerveau est environ 3%
10
inférieur à celui de la population générale. La quantité de matière cérébrale présente ainsi
une « réduction diffuse » (Stip, 2005, p. 524). De façon plus précise, cette diminution
s‘observe notamment au niveau du lobe temporal et plus particulièrement au niveau de
l‘hippocampe. On observe également une « diminution du volume de la matière grise de tous
les lobes cérébraux » et une « hypertrophie des ventricules cérébraux et des sillons » (Stip,
2005, p. 524). Cette hypertrophie existe dès le début de la maladie et peut même augmenter
au cours de l‘évolution de la maladie. De plus, lorsque la schizophrénie se déclare, on
observe une diminution du volume de l‘hippocampe.
(2) Origine des troubles cognitifs
La cognition se rapporte à l‘ensemble des processus permettant le traitement de
l‘information et l‘adaptation du sujet au monde extérieur. Philippe Lesieur (2004, p. 26),
médecin psychiatre, définit la cognition comme « l’ensemble des processus mentaux qui sont
mis en jeu dans les mécanismes de perception, d’acquisition de connaissance, de
compréhension de l’environnement ». La cognition permet ainsi, entre autres, de percevoir et
analyser des informations, d'apprendre des informations nouvelles ou encore d'analyser une
situation et d'y réagir. Les troubles cognitifs sont donc des dysfonctionnements du
fonctionnement cérébral qui vont conduire à des erreurs de traitement de l‘information ou
des défauts de la qualité de celle-ci. La présence d‘un ou plusieurs troubles cognitifs n‘est
pas corrélée avec une diminution de l‘intelligence, ces deux notions sont en général
considérées séparément. Les troubles cognitifs appartiennent au domaine de la
neuropsychologie.
Les troubles cognitifs se retrouvent dans différentes pathologies affectant le
fonctionnement du cerveau. Ils peuvent se rencontrer par exemple dans le cas d‘un
traumatisme crânien, d‘un accident vasculaire cérébral, d‘une paralysie cérébrale, d‘une
sclérose en plaques ou encore dans les démences. Ils sont fréquemment présents dans la
schizophrénie, pour environ 70 à 85% des patients suivis en ambulatoire selon Philippe
Lesieur (2004).
Jusque dans les années 1970, les troubles cognitifs observés dans la schizophrénie
étaient attribués à un manque de motivation causé par la maladie. Or, selon la théorie
actuelle, il s‘avère que les troubles cognitifs font partie intégrante de la schizophrénie et ne
sont pas une conséquence des symptômes positifs et négatifs. En effet, il existe comme
nous l‘avons vu des anomalies de la structure du cerveau chez les personnes
schizophrènes, ces anomalies peuvent ainsi entraîner des déficits cognitifs. Ceux-ci peuvent
même exister avant que la maladie se déclare, et ensuite ils perdurent tout au long de
l‘évolution de la maladie, « qu’il y ait une exacerbation ou une rémission des symptômes »
selon Stip (2005, p. 525). De plus, il a été montré que ces troubles cognitifs constituent un
handicap. Stip (2005, p. 525) les reconnaît comme étant « durables dans le temps,
11
influençant réellement le fonctionnement social et occupationnel des patients ». Ils ont ainsi
des répercussions fonctionnelles importantes sur la vie de ces personnes.
Van Der Linden et al. (2008, p. 160) distinguent les déficits cognitifs en trois catégories.
Tout d'abord, les déficits « traits » concernent les troubles présents avant que la
schizophrénie se déclare. Ce sont des troubles cognitifs assez bénins et qui ne s'aggravent
pas au cours du temps. Ensuite, il existe les déficits dits « transitoires », ceux-ci apparaissent
en fonction des symptômes de la maladie et diminuent voire disparaissent durant les
périodes de rémission. En dernier lieu, on parle de déficits « acquis » : ils sont peu présents
avant le déclenchement de la maladie, puis ils s'aggravent lorsque celle-ci se déclare et par
la suite ils restent stables et perdurent.
b) Troubles cognitifs particulièrement présents
dans la schizophrénie
Certaines fonctions cognitives sont principalement touchées dans la schizophrénie : il
s'agit de l'attention, de la mémoire, des fonctions exécutives et du schéma corporel.
L‘évaluation des fonctions cognitives est complexe car plusieurs processus sont en
interaction lors du fonctionnement cérébral. Il existe des tests neuropsychologiques,
analytiques, permettant d‘évaluer chaque fonction. Ces tests n‘ont pas été utilisés pour
évaluer Cécile. Nous avons eu recours à l‘observation clinique qui, bien qu‘elle ne permette
pas d‘émettre des certitudes diagnostiques concernant les troubles, a l‘avantage de cibler les
difficultés dans des situations concrètes, plus proches de la vie quotidienne que les tests
classiques neuropsychologiques.
(1) Attention
L‘attention se définit comme la capacité de sélectionner et maintenir une information
dans la conscience. L‘attention est nécessaire pour effectuer le traitement de l‘information. Il
existe plusieurs types d‘attention : l‘alerte, l‘attention sélective et l‘attention soutenue. L‘alerte
consiste en un état d‘éveil, permettant de mobiliser nos capacités.
L‘attention sélective consiste à sélectionner et traiter une information parmi d‘autres.
Elle permet de porter son attention volontairement sur un objet, sur une personne ou sur une
pensée plutôt qu'une autre.
L‘attention soutenue permet de maintenir son attention dans la durée, en traitant
plusieurs informations dans le temps. Ce mécanisme a une capacité limitée : il n'est plus
efficace lorsque le nombre d‘informations à traiter est trop important ou que le rythme est
trop rapide.
12
Les personnes atteintes de schizophrénie présentent une distractibilité, elles sont selon
Stip (2005, p. 527) « sensibles à des stimuli distracteurs ». Par exemple, une personne en
train de regarder la télévision sera distraite par une autre personne rentrant dans la pièce et
aura de la difficulté à maintenir son attention sur ce qu‘elle était en train de regarder. La
distractibilité de Cécile peut s‘observer lors de toutes les activités réalisées en ergothérapie.
En effet, elle est souvent détournée de sa tâche par des éléments distracteurs, tels qu‘une
conversation entre l‘ergothérapeute et un autre patient, une personne entrant dans la salle
ou encore lorsque le téléphone sonne dans la salle.
Les personnes schizophrènes présentent également un déficit de l‘attention soutenue,
qui va rendre difficile leur maintien de l‘attention sur une tâche dans la durée. On remarque
que Cécile éprouve de la difficulté à maintenir son attention pendant la durée de l‘activité.
Par exemple, elle arrête son travail en cours, ou alors elle s‘arrête et discute avec d‘autres
patients, ou encore elle interpelle l‘ergothérapeute sans raison particulière. Nous pouvons
tout particulièrement observer ce déficit de l‘attention lors de la création d‘un foulard en
peinture sur soie : en cours de réalisation, elle s‘arrête pour regarder les autres, elle pose
son pinceau, elle discute avec un autre patient ou encore elle a le regard perdu dans le vide.
Ces difficultés à maintenir son attention sur la tâche font penser à un déficit de l‘attention
soutenue.
Néanmoins, en raison des déficits de la mémoire de travail, dont nous allons parler
dans le paragraphe suivant, l‘origine des difficultés de maintien de l‘attention est floue. En
effet, celles-ci peuvent être en lien avec un déficit de l‘attention mais aussi avec un déficit de
la mémoire de travail.
(2) Mémoire
Les modèles théoriques actuels distinguent trois types de mémoire : la mémoire
sensorielle, la mémoire à court terme et la mémoire à long terme. Ces systèmes de
mémoires sont selon Deschamps et al. (2011, p. 2) « interdépendants » : ils interagissent
entre eux.
La mémoire sensorielle est très éphémère, elle s‘élabore à partir d‘informations
sensorielles transformées en représentations mnésiques.
La mémoire à court terme a pour objectif de maintenir de façon temporaire
l‘information, afin de la restituer immédiatement. Au sein de la mémoire à court terme,
Baddeley et al. ont distingué la mémoire de travail (Deschamps et al. 2011, p. 2). Celle-ci
permet de maintenir une information pendant la réalisation d‘une tâche complexe. Elle peut
traiter un nombre réduit d‘informations et dans un temps limité.
La mémoire à long terme comporte quant à elle la mémoire déclarative et la mémoire
non déclarative. Contrairement à la mémoire à court terme, la mémoire à long terme dispose
d‘une capacité presque infinie de stockage des informations.
13
La mise en mémoire des informations s‘effectue par le processus d‘encodage qui
consiste à inscrire les informations au niveau du cerveau en transformant les informations
perceptives en représentations mentales. Ensuite, la phase de stockage permet de
conserver ces informations en mémoire. Pour finir, la phase de restitution correspond à la
récupération des informations mises en mémoire. Le rappel est le processus qui permet de
faciliter la récupération des informations stockées dans la mémoire.
Dans la schizophrénie, selon Lalonde et al. (mai 2004, p. 51), la mémoire de travail est
principalement touchée : le stockage des informations s‘effectue mal. Cela entraîne des
difficultés pour réaliser des activités comportant plusieurs étapes. Au cours des activités,
nous avons remarqué que Cécile oublie parfois certaines consignes pendant les ateliers, par
exemple lors de l‘atelier de création ou de l‘atelier mémoire. En revanche, elle se rappelle
bien d‘une semaine à l‘autre ce qu‘elle était en train de réaliser et ce qui s‘est passé durant
l‘atelier précédent. Cela fait penser à un déficit de la mémoire de travail plutôt que de la
mémoire à long terme.
Les personnes schizophrènes peuvent aussi présenter des déficits de l‘encodage. En
revanche, Stip (2005, p. 526) constate que « l’apprentissage procédural tel que l’amélioration
d’habiletés motrices à travers la pratique apparaît généralement préservée ». Les personnes
schizophrènes disposent donc de capacités d‘apprentissage leur permettant d‘améliorer
leurs performances.
(3) Fonctions exécutives
Les fonctions exécutives sont les fonctions qui permettent aux personnes de s‘adapter
aux situations nouvelles. Elles permettent d‘établir un plan d‘action pour réaliser une tâche
complexe, comme par exemple préparer une nouvelle recette de cuisine ou organiser un
voyage. Ces fonctions comportent la stratégie, la planification, le maintien de l‘attention,
l‘inhibition, le contrôle des actes et la résolution de problèmes.
Les personnes schizophrènes présentent de la « difficulté à formuler un plan ou à
combiner de l’information » (Stip, 2005, p. 526). Ainsi, il va leur être difficile d‘organiser les
actions nécessaires à la réalisation d‘une tâche. Ils réalisent davantage d‘ « omissions, [d’]
intrusions et [d’] erreurs de séquences » (Stip, 2005, p. 527) que la population générale. Une
omission est l‘oubli d‘une séquence alors que l‘intrusion est l‘ajout d‘une séquence
inappropriée. Les différentes séquences nécessaires à la réalisation d‘une tâche peuvent
également être dans le désordre : c‘est ce qu‘on appelle les erreurs de séquence.
Nous constatons rapidement chez Cécile des difficultés importantes à organiser la
réalisation d‘une tâche complexe. En effet, elle oublie parfois des séquences lors de la
réalisation, elle est désorganisée, elle réalise les séquences dans un ordre incorrect ou
14
encore elle s‘arrête et bloque sur des détails. Ces signes sont particulièrement visibles lors
de l‘activité peinture sur soie ou lorsque Cécile explique une recette simple de cuisine. Nous
supposons donc chez cette patiente un trouble des fonctions exécutives.
(4) Schéma corporel
Le schéma corporel est la représentation interne que chacun se fait de son propre
corps, permettant de se représenter les différentes parties qui le constituent. Il comprend
trois dimensions qui sont la connaissance du corps lui-même, la connaissance du corps dans
l‘espace et enfin l‘utilisation du corps. Le schéma corporel s‘élabore par les expériences
sensorielles à la fois intérieures et extérieures.
L‘acquisition de la connaissance du corps se fait grâce au développement
psychomoteur. Il est basé sur les expériences motrices, visuelles et sensitives, permettant de
se créer une image mentale du corps. Le corps perçu s‘élabore quant à lui de manière
inconsciente, permettant de considérer de manière symbolique le corps comme étant sien,
comme composante de son identité. Andre P., Benavides T. et Canchy-Giromini F. (1996, p.
28) remarquent que « la connaissance du corps renvoie à la manière dont le sujet fait
siennes ses expériences corporelles. »
De plus, le corps est une référence permettant de se situer dans l‘espace et de situer
ses actions dans l‘espace. La notion d‘axe corporel est importante pour définir l‘utilisation de
chaque hémicorps droit et gauche. L‘utilisation du corps pour réaliser un mouvement
nécessite une connaissance des membres, de leur situation les uns par rapport aux autres,
de leur action potentielle et de leur position dans l‘espace.
Le schéma corporel consiste en l‘acquisition d‘une représentation de son corps comme
une unité, composée de parties différenciées, permettant de se situer dans son
environnement et à partir duquel organiser son action sur le monde.
Dans la schizophrénie, les auteurs Andre P., Benavides T. et Canchy-Giromini F.
distinguent trois troubles. Le premier, la segmentarisation, consiste en une perte de l‘unité
corporelle, où « chaque partie du corps est vécue indépendamment des autres. » (Andre P.,
Benavides T. et Canchy-Giromini F., 1996, p. 115). Ils constatent que certaines personnes
schizophrènes ont besoin de l‘entourage pour définir leur existence, comme si leur corps ne
faisait pas partie intégrante de leur identité. Le troisième trouble qu‘ils définissent est le
défaut d‘intégration du corps comme une partie de soi.
Cécile ne semble présenter que le premier de ces trois troubles. Elle a de la difficulté à
situer certaines actions par rapport à son propre corps, on peut penser à une perte de l‘unité
corporelle. L‘orientation et le maniement des outils dans l‘espace peuvent également parfois
poser problème, par exemple lors de la pose d‘épingles sur la soie. Elle ne sait pas comment
orienter les outils par rapport à l‘objet et nous pouvons supposer que cela provient du fait
15
qu‘elle a de la difficulté à situer les objets par rapport à son propre corps. En revanche, elle
semble bien intégrer son corps comme sien, comme partie de son identité.
Après avoir détaillé les différents troubles cognitifs que présente Cécile ainsi que leurs
répercussions lors de la réalisation d‘activités, nous pouvons nous demander comment
améliorer ces déficits cognitifs ? Quels mécanismes sont mis en jeu ?
c) Hypothèses sur l’amélioration des déficits
cognitifs
Il existe plusieurs mécanismes qui interviennent à la suite d‘une lésion cérébrale et
permettent une amélioration des déficits cognitifs. Or, dans le cas de la schizophrénie, on ne
parle pas d‘atteinte aiguë ni de lésion cérébrale, mais plutôt d‘anomalie structurelle
entraînant des atteintes diffuses. Il est ainsi difficile de savoir quel est l'impact de ces
mécanismes dans l'amélioration des troubles cognitifs dans le cas de la schizophrénie, c'est
pourquoi nous n'allons pas les développer mais plutôt insister sur la rééducation.
Par l‘entraînement de certaines fonctions, le postulat de la rééducation est justement
de permettre une amélioration des déficits cognitifs. Seron (1999, p. 20) remarque que «
l’exposition prolongée et systématique à des stimulations ou à un apprentissage particulier
peut modifier l’organisation fonctionnelle de réseaux nerveux » et que « le cerveau adulte
peut être modifié sous l’effet d’apprentissages intensifs et systématiques ». Nous retenons ici
la notion d‘apprentissage, qui nous montre la capacité à acquérir de nouvelles compétences
ou informations, et la notion de durée. Effectivement, l‘entraînement doit être répété dans le
temps afin d‘avoir un effet.
Plus spécifiquement en ergothérapie, comment peut-on intervenir sur les troubles
cognitifs ?
d) Les différentes interventions en ergothérapie
autour des troubles cognitifs
L‘hypothèse des effets de la rééducation permet de considérer l‘utilité d‘un travail
autour des troubles cognitifs. De plus, l‘apprentissage peut permettre d'automatiser certaines
fonctions et par conséquent entraîner une régression des troubles.
(1) Rééducation
La rééducation des troubles cognitifs en ergothérapie vise à améliorer le déficit en
faisant pratiquer des exercices lors de séances individuelles. Ce travail se fait en général en
collaboration avec un neuropsychologue. Selon Seron, la rééducation des fonctions
cognitives peut revêtir plusieurs aspects. Il est possible tout d‘abord de « rétablir le
16
composant déficitaire » (Seron, 1999, p. 25), c‘est-à-dire de redonner à une fonction son
niveau de performance antérieure, en restaurant la zone cérébrale lésée. Ensuite, la
rééducation peut permettre de « réorganiser le fonctionnement cognitif en utilisant les
fonctions demeurées intactes » (Seron, 1999, p. 25) : dans ce cas, il s‘agit de rétablir la
fonction par l‘activation d‘autres zones cérébrales et par la réorganisation des circuits
neuronaux.
Nous pouvons mettre en lien cette approche, et surtout le deuxième aspect, avec la
remédiation cognitive, spécifique aux personnes psychotiques. La remédiation cognitive a
pour objectif d‘entraîner les fonctions cognitives déficitaires dans le but de les restaurer.
(2) Réadaptation
La réadaptation a pour objectif de compenser les déficits, souvent lorsqu‘il persiste des
séquelles à la suite de la rééducation. Ainsi, lorsque les fonctions cognitives elles-mêmes ne
peuvent être améliorées, « on agit sur l’environnement dans le but de modifier les
contraintes qui pèsent sur l’utilisation des fonctions cognitives déficitaires » (Seron, 1999, p.
25). L‘intervention en ergothérapie à ce niveau va chercher à donner d‘autres moyens à la
personne de réaliser les tâches cognitives qui lui sont difficiles, par exemple grâce à des
aides-techniques et à un aménagement de l‘environnement.
Auprès des personnes psychotiques, on parle de « réadaptation cognitive » : il s‘agit de
permettre une amélioration des capacités de la personne dans son contexte écologique, en
situation. Par exemple, le programme I.P.T., c‘est-à-dire Integrated Psychological Treatment1,
développé par Brenner, vise une réadaptation cognitive. Il est composé de six modules :
différenciation cognitive, perception sociale, communication verbale, compétences sociales,
gestion des émotions et résolution de problèmes. Ce programme permet dans un premier
temps de pratiquer les fonctions cognitives, puis de travailler autour des habiletés sociales et
des émotions.
(3) Réhabilitation
En psychiatrie, il existe des programmes de réhabilitation auxquels les ergothérapeutes
peuvent prendre part. Ces programmes cherchent à agir sur les processus de traitement de
l‘information afin que la personne puisse acquérir un niveau de fonctionnement suffisant pour
vivre en société et y être inséré.
L'intervention en ergothérapie autour des déficits cognitifs et leur amélioration, mais
aussi autour des autres symptômes, vise à améliorer l'autonomie de la personne dans sa vie
quotidienne. Nous allons maintenant proposer un modèle explicatif de la schizophrénie qui
permet de visualiser les différents éléments qui peuvent avoir un impact sur la schizophrénie.
1 Ce programme est aussi appelé Integrated Psychological Therapy.
17
C. Le modèle vulnérabilité - stress
Le modèle vulnérabilité - stress de la schizophrénie développé par le psychiatre Pierre
Lalonde (cf. annexe 1) propose une explication quant aux interactions aboutissant au
déclenchement de la schizophrénie. Bien que l‘on ne connaisse pas actuellement l‘étiologie
exacte de la schizophrénie, des chercheurs comme Pierre Lalonde ont mis au point une
explication basée sur des interactions, proposant une étiologie multifactorielle.
Selon lui, il existe une vulnérabilité neuropsychologique pré-existante qui, associée à
des stresseurs socio-environnementaux, entraîne le déclenchement de la maladie. Ainsi, « la
seule présence de ces facteurs biologiques est insuffisante pour provoquer l'apparition de la
schizophrénie » (Lalonde et al., mai 2004, p. 49), c'est là qu'interviennent les stresseurs qui
peuvent agir comme déclencheurs de la maladie. La notion de vulnérabilité
neuropsychologique reprend les différentes hypothèses actuelles concernant l'origine de la
schizophrénie : erreur génétique, anomalies du cerveau et dysfonction des
neurotransmetteurs. Les stresseurs socio-environnementaux concernent les évènements de
la vie et l‘environnement social. Pierre Lalonde distingue parmi les stresseurs : les
complications obstétricales, la consommation de toxiques (drogues et alcool), les émotions
exprimées, un soutien familial insuffisant ou encore des évènements de la vie quotidienne.
À ces deux variables (vulnérabilité neuropsychologique et stresseurs
environnementaux) viennent s'ajouter les traitements, que Pierre Lalonde nomme « facteurs
de protection », et qui consistent en les différentes thérapies qui peuvent être proposées aux
personnes schizophrènes : traitement médicamenteux, psychoéducation, psychothérapie
cognitive, entraînement aux habiletés sociales et de communication, programme de
réadaptation individualisé, retour au travail et soutien social continu. L'interaction entre ces
traitements et la maladie va entraîner des symptômes résiduels.
D‘après ce modèle, le champ d‘intervention en ergothérapie peut se situer au niveau
des traitements et des stresseurs environnementaux. Au sein des différents traitements,
l‘ergothérapeute peut intervenir dans les programmes d‘entraînement aux habiletés sociales
et de communication, dans la psychoéducation et également pour effectuer de la
réadaptation. Nous pouvons également effectuer une approche par rapport au retour au
travail. Concernant les stresseurs environnementaux, l‘ergothérapeute peut agir pour
modifier l‘environnement physique de la personne, afin que celui-ci soit plus adapté à ses
possibilités.
18
II. Problématique
L‘analyse de la situation de Cécile ainsi que des différents éléments abordés dans la
partie théorique mettent en lumière une situation complexe. Cette patiente présente comme
nous l‘avons vu une schizophrénie, avec certains symptômes résiduels, notamment de
l‘angoisse et une pensée désorganisée. En parallèle, des troubles cognitifs perdurent :
troubles de l‘attention, de la mémoire de travail, des fonctions exécutives et du schéma
corporel. Tous ces éléments entraînent une situation de handicap dans sa vie quotidienne et
dans ses relations sociales.
L‘approche neuro-cognitive de la schizophrénie, que nous avons abordée selon le
modèle vulnérabilité – stress, nous montre que l‘on peut agir sur certains composants de la
schizophrénie afin de diminuer les symptômes résiduels et d‘améliorer le fonctionnement de
la personne. Il s‘agit d‘une hypothèse sur laquelle nous allons nous baser mais que nous ne
pourrons vérifier. Divers programmes existent, comme la remédiation cognitive ou le
programme I.P.T., et ils sont principalement basés sur les relations sociales et la gestion des
émotions. L‘ergothérapeute dispose également d‘autres moyens pour intervenir, par le biais
de la mise en place d‘activités.
Pour Cécile, l‘objectif est d‘acquérir un niveau de fonctionnement et de participation
satisfaisant, lui permettant d‘évoluer vers une vie autonome, c‘est-à-dire qu‘elle pourra gérer
elle-même sa vie. La réalisation de cet objectif passe en premier lieu par une amélioration de
ses habiletés instrumentales, qui semblent assez limitées.
Nous nous demandons si la prise en charge actuelle en ergothérapie est adaptée à la
réalisation de cet objectif. Dans une perspective d‘évolution, quel projet de prise en charge
en ergothérapie pourrait-on proposer à Cécile afin d‘améliorer son autonomie ?
L‘hypothèse que nous allons chercher à démontrer est qu‘en mettant en place un
projet spécifique en ergothérapie, adapté à Cécile, nous allons pouvoir à long terme
améliorer son fonctionnement et son autonomie. Ce projet devra être adapté à ses
difficultés, à sa pathologie et à ses désirs. Nous allons donc dans un premier temps analyser
la prise en charge actuelle en ergothérapie dont bénéficie Cécile, afin d‘en repérer les atouts
et les limites, puis proposer un nouveau projet d‘intervention. Nous irons ensuite confronter
cette proposition de projet avec l‘avis de professionnels qui s‘occupent de Cécile, par le biais
d‘entretiens avec des ergothérapeutes, des infirmiers et une cadre de santé.
19
III. Intervention de l'ergothérapeute
A. Analyse de la prise en charge actuelle
1. Atouts de la prise en charge
Dès sa première hospitalisation, Cécile a été intégrée à des ateliers d‘ergothérapie où
elle est suivie depuis cinq ans. Elle a bien investi les ateliers au cours des années : cet
investissement constitue un atout pour permettre d‘amplifier un travail avec elle.
En ergothérapie, Cécile participe actuellement à un atelier mémoire, un atelier de
création et un atelier informatique. L‘atelier mémoire s‘effectue en groupe, avec sept
participants. Il s‘agit d‘un groupe semi-ouvert, où certaines personnes peuvent être ajoutées
ou désinscrites, en fonction de l‘évolution de la prise en charge de chacun et des nouveaux
arrivants. Cet atelier, qui a lieu une fois par semaine, vise à solliciter les différentes
mémoires : mémoire à court terme, mémoire de travail, mémoire à long terme, et la logique.
Les exercices proposés consistent en général à mémoriser une liste de mots, écrits ou
dessinés. Pour entraîner la logique, les participants réalisent des exercices où il faut remettre
des phrases dans l‘ordre, il peut s‘agir par exemple d‘une courte histoire ou d‘une recette de
cuisine. Cela fait appel à la planification et au séquençage de tâches. L‘ergothérapeute
enseigne également des stratégies qui aident aux processus de mémorisation, par exemple
le rangement par catégories. Pour Cécile, les objectifs visés par la participation à cet atelier
mémoire sont de favoriser son attention soutenue, de diminuer sa distractibilité, de solliciter
sa mémoire de travail, d‘améliorer sa confiance en elle et de favoriser la planification.
L‘atelier informatique a lieu en séance individuelle. La séance se divise entre un temps
où l‘ergothérapeute indique des tâches à effectuer à l‘ordinateur et un temps où Cécile
choisit ce qu‘elle veut faire et où l‘ergothérapeute la guide. Les objectifs pour cet atelier sont
de favoriser l‘attention et la capacité de Cécile à sélectionner les informations dans une page
Internet et de favoriser l‘apprentissage de l‘outil informatique. Indirectement, l‘attention
soutenue et la mémoire de travail sont également travaillées.
L‘atelier de création a lieu en groupe ouvert. Il comporte actuellement quatre
participants, encadrés par deux ergothérapeutes. Le principe de cet atelier est d‘utiliser un
support différent pour chaque nouveau projet. Les objectifs pour Cécile sont d‘améliorer ses
habiletés instrumentales, de favoriser la confiance en elle et de favoriser la relation aux
autres.
Ces trois ateliers ont pour objectifs transversaux de lutter contre l‘angoisse et
d‘améliorer l‘autonomie de Cécile. De manière générale, le cadre thérapeutique mis en place
par les ergothérapeutes et leur attitude lors des séances vont dans le sens de ces objectifs.
La prise en charge de Cécile relève du modèle de soin, qui repose sur l‘établissement
20
d‘objectifs selon l‘observation clinique de la personne et de son anamnèse. Les supports des
activités et le cadre instauré sont choisis en fonction des objectifs définis et des signes
cliniques. Ce modèle est intéressant car il a permis de travailler avec Cécile lors de ses
périodes de crise, d‘initier un travail avec elle et de lui redonner confiance en elle. Cela a
aussi permis d‘établir un lien avec les ergothérapeutes : celles-ci la connaissent et,
réciproquement, Cécile connaît leur façon de fonctionner.
2. Limites de la prise en charge
Cécile est jeune et elle montre une évolution favorable depuis plusieurs mois dans la
régression de certains symptômes. Elle exprime une envie d‘évoluer vers une vie plus
autonome. Nous pensons que le modèle de soin pourrait se poursuivre par un réel travail de
réadaptation avec elle. En effet, l‘intervention actuelle en ergothérapie permet peu une
relation avec sa vie quotidienne.
Il serait intéressant d‘envisager son devenir alors que la prise en charge actuelle reste
centrée sur le présent. Nous pouvons nous demander quel est le projet à long terme de
Cécile : par exemple, peut-on envisager une intégration scolaire ou professionnelle ? Nous
allons maintenant détailler le projet que nous pourrions proposer à Cécile.
B. Proposition de prise en charge
1. Remarques préalables
La proposition que nous allons faire constitue une perspective d‘évolution de la prise
en charge et non une remise en cause de ce qui a été fait. Nous devons aussi garder à
l‘esprit que Cécile présente encore certainement une fragilité à laquelle il faudra prêter
attention. Certaines réalités du terrain dont nous ne pouvons avoir connaissance dans cette
étude pourraient freiner la mise en pratique de cette proposition.
Nous allons nous baser sur le modèle vulnérabilité - stress afin de trouver des moyens
d‘intervention adéquats en ergothérapie. Nous allons tout d‘abord intervenir sur l‘axe
« programme de réadaptation individualisé » qui fait partie des facteurs de protection. La
deuxième partie du projet sera de proposer un « entraînement aux habiletés sociales et de
communication » par le biais du programme I.P.T. de Brenner (cf. annexe 2) ainsi qu‘un
programme de psychoéducation. Nous allons également élaborer un projet de vie afin
d‘envisager l‘avenir de Cécile. Pour cela, nous allons proposer un projet en ergothérapie sur
plusieurs années. Ce projet comporterait plusieurs phases que nous allons développer.
2. Projet d’intervention
Ce projet se déclinerait en trois temps. Tout d‘abord, nous pourrions mettre en place
un projet personnalisé de réadaptation. Dans un second temps, nous avons proposé un
21
programme de réadaptation cognitive ainsi que l‘établissement d‘un projet de vie. En dernier
lieu, nous avons proposé un programme de psychoéducation. Nous pouvons envisager, pour
ce projet, de passer un contrat avec Cécile afin qu‘elle soit au courant des modalités et
qu‘elle les accepte.
a) Programme personnalisé de réadaptation
Comme nous avons pu le voir précédemment, Cécile présente des déficits cognitifs
auxquels se surajoutent de l‘angoisse et une pensée désorganisée. Nous pourrions mettre
en place un programme personnalisé de réadaptation établi avec la patiente. Nous pourrions
lui présenter ce programme comme un premier pas vers un réel travail sur son acquisition
d‘autonomie.
Comme cette jeune femme devient angoissée lorsqu‘on la confronte à des situations
nouvelles, nous pourrions commencer par augmenter les temps d‘atelier du type atelier
mémoire, en la faisant participer à des séances quatre ou cinq fois par semaine, pendant
une heure trente. Cela permettrait d‘une part de maintenir un cadre connu afin de limiter son
angoisse, et d‘autre part d‘augmenter le temps d‘entraînement aux fonctions cognitives
déficitaires qui, comme nous l‘avons vu dans la partie théorique, nécessite une répétition
dans le temps afin d‘envisager une amélioration. Tout d‘abord, ces temps d‘atelier
nécessiteraient une mise en œuvre de l‘attention soutenue, fonction déficitaire chez Cécile.
Nous pourrions axer les exercices sur une utilisation de la mémoire de travail afin de
l‘exercer. De plus, nous pourrions proposer des exercices plus scolaires dans le cas où il y
aurait un objectif de reprise dans un cursus adapté. Cécile ayant abandonné un B.E.P.
carrière sanitaire et social, nous pouvons en déduire qu‘elle a un niveau seconde
professionnelle ou première professionnelle. Cela permettrait également d‘évoquer son
devenir avec elle. Les exercices que nous pourrions proposer seraient par exemple de lire
un texte et de poser des questions sur certains éléments, ce qui nécessiterait de maintenir
son attention pendant la lecture et de mettre en jeu la mémoire de travail. Ou alors, nous
pourrions passer un court-métrage et demander à la fin d‘en faire un résumé.
Afin d‘entraîner les fonctions exécutives, nous pourrions proposer une activité faisant
appel à ces fonctions, comme la création d‘un objet en couture. Puisque Cécile connaît déjà
l‘activité cuir, elle est familiarisée avec ce type de travail mais cette nouvelle activité
l‘amènerait à transposer ses compétences et à utiliser des outils différents. Nous pourrions
choisir de faire réaliser à Cécile un sac à main, car cela est un objet relativement complexe.
La conception du modèle et sa réalisation sollicitent les différents composants des fonctions
exécutives. Par exemple, prévoir les différents morceaux de tissus et comment ils
s‘assembleront fait appel à la planification et au séquençage des étapes ; si des erreurs
surviennent en cours de réalisation il est nécessaire d‘avoir de la flexibilité mentale et de
l‘autocontrôle afin d‘envisager des stratégies différentes et corriger les erreurs. Cela
22
permettrait aussi de travailler sur le schéma corporel par le biais du maniement des outils et
de l‘intégration des gestes dans l‘unité corporelle.
Comme l‘entraînement des fonctions cognitives déficitaires seules, en atelier
d‘ergothérapie, peut s‘avérer insuffisant car il faut pouvoir transférer les acquis dans la vie
quotidienne, nous envisageons également une intervention plus en lien avec la vie
quotidienne. Nous proposons dans cette optique des visites à domicile de l‘ergothérapeute
afin de se trouver en situation écologique. Ces visites auraient pour mission de réaliser les
activités pour lesquelles Cécile éprouve de la difficulté, comme la cuisine, la gestion du
budget ou encore les courses. La réalisation de ces activités permet en plus de travailler les
activités instrumentales. Étant donné l‘angoisse à laquelle elle est confrontée lorsqu‘elle se
trouve dans une situation où elle sait qu‘elle va rencontrer des difficultés, l‘ergothérapeute
devra adapter son intervention. Il pourra être amené à réaliser les activités avec Cécile, afin
de lui apporter de l‘aide et de ne pas la mettre en situation d‘être observée. Il semble
important dans ces activités de la mettre en situation de réussite, afin de ne pas générer
d‘angoisse, angoisse qui pourrait par la suite se réactiver face aux mêmes situations.
Ces visites à domicile pourront aussi permettre à l‘ergothérapeute d‘évaluer Cécile en
situation écologique, bien que, comme nous l‘avons remarqué précédemment, nous devrons
tenir compte de l‘angoisse.
Nous pouvons estimer la durée de cette première phase du projet à environ une
année. Ce temps sera surtout nécessaire pour la mise en place et la réalisation de visites à
domicile.
b) Programme de réadaptation cognitive et projet
de vie
(1) Programme I.P.T.
Dans un second temps, une fois les capacités cognitives améliorées et/ou les habiletés
instrumentales augmentées, nous pourrions proposer un programme davantage axé sur les
habiletés sociales et la gestion des émotions. Nous retrouvons cet item dans le modèle
vulnérabilité – stress au sein des traitements, qui constituent les facteurs de protection (cf.
annexe 1). Nous avons choisi de ne pas proposer ce programme en premier afin de ne pas
déstabiliser Cécile et générer de l‘angoisse en modifiant radicalement ses activités. Sa
participation à ce programme aurait ainsi le temps d‘être préparée, tout en travaillant au
préalable les fonctions cognitives afin que cela lui soit utile pour participer à ce programme.
Le programme Integrated Psychological Treatment, ou I.P.T., développé par Brenner,
s‘inscrit dans le même modèle de compréhension de la schizophrénie que le modèle
vulnérabilité – stress. Il s‘agit d‘un programme de groupe, d‘une durée de 9 à 12 mois à
raison de deux séances d‘une heure trente par semaine. Les participants doivent faire
23
preuve de motivation afin d‘investir le programme dans sa durée. Il n‘est pas facile pour nous
de prévoir quelle serait la motivation de Cécile à participer à ce programme, mais ce serait
un élément à prendre en considération. Le programme I.P.T. est divisé en six modules dans
sa version européenne et en huit modules dans sa version québécoise2 (cf. annexe 2). Les
professionnels qui animent ce programme peuvent être des ergothérapeutes mais aussi des
infirmiers ou des psychologues. Dans le cadre du projet pour Cécile, nous pourrions
proposer une animation par deux professionnels différents, par exemple un ergothérapeute
et un infirmier ou un ergothérapeute et un psychologue, afin que chacun puisse porter un
regard différent sur la situation.
L‘objectif de ce programme est d‘entraîner les fonctions cognitives de base puis de
travailler autour des habiletés sociales. Même si à ce moment-là Cécile aura déjà bénéficié
d‘un entraînement des fonctions cognitives, nous pouvons penser que les travailler de
nouveau dans ce programme pourra lui être utile, ne serait-ce que pour entretenir ses
capacités. L‘entraînement aux habiletés sociales permet de travailler tout d‘abord sur les
schémas cognitifs, sur la perception des situations sociales et sur la communication verbale.
Ensuite, le module des compétences sociales (module 4), permet de travailler autour des
relations sociales. Ces modules pourraient être utiles à Cécile qui éprouve des difficultés à
créer et maintenir des relations sociales. Puis, les participants abordent les stratégies de
gestion des émotions et la résolution de problèmes. Ces modules semblent adaptés à Cécile
qui est en difficulté pour gérer son angoisse et ses émotions lorsqu‘elle est placée en
situation nouvelle.
La version québécoise du programme I.P.T. inclut deux modules supplémentaires. Le
module « vie quotidienne » consiste à faire le lien entre les éléments abordés lors des
modules et les situations réellement rencontrées par les participants et à transférer les
acquis dans la vie quotidienne. Le module « projet de vie » consiste à élaborer et soutenir le
projet de vie de chacun. Ces modules pourraient s‘avérer bénéfiques pour Cécile.
Le programme I.P.T. pourrait aussi être intéressant par rapport à la perception de soi.
Cécile a encore, à l‘heure actuelle, de la difficulté à percevoir ses difficultés et émet des
souhaits qui ne sont pas en adéquation avec ses possibilités.
(2) Projet de vie
À ce stade de la prise en charge, c‘est-à-dire après environ une année d‘évolution, il
paraît important d‘élaborer un réel projet de vie avec Cécile. Cela se ferait lors du second
temps, en parallèle du programme I.P.T.. Nous avons choisi d‘attendre cette période-là afin
2 Centre Québécois de référence à l‘approche IPT. Brève description de l’approche IPT [en ligne].
2012. Disponible sur internet : <http://www.hlhl.qc.ca/http/wwwhlhlqcca/centre-quebecois-de-reference-a-lapproche-ipt/centre-quebecois-de-reference-a-lapproche-ipt/ipt/breve-description-de-lapproche-ipt.html> (consulté le 22/01/2012).
24
d‘avoir au préalable bien ancré le travail sur la vie quotidienne3. Nous pourrons alors voir
avec elle si une reprise scolaire, vraisemblablement dans un cursus adapté, est
envisageable et souhaitée par Cécile, ou alors si nous l‘orienterons vers une formation
qualifiante, avec pour objectif une intégration en Établissement et Service d‘Aide par le
Travail (E.S.A.T.) ou en entreprise adaptée. Ce projet devra être personnalisé selon ses
envies et adapté à ses possibilités. Dans les deux cas, ces projets devront être préparés
avec elle afin de respecter ses choix mais de ne pas la placer en difficulté. Ces projets se
réfléchissent en équipe, avec les différents professionnels qui côtoient Cécile.
Nous devrons également envisager avec elle sa prise d‘indépendance par rapport à
son milieu familial. Cécile évoque déjà son souhait de vivre en appartement, seule ou en
colocation, et c‘est un projet qu‘il conviendra de bien préparer. Dans un premier temps, il le
sera par le biais de l‘entraînement aux habiletés instrumentales, comme nous l‘avons vu
précédemment, grâce aux visites à domicile. Puis, nous verrons s‘il est possible pour elle
d‘intégrer un hébergement disposant d‘un encadrement et de la présence de professionnels.
Il sera sûrement nécessaire de réaliser avec elle des visites préalables, puis de mettre en
place un accompagnement rapproché lors de l‘intégration de son nouveau logement, en
multipliant les visites à domicile par l‘ergothérapeute.
Selon le modèle vulnérabilité - stress, ce travail sur le projet de vie de Cécile permettra
d‘agir sur les stresseurs socio-environnementaux car nous pourrons intervenir sur son
environnement : lieu de vie et environnement social. Dans la composante des traitements de
ce modèle, il existe un item nommé « retour au travail » : le projet d‘orientation de Cécile
s‘inscrit bien dans cette optique. Nous pouvons néanmoins soulever le fait que des obstacles
pourraient intervenir à la réalisation de son projet de vie, comme des pressions familiales à
l‘encontre de ses choix ou encore une difficulté de Cécile à faire un choix d‘orientation.
c) Programme de psychoéducation
Dans un troisième temps, nous proposons pour Cécile un programme de
psychoéducation. Les programmes de psychoéducation ont pour objectif d‘informer les
patients sur leur pathologie et de prévenir les rechutes. Il nous semble intéressant de
proposer ce type de programme à Cécile, à long terme, lorsque les autres moyens
d‘intervention auront été réalisés.
Ces programmes permettent d‘aborder, sous forme pédagogique, la pathologie avec la
connaissance de ses symptômes et comment les contrôler, ainsi que la connaissance des
traitements. Des membres de la famille peuvent aussi participer, afin d‘être mieux informés
sur la maladie de leur proche. Les programmes de psychoéducation se déroulent
généralement en groupe.
3 Voir p. 22.
25
C. Limites de ce projet
À la suite de ces propositions, nous pouvons émettre quelques réserves concernant
des problèmes qui pourraient survenir et entraver le déroulement de ce projet. Tout d‘abord,
nous ne pouvons pas prévoir comment va évoluer Cécile, et il reste possible qu‘elle fasse
une rechute. Cela entraînerait vraisemblablement une hospitalisation et interromprait la
réalisation du projet. Nous ne pouvons pas non plus prévoir si Cécile accepterait de
participer aux programmes I.P.T. et de psychoéducation, ou alors, peut-être qu‘elle investirait
mal ces programmes par crainte de l‘échec.
Une autre limite que l‘on peut apporter est constituée par les freins administratifs :
peut-être que dans la structure où est suivie Cécile, il sera impossible de mettre en place des
visites à domicile, ou alors comme le programme I.P.T. n‘existe pas dans la structure et que
les professionnels n‘y sont pas formés, elle ne pourrait en bénéficier.
De plus, nous n‘avons pas abordé le travail d‘équipe qui a une importance
fondamentale. En effet, cela permet d‘aller vers un but commun par le biais d‘échange
d‘informations ou de réunions interprofessionnelles. Le travail d‘équipe est nécessaire afin
que chacun apporte son point de vue sur la problématique de Cécile, pour permettre une
prise en charge la meilleure possible.
Nous allons maintenant aborder la partie méthodologie où nous allons détailler la
méthode d‘enquête et les résultats. Nous cherchons à confronter le projet que nous venons
de proposer avec différents professionnels.
26
IV. Méthodologie
Pour tester la validité de cette proposition, nous allons questionner les deux
ergothérapeutes qui s‘occupent de Cécile. Comme elles connaissent bien la patiente et ont
un vécu au sein de la structure, leur opinion sera éclairée à la fois de leur expérience
professionnelle et de leur connaissance approfondie de Cécile. Un autre entretien sera
consacré à un infirmier qui travaille auprès de Cécile, afin d‘apporter le point de vue d‘un
autre professionnel de santé. Nous allons également réaliser un entretien avec une cadre de
santé afin de questionner sur la faisabilité de ce projet. Nous aurons ainsi un échantillon de
quatre personnes interrogées.
A. Choix de la méthodologie
Pour cette étude qui se veut qualitative plus que quantitative, nous allons rencontrer
les deux ergothérapeutes qui ont suivi Cécile. Lors de ces entretiens, après avoir exposé
l‘objet de cette recherche, nous pourrons leur soumettre la proposition de prise en charge de
Cécile et la confronter avec leur point de vue de professionnelles. Les objectifs de ces
entretiens sont d‘une part de valider ou invalider le projet de soin en ergothérapie que nous
avons développé, et d‘autre part d‘enrichir la réflexion en permettant d‘ouvrir de nouvelles
perspectives.
L‘entretien avec l‘infirmier a pour but de recueillir son point de vue sur la proposition
en ergothérapie et d‘enrichir la réflexion autour de la prise en charge de cette patiente. Il
paraissait important d‘effectuer un entretien avec un autre professionnel de santé, comme
les ergothérapeutes travaillent en interprofessionnalité autour des patients et que les
infirmiers font partie de l‘équipe qui intervient auprès de Cécile. Comme il s‘est avéré
impossible de se rencontrer pour un entretien, il a été proposé à l‘infirmier de faire l‘entretien
par téléphone. Face à son refus, l‘explication ainsi que les questions lui ont été envoyées par
mail. L‘infirmier a souhaité y répondre en équipe, la réponse a donc été produite par quatre
infirmiers qui connaissent Cécile.
L‘entretien avec le cadre de santé a pour objectif de confronter la proposition avec la
réalité du terrain, qui impose certaines contraintes. Nous chercherons à savoir si le projet qui
a été établi pour Cécile serait réalisable dans ce type de structure. Nous avons choisi une
cadre de santé qui exerce dans un C.A.T.T.P., une structure de suivi extra-hospitalier que
Cécile pourrait fréquenter. De plus, nous avons choisi une structure publique, car il s‘agit du
type de structure le plus fréquent et où Cécile est le plus susceptible d‘aller. À noter que le
C.A.T.T.P. où nous avons réalisé l‘entretien n‘est pas fréquenté par Cécile et que la cadre de
santé ne connaît pas la patiente.
27
B. Présentation des guides d’entretien
Avant de réaliser les entretiens, nous avons élaboré des guides d‘entretien afin de
préparer les questions à poser aux personnes interrogées. Ils sont présentés également en
annexe 4.
1. Entretiens avec les ergothérapeutes
Le guide d‘entretien était le même pour chacune des deux ergothérapeutes
interrogées. Voici les questions que nous souhaitions leur poser, après avoir présenté le
projet de soin en ergothérapie.
1. Depuis combien de temps êtes-vous ergothérapeute ? Depuis combien de temps
connaissez-vous Cécile ?
2. Avez-vous observé d‘autres troubles cognitifs chez elle ? Si oui, lesquels ?
3. Pensez-vous que ce projet d‘intervention soit adapté à Cécile ? (en fonction de la
connaissance que vous avez d‘elle, de ses symptômes, de ses capacités d‘évolution) Que
pensez-vous du déroulement de ce projet ? Vous semble-t-il cohérent ?
4. Pensez-vous que ce projet permettra d‘améliorer ses troubles cognitifs ?
Par conséquent, pensez-vous qu‘il permettra d‘améliorer son autonomie ?
5. Quelles évaluations proposeriez-vous en dehors de l‘observation en situation ?
6. D‘après vous, dans ce projet manque-t-il des éléments à travailler avec elle ? Lesquels ?
Qu‘auriez-vous envie de mettre en place auprès d‘elle ? (par exemple, des éléments
différents de ceux proposés, ou abordés d‘une autre manière).
7. Que pensez-vous globalement de ce projet ?
2. Entretien avec les infirmiers
La construction de ce guide d‘entretien était un peu particulière car elle devait être
compréhensible par écrit. Une présentation du sujet précède les questions (cf. annexe 4).
1. Depuis combien de temps êtes-vous infirmier ?
Depuis combien de temps connaissez-vous Cécile ?
2. Avez-vous observé d‘autres troubles cognitifs chez elle ? Si oui, lesquels ?
3. Est-ce que le travail sur les troubles cognitifs fait partie de votre intervention en tant
qu‘infirmier ? Si oui, de quelle manière ?
4. Pensez-vous que ce projet d‘intervention soit adapté à Cécile ? En fonction de la
connaissance que vous avez d‘elle, de ses symptômes et de ses capacités d‘évolution.
5. D‘après vous, en tant qu‘infirmier, dans ce projet manque-t-il des éléments à travailler
avec elle ? Si oui, lesquels ?
3. Entretien avec la cadre de santé
Les questions posées à la cadre de santé sont davantage orientées sur la structure
28
de soin et sur la faisabilité d‘un projet à long terme.
1. Depuis combien de temps êtes-vous cadre de santé?
2. Dans quelle structure intervenez-vous ? (C.A.T.T.P., hôpital de jour…)
3. Existe-t-il des programmes de réadaptation/réhabilitation pour les personnes psychotiques
dans votre établissement ? Si oui, en quoi consistent-t-ils ?
4. Pensez-vous que ce projet d‘intervention puisse être réalisé dans un C.A.T.T.P. ?
5. Quelles limites pourrait-il exister à la mise en place de ce projet ? (par exemple, des
contraintes de temps, de financement, de moyens disponibles…).
C. Analyse des entretiens
1. Présentation des résultats
Nous allons maintenant repérer dans chacun des entretiens les phrases importantes,
que nous avons regroupées selon les thèmes qui apparaissent le plus fréquemment. Les
retranscriptions des entretiens complets sont présentées en annexe 5.
29
Ergothérapeute 1 Ergothérapeute 2 Infirmiers Cadre de santé
Années d’expérience
3 ans. 19 ans. 30, 17 12 et 9 ans. Cadre depuis 8 ans.
Infirmière depuis 26 ans.
Depuis combien de temps
connaît Cécile
3 ans. 5 ans et demi. Non renseigné. /
Projet de soin
« [C]‘est sûr si elle participe à
des programmes comme I.P.T.
de Brenner […] normalement ça
va aller dans le sens de
l‘amélioration ».
« […] c‘est la réalité du terrain :
c‘est que ça se passe pas
toujours dans l‘idéal et comme
on le voudrait. »
« Du genre…genre structure
type E.S.A.T.. Où les conditions
sont aménagées quoi quand
même. Parce que Cécile c‘est
vrai qu‘il lui faut pas trop
de…facteur stress. […] Elle a
besoin de beaucoup de
réassurance. […] même les
E.S.A.T. maintenant ça demande
quand même […] une
productivité. »
« [P]lus tu vas travailler sa
concentration, sa capacité
attentionnelle, […] il faut
développer ça. Parce que
…voilà, elle a besoin de ça et
plus elle le pratique entre
guillemets et plus en fait elle
gagne en temps. »
« [L]ui donner le maximum
d‘atouts […] commencer à
travailler effectivement au niveau
des activités de la vie
quotidienne qui effectivement
[…] peuvent être vite
difficiles…pour aller faire ses
courses, pour gérer un repas, si
y‘a un petit grain de sel quoi. »
« [P]rojet d‘intervention très riche
(trop ?) ».
« Avec l‘activité "théâtre" entre
autres, nous travaillons
l‘affirmation de soi, développer
l‘imagination » et « surtout
favoriser de "prendre plaisir" ».
« [L]e C.A.T.T.P. c‘est du groupe.
[…] on part sur des
permanences de groupe, avec
une variation des médiations. »
«[La psychologue] va vraiment
avoir aussi des activités […] très
axées sur la cognition… »
« [L]‘extra-hospitaliser on est sur
du long terme ».
« [C]‘est une stimulation
permanente pour les personnes,
parce que si on les stimule
plus…on voit que ça tombe. […]
Et je pense qu‘il faut un
ensemble de tout. »
« On va dire qu‘on part au moins
sur un an. Parce que les six
premiers mois, ça sert à la
personne de se familiariser avec
les locaux, le personnel, et puis
le groupe : se familiariser avec le
30
groupe. Commencer à se sentir
à l‘aise »
Intervenants professionnels
« Pour elle je pense que ce
serait bien que ce soit quelqu‘un
qui connaisse la pathologie. »
« [E]lle a besoin de quelqu‘un
qui connaisse bien sa maladie et
[…] quelqu‘un qui favorise le fait
qu‘elle fasse par elle-même. »
« [T]out ce qui est
psychoéducation tout ça en
général c‘est pluriprofessionnel
[…] le suivi qui se fait. »
« [P]ar exemple par rapport à
P.A.C.T., quand y‘a des
animations de groupe
effectivement l‘ergo peut être
dans le groupe mais en fait […]
t‘as aussi un médecin qui est
référent […] qui fait partie sur
certaines animations, t‘as des
infirmiers, donc ça c‘est vraiment
une prise en charge qui est pas
exclusivement en ergo. »
/ « [J]e trouve que les équipes
pluriprofessionnelles c‘est assez
intéressant puisque c‘est des
compétences qui se croisent et
que ça permet en tout cas pour
le patient d‘avoir…un panel on
va dire…d‘activités ou de soins
qui puissent à un moment donné
l‘aider. Dans ce qu‘il est. Et dans
ce qu‘il a envie d‘être, et dans
ses projets, dans son
évolution. »
« Y‘a tout une prise en charge
pluriprofessionnelle ».
Projet de Cécile
/ « [L]a demande de Cécile c‘est
[…] une démarche appartement
individuel HLM qui est en
route. »
« [F]aut d‘abord essayer de
tenter ça puisque c‘était entre
guillemets son souhait…C‘est
quelque chose, une autonomie
vers lequel elle penche. Son
objectif à elle c‘est de pouvoir
/ /
31
être entre guillemets comme sa
sœur, avoir un
appartement […].»
Fonctions cognitives
« [D]es fois […] elle peut se
cogner, ou pas forcément bien
…comme se servir des objets
aussi, et ça peut être aussi en
lien avec ça ».
« [E]lle a eu des problèmes
d‘hallucination aussi en lien avec
son corps ».
« C‘est dur d‘évaluer, et puis
quand ça a pas été évalué …On
n‘a pas évalué ça
spécifiquement en fait. »
« Donc du coup c‘est pas
évident de savoir exactement
d‘où ça vient. Elle a pas eu
d‘évaluation neuropsy… »
« [Il] faut du temps et tout ça,
parce qu‘effectivement y‘a le
facteur […] d‘angoisse, de
stress, qui majore en général
ses troubles cognitifs, donc
effectivement la notion de temps
avec Cécile est importante, de
savoir comment on amène les
choses, de la rassurer, […] c‘est
ça qui va faire qu‘elle va perdre
moins ses moyens ».
« [S]es troubles cognitifs ils
peuvent tout de suite… être
majorés, mais d‘une façon
tellement excessive…face à une
situation de stress, […] ça c‘est
un point sur lequel il faut
vraiment travailler. »
« [Q]uand elle est dans un, dans
un contexte rassurée, quand
effectivement les choses sont
bien planifiées, comme tu dis
qu‘il faut effectivement
séquencer toutes les étapes et
« Trouble du raisonnement ».
Les infirmiers travaillent « de
manière indirecte » sur les
troubles cognitifs, à travers
l‘« activité ouverture sur la cité,
activité théâtre, activité
P.A.C.T. ».
« [J]e pense que c‘est bien mais
pour moi y‘a pas que ça. »
32
tout ça, elle peut être entre
guillemets efficace et
performante. […] C‘est tout
l‘environnement qu‘il faut
prendre en compte. »
« [J]e dirais que la mémoire à la
limite, […] je pense que c‘est
plus question attentionnelle. »
Capacités de Cécile
« [J]e pense qu‘elle peut avoir la
capacité quand même [de
participer au programme IPT].
Cécile a quand même pas mal
de ressources. [M]ême pour tous
les ateliers qu‘elle faisait, elle
avait un programme quand
même un planning…[…] super
intense. »
« [M]ême si elle a beaucoup
d‘angoisse, d‘appréhension, elle
a quand même pas mal de
ressources et elle arrive bien à
gérer […]. »
Par rapport aux tests :
« [J]‘pense que c‘est faisable.
Faudrait qu‘elle soit beaucoup
rassurée »
« [E]lle a beaucoup de capacités
[…]. Elle a un potentiel. […] si
elle arrive à être bien
concentrée, elle intègre. Elle a
des capacités d‘intégration qui
sont réelles. »
« Cécile elle connaît toutes les
étapes. Par contre effectivement
elle est tellement envahie,
tellement, et en fait elle a
l‘impression qu‘elle sait plus. »
« [I]l suffit qu‘il y ait un petit
événement comme on dit, un
événement stressant ou quelque
chose et ça l‘envahit, pis même
les idées fusent. Elle a des idées
[…] qui reviennent sans arrêt,
récurrentes. »
« [D]ès qu‘elle a quelque chose
/ /
33
qui lui trotte dans la tête, tant
qu‘elle a pas eu sa réponse elle
va y revenir ».
Relations sociales
/ « [J]e pense sa relation aux
autres, bah parce que nous on
est plus dans une démarche de
groupe ici, […] je pense que
Cécile aussi a quand même une
souffrance par rapport au fait […]
qu‘elle a perdu beaucoup son
environnement… »
« La souffrance du fait […]
d‘avoir perdu ses relations, ses
amis, qui avaient continué leur
parcours scolaire et donc
maintenant professionnel, […]
donc elle a peu d‘amis. […] donc
peut-être essayer de développer
en fin de compte son
environnement social, voir par
quel biais, pour qu‘elle puisse
réintégrer…Je crois que c‘est
quelque chose aussi qui n‘est
pas à mettre à part par rapport à
son autonomie ».
« [J]e pense que la relation
[entre la patiente et le
« Faciliter l‘expression orale.
L‘intégrer dans une dynamique
de groupe. »
« Et là l‘hôpital de jour qu‘on…La
spécificité c‘est que c‘est du
groupe »
« [N]ous on est plus axé quand
même sur la resocialisation, la
réinsertion sociale, voire
professionnelle, réhabilitation,
amélioration des capacités
cognitives, des conditions
physiques ».
34
thérapeute] est très très très
importante ».
« [C]‘est important de savoir
aussi se comporter, comment
accepter l‘autre, enfin donc c‘est
un travail aussi qu‘elle peut faire.
Y‘a pas que l‘exécution de la
tâche. »
Psychoéducation et
connaissance de la maladie
« [E]lle participe à connaissance
de la pathologie et ça c‘est
quelque chose qui va être
important pour elle de connaître
mieux sa…sa maladie en fait. »
« [Q]u‘est-ce qui vient de la
maladie ? Qu‘est-ce qui vient
pas de la maladie ? »
« De parler de sa pathologie
c‘est pas facile. »
« [Ç]a permettra
justement…qu‘elle exprime plus
les difficultés rencontrées pour
qu‘on cherche des solutions
ensemble […] ».
« [Ç]a permet aussi de se sentir
moins seul et puis qu‘il y a […]
des possibilités aussi de vivre
avec ».
« [P]ouvoir demander de l‘aide,
de pouvoir pallier, de pouvoir en
fin de compte mieux identifier
leurs difficultés […] ».
/ /
Faisabilité du projet
/ / / « Là moi avec les moyens que
j‘ai c‘est des choses que…qu‘on
peut mettre en place. »
« Je pense que c‘est…c‘est
faisable. »
35
Nous allons maintenant analyser le sens de ces citations, en reprenant les différents
thèmes qui ont été abordés lors des entretiens. Les ergothérapeutes sont nommées par la
suite E1 et E2.
2. Analyse des résultats
a) Projet de soin
L‘ergothérapeute E1 pense que le projet en ergothérapie qui a été proposé « est un
bon programme » mais nous allons chercher à en savoir davantage. Selon l‘ergothérapeute
E1, le programme I.P.T. permettrait d‘améliorer les capacités de Cécile et d‘aller vers une
évolution positive. Elle exprime en revanche une réticence par rapport à la réalité du terrain,
qui pourrait faire que le projet ne puisse pas être réalisé. Il faut garder à l‘esprit que, même
s‘il s‘agit d‘un travail d‘équipe, c‘est au médecin qu‘appartient en dernier lieu la décision de
débuter ou arrêter un soin.
L‘ergothérapeute E2 pense qu‘il est primordial dans le projet de soin de travailler
l‘attention et la concentration de Cécile : pour elle, il faut insister sur ce point afin de faciliter
le travail sur les autres aspects. Nous en reparlerons dans la partie dédiée aux fonctions
cognitives. Nous pouvons noter aussi que selon l‘ergothérapeute E2 il faut « lui donner le
maximum d’atouts », c‘est-à-dire que les professionnels sont là pour mettre leurs
compétences au service de la personne, en lui apportant le plus possible des soins qui lui
permettent de progresser.
L‘ergothérapeute E2 appuie aussi sur l‘importance de commencer à travailler autour
des activités de la vie quotidienne, car elles peuvent poser problème à Cécile lorsqu‘elle se
trouve confrontée à un élément perturbateur, quand les choses ne se déroulent pas comme
d‘habitude : quand il y a « un petit grain de sel ». Un axe de travail pourrait donc être
d‘intégrer un élément perturbateur lors de la réalisation d‘une tâche.
Pour les infirmiers, le projet de soins proposé est « très riche » et ils se posent la
question de savoir s‘il n‘est pas « trop » chargé. Nous devons en effet rester vigilant à ne pas
surcharger l‘emploi du temps de Cécile, et à ne pas trop multiplier les interventions et les
intervenants afin qu‘elle ne s‘éparpille pas. En proposant trop d‘interventions, nous prenons
le risque de perdre la qualité structurante du cadre thérapeutique, et de diminuer l‘implication
de la personne dans le projet de soin.
Les infirmiers incluent dans leur projet de soin pour Cécile « l’affirmation de soi,
développer l’imagination » par le biais d‘un atelier théâtre. Bien que nous nous éloignions du
champ des troubles cognitifs, travailler l‘affirmation de soi semble important afin de favoriser
son autonomie : dans la vie de tous les jours, on peut penser à des situations comme aller
demander un renseignement, affirmer ses opinions face aux autres ou encore affirmer ses
choix de vie. Les infirmiers évoquent également dans leurs objectifs le fait de « favoriser de
36
"prendre plaisir" ». C‘est une dimension dont nous devons également avoir conscience lors
de la prise en charge de Cécile, qui ressent une certaine souffrance du fait de sa maladie et
de ses conséquences — perte de son réseau social et sortie du système scolaire par
exemple.
b) Intervenants professionnels
L‘ergothérapeute E2 aborde la pluriprofessionnalité dans le cadre de la
psychoéducation : « [T]out ce qui est psychoéducation tout ça en général c’est
pluriprofessionnel ». En effet, le médecin est associé et les intervenants du programme
peuvent être des ergothérapeutes mais également des infirmiers ou des psychologues. Nous
pouvons élargir le sujet de la pluriprofessionnalité à la globalité de la prise en charge, qui se
fait par plusieurs intervenants, ce qui est important afin de varier les points de vue. La cadre
de santé insiste bien sur l‘importance de l‘équipe pluriprofessionnelle. L‘ergothérapeute doit
donc garder en tête qu‘il n‗est pas tout seul auprès des patients, et que la diversité des
regards permet d‘apporter une richesse à la prise en charge. Nous pouvons même parler
d‘interprofessionnalité, afin de souligner le fait que les intervenants sont en interaction les
uns avec les autres, échangent des informations, se rencontrent…
On remarque le terme de « suivi », évoqué par l‘ergothérapeute E2, qui donne une
notion d‘accompagnement au cours du temps, une continuité et peut-être une notion de long
terme. La cadre de santé qui exerce en C.A.T.T.P. donne une indication d‘un an minimum de
prise en charge, qui peut être reconduit.
L‘ergothérapeute E1 soulève le fait que Cécile a besoin que les personnes qui
interviennent auprès d‘elle doivent connaître sa maladie, savoir en quoi consiste la
schizophrénie, comment elle s‘exprime chez Cécile, les symptômes qu‘elle peut
présenter…Cette connaissance permet de mieux comprendre ses réactions, ses attitudes ou
encore de repérer quand elle est angoissée. C‘est aussi important afin que les
professionnels ne fassent pas à sa place mais au contraire cherchent à favoriser son
autonomie. C‘est un point à prendre en compte lors du suivi par des professionnels
davantage du social, comme l‘éducateur et l‘auxiliaire de vie sociale qui interviennent auprès
d‘elle, mais qui n‘ont peut-être pas reçu la même formation autour des pathologies
psychiatriques que les soignants. Nous pouvons également penser aux professionnels qui
seraient présents dans un hébergement, dans le cadre d‘une formation ou encore sur un lieu
de travail comme un E.S.A.T.. Cécile pourrait être amenée à côtoyer ces professionnels-là
dans son parcours.
c) Projet de Cécile
L‘ergothérapeute E2 évoque le projet de Cécile et les souhaits qu‘elle met en avant.
La demande de Cécile est d‘avoir un appartement autonome. Selon l‘ergothérapeute E2, les
37
professionnels doivent en premier lieu essayer de l‘accompagner dans ce projet, au lieu de
lui proposer des solutions alternatives. Le fait d‘accompagner Cécile dans ses choix est un
moyen supplémentaire de favoriser sa prise de décision et son autonomie.
d) Fonctions cognitives
Les fonctions cognitives constituent un point central de cette étude, c‘est pourquoi
elles ont été davantage abordées lors des entretiens. Des éléments ont été évoqués vis-à-vis
des fonctions cognitives elles-mêmes mais aussi de l‘évaluation des fonctions cognitives et
de leur évolution au cours du temps.
L‘ergothérapeute E1 trouve que « c’est dur d’évaluer » les fonctions cognitives et que par
conséquent « c’est pas évident de savoir exactement d’où ça vient ». Nous retrouvons bien
ici la difficulté d‘évaluer les fonctions cognitives, que nous avions rapidement abordée lors de
la partie théorique4. Cette difficulté consiste notamment à déterminer à quelle fonction
correspond quel trouble. Quand aucune évaluation normée n‘a été réalisée, il est difficile de
dissocier les troubles cognitifs. L‘ergothérapeute E1 semble suggérer qu‘une évaluation par
un neuropsychologue serait intéressante. Comme pour illustrer la difficulté de l‘évaluation,
l‘ergothérapeute E2 nous dit à propos des troubles de mémoire : « je pense que c’est plus
question attentionnelle », ce qui montre bien que l‘expression d‘un trouble peut se rapporter
à plusieurs fonctions cognitives. Ici, l‘ergothérapeute E2 pense que les troubles de la
mémoire que nous pouvons observer sont liés à un problème attentionnel plus qu‘à un
problème de mémoire elle-même.
Les infirmiers qui travaillent auprès de Cécile ont constaté un « trouble du
raisonnement ». Cela peut être rapproché de la difficulté à la résolution de problème, que
l‘on rencontre lors des troubles exécutifs. Dans le cas de Cécile, il pourrait être intéressant
d‗évaluer plus précisément afin de mieux cerner les fonctions cognitives concernées.
Selon l‘ergothérapeute E2, le contexte est important pour agir sur les troubles
cognitifs de Cécile. En effet, selon son analyse, l‘angoisse et le stress augmentent les
troubles cognitifs, alors qu‘à l‘inverse quand Cécile est rassurée, calmée et cadrée, les
troubles cognitifs peuvent être moindres voire absents. Nous pouvons donc mettre en avant
l‘importance du cadre thérapeutique mis en place ainsi que l‘attitude du thérapeute : nous ne
pouvons nous contenter uniquement de l‘aspect cognitif. Nous devons également porter
attention à créer pour Cécile un cadre rassurant et non anxiogène.
La notion de durée est également abordée lors des entretiens. « [Il] faut du temps »
nous dit l‘ergothérapeute E2. Nous comprenons par cette phrase que, pour que la personne
évolue cela nécessite du temps, cela ne peut se faire en quelques mois seulement. Un suivi
à long terme semble donc nécessaire.
Pour les infirmiers qui ont répondu aux questions, leur travail sur les troubles cognitifs
4 Partie I,2,b, p. 9.
38
auprès de Cécile s‘effectue de manière indirecte, par le biais des activités théâtre, ouverture
sur la cité et P.A.C.T.. Le programme P.A.C.T., qui signifie Psychose Aider Comprendre
Traiter, est un programme de psychoéducation, composé de trois modules présentés sous
forme de vidéo. Les modules sont intitulés « Dire la maladie », « Vivre avec son traitement »
et « Vivre avec la maladie ». Ce travail indirect peut constituer un bon moyen de voir
comment Cécile se comporte en situation face à des tâches cognitives, lorsque ce n‘est pas
un exercice destiné à travailler une fonction cognitive particulière.
La cadre de santé précise que pour elle, travailler les fonctions cognitives « c’est bien
mais pour moi y’a pas que ça » : l‘offre de soin du C.A.T.T.P. ne prend pas en compte
uniquement l‘aspect cognitif des personnes mais également les dimensions sociale et
relationnelle.
e) Capacités de Cécile
Plusieurs mots en lien avec les capacités de Cécile sont évoqués lors des entretiens.
Le mot « ressources » revient deux fois (ergothérapeute E1), le mot « capacités » revient
trois fois, une fois par l‘ergothérapeute E1 et deux fois par l‘ergothérapeute E2. Le mot
« potentiel » est évoqué une fois par l‘ergothérapeute E2. L‘apparition de ces termes nous
montre l‘importance de considérer les capacités de la personne et les ressources disponibles
sur lesquelles nous allons pouvoir nous appuyer dans le programme de soins.
L‘ergothérapeute E1 dit : « Cécile a quand même pas mal de ressources. […] Pour
tous les ateliers qu’elle faisait, elle avait un programme quand même un planning […] super
intense » et « même si elle a beaucoup d’angoisse, d’appréhension, elle a quand même pas
mal de ressources et elle arrive bien à gérer ». Ces paroles nous montrent que Cécile
possède la capacité de gérer son emploi du temps, de venir à l‘heure et régulièrement,
d‘utiliser les transports en commun ou encore d‘appeler pour prévenir quand elle ne peut pas
venir en ergothérapie. Ce sont des capacités sur lesquelles nous pouvons nous appuyer et
qu‘il faudra veiller à entretenir. La seconde phrase peut également nous questionner sur
l‘impact de son angoisse : est-ce que l‘angoisse l‘empêche d‘utiliser ses ressources ?
Selon l‘ergothérapeute E2, ce sont les problèmes d‘attention et les idées qui
l‘envahissent qui l‘empêchent d‘utiliser ses ressources, d‘où l‘importance pour Cécile de se
trouver dans un contexte favorisant, où elle sera rassurée et concentrée. Nous retrouvons la
même idée lorsque l‘ergothérapeute E2 nous dit que Cécile « connaît toutes les étapes » : la
planification des étapes est correcte mais pénalisée par les pensées envahissantes. Lorsque
Cécile a « quelque chose qui lui trotte dans la tête, tant qu’elle a pas eu sa réponse elle va y
revenir » : elle persévère sur une idée, ce qui pourrait faire penser à un manque de flexibilité
mentale.
Nous pouvons retenir de ces éléments qu‘il est important de tenir compte des
ressources et des capacités de la personne, et non uniquement de ses déficiences et
39
incapacités. D‘une part, cela nous donnera les atouts sur lesquels nous appuyer durant les
soins, et d‘autre part cela nous apportera une vision de la personne plus globale.
f) Relations sociales
La question des relations sociales est un point que nous n‘avons pas abordé dans
cette étude mais qui a été soulevé par l‘ergothérapeute E2, par les infirmiers et par la cadre
de santé. Cet aspect de la personne n‘est pas à négliger. Nous devons bien nous inclure
dans une prise en charge globale, qui ne s‘intéresse pas uniquement aux troubles cognitifs
et à l‘indépendance dans les activités de vie quotidienne de la personne. Les relations
sociales sont un aspect fondamental de la vie humaine, et sont d‘autant plus importantes à
prendre en compte chez des personnes comme Cécile, qui se retrouvent isolées. Cécile, qui
a arrêté son parcours scolaire et ne travaille pas, n‘a pas gardé de liens avec ses amis et n‘a
pas d‘activités en dehors des soins. La prise en charge doit aussi permettre de développer
des relations réelles, pas seulement de travailler les relations sociales dans un programme
comme l‘I.P.T. de Brenner.
La cadre de santé nous indique également que les C.A.T.T.P. et hôpitaux de jour
fonctionnent avec des groupes, afin de travailler la resocialisation et la réinsertion sociale.
C‘est donc un élément qui semble bien pris en compte dans les structures extra-hospitalières
où nous avons réalisé les entretiens.
g) Psychoéducation et connaissance de la maladie
Les deux ergothérapeutes considèrent qu‘il est important d‘intervenir au niveau de la
psychoéducation pour Cécile. En effet, pour l‘ergothérapeute E1, il est important que Cécile
connaisse sa pathologie afin de pouvoir avancer. La psychoéducation peut également
permettre à la personne de mieux comprendre ce qui provient de la maladie elle-même et ce
qui en est indépendant.
Selon l‘ergothérapeute E2, la psychoéducation sert à mieux identifier ses difficultés et
aussi « qu’elle exprime plus les difficultés rencontrées pour qu’on cherche des solutions
ensemble ». Le programme pourra ainsi permettre de faciliter l‘échange avec le thérapeute
et d‘inclure la personne dans la recherche des solutions, et donc de la rendre actrice. De
plus, parler en groupe de sa maladie permet de partager son expérience, de voir que l‘on
n‘est pas seul à avoir cette maladie et de bénéficier du soutien du groupe.
h) Faisabilité du projet
Auprès de la cadre de santé, nous avons recueilli des informations sur la faisabilité
du projet en situation réelle. Selon la cadre de santé interrogée, le projet que nous avons
développé serait tout à fait réalisable dans un C.A.T.T.P. ou dans un hôpital de jour. En effet,
la structure où cette personne exerce dispose des moyens lui permettant de mener à bien ce
40
projet : prises en charge sur le long terme, présence d‘une psychologue sensible aux
approches cognitives, présence d‘une ergothérapeute…Un long projet de réadaptation
comme celui que nous avons proposé semblerait réalisable dans des structures extra-
hospitalières.
Grâce à cette analyse, nous avons pu mettre en avant plusieurs points : l‘importance
de la pluriprofessionnalité, la difficulté de l‘évaluation des fonctions cognitives, l‘expression
des troubles cognitifs selon le contexte, la prise en compte des capacités de la personne
ainsi que la question des relations sociales. Nous allons maintenant commenter certains de
ces éléments afin d‘aller plus loin dans notre réflexion.
41
V. Discussion
À travers cette étude, nous avons cherché à savoir quel projet de prise en charge en
ergothérapie proposer à Cécile dans le but d‘améliorer son autonomie. L‘hypothèse que
nous avions posée était qu‘en mettant en place un projet individualisé et spécifique, nous
pourrions améliorer ses troubles cognitifs et par conséquent son autonomie. Le projet que
nous avons proposé est donc orienté davantage sur la prise en compte des troubles
cognitifs. Même si ce projet a paru intéressant aux différentes personnes interrogées, nous
pouvons noter qu‘il faudrait, en situation réelle, porter attention à l‘aspect relationnel. Nous
devrions bien prendre en compte la relation entre Cécile et le thérapeute et le
développement des relations sociales. Dans cet objectif-là, nous pourrions compléter le
projet en ergothérapie par des temps de groupe plus particulièrement dédiés à la
socialisation, avec par exemple des sorties à l‘extérieur afin de visiter un musée, aller au
restaurant, aller au cinéma, ou encore réaliser des projets de groupe.
Afin d‘améliorer ce projet, nous pouvons définir plusieurs pistes de réflexion. Grâce
aux différents thèmes abordés en entretien et que nous venons de détailler dans la partie
précédente, nous pouvons faire émerger trois idées qu‘il paraît intéressant de développer :
l‘évaluation des fonctions cognitives en ergothérapie, l‘environnement facilitateur et enfin la
prise en charge globale.
A. Évaluation des fonctions cognitives
Au cours de cette étude, et notamment à travers les entretiens, nous avons pu
constater une difficulté à évaluer les fonctions cognitives. Évaluer quelles fonctions sont
déficitaires par rapport à celles qui sont préservées apparaît comme un acte complexe. Cette
évaluation est complexe d‘une part car les différentes fonctions cognitives s‘entrecroisent
souvent et qu‘il est difficile de les dissocier. D‘autre part, nous pouvons voir à travers le cas
de Cécile que d‘autres éléments liés à la pathologie psychiatrique peuvent influencer
l‘expression des troubles cognitifs, comme l‘angoisse ou encore la persévération d‘idées.
Cependant, si au cours de notre exercice professionnel nous souhaitons être précis
et rigoureux, il convient de connaître quelle(s) fonction(s) est(sont) déficitaire(s) chez chaque
patient. Cette précision peut également nous permettre d‘être plus efficace, en proposant
des soins qui soient vraiment ciblés sur les difficultés de la personne.
Des évaluations réalisées par un neuropsychologue pourraient permettre d‘obtenir
cette précision car ce sont les professionnels de référence lorsque l‘on veut réaliser des
évaluations neuropsychologiques. Nous pouvons néanmoins nous demander si de telles
évaluations seraient réalisables auprès d‘une personne telle que Cécile, pour qui ces tests
pourraient constituer une situation très angoissante. Dans ce cas, les résultats pourraient
être faussés car l‘angoisse viendrait majorer les troubles cognitifs. Les tests perdraient donc
42
leur valeur indicative. Nous pouvons nous poser la question suivante : quel
accompagnement réaliser en amont afin de permettre la réalisation de telles évaluations ? Il
nous semble qu‘il faudrait éviter ce qui peut entraîner de l‘angoisse chez Cécile, comme le
fait d‘être observée lors de la réalisation d‘une tâche et le fait de se trouver en échec face à
une épreuve. Or, ce sont des éléments difficiles à supprimer lors de tests. Nous pouvons
quand même définir deux points préalables à la réalisation d‘évaluations. L‘instauration d‘une
relation de confiance entre le thérapeute et la patiente paraît fondamentale, ainsi que de bien
expliquer les objectifs des évaluations et comment cela va se dérouler. Un autre point à
soulever concerne le fait qu‘il n‘y a pas toujours de neuropsychologue dans les structures
psychiatriques, ce qui pourrait empêcher la réalisation des tests neuropsychologiques que
nous venons d‘aborder. En tant qu‘ergothérapeute, il nous appartiendra quand même
d‘évaluer les fonctions cognitives et de travailler autour des troubles cognitifs.
Nous en arrivons alors à un autre questionnement : quelles évaluations des fonctions
cognitives proposer en ergothérapie à une personne schizophrène? Nous avons pu voir que
l‘observation en situation permet de repérer les difficultés rencontrées, mais n‘est peut-être
pas assez précise pour déterminer de façon exacte quelles fonctions cognitives sont
déficitaires. Comme en ergothérapie nous travaillons en relation avec l‘environnement de la
personne, il pourrait être intéressant de proposer des évaluations davantage écologiques.
Cela permettrait de compléter les évaluations du neuropsychologue en apportant des
éléments sur la situation de handicap que vit la personne dans sa vie quotidienne en regard
de son environnement. Cela paraît d‘autant plus intéressant lorsque les prises en charge
s‘effectuent en extra-hospitalier, comme dans le cas de Cécile, c‘est-à-dire que les patients
sont confrontés tous les jours à la réalité du quotidien et à la vie en dehors de l‘hôpital. Il
existe actuellement peu de tests spécifiques à l‘évaluation des aptitudes et difficultés des
personnes schizophrènes dans la vie quotidienne. L‘échelle ELADEB est une échelle
d‘autoévaluation où le patient évalue les domaines dans lesquels il éprouve de la difficulté et
ceux pour lesquels il a besoin d‘aide. Ce test, conçu spécifiquement pour le milieu
psychiatrique, permet de « faire participer les patients au processus d’évaluation, afin de les
maintenir dans une position d’implication active » (Pomini V., Golay P. et Reymond C., 2008,
p. 897). Ce test nous semble intéressant à faire passer en ergothérapie afin de connaître les
difficultés que perçoit la personne dans sa vie quotidienne et de la rendre actrice, mais il ne
nous semble pas suffisant. Le « Test of Adaptative Behavior in Schizophrenia », développé
par Velligan et al., a pour but « d’évaluer les patients schizophrènes dans diverses tâches
quotidiennes » (Van der Linden M., Laroi F. et Levaux M.-N., 2008, p. 163). Ce test paraît de
prime abord intéressant pour la pratique de l‘ergothérapeute, mais il n‘est pas, à notre
connaissance, traduit en français. Il nécessiterait pour pouvoir être utilisé d‘être traduit et
validé en français. Nous nous demandons s‘il existe des outils validés permettant d‘évaluer
en situation écologique les fonctions cognitives d‘une personne schizophrène. Nous pouvons
43
néanmoins retenir les propos de Van der Linden M., Laroi F. et Levaux M.-N. (2008, p. 166) :
« Dans une perspective de prise en charge qui se centre de façon directe sur les activités de
la vie quotidienne, l’objectif principal de l’évaluation sera de comprendre la nature des
difficultés manifestées par les patients dans les situations quotidiennes. » La question de
l‘évaluation des capacités et des difficultés des personnes schizophrènes dans la vie
quotidienne reste encore d‘actualité et est loin d‘être résolue.
Après l‘évaluation des fonctions cognitives, nous allons nous intéresser à
l‘environnement de la personne.
B. Environnement facilitateur
Grâce aux entretiens que nous avons réalisés, il semblerait que l‘angoisse éprouvée
par Cécile l‘empêche d‘utiliser ses ressources et augmente l‘expression de ses troubles
cognitifs. Or, l‘angoisse peut être générée par certaines situations ou certaines pensées.
Nous pouvons nous dire qu‘en agissant sur ces situations, nous pourrions diminuer
l‘angoisse et ainsi mieux permettre à Cécile d‘utiliser et de développer ses capacités. Cela
peut se mettre en lien avec les différentes approches en psychiatrie. Même lorsque l‘on
prend en compte les troubles cognitifs, l‘approche psychodynamique peut être utilisée afin
de créer un cadre et une relation thérapeutique rassurants et ainsi de diminuer les facteurs
anxiogènes.
Nous pouvons également faire du lien avec le modèle vulnérabilité - stress. En fait,
créer un environnement qui soit facilitateur et moins anxiogène pour Cécile revient à
diminuer les stresseurs socio-environnementaux selon ce modèle.
Le cadre de la prise en charge paraît important afin de créer des situations non
anxiogènes pour la patiente. Cependant, comment créer cet environnement facilitateur, dans
le sens où il facilite l‘utilisation des capacités de la personne, en dehors de la structure de
soin ? Quelles seraient les caractéristiques de cet environnement ? Quel serait le rôle de
l‘ergothérapeute ? En nous appuyant sur le modèle vulnérabilité – stress et notamment sur la
partie stresseurs socio-environnementaux, nous pouvons dégager quelques points
essentiels. Pour que l‘environnement soit facilitateur pour la personne, il faudrait un
entourage familial compréhensif vis-à-vis de la maladie, qui ne produise pas de pression sur
la personne mais qui soit là en soutien. La présence de relations amicales serait importante
afin d‘assurer un soutien social. Le lieu de vie devrait être stable et sécurisant pour la
personne. Peut-être Cécile aurait-elle besoin d‘une personne à proximité qu‘elle puisse
prévenir en cas de problème par exemple. La personne doit pouvoir se sentir bien dans son
logement et dans son quartier. Par rapport au logement lui-même, nous pensons à
l‘utilisation de l‘électroménager, qui doit être maîtrisée afin de ne pas générer d‘angoisse, et
à l‘établissement d‘une liste de personnes à contacter en cas de réparation (par exemple, un
plombier, un électricien…). À l‘extérieur de son logement, la personne doit se sentir à l‘aise
44
avec son voisinage. La facilité d‘accès des commerces est également un point à prendre en
compte. La compréhension des différents interlocuteurs, dans les commerces ou dans les
administrations, est un autre élément facilitateur.
Parmi tous ces points, certains sont plus difficiles à mettre en place que d‘autres : par
exemple, la bonne entente avec les voisins ou l‘attitude compréhensive des commerçants.
En tant qu‘ergothérapeute, nous pourrions intervenir pour que la personne s‘approprie cet
environnement afin de s‘y sentir bien. Nous pourrions réaliser des mises en situation, à
l‘intérieur du logement et dans le quartier, afin de faire les courses, faire la cuisine, prendre
les transports en commun, etc. Pour que l‘entourage comprenne mieux la maladie, il existe
un programme de psychoéducation qui s‘adresse à la famille, nommé P.A.C.T. famille. Il se
réalise, comme le programme P.A.C.T., avec des intervenants de plusieurs disciplines. Il
nécessite néanmoins une certaine implication de la part de la famille. D‘autres professionnels
peuvent intervenir dans la réalisation de cet environnement facilitateur, comme l‘éducateur
spécialisé qui peut accompagner dans les démarches administratives.
Après avoir tenté de définir certaines caractéristiques de l‘environnement qui
faciliteraient l‘utilisation des capacités de Cécile, nous allons aborder un élément
fondamental en ergothérapie : la prise en charge globale de la personne.
C. Prise en charge globale
Bien que ce travail se soit intéressé en majorité aux troubles cognitifs que présente
Cécile et à leur prise en charge en ergothérapie, nous avons pu constater avec les entretiens
qu‘il ne faut pas se focaliser sur un unique problème. En effet, dans le programme que nous
avons proposé précédemment, il manque le travail autour des relations sociales. Nous
devons considérer toutes les dimensions de la personne et pas seulement ses déficits. Nous
pouvons pour cela nous référer au Modèle Canadien du Rendement Occupationnel, ou
M.C.R.O., qui explicite ces dimensions (cf. annexe 3). Ce modèle considère la personne
selon sa dimension physique, cognitive, affective et spirituelle. Nous sommes souvent
sensibles aux dimensions physique et cognitive mais pouvons avoir tendance à oublier les
dimensions affective et spirituelle. Or, ce sont des dimensions qui influent aussi sur les
attitudes, les décisions et les réactions.
Nous ne devons pas oublier que Cécile, comme de nombreuses personnes
schizophrènes, est en souffrance, d‘où l‘importance de prendre en considération la
dimension de plaisir lors des activités, comme nous le signalaient les infirmiers. Ainsi, les
activités que nous allons proposer à Cécile, même celles orientées sur la vie quotidienne,
doivent revêtir un aspect agréable pour elle et ne pas constituer un moment rébarbatif.
Nous ne pouvons négliger non plus l‘aspect interprofessionnel de l‘intervention en
ergothérapie. Les échanges avec les autres professionnels vont permettre de préciser notre
45
intervention. De plus, dans le cas de la prise en charge de Cécile, si elle était suivie par un
neuropsychologue nous ne pourrions passer à côté d‘un travail en relation avec lui, afin
d‘échanger des informations sur les aspects neuropsychologiques.
Afin de réaliser une prise en charge globale, nous nous interrogeons sur la nécessité
d‘utiliser plusieurs modèles de pratique. En effet, au lieu d‘utiliser un unique modèle, il
pourrait être profitable d‘en croiser plusieurs, par exemple le modèle cognitivo-
comportemental avec le modèle psychodynamique et le modèle vulnérabilité - stress. Cela
pourrait permettre d‘aborder la situation sous plusieurs angles et ainsi d‘y apporter une
réponse qui soit la plus adaptée possible.
De plus, nous avons essayé de trouver un programme cherchant à améliorer
l‘autonomie de Cécile. Outre le fait d‘améliorer les fonctions cognitives et de créer un
environnement facilitateur qui lui permette d‘utiliser et de développer ses capacités, nous
pouvons aussi l‘accompagner dans ses choix et prendre en compte ses souhaits : c‘est un
moyen de lui donner de l‘autonomie. Dans cette optique-là, les professionnels se placent
davantage en tant que soutien auprès de la personne mais ne prennent pas toutes les
décisions à sa place. Ainsi, la proposition de prise en charge qui a été faite précédemment
dépendrait aussi, dans la réalité, des souhaits de Cécile. Afin de pouvoir réaliser cet
accompagnement, il semble important d‘effectuer des entretiens avec elle et de disposer
d‘évaluations nous permettant de connaître quels sont ses souhaits et avec quelle priorité.
Le recueil de données auprès des professionnels nous a permis de mettre en avant
des questionnements autour de l‘évaluation des fonctions cognitives, de l‘environnement non
anxiogène et de la prise en charge globale. Ce sont des sujets auxquels nous pourrions être
sensible lors de la prise en charge de Cécile et qui pourraient être approfondis. Nous allons
maintenant voir quelles limites comporte ce travail.
D. Critique du travail
Par le biais des entretiens, nous avons confronté la proposition de prise en charge en
ergothérapie avec deux ergothérapeutes et des infirmiers. Cela nous a permis de compléter
notre réflexion, de soulever d‘autres questions et également de se positionner face à des
professionnels en exposant ces choix. Cependant, il aurait été intéressant d‘aller interroger
toute l‘équipe qui s‘occupe de Cécile, comme le médecin, l‘éducateur spécialisé ou encore
l‘auxiliaire de vie. Cela aurait permis de recueillir d‘autres avis et d‘enrichir davantage la
réflexion. Nous pouvons également regretter de n‘avoir pu réaliser en direct l‘entretien avec
les infirmiers, car les réponses auraient sûrement été plus complètes. Il aurait aussi été
possible de faire préciser aux infirmiers leurs propos et d‘approfondir leurs réponses. Nous
voyons bien ici l‘intérêt des entretiens directs, qui permettent une interaction et un
approfondissement du sujet, à la différence d‘un questionnaire répondu par écrit, où les
46
réponses semblent moins riches.
Ce projet en ergothérapie a été élaboré à partir de la connaissance de la patiente,
mais il aurait également fallu pouvoir prendre en compte l‘avis de Cécile et ses souhaits par
rapport à la prise en charge. En effet, comme nous nous plaçons dans l‘optique de favoriser
son autonomie, nous ne pouvons prendre toutes les décisions concernant sa prise en charge
à sa place.
Les temps que nous avons estimés pour la réalisation du projet en ergothérapie
restent très théoriques : en effet, il est difficile de décider à quel moment proposer un soin
sans voir la personne régulièrement, sans suivre son évolution. En situation réelle, nous
nous adaptons à la personne et à ses réactions. Les synthèses interdisciplinaires sont
également un moment important pour faire le point sur la situation de la personne et prendre
des décisions sur l‘évolution de la prise en charge.
47
Conclusion
Cette étude nous a permis de dégager des éléments à prendre en compte lors de
l‘élaboration d‘un projet de soin en ergothérapie pour une personne schizophrène présentant
des troubles cognitifs. Nous avons pu voir l‘importance de considérer l‘ensemble des
dimensions de la personne, et non uniquement ses symptômes et son fonctionnement
cognitif. Après analyse des résultats, l‘impact de l‘environnement sur l‘utilisation des
capacités de chacun nous paraît fondamental : or, le travail de l‘ergothérapeute se situe
aussi à ce niveau-là, sur l‘aménagement d‘un environnement qui diminue les situations de
handicap.
Cela fait écho à l‘évaluation en ergothérapie des fonctions cognitives, mais
également des capacités, incapacités et situations de handicap. L‘évaluation chez cette
population-là reste encore en questionnement, de par la difficulté à mettre en œuvre des
évaluations fiables et par le manque d‘outils validés en français.
Pour en revenir à notre questionnement sur l‘impact des troubles cognitifs dans les
activités de la vie quotidienne, nous pouvons citer M. Van Der Linden, F. Laroi et M.-N.
Levaux (2008, p. 166) : « La relation entre les déficits cognitifs et les capacités fonctionnelles
dans la vie quotidienne des patients schizophrènes paraît être bien établie, même si la
nature de cette relation est encore mal comprise. Dès lors, il semble légitime de postuler
qu’une amélioration du fonctionnement cognitif pourrait être profitable aux patients dans leur
vie quotidienne.» Reste à savoir, comme nous l‘avons vu, quels moyens employer pour
chacun en ergothérapie afin d‘améliorer son fonctionnement dans la vie quotidienne.
Cibler au mieux les difficultés de la personne, ses déficiences, ses incapacités et ses
situations de handicap afin de mettre en place des moyens appropriés en ergothérapie : tel
est le fondement de la pratique de l‘ergothérapeute. À la suite de cette étude, nous réalisons
que ce n‘est pas si facile dans les faits. Nous avons pu voir, à travers la situation de Cécile,
que savoir ce qui est le plus approprié pour elle n‘est pas une évidence…C‘est à nous, en
tant que professionnel, de savoir être constamment en questionnement face à nos
propositions, et à ne pas hésiter à les réajuster si besoin. Il faut aussi rester ouvert aux
propositions et aux remarques de l‘équipe interdisciplinaire.
48
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Table des annexes
Annexe 1 : Modèle vulnérabilité-stress
Annexe 2 : Programme I.P.T. de Brenner
Annexe 3 : Modèle Canadien du Rendement Occupationnel (M.C.R.O.)
Annexe 4 : Guides d‘entretien
Annexe 5 : Retranscription des entretiens
Annexe 1 : Modèle vulnérabilité - stress
Figure 1 : Modèle vulnérabilité - stress de la schizophrénie5
5 D‘après le document de : LALONDE Pierre. Schizophrénie. Association des Médecins Psychiatres du Québec [en
ligne]. Disponible sur Internet : <http://www.ampq.org/index.cfm?p=page&id=9> (consulté le 14/05/2012).
Annexe 2 : Programme I.P.T.
I.P.T signifie Integrated Psychological Treatment. Ce programme est composé de six modules dans sa version
européenne et de huit dans sa version québécoise. Il paraissait intéressant de présenter les huit.
Module 1 : Différenciation cognitive
Travail des fonctions cognitives telles que l‘attention, la mémoire ou la formation de concepts, par le biais d‘exercices.
Module 2 : Perception sociale
Les participants analysent des images, tout d‘abord peu chargées émotionnellement puis de plus en plus chargées. Ils
doivent d‘abord décrire de façon objective puis interpréter dans un second temps, de façon à éviter les schémas cognitifs
erronés.
Module 3 : Communication verbale
Ce module travaille les habiletés de communication : savoir écouter l‘autre et tenir compte de ses propos, comprendre
ce que l‘autre cherche à dire, produire des réponses adaptées. Ce travail se fait par le biais de jeux et de mises en
situation.
Module 4 : Habiletés sociales
Ce module a pour but de développer les compétences sociales des participants, par le biais de mises en situation et jeux
de rôle. Les participants travaillent autour de situations qu‘ils pourraient rencontrer dans leur vie quotidienne.
Module 5 : Gestion des émotions
Dans ce module, les participants analysent leurs émotions face à différentes situations. Ensuite, ils apprennent à
rechercher et à utiliser des stratégies pour mieux gérer leurs émotions.
Module 6 : Résolution de problèmes
Les participants sont amenés à analyser des problèmes qu‘ils peuvent rencontrer dans leur vie quotidienne et à chercher
des solutions rationnelles, tout en anticipant les conséquences de leurs actions. Le choix de la solution est discuté par
les membres du groupe, puis ils mettent en pratique la solution et évaluent son efficacité.
Module 7 : Vie quotidienne (dans la version québécoise)
Dans ce module présent uniquement dans la version québécoise, les participants reprennent des thèmes abordés lors
des séances. Il s‘agit de renforcer les acquisitions précédentes et de les expérimenter en situation de vie réelle.
Module 8 : Projet de vie (dans la version québécoise)
Ce dernier module, présent uniquement dans la version québécoise, consiste à établir de façon individuelle et/ou en
groupe le projet de vie de chacun. Le suivi doit permettre le soutien et la mise en œuvre de ce projet.
Annexe 3 : Modèle Canadien du Rendement Occupationnel
(M.C.R.O.)
Figure 2 : Schéma du modèle M.C.R.O.6
6 Issu de MOREL-BRACQ Marie-Chantal. Modèles conceptuels en ergothérapie : introduction aux concepts
fondamentaux. Marseille : Solal, 2009, p. 80.
Annexe 4 : Guides d’entretien
Afin de respecter l’anonymat, les noms ont été changés.
1. Questions aux ergothérapeutes
1. Depuis combien de temps êtes-vous ergothérapeute ? Depuis combien de temps connaissez-vous Cécile ?
Avez-vous observé d‘autres troubles cognitifs chez elle ? Si oui, lesquels ?
2. Pensez-vous que ce projet d‘intervention soit adapté à Cécile ? (en fonction de la connaissance que vous avez d‘elle,
de ses symptômes, de ses capacités d‘évolution).
3. Que pensez-vous du déroulement de ce projet ? Vous semble-t-il cohérent ?
4. Pensez-vous que ce projet permettra d‘améliorer ses troubles cognitifs ?
Par conséquent, pensez-vous qu‘il permettra d‘améliorer son autonomie ?
5. Quelles évaluations proposeriez-vous en dehors de l‘observation en situation ?
6. D‘après vous, dans ce projet manque-t-il des éléments à travailler avec elle ? Lesquels ?
Qu‘auriez-vous envie de mettre en place auprès d‘elle ? (par exemple, des éléments différents de ceux proposés, ou
abordés d‘une autre manière).
7. Que pensez-vous globalement de ce projet ?
2. Questionnaire envoyé aux infirmiers
Bonjour,
Je suis actuellement étudiante en 3ème
année d‘ergothérapie à l‘I.F.E. de Rennes. Un mémoire de fin d‘études nous est
demandé en vue de l‘obtention du diplôme d‘État d‘ergothérapeute. Mon mémoire porte sur la prise en charge des
troubles cognitifs dans la schizophrénie. En effet, j‘ai observé ces troubles lors d‘un stage et je m‘y suis rapidement
intéressée. J‘ai alors décidé d‘orienter mon mémoire sur l‘étude d‘une patiente, Cécile, qui présente plusieurs troubles
cognitifs (troubles de l‘attention, de la mémoire de travail et des fonctions exécutives), des symptômes résiduels liés à la
schizophrénie ainsi qu‘une situation familiale particulière. Je me suis demandé : quel projet de prise en charge en
ergothérapie pourrait-on proposer à Cécile afin d‘améliorer son autonomie ?
J‘ai donc fait une proposition de projet de prise en charge en ergothérapie sur le long terme, en prenant en
compte ses troubles cognitifs ainsi que sa problématique. Or, comme la prise en charge autour d‘une personne
s‘effectue en équipe pluridisciplinaire, je vous sollicite afin de recueillir votre point de vue et d‘enrichir ma réflexion.
J‘ai proposé en premier lieu un programme personnalisé de réadaptation composé de temps d‘atelier
permettant d‘entraîner les fonctions cognitives déficitaires, autour d‘exercices de mémoire et d‘attention. En parallèle,
des visites à domicile pourraient être effectuées par l‘ergothérapeute afin de travailler les activités de vie quotidienne et
d‘améliorer les habiletés instrumentales de Cécile. Cette première phase pourrait avoir lieu sur un an environ afin de
laisser le temps à une évolution.
Ensuite, j‘ai proposé de l‘intégrer à un programme I.P.T. de Brenner, qui se déroule sur 9 à 12 mois et est animé
par différents professionnels. Ce programme comprend 6 modules : différenciation cognitive, perception sociale,
communication verbale, habiletés sociales, gestion des émotions, résolution de problèmes. Il permettrait d‘entretenir les
capacités cognitives acquises par Cécile, puis de travailler davantage sur les relations sociales, la gestion des émotions
et la résolution de problèmes, qui sont difficiles pour la patiente. En parallèle du programme I.P.T., il faudrait aborder en
équipe le projet de vie de Cécile, afin de déterminer son orientation : envisager une reprise scolaire en cursus adapté ou
une formation avec objectif d‘intégration en E.S.A.T. ou en entreprise adaptée, envisager un hébergement adapté…Cette
seconde phase pourrait avoir lieu sur un an environ également.
Enfin, un programme de psychoéducation pourrait lui être proposé, afin de l‘informer sur sa pathologie, sur les
traitements et sur les symptômes.
Remarque : Je me suis intéressée à la situation de Cécile du mois de juillet 2011, qui correspond à la période où je l’ai
connue. Depuis, certains éléments ont évolué mais je n’ai pu les prendre en compte dans le cadre de ce travail. Merci de
ne pas tenir compte des changements survenus depuis juillet 2011 dans vos réponses.
Questionnaire
Ce questionnaire vous prendra une vingtaine de minutes environ.
1. Depuis combien de temps êtes-vous infirmier ?
Depuis combien de temps connaissez-vous Cécile ?
2. Avez-vous observé d‘autres troubles cognitifs chez elle ? Si oui, lesquels ?
3. Est-ce que le travail sur les troubles cognitifs fait partie de votre intervention en tant qu‘infirmier ? Si oui, de quelle
manière ?
4. Pensez-vous que ce projet d‘intervention soit adapté à Cécile ? En fonction de la connaissance que vous avez d‘elle,
de ses symptômes et de ses capacités d‘évolution.
5. D‘après vous, en tant qu‘infirmier, dans ce projet manque-t-il des éléments à travailler avec elle ? Si oui, lesquels ?
3. Questions à la cadre de santé
1. Depuis combien de temps êtes-vous cadre de santé?
2. Dans quelle structure intervenez-vous ? (C.A.T.T.P., hôpital de jour…)
3. Existe-t-il des programmes de réadaptation/réhabilitation pour les personnes psychotiques dans votre établissement ?
Si oui, en quoi consistent-t-ils ?
4. Pensez-vous que ce projet d‘intervention puisse être réalisé dans un C.A.T.T.P. ?
5. Quelles limites pourrait-il exister à la mise en place de ce projet ? (par exemple, des contraintes de temps, de
financement, de moyens disponibles…).
Annexe 5 : Retranscription des entretiens
Afin de respecter la confidentialité, le nom des personnes, des lieux et associations ont été anonymisés. Les
changements sont signalés en italique ou par un « X ». La personne qui interroge est nommée « A ».
1. Entretien avec l’ergothérapeute 1
Cet entretien a été réalisé avec l’ergothérapeute 1 que nous appellerons « E1 ».
A : Donc du coup je vais commencer par présenter mon sujet. Donc comme je te disais au début, j‘avais envie de
travailler sur les marionnettes pour les personnes schizophrènes, mais en fait comme j‘avais des marionnettes en
psychiatrie ça pouvait pas se faire et hum bon déjà pendant le stage je m‘étais beaucoup intéressée aux troubles
cognitifs dans la schizophrénie ‗fin je vous ai posé des questions, à la psychiatre aussi et hum et du coup je les ai,
comme j‘avais suivi Cécile, ‗fin ça m‘avait interpellée un peu chez elle, ‗fin j‘avais beaucoup réfléchi, et cætera, et hum,
et en plus elle a une problématique ‗fin complexe, avec à la fois des troubles cognitifs, elle est très angoissée, face à
certaines situations, en même temps au niveau familial c‘est pas évident non plus, mais en même temps elle avait envie,
‗fin elle a envie d‘évoluer, dans ce qu‘elle disait. Du coup, j‘ai eu envie de plus creuser ça dans le mémoire, de voir
comment on pourrait faire évoluer pour proposer d‘autres choses, ‗fin voilà c‘était un peu ça : l‘idée de chercher un projet
avec elle en fait. Donc vis à vis des troubles cognitifs, et en même temps de tout ce qu‘il y a autour pour elle, donc du
coup j‘ai …dans mon mémoire donc dans la partie théorique j‘ai fait une proposition ben de ce qu‘on pourrait mettre en
place, ‗fin ça reste théorique parce que je sais que y‘a des limites, enfin vous, vous avez des limites de choses que vous
avez pas pu faire. Et hum…et donc voilà et du coup en fait moi j‘ai proposé ça mais moi je la connais moins bien que toi
ou que l’ergothérapeute E2 et puis j‘ai pas l‘expérience professionnelle que vous avez du coup c‘était pour confronter un
peu les idées que j‘avais à proposer avec ce que toi tu en pensais pour voir si t‘avais d‘autres idées, des choses qui te
paraissaient pas cohérentes ou pas…‘fin voilà.
E1 : D‘accord.
A : Jusque-là c‘est bon c‘est clair ?
E1 : Oui !
A : Donc en fait j‘me disais au début…Donc moi quand je suis venue, Cécile suivait l‘atelier informatique, elle faisait
l‘atelier de création le vendredi, et hum elle voyait une autre ergothérapeute aussi en réhabilitation pour préparer les
menus, tout ça.
E1 : D‘accord. À ce moment-là…
A : C‘était ça.
E1 : Ça se fait plus ça mais…oui d‘accord.
A : Donc du coup j‘avais …je me suis dit…ah oui elle faisait l‘atelier mémoire aussi.
E1 : Ouais.
A : Donc du coup je me disais que dans un premier temps ça pourrait être intéressant de faire davantage d‘ateliers type
atelier mémoire, pour vraiment travailler les fonctions cognitives, enfin son attention, sa mémoire de travail, les fonctions
exécutives, et en même temps ça reste un cadre qu‘elle connaît, les ateliers mémoire ça change pas trop pour éviter
qu‘elle soit trop angoissée. Et hum…après à ce moment-là aussi peut-être des exercices un peu plus scolaires pour si
y‘avait…‘fin un objectif de reprise dans un cursus adapté mais à voir avec elle à ce moment-là. Et aussi en même temps
entraîner les fonctions exécutives parce qu‘il me semble que…‘fin moi dans ce que j‘avais observé elle avait des
difficultés de ce côté-là, pour vraiment planifier, organiser, son action. Donc proposer des ateliers …bah je sais qu‘elle
avait déjà fait du cuir, donc peut-être quelque chose dans le même genre, je sais pas faire un sac en couture, concevoir
et cætera. Ou organiser une journée en fonction de certains éléments. Et hum je me disais, ‗fin je sais que j‘en avais
parlé, je sais plus si c‘est avec toi ou avec une autre ergothérapeute, que ça pourrait être intéressant de lui proposer des
visites à domicile.
E1 : Hum hum.
A : Et hum…mais comme …‘fin quand on la met en situation j‘crois elle est très angoissée et ça la bloque, de y‘aller
progressivement, hum, faire avec elle, et cætera, pour pas la mettre face à ses difficultés, vraiment y aller tout
doucement. Donc ça ça serait dans un premier temps, au moins sur un an, peut-être plus ‗fin ça dépend de ce qui se
passerait. Et ensuite dans un second temps après que ça ait évolué, donc c‘est difficile de prévoir parce que on sait pas
du tout comment ça va évoluer : si ça se trouve depuis que je suis venue en stage y‘a eu des changements aussi, donc
moi j‘me suis vraiment basée sur quand je l‘ai vue.
E1 : (va voir sur l’ordinateur les transmissions concernant Cécile) Vas-y continue je t‘écoute en même temps.
A : Et du coup dans un second temps j‘avais pensé proposer plus un programme de réadaptation comme le programme
I.P.T., je sais pas si tu vois ce que c‘est ?
E1 : Si. Hum c‘est l‘I.P.T. de Brenner ?
A : Ouais.
E1 : ‗fin je connais pas bien mais je …je sais.
A : Donc tu vois c‘est long, c‘est sur quasiment 12 mois, avec je crois deux séances d‘une heure et demi par semaine
donc faudrait qu‘elle soit motivée pour participer forcément pour participer à ça, en même temps accepter d‘être dans un
groupe, où d‘autres personnes ont des difficultés. Et hum… mais donc déjà au début y‘a des modules pour travailler les
fonctions cognitives donc ça pourrait être intéressant, et après c‘est plus sur les relations sociales, la résolution de
problèmes, ce genre de choses. Donc hum…‘fin voilà ça me paraissait intéressant aussi. Parce que dans ses relations
sociales j‘pense que y‘a aussi des choses à travailler… à gérer ses émotions, voilà mais bon, à voir si …‘fin le moment
serait adapté ou pas. Voilà, et en parallèle de ça, ben il faudrait quand même envisager son projet de vie ‗fin qu‘est-ce
qu‘elle va devenir : est-ce que …‘fin elle avait envie de reprendre des études mais bon c‘est peut-être pas en adéquation
avec ce qu‘elle pourrait faire donc est-ce qu‘elle reprendrait dans un cursus adapté, ou s‘orienterait vers un E.S.A.T., ou
une entreprise adaptée, par le biais peut-être d‘une petite formation avant, ‗fin vraiment à travailler sur le long terme
parce que…
E1 : Oui c‘est vraiment…sur le long terme.
A : ‗fin préparer sur le long terme.
E1 : Ouais.
A : Et hum aussi voir elle voulait prendre son appartement toute seule donc…y‘aura hum ‗fin y‘aurait eu les visites à
domicile par exemple, est-ce que y‘a possibilité d‘un hébergement où y‘a un accompagnement, où y‘a des gens qui sont
toujours présents…‘fin voilà, toujours à discuter, pas dans l‘immédiat mais pour faire évoluer.
E1 : Y aller progressivement…
A : Voilà. Et tout en dernier, mais alors là c‘est je pense, je vois ça dans plusieurs années, ben participer au programme
de psychoéducation. Enfin voilà, pour finaliser un peu
E1 : Hum, ouais.
A : Voilà.
E1 : D‘accord ! Bah c‘est un…c‘est un bon programme.
A : Non mais du coup je sais que ça reste théorique parce que y‘a des choses qui peuvent pas se mettre en place…
E1 : Ouais.
A : …et y‘a des aléas aussi, qu‘on peut pas connaître quoi.
E1 : Ouais c‘est vrai que de se projeter à long terme c‘est pas évident.
A : Mais en fait j‘suis partie vraiment de la problématique : y‘a une schizophrénie avec des symptômes résiduels, et en
même temps y‘a des troubles cognitifs qui viennent s‘ajouter là-dessus, mais d‘un autre côté elle a envie d‘évoluer … ‗fin
moi de ce que j‘ai ressenti elle a quand même envie d‘avancer.
E1 : Ah oui oui oui bien sûr.
A : Moi je trouvais ça intéressant. Et en fait je me suis basée sur ce modèle. Hum qui explique un peu ‗fin le modèle
vulnérabilité - stress qui montre les interactions entre les différents éléments. Et hum… et du coup ‗fin j‘ai cherché à agir
sur les sur ça les stresseurs et sur les traitements. Donc voilà c‘est la théorie.
E1 : D‘accord. Modèle vulnérabilité - stress. (Elle regarde le modèle). Donc y‘a vulnérabilité neuropsy, les stresseurs
socio-environnementaux, drogues, alcool, émotions exprimées, évènements de la vie quotidienne, pression de
performance…et puis les traitements. Traitements, psychoéducation patient famille… Alors hum… du coup est-ce que je
te parle du coup comment ça a évolué ?
A : Bah je vais peut-être commencer par poser mes questions.
E1 : Oui.
A : Sinon ça va pas être…
E1 : T‘as raison. Ah oui oui t‘as pas…
A : Non mais dans le mémoire j‘ai une partie aussi où j‘ai mis …
E1 : Je savais pas comment étaient organisées tes…du coup t‘as des questions précises ?
A : Oui oui. Que dans les limites y‘a des choses qui pourraient pas forcément être mises en place. ‗fin par exemple le
programme I.P.T., s‘il existe pas ici bah hum …
E1 : Ah oui d‘accord c‘est par rapport à hum…
A : Enfin voilà, peut-être que si, si jamais elle refait une crise, qu‘elle est hospitalisée, bah ça va forcément interagir ‗fin
j‘ai conscience de ça mais fallait quand même que je propose des choses.
E1 : D‘accord.
A : Donc déjà je vais te demander : depuis combien de temps est-ce que tu connais Cécile ?
E1 : Hum… alors ben moi c‘est depuis que je travaille… hum donc trois ans…Après hum…après moi je l‘ai pas vue ‗fin
je l‘ai pas suivie tout le temps. Et là, là par exemple on la suit plus…
A : D‘accord.
E1 : … depuis décembre.
A : Ok. Y‘a à peu près trois ans ?
E1 : Alors si au début je l‘ai suivie …mais alors c‘était en poterie, tu vois donc c‘était en intra.
A : D‘accord.
E1 : C‘est la première année où j‘ai travaillé. D‘ailleurs c‘était une activité qui lui convenait…peu. Qui la mettait beaucoup
en difficulté.
A : D‘accord.
E1 : Ouais. Parce que…c‘est vrai que la terre, hum, c‘est en plus un support hum pas rigide…et c‘est vrai que hum elle
arrivait pas forcément à bien mettre en forme les choses et hum…
A : D‘accord.
E1 : Et ça la valorisait pas énormément en fait. Donc du coup elle a changé de support après.
A : Ok.
E1 : Et après donc hum on est arrivé ici. Et elle a participé bah aux activités que t‘as cité tout à l‘heure.
A : D‘accord.
E1 : Ouais. En gros. Mais moi ouais je la connais depuis trois ans.
A : Et tu travailles depuis combien de temps ?
E1 : Trois ans.
A : Trois ans. Ok. Après donc je voulais te demander : moi donc j‘ai parlé des troubles cognitifs, problèmes d‘attention,
de mémoire de travail et de fonctions exécutives. Est-ce que y‘aurait d‘autres troubles que t‘aurais observé chez elle ?
E1 : Hum…alors…Pis là c‘est un peu loin en plus je t‘avoue !
A : C‘est vrai.
E1 : Hum…Mémoire de travail…ouais…hum ouais t‘es axée au niveau cognitif là de toute façon. Non bah ça me semble
hum bien.
A : Est-ce que au niveau du schéma corporel tu penses qu‘il y avait des choses ?
E1 : Oui. Ouais je pense qu‘elle a des un peu des difficultés à ce niveau-là.
A : Hum, à se représenter son corps, les limites de son corps ?
E1 : hum…alors après c‘est plus on peut observer ça quand hum…je sais pas si tu as remarqué mais des fois voilà elle
se…elle peut se cogner, ou pas forcément bien …comme se servir des objets aussi, et ça peut être aussi en lien avec
ça. Après c‘est autre chose, c‘est pas vraiment …c‘est pour ça que c‘est pas évident.
A : Ah oui.
E1 : Mais elle a eu des problèmes d‘hallucination aussi en lien avec son corps.
A : D‘accord.
E1 : À une période.
A : Mais c‘est ça, c‘est que c‘est difficile de séparer les choses. Enfin …
E1 : Ouais.
A : Ça peut être les fonctions exécutives qui font que elle arrive pas à orienter.
E1 : Voilà, qu‘elle arrive pas à orienter les objets, hum, mais hum, ouais c‘est ça c‘est pas évident. Mais beaucoup de
personnes psychotiques ont des troubles du schéma corporel.
A : Ok.
E1 : Je pense qu‘elle en a.
A : C‘est dur de…
E1 : C‘est dur d‘évaluer, et puis quand ça a pas été évalué …On n‘a pas évalué ça spécifiquement en fait.
A : Ouais.
E1 : Donc du coup c‘est pas évident de savoir exactement d‘où ça vient. Elle a pas eu d‘évaluation neuropsy…
A : C‘est vrai.
E1 : Elle en a peut-être eu une d‘ailleurs. C‘est…c‘est dommage que…Peut-être que tu pourrais …hum…je sais pas si
elle est rencontrée par le neuropsy …Y‘a un neuropsy qu‘intervient dans son secteur .
A : Ouais.
E1 : Donc sur son secteur.
A : Je crois que quand j‘y étais y‘avait pas…elle voyait pas de neuropsy.
E1 : Alors ouais.
A : Mais c‘est vrai que ça pourrait être intéressant.
E1 : À ce moment-là, mais tu vois peut-être que hum…alors ouais mais elle fait pas I.P.T. de Brenner. Lui il…hum…en
plus y‘a un soin I.P.T. de …‘fin tu vas peut-être me poser la question tout à l‘heure ! qui est proposé sur l‘hôpital de jour.
A : D‘accord.
E1 : Hum…mais Cécile elle va pas sur l‘hôpital de jour.
A : Non mais même ça pourrait être intéressant de prendre contact.
E1 : De prendre contact avec le neuropsy. Complètement oui. Il s‘appelle Fabrice je sais plus comment. J‘te redirai.
A : Je note.
E1 : Mais y‘a un neuropsy qui pourrait…je sais pas s‘il l‘a rencontrée. C‘est pas sûr du tout.
A : Ok.
E1 : Elle suit…si elle est suivie en plus par le Docteur X .
A : Oui. Je me rappelle. Bon je continue un peu mes questions ?
E1 : Oui vas-y vas-y continue.
A : Hum…Alors après la question bah du coup c‘est est-ce que tu penses que ce que je propose c‘est adapté à elle ?
Enfin comme tu la connais mieux que moi, tu connais mieux ses symptômes, ses capacités d‘adaptation, d‘évolution.
E1 : Ah oui oui j‘pense que c‘est adapté. Ce que tu as proposé.
A : Et le déroulement, c‘est, ça te semble cohérent ou…?
E1 : Logique.
A : Logique ?
E1 : Oui.
A : Et hum…à ton avis, est-ce que ça permet vraiment d‘agir sur ses troubles cognitifs et du coup d‘améliorer son
autonomie ? …ou ça risque d‘être encore difficile pour elle ?
E1 : Ah bah c‘est sûr si elle participe à des programmes comme I.P.T. de Brenner, hum, ça va …normalement ça va aller
dans le sens de l‘amélioration…à ce niveau-là parce que même au sein de l‘atelier mémoire qu‘était fait avec une autre
ergothérapeute …Cette autre ergothérapeute avait perçu quand même des améliorations donc c‘est que…
A : Une évolution.
E1 : Une évolution, donc c‘est quand même c‘est que y‘a une possibilité…
A : D‘accord.
E1 : De, de progresser.
A : Mais j‘me posais la question en fait, par exemple le programme I.P.T., est-ce que elle arriverait tu vois à suivre un tel
programme ?
E1 : Ah ouais alors j‘connais pas bien ce programme-là
A : Enfin c‘est le fait que ça soit 2 fois une heure et demie par semaine et que les gens abordent vraiment quelles sont
leurs difficultés, tu vois on va faire des mises en situation, ce genre de choses.
E1 : Ouais c‘est un programme assez intense, deux fois une heure et demie par semaine.
A : Peut-être dans un an, deux ans ?
E1 : Ouais si je pense qu‘elle peut avoir la capacité quand même. Cécile a quand même pas mal de ressources. C‘est
vrai qu‘elle venait, tu vois même pour tous les ateliers qu‘elle faisait, elle avait un programme quand même un
planning…
A : Oui.
E1 : Super intense, je sais pas si tu te souviens ?
A : Ah mais elle avait tout toute la semaine.
E1 : Parce qu‘elle avait chez nous et elle avait aussi sur l’association, elle avait tout le temps des activités quoi en fait.
A : Ouais.
E1 : Peut-être trop d‘ailleurs mais hum…elle s‘en sortait quand même pas mal. Ouais. Elle arrivait bien quand même
globalement à gérer son planning.
A : Oui c‘est vrai. Même les transports…
E1 : Parce que elle…même si elle a beaucoup d‘angoisse, d‘appréhension, elle a quand même pas mal de ressources et
elle arrive bien à gérer hein.
A : D‘accord.
E1 : Donc j‘pense que oui.
A : Et j‘me demandais hum, ‗fin moi j‘me suis basée sur l‘observation enfin comment on pourrait…est-ce que tu penses
qu‘il y aurait d‘autres types d‗évaluation à proposer que l‘observation ? Justement pour être plus précis sur les fonctions
cognitives.
E1 : Hum…euh. Alors je sais pas si l’autre ergothérapeute lui a fait faire d‘ailleurs, on a un comment…on a le
R.B.M.T.7…
A : Oui le…pour la mémoire ?
E1 : Ouais. La mémoire. Je dis le R.B.M.T. après y‘a d‘autres …Enfin après c‘est oui des évaluations cognitives, une
évaluation ben justement avec le neuropsychologue …Pour elle ça pourrait être pas mal parce que lui il a des tests très
techniques.
A : Mais hum… tu crois que la mettre en situation de test ça serait faisable avec elle ? ou hum…elle se braquerait ou…
E1 : Non je…j‘pense que c‘est faisable. Faudrait qu‘elle soit beaucoup rassurée mais …
A : Ok. Du coup j‘vais peut-être creuser pour essayer justement de …‘fin si je vois la neuropsy elle me dira aussi pour
évaluer peut-être un peu plus précisément, voir les évolutions aussi, au cours du temps…‘fin pas juste en restant sur
l‘observation quoi.
E1 : Vas-y redit ? C‘était une question ?
A : Hum non non c‘était quelque chose à laquelle je pensais.
E1 : Ouais.
A : Non j‘me disais en fait j‘avais envie de proposer d‘autres évaluations que l‘observation,…
E1 : Ouais.
7 Les initiales R.B.M.T. signifie « Rivermead Behavioural Memory Test » (Wilson et al., 2007).
A : Pour voir plus, voir comment ça évolue au cours du temps. Pour avoir d‘autres données.
E1 : Hum hum.
A : Et hum sinon je voulais te demander si tu trouvais que dans ce que je proposais il manquait des éléments à travailler
avec elle auxquels j‘aurais pas pensé, ou alors hum à faire différemment …
E1 : Hum…Bah j‘y pense parce que c‘est aussi quelque chose qui va être…qui est en train d‘être fait, c‘est la
connaissance de la pathologie. Elle va, elle participe à un soin qui s‘appelle P.A.C.T. patient…
(L’ergothérapeute E2 entre et nous salue)
E1 : Alors je te disais en fait elle participe à connaissance de la pathologie et ça c‘est quelque chose qui va être
important pour elle de connaître mieux sa…sa maladie en fait.
A : Est-ce que c‘est un peu comme les programmes de psychoéducation ou ça a rien à voir ?
E1 : Eh ben, ça en fait partie ouais. Ouais ouais ouais, ça en fait partie en fait . C‘est pour ça que c‘est vrai t‘en parlais
vraiment au…à très long terme…
A : Ouais.
E1 : …de la psychoéducation, mais par contre ça peut intervenir dès maintenant en fait…
A : D‘accord.
E1 :… parce que ça c‘est important qu‘elle connaisse justement…pour avancer, de connaître sa pathologie.
A : Et ça s‘appelle comment ce programme ?
E1 : Ça s‘appelle P.A.C.T. P.A.C.T. patient.
A : Ah oui c‘est celui-là.
E1 : Alors y‘a un versant c‘est P.A.C.T. famille mais ça elle le fait pas mais bon ça serait intéressant aussi. C‘est la
connaissance de la pathologie pour les familles.
A : Oui. Oui j‘avais entendu parler.
E1 : Bah oui hum P.A.C.T. patient c‘est…c‘est une information sur la maladie, sur les symptômes, sur…
A : D‘accord.
E1 : …les conséquences de la pathologie, donc…qu‘est-ce qui vient de la maladie ? Qu‘est-ce qui vient pas de la
maladie ? Tout ça, enfin c‘est des choses pas évidentes en fait pour les personnes schizophrènes…‘fin malades en
général, de savoir qu‘est-ce qui vient de moi ou de…
A : Oui, ou de la maladie.
E1 : Ouais voilà c‘est ça. De faire la part des choses…du traitement aussi, parce que y‘a le traitement qui provoque des
effets secondaires : alors ça c‘est le traitement pas la maladie.
A : D‘accord.
E1 : Et donc voilà aussi, information par rapport aux traitements. C‘est important pour eux…améliorer aussi la
symptomatologie.
A : Ouais. Mais en fait je l‘avais mis à long terme parce que j‘avais l‘impression…Enfin il me semblait qu‘elle avait du mal
à accepter qu‘elle ait des difficultés, qu‘elle soit malade.
E1 : Hum hum.
A : Mais justement peut-être que ça peut l‘aider le fait de participer à ça ?
E1 : Que ?
A : Le fait de participer à ce programme ça peut aussi aider peut-être ?
E1 : Ouais, sûrement. Ouais ouais ouais. Et ça se passe bien d‘ailleurs, tu vois je regardais des écrits…
A : D‘accord.
E1 : Apparemment…ah non j‘suis sur l‘écrit du médecin. Ah il faut pas que je laisse trop de blanc pendant le…
A : Non c‘est pas grave.
E1 : (cite) « Parle facilement de sa maladie. Se rend compte qu’elle n’est pas seule dans ce cas. » Ça c‘était le 30
janvier. « A bien apprécié le soin P.A.C.T., participe volontiers. »
A : D‘accord. Donc c‘est plutôt positif.
E1 : C‘est positif. Première séance : donc tu vois elle commence juste, elle commence juste. (cite) « S’est montrée
participative pendant ce soin. » Donc…y‘a eu un allègement de son planning justement.
A : D‘accord.
E1 : Il a dû être considéré comme trop…et puis quand tu fais un soin P.A.C.T. comme ça, ça sollicite beaucoup. Enfin
c‘est…
A : J‘imagine oui.
E1 : De parler de sa pathologie c‘est pas facile. Donc ils ont choisi avec l‘équipe, le médecin tout ça, de…vraiment
concentrer là-dessus.
A : D‘accord.
E1 : De recentrer en fait.
A : Donc du coup…
E1 : Elle est moins éparpillée.
A : Donc là depuis décembre elle a arrêté d‘être ici ?
E1 : Oui.
A : Et hum…justement pour pouvoir participer … ?
E1 : Voilà. Parce que…et ce qui est bien, ‗fin là ils ont estimé que là la priorité justement c‘était hum…c‘était bah la
connaissance de sa maladie…de vraiment qu‘elle elle prenne conscience du fond du…du problème et puis …
A : D‘accord.
E1 : Et après ça va être des soins de réhabilitation…psychosociale, justement tu parlais de résolution de problème, tout
ça c‘est des choses qu‘elle…elle fera aussi.
A : D‘accord. Ok. Et est-ce qu‘elle a quelque chose, par rapport à sa vie de tous les jours ? Comment ça se passe dans
son quotidien…
E1 : Hum, si y‘a quelqu‘un qui intervient à domicile…
A : Non pas qui intervient mais qui…je sais pas, enfin moi quand j‘étais venue y‘avait une auxiliaire de vie.
E1 : Oui, hum y‘avait hum…Alors y‘a toujours intervention de l’association pour tout ce qui touche au logement, au repas
et à l‘accompagnement pour les démarches.
A : D‘accord.
E1 : Et en fait en gros y‘a deux…maintenant y‘a deux axes, ‗fin elle a deux repères : l’association justement qui intervient
autour du logement, repas et accompagnement pour les démarches, et le C.A.T.T.P. c‘est pour les soins vraiment de
réhabilitation, la connaissance de la patho.
A : D‘accord.
E1 : Alors c‘est sûr que l’association …bah on en avait parlé…c‘est des comment…c‘est une aide à la vie sociale, une
A.V.S., qui intervient. Pour elle je pense que ce serait bien que ce soit quelqu‘un qui connaisse la pathologie, parce que
c‘est…
A : Oui.
E1 : Oui, là c‘est pas forcément le cas. Nous on aurait pu faire ce travail-là par exemple.
A : J‘en avais déjà parlé, c‘était peut-être avec toi…
E1 : Oui on en avait déjà parlé. Bah après ça c‘est la réalité du terrain : c‘est que ça se passe pas toujours dans l‘idéal et
comme on le voudrait. Mais hum…c‘est sûr que oui, Cécile elle a besoin de quelqu‘un qui connaisse bien sa maladie et
hum…
A : Comment elle réagit.
E1 : Comment elle réagit et puis …quelqu‘un qui favorise le fait qu‘elle fasse par elle-même.
(Le téléphone sonne)
A : Ok. Qu‘est-ce que je voulais dire…Ah oui, est-ce que tu crois que ce serait intéressant aussi que j‘aille voir au
C.A.T.T.P., avec les gens qui travaillent avec elle ? C‘est peut-être plutôt des infirmiers ?
E1 : Hum. C‘est plutôt des infirmiers mais après ça peut être intéressant ouais.
A : Mais c‘est hum…je sais pas du tout quel C.A.T.T.P.…
E1 : Ah oui bah je vais te dire. C‘est le C.A.T.T.P. X . Je pourrais leur en parler avant moi je…parce que tu sais j‘y vais tu
sais pour une activité…
A : Ah oui c‘est vrai.
E1 : Le…le jeudi après-midi. Faudrait que je leur en parle avant.
A : Oui.
E1 : Pour voir si c‘est possible. Et là je pourrais leur demander si justement elle est vue par le neuropsy.
A : Oui.
E1 : Je leur poserai la question.
A : Mais je sais pas en fait parce que …je sais pas si je pourrai aller les voir…avant de partir en fait. Donc peut-être que
je les contacterai plus par téléphone ou par mail.
E1 : Oui. Ben ouais. Je pense que c‘est possible aussi.
A : Ben moi je me disais que ça aurait pu être intéressant de voir d‘autres personnes …
E1 : Ouais complètement.
A : …justement qui la connaissent.
E1 : Ouais pis ben les…c‘est les personnes qui mettent en place…J‘en parlerai à comment…à l’infirmier, il est sympa en
plus. Avec qui je fais pas mal d‘activités et j‘ai vu qu‘il a mis des écrits donc ça veut dire qu‘il la voit sur ce soin-là.
A : D‘accord. Bah ouais ça pourrait être pas mal. Ok.
E1 : Ouais, ouais ouais. Donc faudrait que je pense à en parler jeudi prochain…Et puis du coup, tu serais plus par
téléphone du coup ?
A : Bah en fait la semaine prochaine je pars en stage 2 mois.
E1 : Ah oui.
A : Loin d‘ici donc je pourrai pas revenir dans le coin. Puis après en mai ça fait un peu tard.
E1 : Bah je pense que c‘est possible, je leur poserai la question.
A : C‘est vrai qu‘on est prises un peu par le temps. Bah du coup je reviens juste, je sais pas si t‘avais des choses à
ajouter…‘fin voilà par rapport à ce que j‘ai dit…‘fin t‘as rajouté P.A.C.T. patient…Sinon, d‘autres choses auxquelles tu
penserais ?
E1 : Hum…là comme ça…Non pas spécialement…
A : D‘accord. J‘ai posé toutes les questions.
E1 : C‘est sûr que pour elle là elle est toujours chez ses grands-parents…
A : Pour l‘instant y‘a pas d‘évolution de ce côté-là ?
E1 : Bah elle est toujours chez ses grands-parents. Ouais, ouais. Elle a toujours une intervention par rapport au
logement, repas, machin. J‘espère, je sais pas comment c‘est fait. En fait bah c‘est vrai que nous maintenant tu vois on
n‘est plus dans le …on n‘est plus du tout dans le …plus du tout inclus dans le projet.
A : Oui.
E1 : Hum…Parce qu‘ils ont vraiment voulu…C‘est vrai que y‘avait trop d‘intervenants.
A : Y‘en avait beaucoup beaucoup de monde.
E1 : Y‘avait l’association, y‘avait nous, y‘avait hum…le C.A.T.T.P.. Donc du coup nous on fait plus, c‘est un peu
dommage par rapport aux…De toute façon c‘est vrai que l’association on travaille les mêmes choses, en fait. Mais c‘est
mieux que ce soit réuni. Après ben c‘est vrai que…c‘est sûr que…sur un…sur ce S.A.V.S. là ben ils ont pas forcément
trop la connaissance de la patho. Pour Cécile c‘est un peu dommage quoi.
A : Oui.
E1 : Après c‘est comme ça.
A : On en avait déjà parlé.
E1 : Après ils travaillent en lien quand même avec le C.A.T.T.P..
A : D‘accord.
E1 : Oui on avait déjà parlé de ça. En espérant que…ils font pas…l‘intervention est pas essentiellement pour les grands-
parents…Tu te souviens ?
A : Oui oui oui. Mais du coup…
E1 : Faut que ça soit quand même profitable pour Cécile.
A : Qu‘est-ce qu‘il peut y avoir comme structure, par exemple d‘hébergement où y‘aura un accompagnement tous les
jours, avec quelqu‘un qui est présent, qui peut être là… ?
E1 : Hum…Quelqu‘un qui sera là tous les jours ? Bah après ça peut-être hum…
A : Des fois y‘a des hébergements…
E1 : Dans une structure du genre résidence…hum…foyer ouais, c‘est foyer résidence…hum…résidence d‘accueil. Ben
c‘est une structure …où les personne peuvent avoir quand même un …un genre de petit studio…même…même quitte à
avoir une petite cuisine. Et après y‘a quand même des éducateurs qui sont présents dans la structure…et qui…qui
interviennent quand même, qui peuvent, hum, voilà, accompagner.
A : Parce que, ‗fin, moi je la voyais mal sortir de chez ses grands-parents pour aller directement dans un appartement
autonome.
E1 : Ah ouais ouais, non non, elle en est pas là du tout.
A : Faudra peut-être passer par une autre étape.
E1 : Ah ouais ouais, complètement. Ça va se faire progressivement.
A : Oui. Et…
E1 : Des foyers d‘accueil.
A : Ouais je…sais pas trop ce qui existe pour les…pour les personnes qui ont des troubles psychiatriques.
E1 : Ah ça aurait été bien que tu…que t‘en parles avec…‘fin par rapport aux structures…par rapport aux, enfin le service
d’ergothérapie à domicile ils ont une bonne connaissance du coup de toutes ces différentes structures.
A : D‘accord. Structures d‘accueil.
E1 : Ouais.
A : Oui je verrai. Et sinon, toi tu voyais comment un peu ton projet d‘orientation à long terme si elle va travailler dans une
structure ou… ou…
E1 : C‘est pas évident de savoir.
A : Ouais. C‘est pas le comment dire, l‘objectif d‘aujourd‘hui d‘après ce que je comprends.
E1 : Non.
A : Ça sera plus plus tard.
E1 : Ouais ouais ouais. On en est loin encore. Ouais. Y‘a tout un travail à faire avant, mais hum…bah pourquoi peut-être
un travail oui…hum…c‘est sûr qu‘elle sera en milieu protégé…
A : Oui.
E1 : Cécile.
A : Oui on la voit plus dans ce…milieu-là.
E1 : Du genre…genre structure type E.S.A.T.. Où les conditions sont aménagées quoi quand même. Parce que Cécile
c‘est vrai qu‘il lui faut pas trop de…facteur stress.
A : Ouais.
E1 : Elle a besoin de beaucoup de réassurance. Donc pas tout de suite hein, c‘est clair, parce que même les E.S.A.T.
maintenant ça demande quand même un …
A : Une certaine productivité.
E1 : Oui, une productivité donc hum…là c‘est clair qu‘elle en est… qu‘elle y est pas du tout.
A : Ouais. Je suis d‘accord. Et en plus y‘a d‘autres…
E1 : Donc à voir avec l‘évolution.
A : …programmes qui sont mis en place. Pardon. En plus si y‘a d‘autres programmes qui sont mis en place en ce
moment, bah c‘est pas le temps d‘en parler du coup.
E1 : Ah bah non non non. Bah surtout qu‘elle a beaucoup de choses à travailler avant. Donc à voir. Dans l‘idéal quoi.
A : À envisager dans plusieurs années.
E1 : Oui.
A : Ok. Bon bah je crois que c‘était bon pour moi.
E1 : C‘est bon pour toi ?
A : Oui. Merci.
2. Entretien avec l’ergothérapeute 2
Cet entretien a été réalisé avec l’ergothérapeute 2 que nous appellerons « E2 ».
A : Donc du coup en fait pour mon sujet de mémoire, hum, bah quand j‘étais en stage ici je me suis beaucoup intéressée
aux troubles cognitifs qu‘on retrouve dans la schizophrénie, et je suis partie là-dessus, et en fait comme j‘avais
beaucoup…enfin observé ça chez Cécile que j‘avais suivie pendant mon stage, j‘ai décidé de me baser en fait sur sa
situation qui me paraissait quand même complexe, et de creuser un petit peu le sujet, pour voir ce qu‘on pourrait
proposer en ergothérapie pour elle, en allant un peu plus loin, en envisageant les choses.
E2 : D‘accord.
A : Hum voilà. Et hum donc du coup dans mon mémoire j‘ai déroulé toute la théorie et ensuite j‘ai pensé à quel projet on
pourrait proposer en ergothérapie et hum… et du coup je viens faire des entretiens pour pouvoir confronter un peu avec
toi et l’ergothérapeute E1 parce que vous connaissez…vous connaissez bien Cécile et en même temps vous avez plus
d‘expérience professionnelle que moi, forcément. Donc pour voir un petit peu ce que vous en pensez, si y‘aurait des
choses à rajouter, des choses que vous voyez différemment. Et hum…et donc du coup alors…Donc la proposition que
j‘ai faite c‘était tout d‘abord de…donc …ah oui déjà je reprends : donc quand moi j‘étais venue, donc elle faisait l‘atelier
informatique, l‘atelier mémoire, l‘atelier de création du vendredi, et puis elle voyait une autre ergothérapeute là en
réhabilitation, pour préparer les menus. Voilà. Donc ben moi forcément je me suis basée sur ce moment-là où je l‘ai vue.
Donc je pensais en premier lieu, pour travailler plus les fonctions cognitives, d‘augmenter le temps, enfin les séances par
exemple d‘atelier type mémoire pour vraiment entraîner l‘attention, la mémoire de travail, les fonctions exécutives. Bon
sachant que ce que je propose, c‘est pas forcément réalisable ici, ou enfin voilà on reste sur des idées…
E2 : Bien sûr , bien sûr.
A : Et hum, donc voilà peut-être des exercices plus scolaires. Et entraîner aussi les fonctions exécutives, je sais qu‘elle
avait déjà fait l‘atelier cuir, donc repartir par exemple sur l‘idée de, peut-être de couture, ‗fin voilà de créer un modèle
pour vraiment travailler …tout ce qui est la planification, organiser des séquences, des étapes, et cætera. Et en même
temps, je proposais ben des, ‗fin j‘en avais déjà parlé avec E1, à ce moment-là par exemple des visites à domicile, pour
travailler plus tout ce qui est vie quotidienne. Alors comme elle …enfin quand on la met dans des situations ça
l‘angoisse, je décris bien d‘y aller progressivement, de faire avec elle, et cætera, pour travailler ça petit à petit. Donc ça
en premier ça serait enfin sur…au moins un an…déjà un bon moment pour avoir le temps de la laisser évoluer là-
dedans. Et ensuite hum…je proposais un programme de réadaptation cognitive comme le programme I.P.T.. Donc ça me
semblait intéressant, pour travailler plus les relations sociales, la gestion des émotions et la résolution de problèmes,
parce que c‘est axé là-dessus. Bon après faudrait qu‘elle soit motivée à ce moment-là, prête à être intégrée dans ce
groupe-là, et puis c‘est quand même long, c‘est sur un an à peu près je crois, donc voilà. Et ce serait aussi le temps
d‘évoquer son projet de vie, parce qu‘elle parlait de reprendre des cours, donc on avait discuté que c‘était pas forcément
en adéquation avec ses capacités mais quand même évoquer, est-ce qu‘il y aurait un projet plus tard d‘aller en
E.S.A.T.…ou de reprendre dans un cursus adapté. Voilà en profiter pour évoquer ça pour plus tard. Et sinon au niveau
de l‘hébergement …donc y‘aurait par exemple les visites à domicile qui auraient peut-être permis d‘améliorer certaines
choses, est-ce que…une transition par un foyer d‘accueil, ou…un hébergement avec une présence en fait, où un
accompagnement pourrait être possible. Voilà, donc à envisager, se faire…doucement, enfin amener les choses
doucement. Et hum ensuite de proposer un programme de psychoéducation, pour l‘informer vraiment sur sa maladie :
les symptômes, les traitements, et cætera. Donc ben l’ergotérapeute E1 m‘a dit qu‘elle participait en ce moment. Voilà
moi je l‘avais mis en fait en dernier … parce que j‘avais l‘impression qu‘elle avait de la difficulté à accepter qu‘elle était
malade, qu‘elle ait des difficultés…Enfin voilà c‘était mon raisonnement…Voilà c‘est pour la présentation c‘est ça. Du
coup après j‘ai quelques questions…bon…pour démarrer. Depuis combien de temps tu connais Cécile déjà ?
E2 : Depuis combien de temps je connais Cécile ? Ben Cécile elle avait 16 ans alors donc …Je la connais depuis l‘âge
de 16 ans .
A : Et là elle va en avoir…22.
E2 : Ouais. Donc voilà.
A : 5 ans et demi.
E2 : Alors après je l‘ai pas eu…elle a pas été suivie en ergo depuis en continu hein, y‘a eu des sorties, y‘a eu des arrêts
mais hum…
A : Oui mais tu l‘as quand même connue quand elle avait 16 ans.
E2 : La première…le premier suivi en ergo c‘est à partir de l‘âge de 16 ans.
A : D‘accord.
E2 : Donc elle était sur le secteur des jeunes adultes. Adultes, adolescents jeunes adultes. Donc le secteur des jeunes
adultes.
A : Oui. Je me rappelle oui.
E2 : Le secteur des jeunes adultes. Donc et c‘était sur l‘atelier poterie en fait, ergo poterie.
A : D‘accord, ouais j‘avais noté ça.
E2 : Ouais.
A : Et toi tu travailles depuis combien de temps ? En tant qu‘ergo.
E2 : En tant qu‘ergo ?
A : Ouais.
E2 : Hum…19 ans.
A : Bon. Voilà pour les questions.
E2 : Voilà.
A : Après donc ma question c‘était par rapport à ce que je viens de proposer, est-ce que tu trouves que c‘est adapté à
Cécile, à ce que tu connais d‘elle ? Est-ce que c‘est cohérent dans le déroulement ?
E2 : Hum…Ben dans la présentation bon là t‘es partie sur la présentation vraiment de la prise en charge
ergo…Hum…‘fin bon après y‘a le…après faut pas que je mélange tout nos fonctionnements parce que y‘a des choses
effectivement qui sont fait par…tout ce qui est psychoéducation tout ça en général c‘est pluriprofessionnel hein le suivi
qui se fait.
A : Oui oui.
E2 : Mais vraiment, même dans l‘animation des ateliers tu vois…Donc bon y‘a des petites nuances comme ça tu vois sur
la psychoéducation, par exemple par rapport à P.A.C.T., quand y‘a des animations de groupe effectivement l‘ergo peut
être dans le groupe mais en fait c‘est vraiment t‘as aussi un médecin qui est référent ‗fin qui fait partie sur certaines
animations, t‘as des infirmiers, donc ça c‘est vraiment une prise en charge qui est pas exclusivement en ergo.
A : Oui oui ça j‘en ai conscience.
E2 : Ouais ouais non non, mais donc voilà c‘était juste ça. Après par rapport au déroulement bah sur ses troubles
…cognitifs effectivement ben…je crois que c‘est un des points qui existe, après y‘a quand même toujours comme tu dis
faut du temps et tout ça, parce qu‘effectivement y‘a le facteur ben…d‘angoisse, de stress, qui majore en général ses
troubles cognitifs, donc effectivement la notion de temps avec Cécile est importante, de savoir comment on amène les
choses, de la rassurer, donc ça je crois que…c‘est ça qui va faire qu‘elle va perdre moins ses moyens, même si on peut
développer ses capacités y‘a quand même des choses comme ça qu‘il va falloir prendre en compte.
A : Toi du coup tu parles plus de …la relation avec elle ?
E2 : Ouais voilà, la relation avec elle, comment on communique.
A : Comment entrer en relation ?
E2 : Ouais parce qu‘en fait ses troubles cognitifs ils peuvent tout de suite… être majorés, mais d‘une façon tellement
excessive…face à une situation de stress, qu‘il va, ça c‘est un point sur lequel il faut vraiment travailler.
A : D‘accord.
E2 : Comment elle gère son stress, donc ça effectivement la psychoéducation est là-dedans. Mais hum…quand elle est
dans un, dans un contexte rassurée, quand effectivement les choses sont bien planifiées, comme tu dis qu‘il faut
effectivement séquencer toutes les étapes et tout ça, elle peut être entre guillemets efficace et performante. Donc voilà.
Mais après voilà. C‘est tout l‘environnement qu‘il faut prendre en compte.
A : Ouais. D‘accord. Ok.
E2 : Bon voilà après…hum non tu, le parcours semble hum…L‘appartement effectivement pour l‘instant domicile tu
parles par rapport bon …foyer bon pour l‘instant la demande de Cécile c‘est quand même…appartement, c‘est une
démarche appartement individuel H.L.M. qui est en route.
A : D‘accord.
E2 : Donc au jour d‘aujourd‘hui c‘est quand même son dossier, et si elle a une réponse c‘est dans un appartement
individuel qu‘elle aurait sa…enfin voilà.
A : D‘accord.
E2 : Intégrée en fait parce que la demande n‘est pas partie sur une demande de foyer. Pas du tout.
A : Ouais. Elle serait peut-être pas…elle accepterait pas en fait…
E2 : En tout cas pour l‘instant ce qui a été mis en place c‘est ça. Après… hum voilà concrètement faut d‘abord essayer
de tenter ça puisque c‘était entre guillemets son souhait…C‘est quelque chose, une autonomie vers lequel elle penche.
Son objectif à elle c‘est de pouvoir être entre guillemets comme sa sœur, avoir un appartement donc hum…
A : Oui je me rappelle qu‘on en avait parlé.
E2 : Donc voilà donc on est autour de ça. Et donc pour l‘instant pour elle c‘est un objectif donc faut garder son objectif
pour l‘instant.
A : D‘accord.
E2 : Et essayer que ça tienne.
A : Et d‘essayer du coup de notre, enfin du côté des professionnels, de voir comment justement l‘amener à ce que ça se
passe bien.
E2 : Bah voilà, lui donner le maximum d‘atouts effectivement, développer effectivement ben hum…tout ce que tu viens
de dire, commencer à travailler effectivement au niveau des activités de la vie quotidienne qui effectivement pourra,
peuvent être vite difficiles…pour aller faire ses courses, pour gérer un repas, si y‘a un petit grain de sel quoi.
A : Si y‘a un élément perturbateur ?
E2 : Hum.
A : C‘est vrai, oui. Après j‘avais donc une autre question, ben on vient un peu d‘en parler : c‘est c‘était par rapport aux
troubles cognitifs, est-ce que ce que je proposais ça permettrait justement de les améliorer, d‘améliorer aussi son
autonomie ?
E2 : Ah bah de toute façon Cécile…plus tu vas travailler sa concentration, sa capacité attentionnelle, il faut il faut
développer ça. Parce que …voilà, elle a besoin de ça et plus elle le pratique entre guillemets et plus en fait elle gagne en
temps. Oui moi je pense effectivement qu‘il faut travailler ça.
A : Ça…plutôt ses capacités attentionnelles ?
E2 : Attentionnelles. Parce que derrière elle a quand même beaucoup de…elle a beaucoup de capacités, je pense que
c‘est vraiment…capacités hum ouais. Elle a un potentiel. Et donc voilà c‘est vraiment…ses problèmes d‘attention que ça
va …les idées, elle est vite envahie, ça fuse, donc voilà…Donc elle a…si elle arrive à être bien concentrée, elle intègre.
Elle a des capacités d‘intégration qui sont réelles.
A : Bah déjà pour tout le monde : dès qu‘on est concentré on a plus de facilité.
E2 : Oui. Et elle elle est vraiment dans ça. Hein, quand tu parles effectivement de retourner sur des techniques…Enfin
après c‘est plutôt les fonctions exécutives, ‗fin bon par rapport au cuir et tout ça…hum Cécile elle connaît toutes les
étapes. Par contre effectivement elle est tellement envahie, tellement, et en fait elle a l‘impression qu‘elle sait plus.
A : Ah oui.
E2 : Alors qui si on lui fait poser, si on lui pose la question, qu‘on ramène le calme, et qu‘elle devienne plus attentive, elle
va dire « je fais ça », et c‘est toujours juste.
A : D‘accord.
E2 : C‘est toujours juste.
A : Ah oui. Donc du coup ses troubles attentionnels est-ce que c‘est des éléments distra…‘fin qui vont la distraire dans
l‘environnement ou plutôt elle est envahie par des pensées, par des choses qui …
E2 : Elle est envahie par des pensées.
A : C‘est plus les pensées ?
E2 : Oui.
A : Et ouais, ses pensées et ses angoisses ?
E2 : Voilà et bah là il suffit qu‘il y ait un petit événement comme on dit, un événement stressant ou quelque chose et ça
l‘envahit, pis même les idées fusent. Elle a des idées aussi qui sont …hum…ben oui, qui reviennent sans arrêt,
récurrentes quoi comme ça donc voilà quoi.
A : Ah oui j‘avais pas envisagé cet aspect, j‘avais pas trop vu ça. Je voyais aussi qu‘elle était distraite. Des fois tu sais le
téléphone sonne hop elle a son attention qui …
E2 : Ah bien sûr, bah ça ça l‘aide pas, mais ça n‘aide personne. Ça n‘aide personne.
A : Ouais. Mais y‘en en plus des choses…
E2 : Effectivement. Mais y‘a aussi…ouais ouais, elle a beaucoup de choses et si elle a…si elle aime pas…voilà dès
qu‘elle a quelque chose qui lui trotte dans la tête, tant qu‘elle a pas eu sa réponse elle va y revenir, ‗fin je me rappelle
des fois des discussions au café, des choses comme ça, si y‘a quelque chose et qu‘elle a pas la réponse elle y revient.
A : Elle écoute pas ce qui se passe, elle reste sur son avis.
E2 : Non. Elle reste sur son idée. Donc ça c‘est vraiment…oui.
A : D‘accord. Et hum…donc moi je me suis beaucoup basée sur l‘observation en fait, pour l‘évaluer, est-ce que tu penses
qu‘il y aurait d‘autres types d‘évaluation à proposer avec elle pour par exemple plus évaluer au cours du temps
l‘évolution ?
E2 : Certainement. Y‘a certainement effectivement des évaluations possibles. Après une autre ergothérapeute avait fait à
des moments avec le groupe mémoire des évaluations au niveau mnésique, mais c‘était plus au niveau
mnésique…Après tous ces bilans-là effectivement ben réévalués régulièrement ça permet de voir si y‘a effectivement
une évolution possible. Moi les autres bilans hum… je les connais pas.
A : Ouais c‘est peut-être plus le neuropsychologue …L’ergothérapeute E1 m‘en parlait.
E2 : Oui voilà, qui pourrait faire des choses plus pointues. C‘est vrai qu‘elle est suivie sur un secteur où effectivement y‘a
un neuropsychologue, donc je sais pas si c‘est quelqu‘un qui sera évalué quoi.
A : Ok. Bon, c‘était une question parmi d‘autres.
E2 : Ouais.
A : Hum…Est-ce que tu trouves que dans ce que j‘ai parlé y‘a des éléments qui manquent à travailler avec elle, ou qu‘il
faudrait amener différemment… ? Ou compléter par d‘autres choses ?
E2 : Hum…Les choses qui me…t‘as pas travaillé…Bon là comme t‘es vraiment axée sur elle, après moi je pense sa
relation aux autres, bah parce que nous on est plus dans une démarche de groupe ici, donc après voilà tu parles d‘elle,
je pense que Cécile aussi a quand même une souffrance par rapport au fait ben du coup qu‘elle a perdu beaucoup son
environnement…
(Une personne entre dans la pièce)
E2 : Oui donc je disais que Cécile en fait était beaucoup dans le…hum…
A : Tu parlais de la souffrance.
E2 : La souffrance du fait ben d‘avoir perdu ses relations, ses amis, qui avaient continué leur parcours scolaire et donc
maintenant professionnel, donc et pis ben effectivement aussi social, donc elle a peu d‘amis. Donc voilà elle a une
souffrance, donc peut-être essayer de développer en fin de compte son environnement social, voir par quel biais, pour
qu‘elle puisse réintégrer…Je crois que c‘est quelque chose aussi qui n‘est pas à mettre à part par rapport à son
autonomie parce que si elle retourne au domicile bon voilà si y‘a plus rien derrière, c‘est le vide total.
A : Y‘a plus d‘environnement…
E2 : C‘est hyper angoissant et c‘est anxiogène. Donc voilà. Je pense que c‘est le côté où j‘aurais peut-être aussi
insisté…
A : Ouais. C‘est vrai que j‘ai pas développé là-dessus. Oui j‘étais partie sur les troubles cognitifs et j‘en ai peut-être un
peu oublié cet aspect-là.
E2 : Ben cet aspect de communication, de relation aux autres et hum…pis qui fait que en fait aussi, elle aime bien que
ça tourne autour d‘elle, donc aussi s‘ouvrir aux autres, accepter le…ben l‘avis des autres, la place de l‘autre, enfin bon
y‘a tout un travail pour elle aussi à faire autour de ça.
A : D‘accord.
E2 : Tu le développes pas forcément mais au moins le suggérer en tout cas.
A : Oui oui au moins l‘avoir en tête.
E2 : L‘avoir en tête.
A : Parce que c‘est vrai que…
E2 : Au boulot, enfin c‘est vrai que si elle va dans une formation ou si elle va dans un…au travail dans un E.S.A.T. peu
importe ou dans un milieu, elle aura des collègues donc faudra travailler avec une équipe. Donc c‘est important de savoir
aussi se comporter, comment accepter l‘autre, enfin donc c‘est un travail aussi qu‘elle peut faire. Y‘a pas que l‘exécution
de la tâche.
A : Oui oui. Bah y‘a aussi dans le programme là I.P.T. y‘a un peu des…des modules justement sur les relations sociales
et cætera mais ça reste dans le programme, c‘est pas…
E2 : Dans l‘I.P.T. ? C‘est dans P.R.A.C.S.8 ? C‘est pas dans l‘I.P.T..
A : Ben dans I.P.T. y‘a…
E2 : Dans I.P.T. tu n‘as pas tous ça, dans l‘I.P.T. tu as surtout les fonctions cognitives, résolution de problèmes…
A : Gestion des émotions, perception sociale, communication verbale, habiletés sociales.
E2 : Ah oui y‘a même ça dans l‘I.P.T. ?
A : Ouais. Mais c‘est vrai que c‘est pas comme dans relations dans un groupe, quand on est lors d‘un atelier…
E2 : Oui c‘est plus les stratégies.
A : Dans un E.S.A.T.. Ça permet peut-être de le travailler mais après il faut aussi…
E2 : Le mettre en place.
A : Le mettre en pratique.
E2 : Oui oui, le mettre en place. Cette notion-là.
A : Pis c‘est vrai que c‘est intéressant ouais de travailler ça avec elle, comme tu dis des fois dans la relation c‘est diffici le
je pense, parce qu‘elle est sur son idée comme tu dis, donc elle écoute pas ce que l‘autre a à lui dire…
E2 : Oui oui, c‘est même nous on voit bien à la pause enfin voilà ça posait problème quand effectivement elle revenait à
reparler des choses qu‘elle venait de dire, bon les autres renvoient ça aussi hein, donc aussi faut pas qu‘elle se…voilà
qu‘elle se mette à l‘écart, qu‘elle se mette en difficulté, enfin bon y‘a tout ça à travailler.
A : C‘est vrai. J‘avais pas pensé à cet aspect-là. Donc c‘est intéressant. Voilà bah j‘ai fait à peu près le tour des
questions. Donc je sais pas si tu avais des remarques à faire, ou des choses auxquelles tu penses ? En plus.
E2 : En plus ? Hum…Non pas spécialement.
A : Avec l’ergothérapeute E1 on a parlé donc du coup de ce qui avait évolué depuis que moi j‘avais vue, donc de ce
qu‘elle fait maintenant, le fait qu‘elle fait le programme P.A.C.T. patient.
E2 : Oui, qu‘elle passe sur P.A.C.T. patient.
A : Donc…
E2 : Enfin le programme P.A.C.T. alors je sais même pas si elle l‘a déjà commencé, parce que c‘était au mois de
décembre…
A : Apparemment l’ergothérapeute E1 lisait les transmissions donc…
E2 : Ah y‘avait ouais les transmissions, les dernières transmissions. Ah oui si d‘accord y‘en a, donc elle a commencé.
Donc voilà. Donc ça a été recentré sur le C.A.T.T.P. pour éviter enfin bon tu vois le…les multiples intervenants. Ça a été
recentré, bon pas forcément discuté pour être recentré, parce que bon voilà nous on n‘a pas été …Y‘aurait du avoir une
8 Les initiales P.R.A.C.S. signifient Programme de Renforcement de l‘Autonomie et des Capacités Sociales.
synthèse au départ d’une autre ergothérapeute, qui n‘a pas eu lieu en sa présence. Donc du coup c‘est le S.A.V.S. qui
est maintenu et le C.A.T.T.P.. Bon voilà après…on verra bien si c‘est quelqu‘un qu‘on…qu‘on va revoir, enfin qu‘on va
revoir après pour autre chose. Mais hum…c‘est vrai que pour l‘instant…Bon déjà que là y‘a pas de, je pense qu‘on a été
vraiment dans un schéma où il fallait quand même qu‘elle prenne conscience effectivement que…voilà, de sa maladie.
Ça je crois qu‘on est dans ça, et ça permettra justement…qu‘elle exprime plus les difficultés rencontrées pour qu‘on
cherche des solutions ensemble, et là c‘est là que là de toute façon tous les…tout le travail de psychoéducation va
s‘enclencher, à partir du moment où elle comprendra ce qui fait partie de ses difficultés dues à la maladie, et ce qui est
de ses capacités réelles aussi. Ça c‘est vrai que ça va…je pense que ça va…bien l‘aider.
A : C‘est vrai. C‘est que moi du coup j‘avais proposé tout à la fin et…c‘était peut-être pas forcément pertinent, que le fait
de commencer par ça, elle connaisse mieux…
E2 : Le fait…
A : Ses difficultés qui sont liées à la maladie et non pas, ‘fin voilà…bah finalement ça peut peut-être l‘aider pour la suite
aussi.
E2 : Oui, pour la suite.
A : Pour développer certaines choses.
E2 : Oui, pour développer en fait …ben les gens expriment ça, les gens qui ont participé…ben exprime ce en fait ce
qu‘ils ressentaient, en fin de compte déjà ils ont senti qu‘ils vont pas être seul même si, parce qu‘ils utilisent le
vocabulaire comme c‘est des dynamiques de groupe aussi c‘est pareil, et hum et du coup ça permet aussi de se sentir
moins seul et puis qu‘il y a…bah qu‘il y a des possibilités aussi de vivre avec. Enfin bon c‘est quand même c‘est
très…c‘est fait de façon très positive hein donc les gens acceptent mieux en tout cas. Ils identifient mieux en tout cas.
Déjà…bon y‘en a certains qui du coup vont… bien se barricader derrière « je suis schizophrène donc c‘est comme ça »,
mais c‘est pas la majorité.
A : Oui. D‘accord. La plupart ça leur permet d‘identifier…
E2 : Bah leurs symptômes et puis que…
A : Oui ce qu‘ils vivent.
E2 : Et puis des fois ce qu‘ils vivent, et puis du coup bah voilà de…pouvoir demander de l‘aide, de pouvoir pallier, de
pouvoir en fin de compte mieux identifier leurs difficultés quand ils vivent voilà…quand ils commencent, y‘en a certains
qui entendent des voix depuis toujours et ils savaient pas que effectivement…‘fin ils ont l‘impression que tout le monde
entend des voix quoi.
A : D‘accord.
E2 : Bah c‘est ça, c‘est…eux ils se rendent pas compte, ils en ont toujours entendu.
A : Bah oui.
E2 : Et que les traitements, et donc voilà donc ça permet d‘exprimer des choses des fois qui sont pas…pas exprimées
quoi.
A : Ok. J‘ai peut-être juste oublié de te demander…si toi tu avais observé d‘autres troubles cognitifs que ceux que j‘ai
parlé. J‘ai parlé de l‘attention, de la mémoire de travail, les fonctions exécutives.
E2 : Pas spécialement. Mais moi le…je dirais que la mémoire à la limite, ouais je pense que c‘est plus question
attentionnelle.
A : Question d‘attention ?
E2 : Ouais ouais, c‘est vraiment question, ‗fin la mémoire…hum…Elle se souvient bien. Même une autre ergothérapeute
quand elle…tu vois elle discutait, elle prenait en individuel et quand elle voyait les choses avec elle, même si donc du
coup elle la canalisait bien, elle séquençait bien les différentes étapes et tout ça, la semaine d‘après elle était capable de
retenir ce qu‘elle avait fait, enfin bon donc voilà, et c‘est vrai que…
A : D‘accord.
E2 : Voilà. Bien canaliser, bien…Faut répéter, faut voilà faut pas…Voilà faut pas qu‘il y ait de stress, je pense que la
relation est très très très importante pour avoir tous ces…Oui, pour favoriser tout ça quoi.
A : D‘accord. Mais c‘est vrai que c‘est difficile de savoir est-ce que c‘est la mémoire, ou alors est-ce que c‘est dû à un
autre problème…De séparer les choses.
E2 : De séparer les choses autant que ça. Oui mais c‘est, quand tu te rends compte que les gens en fin de compte si à
un moment donné sont bien dans…bien canalisés, tu leur dis les choses, tu les fais répéter et que la semaine d‘après, ils
s‘en souviennent et qu‘ils sont capables de reproduire les choses, enfin…Donc là tu peux te dire qu‘effectivement…si
voilà c‘est l‘attention, parce qu‘elle est capable là du coup de tout intégrer.
A : Oui. C‘est vrai.
E2 : Donc après si par contre c‘est difficile de dissocier pour quelqu‘un qui ne reproduit pas. Après si t‘as quelqu‘un tu
sauras pas si c‘est la…l‘attention, la mémoire tu sauras pas si c‘est l‘un ou l‘autre.
A : Oui.
E2 : Par contre elle c‘est plus identifiable.
A : D‘accord. Oui. Donc je comprends pourquoi tu voulais vraiment plus axer sur…
E2 : Sur l‘attention.
A : Sur l‘attention.
E2 : Parce que moi je l‘ai vue au cuir aussi donc j‘ai ce recul-là aussi, enfin je l‘ai vue au cuir où elle participait depuis un
petit moment, et voir comment elle fonctionnait au cuir…donc là je recule.
A : Non mais c‘est intéressant du coup. D‘avoir ces autres éléments. Enfin moi j‘ai pas forcément vu ça enfin…Voilà. Bon
et bien merci.
E2 : Et bien de rien.
A : D‘avoir pris du temps. Non mais ça me…Je sais que ça m‘avait beaucoup posé de questions pendant le stage et je
me suis dit que ça pourrait être intéressant d‘explorer plus pour le…pendant le mémoire. En même temps ça paraît
simple au début et plus on creuse et plus y‘a des éléments qui viennent nous dire…
E2 : C‘est ça le travail de recherche.
A : Et enfin moi je trouve ça…enfin c‘est intéressant.
E2 : Oui oui.
A : Et oui du coup j‘avais demandé à l’ergothérapeute E1…Je m‘étais demandé justement si ça pourrait être intéressant
d‘aller voir les autres personnes qui connaissent Cécile, alors au C.A.T.T.P. notamment.
E2 : Au C.A.T.T.P.
A : Et du coup elle va leur demander et je vais peut-être les contacter aussi…Bah pour avoir d‘autres points de vue
justement.
E2 : D‘accord.
3. Entretien avec la cadre
Cet entretien a été réalisé avec une cadre de santé que nous appellerons « C ».
A : Donc j‘ai…je me suis intéressée à la présence des troubles cognitifs dans la schizophrénie lors d‘un stage. Donc
c‘était dans une structure extérieure avec des gens qui étaient en ambulatoire, donc c‘était pas un C.A.T.T.P. mais
hum…mais voilà c‘était une structure, pas une hospitalisation complète. Et donc en fait j‘ai observé ces troubles cognitifs
pendant mon stage, et sur plusieurs patients schizophrènes et ça a…C‘est ce qui apparaissait beaucoup en fait dans
leur observation en ergothérapie. Et je les ai observés plus particulièrement chez une jeune patiente, qui en plus bon a
une problématique complexe, avec des troubles cognitifs, de l‘angoisse en plus et puis une situation familiale un peu
particulière. Et j‘ai eu envie d‘approfondir cette question, et donc je me suis demandée : quel projet de prise en charge
en ergothérapie on pourrait proposer à cette patiente afin d‘améliorer son autonomie. Donc ça c‘est ma question. Et
pourquoi je viens vous voir aujourd‘hui : c‘est parce que donc j‘ai proposé tout un projet en ergothérapie qui se passerait
sur le long terme, bien que j‘ai conscience que ça soit quand même un travail en équipe, mais bon j‘ai plus orienté sur
l‘ergothérapie, comme c‘est un mémoire en ergothérapie. Donc dans l‘objectif de faire évoluer la prise en charge actuelle
de cette patiente. Et je voulais en fait confronter ma proposition avec la réalité du terrain : est-ce que ce que je propose
ça pourrait être faisable dans un C.A.T.T.P. par exemple. Parce que…voilà ça reste, j‘ai imaginé des choses et je voulais
voir si ça pouvait être en réalité possible.
C : Oui. Y‘a…comment dire vous avez un protocole et après c‘est voir si c‘est adaptable, faisable ?
A : Voilà, c‘est ça.
C : Par rapport à une réalité de terrain.
A : Tout à fait.
C : D‘accord.
A : Donc je vais vous présenter maintenant ce que j‘ai proposé pour cette personne. Donc ça serait d‘abord un
programme personnalisé de réadaptation avec des temps d‘atelier pour entraîner les fonctions cognitives déficitaires,
donc chez elle c‘était par exemple l‘attention soutenue, sa mémoire de travail, ses fonctions exécutives. Et aussi
proposer des visites à domicile, parce qu‘en tant qu‘ergothérapeute on peut aller à domicile, pour travailler les…les
activités de vie quotidienne : faire la cuisine, faire le ménage, et cætera. Un peu donc, tout en prenant en compte la
pathologie psychiatrique, l‘angoisse et cætera. Et donc ça je me disais que ça durerait peut-être au moins un an pour
laisser le temps à une évolution, et puis c‘est sûr qu‘on peut pas y aller…dire on va faire ça en un mois et…voilà. Et
ensuite je pensais proposer un programme de réadaptation cognitive, le programme I.P.T. de Brenner, je sais pas si ça
vous dit quelque chose ?
C : J‘ai dû en entendre parler mais…
A : En fait c‘est un programme de groupe, qui se fait sur à peu près 9 mois, à raison de deux séances d‘une heure et
demie par semaine, et y‘a plusieurs modules qui sont travaillés en fait en groupe. Et c‘est animé par deux personnes, qui
peuvent être de plusieurs professions : infirmier, ergothérapeute, psychologue…Et ça permet de travailler donc les
fonctions cognitives, après les relations sociales, la résolution de problème. Voilà. Vous me dites si je vais trop vite.
C : Non mais ça va, ça me parle puisque la psychologue qui est au C.A.T.T.P. elle a aussi travaillé à Vallès où justement
elle nous a parlé de tout ce qui est réhabilité sociale.
A : D‘accord. Donc ça ce serait dans un deuxième temps. Et puis aussi bien sûr de travailler le projet de vie de la
personne : est-ce que comme c‘est une personne jeune qui a 21 ans, est-ce qu‘il pourrait y avoir une orientation en
E.S.A.T., ou une reprise scolaire dans un cursus adapté…Par rapport à l‘hébergement parce qu‘elle est encore en milieu
familial. Donc voilà réfléchir aussi à un projet en équipe. Et ensuite, entreprendre un programme de psychoéducation.
Donc voilà : pour l‘information de sa pathologie, les traitements, les symptômes, pour aussi prévenir les rechutes. Donc
y‘a des choses là qui sont plus en ergothérapie et d‘autres plus aussi en équipe. Voilà donc c‘est quand même un suivi à
long terme, qui se ferait sur plusieurs années, on peut supposer, avec des éléments aléatoires qu‘on peut pas prévoir
comme des rechutes ou ce genre de chose.
C : Refus de la personne aussi, de continuer.
A : Voilà. Que la personne accepte pas tel programme…C‘est là où y‘a un peu la limite de ce que je propose dans ma
réflexion, je peux pas…Voilà. Pour l‘instant ça va ça reste clair ?
C : Oui oui.
A : Donc je voulais vous demander tout d‘abord : depuis combien de temps vous êtes cadre ?
C : Donc je suis cadre depuis 2004.
A : D‘accord. Et vous êtes de quelle profession ?
C : Hum je suis de…infirmière de secteur psychiatrique.
A : D‘accord.
C : Donc j‘ai eu mon diplôme en 1986.
A : D‘accord. Donc vous avez toujours été cadre en psychiatrie ?
C : Toujours. Oui oui je suis restée dans cette spécialité.
A : D‘accord. Et vous intervenez dans quelle structure ?
C : Alors là je suis au, ici vous êtes au centre médico-psychologique…
A : D‘accord.
C : …X. Et donc le C.A.T.T.P. donc…vous savez ce que ça veut dire C.A.T.T.P. ?
A : Oui.
C : Oui. Le C.A.T.T.P. X qui va être transformé en hôpital de jour en mai. On ouvre l‘hôpital de jour.
A : D‘accord.
C : C‘est une transformation de la structure.
A : D‘accord. Et est-ce que vous avez dans le C.A.T.T.P. des programmes de réadaptation ou réhabilitation spécifiques
pour des personnes psychotiques ?
C : Alors hum…On en a quelques-uns qui me ramènent à ce que vous dites, donc en terme de psychoéducation. Donc
alors je sais pas si ça rentre pour vous dans ce critère-là, en tout cas on a, par exemple on fait intervenir…une
pharmacienne de l‘hôpital.
A : D‘accord.
C : Donc qui, qui propose des séances sur la maladie.
A : D‘accord.
C : Voilà. Connaître sa maladie, la comprendre, mieux l‘accepter, comment la traiter, pourquoi les traitements c‘est
important. Donc ça c‘est des séances qui se…c‘est des cycles. Elle fait pas ça sur tout l‘année.
A : D‘accord.
C : C‘est par exemple sur, elle fait ça sur quatre cinq séances, et puis après on peut redemander deux trois mois après
pour un autre groupe.
A : D‘accord. C‘est en groupe oui.
C : Oui. Alors le C.A.T.T.P. c‘est du groupe. C‘est hum voilà, on part sur des permanences de groupe, avec une variation
des médiations.
A : D‘accord. Ok.
C : Voilà, et puis il y a aussi des séances de diététique.
A : D‘accord.
C : On fait intervenir aussi les diététiciennes, pour voilà, savoir manger…Donc ça peut-être plus dans le
psychoéducation je pense ?
A : Oui. Ou dans éducation thérapeutique ou…
C : Voilà. Après y‘a…on a un infirmier, Yannick, qui fait un atelier mémoire.
A : D‘accord. Ok.
C : Et puis on a une ergothérapeute, qui est plus axée sur la sculpture.
A : D‘accord. Donc les activités manuelles.
C : Voilà. Et puis on travaille aussi avec…avec un artiste sur cette ville, comme y‘a un espace qui s‘appelle Stendhal, où
y‘a régulièrement des expositions d‘artistes, où on est en partenariat, où les patients vont voir l‘œuvre de l‘artiste, ils lui
expliquent, et puis lui il vient aussi sur…Il vient ici avec rencontrer les patients, où il fait ils font un travail ensemble.
A : D‘accord. C‘est intéressant.
C : Après hum…là on a une psychologue qui va être aussi à, qui est en C.A.T.T.P. mais qui quand ça va être hôpital de
jour on la garde, c‘est la même personne, qui va monter son temps, qui va être à 50%, et elle elle va vraiment avoir aussi
des activités dans ce que vous avez dit, très axées sur la cognition…
A : D‘accord. Ça c‘est en projet d‘avoir ce genre de choses. Parce que vous avez remarqué un, un besoin ?
C : Hum…bah je pense que bon, moi j‘ai une carrière exclusivement de secteur psychiatrique et j‘ai travaillé
pratiquement toute ma carrière sur l‘extra-hospitalier.
A : D‘accord.
C : Donc l‘extra-hospitalier on est sur du long terme, donc on finit par connaître les gens, parce qu‘on est référent
infirmier pendant peut-être une dizaine d‘années avec les mêmes personnes, donc c‘est vrai que…moi ce que j‘avais
remarqué, bon tout ce qui est suivi hum on va dire visites à domicile, avoir une observation de comment il s‘alimente,
comment il s‘habille, comment il se lave, des choses comme ça. Après au niveau de la cognition c‘est pas des choses
qu‘on mettait en place à l‘époque, on n‘avait pas des choses très ciblées, on n‘avait pas des activités on va dire ciblées
sur la…
A : Sur la cognition ?
C : Pour faire travailler la cognition. Voilà. Ça on est, au niveau infirmier nous on avait pas cette formation-là.
A : D‘accord. Et puis c‘est aussi plus des choses nouvelles, tout ce qui est cognitivo-comportemental ça…ça existait
moins.
C : Oui. Après c‘est des conceptions. Donc moi je je pense que c‘est bien mais pour moi y‘a pas que ça.
A : Je suis d‘accord.
C : Il suffit pas qu‘on dise à un patient « faut avoir confiance en vous » et « il faut être propre » et puis rentrer, enfin voilà,
ça suffit pas. C‘est un travail qui est, c‘est une stimulation permanente pour les personnes, parce que si on les stimule
plus…on voit que ça tombe. Chez eux il y a quelque chose, une inertie quand même qui est assez importante. Et je
pense qu‘il faut un ensemble de tout. Voilà. C‘est pour ça que je trouve que les équipes pluriprofessionnelles c‘est assez
intéressant puisque c‘est des compétences qui se croisent et que ça permet en tout cas pour le patient d‘avoir…un panel
on va dire…d‘activités ou de soins qui puissent à un moment donné l‘aider. Dans ce qu‘il est. Et dans ce qu‘il a envie
d‘être, et dans ses projets, dans son évolution.
A : Non mais je suis d‘accord de…pour le fait d‘apporter plusieurs choses, on peut pas travailler que les fonctions
cognitives ou…On est obligés de prendre en compte la globalité de chacun en fait.
C : Oui et puis c‘est que c‘est des êtres humains, ils ont aussi des sentiments, y‘en qui ont des familles y‘en a qui
ont…Voilà je veux dire c‘est…pour moi on peut pas séparer, c‘est un ensemble de tout.
A : Et du coup si je reviens à ce dont je vous ai parlé là, que j‘ai un petit peu expliqué ce que je voulais proposer.
C : Oui.
A : Est-ce que vous pensez que ce serait quelque chose qui serait faisable, dans un C.A.T.T.P. ?
C : Oui. Moi je pense. Et puis alors un hôpital de jour encore plus. Parce que…
A : D‘accord.
C : Puisque là les personnes vont venir sur la journée, hein puisqu‘il y a un repas thérapeutique, et après donc y‘a,
y‘aura des médiations, on va dire le matin et l‘après midi…C‘est tout à fait possible puisque moi…la psychologue, parce
qu‘à l‘époque, avant que ça ferme, ça appartenait à un autre pôle. Le centre hospitalier.
A : Le C.A.T.T.P. ?
C : Voilà.
A : D‘accord.
C : Ça, c‘était avant, avant que ça devienne un C.A.T.T.P., c‘était un hôpital de jour.
A : D‘accord.
C : Moi j‘étais la cadre. (Nous sommes interrompues par un camion qui passe dans la rue) Et du coup qu‘est-ce que je
disais ? Oui alors c‘était un hôpital de jour avant.
A : D‘accord.
C : Et donc la psychologue elle faisait quand même des activités effectivement. Bon elle elle est de formation clinicienne
hein. Mais elle a tout un…une expérience sur la réhabilitation, les outils à utiliser.
A : D‘accord.
C : Donc du coup comme après elle est partie elle est allée à Vallès où c‘était bien axé là-dessus.
A : Excusez-moi, Vallès c‘est quoi ?
C : Alors Vallès c‘est un centre de jour qui se trouve au centre hospitalier X, dans la ville voisine.
A : D‘accord.
C : Et là c‘est vraiment de la réhabilitation…pure quoi, avec remédiation cognitive…
A : D‘accord.
C : Y‘a deux neuropsychologues, donc eux qui sont plus axés là-dessus.
A : Ah, oui oui oui oui.
C : La psychologue ici elle est psychologue clinicienne, mais elle elle est ouverte aussi, et elle sait utiliser ces outils. Et
donc elle mettra là par la suite elle va mettre des médiations justement…des médiations dont vous me parlez, bah elle
va en mettre en place.
A : D‘accord.
C : Pour travailler l‘attention, la cognition…qui se travaillent aussi dans d‘autres activités, dans d‘autres médiations. Mais
des fois c‘est un peu plus…pointu on va dire…sur certaines…
A : Voilà. C‘est pas le même regard.
C : Voilà.
A : C‘est vrai que en tant qu‘ergothérapeute on va pas voir les choses de la même manière qu‘une psychologue, ça c‘est
sûr. C‘est pas la même chose. Et hum à votre avis qu‘est-ce qu‘il pourrait y avoir comme limite pour mettre en place ce
genre de projet en fait auprès d‘un patient ?
C : Hum, je comprends pas, « limite » je comprends pas…la question.
A : Au niveau financier, au niveau du temps, ou des moyens qui sont disponibles dans l‘établissement.
C : Ah. Bah moi je parle pour l‘hôpital de jour que je vais avoir hein donc…Là moi avec les moyens que j‘ai c‘est des
choses que…qu‘on peut mettre en place.
A : D‘accord.
C : Ça oui. Je pense que c‘est…c‘est faisable.
A : Bah après c‘est sûr que c‘est pas généralisable à tout mais c‘est intéressant d‘avoir un point de vue. Et vous avez
hum…Enfin vous me parliez de suivi à long terme : la plupart des suivis en fait sont vraiment sur plusieurs années ?
C : En fin de compte sur l‘extra-hospitalier les gens ils vivent chez eux. Donc ils vivent chez eux, et donc ils
vivent…Voilà, ils sont malades mais ils sont dehors, ils sont pas hospitalisés, alors y‘en a qui sont hospitalisés et puis
qu‘on a après. Mais donc quand ils…nous on est sectorisé sur la commune de cette ville, donc les gens à moins qu‘ils
déménagent, c‘est là bah après ils sont pris en charge par un autre C.M.P.9. Mais non on les suit tant qu‘ils habitent là,
tant qu‘ils sont malades, ils viennent en consultation, hum, médicale, y‘a des, il peut y avoir des consultations avec une
psychologue, il peut y avoir des entretiens infirmier, y‘a des suivis infirmier, des accompagnements…Y‘a tout une prise
en charge pluriprofessionnelle hein, les équipes de C.M.P., y‘a des médecins, psychiatres, psychologues, infirmiers,
assistantes sociales, ça fait du monde hein.
A : D‘accord.
C : Et là l‘hôpital de jour qu‘on…La spécificité c‘est que c‘est du groupe, parce qu‘après y‘a différents hôpitaux de jour.
Donc nous on est plus axé quand même sur la resocialisation, la réinsertion sociale, voire professionnelle, réhabilitation,
amélioration des capacités cognitives, des conditions physiques par des…voilà, des, de la gymnastique, des choses
comme ça. Et hum ce qu‘il y a c‘est que…c‘est des groupes.
A : D‘accord.
C : Hein c‘est que ça fait hum…Et donc on est en partenariat. C‘est-à-dire que les gens qui viennent en hôpital de jour ils
restent suivis par leurs équipes de C.M.P.. On ne prend pas en charge, c‘est-à-dire qu‘on ne coupe pas, et le suivi se fait
de façon exclusif…de façon exclusive, sur voilà les prises en charge…les personnes restent prises en charge par leurs
équipes référentes.
A : Oui, vous essayez de faire une continuité dans la prise en charge.
C : C‘est-à-dire que tout ce qui est suivi individuel, médico-social, nous on le fera pas dans l‘hôpital de jour.
A : D‘accord.
C : Les patients viennent pas pour ça, ils l‘ont déjà. On va pas refaire.
A : Oui.
C : Voilà. Donc ils viennent à l‘hôpital, pour être habitués à vivre en collectivité, à apprendre à être avec l‘autre, à se
regarder…Voilà, tout ce que ça peut…comment dire, chez eux tout ce que ça peut leur, comment dire…leur amener. En
tout cas, voilà ils sont en hôpital de jour pour travailler aussi, travailler leurs difficultés, travailler les contraintes…Donc
c‘est vraiment que du groupe.
A : D‘accord. Et justement des programmes de groupe, comme le programme I.P.T. dont je vous parlais, ça ça peut être
tout à fait faisable dans un C.A.T.T.P. ? Un groupe qui dure…
C : Alors les deux séances c‘est ça ?
9 C.M.P. signifie Centre Médico-Psychologique.
A : Oui, alors ça serait deux séances par semaine, et pendant à peu près neuf mois. Avec le même groupe qui va du
début à la fin.
C : Ah, neuf mois. Mais y‘aurait quoi, c‘est quoi alors qu‘est-ce qu‘il y a exactement dans cette séance ? Vous travaillez
quoi ? Vous avez des outils ?
A : Alors c‘est …beaucoup avec des jeux de rôle je crois, autour de certains thèmes.
C : Ah des mises en situation ?
A : Des mises en situation, donc voilà.
C : Alors nous…neuf mois je sais pas, au niveau du…Je sais qu‘on l‘a eu fait, quand il y avait l‘hôpital de jour, y‘a eu
comme ça des…avec la psychologue. Hum, voilà ça pouvait durer six mois en tout cas.
A : D‘accord.
C : Parce que les prises en charge elles sont contractualisées, et donc il pouvait y avoir pendant six mois…Mais c‘était
hum c‘était une séance par semaine. C‘était pas deux.
A : Ça veut dire quoi, contractualisé ?
C : Bah c‘est-à-dire que la prise en charge, quand ils viennent ils sont, ils signent un contrat, mais ils sont pris en charge
six mois.
A : D‘accord.
C : Et on renouvelle en fonction des objectifs, si il faut les réévaluer, si l‘objectif est atteint. Voilà parce que dans un
hôpital de jour en tout cas nous y‘a une entrée et y‘a une sortie.
A : D‘accord.
C : Donc c‘est pour renouveler, pour voir aussi, voilà.
A : En C.A.T.T.P. c‘est pareil ?
C : Pareil. On a gardé le même fonctionnement puisque de toute façon, c‘est quelque chose qui marche assez bien.
Voilà. Mais c‘est vrai que ce que vous dites ça se faisait, avec des mises en situation, hum par exemple on va au
restaurant, y‘avait des mises en situation, qu‘est-ce que je fais. Je dois appeler quelqu‘un pour demander un papier,
comment je m‘y…
A : Oui d‘accord.
C : Voilà y‘avait tous les outils qu‘il fallait. Mais ça a pas, c‘était une séance par semaine. C‘était pas deux séances par
semaine.
A : Bah là c‘est parce que c‘est quelque chose de très…Je pense que y‘a un contenu à aborder chaque…à chaque
séance, précisément. Selon différents thèmes, perception des émotions, gestion des émotions, les relations sociales,
voir un peu comment réagir, et cætera. Mais c‘est assez long, et c‘est vrai que si c‘est par six mois, ça peut aussi poser
problème si au bout de six mois, justement le…comme vous dites le contrat s‘arrête ou…
C : Bah en règle générale…
A : Ça ça peut être…
C : On le renouvelle une deuxième fois. On va dire qu‘on part au moins sur un an. Parce que les six premiers mois, ça
sert à la personne de se familiariser avec les locaux, le personnel, et puis le groupe : se familiariser avec le groupe.
Commencer à se sentir à l‘aise, hum, voilà. Donc il faut quand même des fois avec certains patients il faut bien ce
temps-là. On sent qu‘au bout du quatrième, cinquième mois, ils commencent à être…Donc c‘est vrai qu‘on…Des fois le
premier, les six premiers mois c‘est plutôt d‘abord travailler…la prise de contact, la enfin la régularité des horaires, et
c‘est le, voilà.
A : Oui ça prend beaucoup, c‘est des prises en charge qui prennent beaucoup de temps.
C : Oui, tout à fait.
A : Bon, j‘ai fini avec mes questions.
C : Oui.
A : Je vous remercie pour le temps.
C : Je vous en prie.
4. Réponses des infirmiers
1. Depuis combien de temps êtes-vous infirmier ?
Réponse : 30 ans, 17 ans, 12 ans et 9 ans.
Depuis combien de temps connaissez-vous Cécile ? /
2. Avez-vous observé d‘autres troubles cognitifs chez elle ? Si oui, lesquels ?
Réponse : Trouble du raisonnement.
3. Est-ce que le travail sur les troubles cognitifs fait partie de votre intervention en tant qu‘infirmier ? Si oui, de quelle
manière ?
Réponse : Oui, de manière indirecte (activité ouverture sur la cité, activité théâtre, activité P.A.C.T.).
4. Pensez-vous que ce projet d‘intervention soit adapté à Cécile ? En fonction de la connaissance que vous avez d‘elle,
de ses symptômes et de ses capacités d‘évolution.
Réponse : Oui projet d‘intervention très riche (trop ?).
5. D‘après vous, en tant qu‘infirmier, dans ce projet manque-t-il des éléments à travailler avec elle ? Si oui, lesquels ?
Réponse : Avec l‘activité « théâtre » entre autres, nous travaillons l‘affirmation de soi, développer l‘imagination. Faciliter
l‘expression orale. L‘intégrer dans une dynamique de groupe. Enfin et surtout favoriser de « prendre plaisir ».