Péritonites associées à la Dialyse Péritonéale

Docteur Martial MOONENService de Néphrologie

CHR de la Citadelle – Liège

Formation Fréséniusle 22 novembre 2011

INTRODUCTION Risques liés aux péritonites

•

Morbi-mortalité

accrue–

Mortalité

toutes formes : 3,5 -

6 %(*)

•

Mycotiques

: 28 %•

Germes entériques : 19 %

•

Staphylocoque doré

: 15 %

•

Perte du cathéter de DP•

Transfert en hémodialyse–

Première cause de transfert (DP → HD)

•

Perte (temporaire) d’ultrafiltration•

Altérations (définitives) des propriétés du péritoine

Pérez et al. Perit

Dial Int 2005

INTRODUCTION Sources de contamination

•

Contamination directe par contact•

Contamination cutanée par germes pathogènes (S. epidermidis

et S. aureus)

•

Erreurs de manipulation•

Infection du cathéter –

tunnelite

•

Migration transviscérale

due à

une pathologie intra-abdominale (péritonites entériques)

•

Cholécystite•

Appendicite•

Diverticulite

perforée•

Traitement d’une constipation sévère•

Endoscopie digestive (perforation)•

Ischémie intestinale•

Hernies étranglées•

Pancréatite aiguë•

Contamination hématogène (rare)

•

Contamination vaginale (rare)

INTRODUCTION Facteurs favorisants

•

Nombre de manipulations journalières•

CAPD > APD•

Présence continue de dialysat non physiologique dans le péritoine

•

Réduction des défenses immunitaires locales–

Dilution des macrophages locaux et des cytokines•

Hyper concentration en glucose, hyperosmolaire, pH bas•

Défenses immunitaires de 1ère

ligne (macrophages et cytokines) éliminés à

chaque drainage

•

Mécanismes de défenses de la surface mésothéliale

maximum quand contact existant entre les deux feuillets

•

La présence le dialysat réduit l’efficacité

de contact•

Altération permanente de la fonction membranaire•

Cathéter = lien entre milieu stérile et non-stérile

•

Nid microbien : Le BIO FILM•

Risque saisonnier

•

Incidence accrue pendant les mois chauds et humides

Le Bio film

•

Communauté de microorganismes (bactéries, champignons, etc) adhérant entre eux, fixée à une surface, et caractérisée par la sécrétion d’une matrice adhésive et protectrice

•

Il peut se développer sur n’importe quel type de surface : –

Naturelle : débris cellulaires, séquestres

–

Artificielles : prothèse, sonde, cathéter…–

Tissus vivants : endocardite

Bio film Cycle de vie

Bio film caractéristiques

•

La matrice du biofilm est constituée de polysaccharides : peptidoglycans, cellulose

•

Un biofilm est naturellement résistant aux antibiotiques :

–

Protection passive « physique » contre l’entrée des ATB–

Protection métabolique : bactéries moins actives métaboliquement, donc moins réceptives aux ATB

–

Protection active : la résistance de P. aeruginosa a été attribuée à des pompes d’efflux du biofilm expulsant activement les composants antimicrobiens

–

Protection génétique : dans un biofilm l’expression génétique des bactéries peut être modifiée. L’environnement du biofilm est propice aux échanges de matériel génétique et permet le transfert de caractères de résistance

Bio film : état de la question

•

Culture de frottis de bio film :–

Staphylocoques dorés

–

Staphylocoques coagulase

négative•

Résistance aux ATB in vitro

•

Risque :–

Péritonite récidivante

–

Infection péritonéale asymptomatique persistante•

Intérêt de répéter la culture même une fois que le liquide est redevenu clair

•

Prise en charge–

Retrait du cathéter

–

Utilisation Urokinase-Rifampicine pourrait permettre de récupérer > 60 % des cathéters (culture positive à

j8)

N. Demoulin et E. Goffin. Perit

Dial Int 2009

PRESENTATION CLINIQUE Signes et symptômes

•

Dialysat trouble : > 90 %•

Douleurs abdominales : 79 %–

Germes dépendante : streptocoque ++

–

Douleur généralisée > douleur localisée (péritonites entériques)

–

Sensibilité

à

la palpation : 70 %–

Sensibilité

au rebond : 50 %

•

Fièvre > 37.5°C : 53 %•

Nausées : 31 %

•

Diarrhée : 7 %

PRESENTATION CLINIQUE Péritonites entériques

•

< 6 % des péritonites de DP•

Symptômes généraux plus marqués (hypoPA, état de choc, …)

•

Douleurs plus souvent localisées•

Cholécystite : douleur hypochondre droit•

Diverticulite

: douleur FIG•

Si hernie étranglée : site herniaire douloureux•

…•

Amylases dans le dialysat > 50 UI/l–

! Icodextrines

: interférences avec dosage des amylases (faux -)

•

Lipases > 15 UI/l suggère pancréatite ou perforation duodénale•

Culture : germes intra-intestinaux

•

Peu d’amélioration par le traitement empirique si la cause n’est pas traitée

•

Récidives fréquentes à

l’arrêt du traitement

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Cytologie du liquide péritonéal

•

Historiquement : GB > 100 /mm³

(N: < 8 /mm³)–

Pourquoi cette limite de 100 GB/mm³

?

•

> 100 GB : liquide trouble < 100 GB liquide clair

–

10 % des péritonites bactériennes ont < 100 GB/mm³ au bilan initial !!

•

Faible réponse immunitaire•

Temps de stase trop faible (APD)

•

Guidelines ISPD 2010 : > 50 % PNN suggère une péritonite bactérienne indépendamment du nombre de GB en valeur absolue.

EVALUATION ET DIAGNOSTIC Histoire et examen clinique

•

Possible contamination –

erreur de manipulation avouée

•

Histoire de constipation, de diarrhée et/ou de modifications du transit habituel

•

Histoire récente de péritonite•

Cultures récentes

•

Antibiogrammes récents

•

Inspection de l’orifice du cathéter•

Infection, écoulement au point d’entrée du tunnel

•

cultures récentes

•

Recherche de douleurs localisées et des hernies

EVALUATION ET DIAGNOSTIC Liquide péritonéal

EVALUATION ET DIAGNOSTIC Liquide péritonéal

•

Diagnostic positif•

Liquide trouble = péritonite jusqu’à

preuve du contraire → initier

traitement sans nécessairement attendre cytologie–

! Liquide trouble par excès de protéines ou de lipides !•

GB > 100/mm³

(et/ou > 50 % PNN)

•

Si histoire typique mais liquide normal•

Considérer comme péritonite (répéter analyse)

•

Faire échange (stase 1-2 h) si patient APD•

Coloration GRAM

•

Orientation diagnostique et thérapeutique•

Dosage amylases / lipases

•

Si suspicion de péritonite entérique•

Culture = confirmation diagnostique

•

Bactérienne –

Mycobactérienne

-

Mycotique•

Positive dans 80 à

90 % des cas

EVALUATION ET DIAGNOSTIC Autres analyses

•

Biologie sanguine•

Orientation générale

–

Leucocytose : 10.000-15.000 /mm³–

Syndrome inflammatoire

•

Hémoculture•

Bactériémie rare (< 1%) → hémocultures rarement positives

•

A faire si signes généraux importants (fièvres ++, sepsis,…) •

Imagerie : CT-scan

•

Présence d’un peu d’air peut être «

physiologique

»

en DP•

Rarement indiqué

en 1ère

intention•

Si suspicion de péritonite entérique (suspicion clinique ou amylases/lipases majorées)

•

Si signes généraux importants : fièvre ++, Syndrome inflammatoire ++, …

•

Si pas de réponse au traitement au J-3•

Si récidive à

l’arrêt du traitement

EVALUATION ET DIAGNOSTIC Péritonites à

culture négative

•

Culture stérile ou aseptique < 20 %•

Analyse trop précoce –

isolation des colonies difficile car en trop faible quantité•

Technique microbiologique de culture inappropriée–

Échantillon de trop faible quantité–

Mauvaise instrumentation du matériel•

Culture décapitée par la présence d’antibiotique–

Prélèvement après début du traitement !!–

Antibiothérapie antérieure pour une autre cause•

Distinction difficile avec péritonites stériles non-bactériennes –

Pas d’amélioration de la cellularité

du dialysat et des symptômes sous

antibiotiques•

Péritonites à

éosinophiles•

Péritonites «

allergiques

»

: Icodextrines, composants des tubulures, médicaments (vancomycine)

•

Péritonites associées à

une néoplasie (hypernéphrome, leucémie, lymphome,…)

•

Péritonites associées à

une pancréatite

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL•

Affections abdominales non liées

•

Dialysat trouble•

Néoplasie péritonéale

•

Production excessive de fibrine (début DP, post péritonite,…)•

Fuite de lipides (triglycérides): ascite chyleuse

•

Dialysat sanguinolent•

Toutes les causes d’hémopéritoine

•

Traumatismes liés au cathéter•

Affections gynécologiques

•

Péritonite à

éosinophiles•

> 10 % de PN éosinophiles à

la présentation

•

Infectieuses : virales, mycosiques, mycobactériennes, …•

Non-infectieuses : début DP, icodextrines, chimique, vascularites, idiopathiques …

PREVENTION DES PERITONITES

•

Dual bag + flush•

Dialysat plus «

physiologique

»

et concentration faible en

glucose–

Réduction de l’altération des défenses locales

–

Amélioration des fonctions des neutrophiles et des macrophages•

Ecolage «

aseptique

»

–

Traitement des déconnexions : céphalosporine PO ou IP 2j•

Antibioprophylaxie–

Placement du cathéter : céphalosporine IV avant la procédure

–

Procédure dentaire invasive : 2 gr amoxycilline

PO 2h avant–

Colonoscopie avec polypectomie

: 1 gr ampicilline IV + 1 dose

aminoglycoside

juste avant la procédure–

Ventre vide avant toute procédure abdominale ou pelvienne

•

Portage nasal de SA–

Réservoir principal du SA

–

Majoration du risque •

D’infection exit site (X 4)

•

De tunnelite•

Péritonite ?

•

Éviter la constipation–

Risque de péritonite entérique

PREVENTION DES PERITONITES

MICROBIOLOGIE

•

Évaluation microbiologique du premier épisode de péritonite :–

Gram + : 45 -

60 %

–

Gram -

: 15 –

25 %–

Culture négative : 20 -

40 %

–

Infection poly microbienne : 1 -

4 %–

Mycose : < 4 %

–

Mycobactérie (BK) : 0.1 %–

Exit site infection conjointe : 13 %

Mujais. Kidney

Int 2006.Port et al. Kidney

Int 2002.

Évolution de l’incidence et de la microbiologie des péritonites

•

Réduction significative de l’incidence au cours du temps :–

1992 : 0.49 épisode / patient / an

–

2001 : 0.23 épisode / patient / an•

Recommandations ISPD 2010 :–

< 1 épisode / patient / 18 mois (0.67 épisode / an)

•

Modification des germes responsables (si germes identifiés)–

1992 : 87 % Gram + et 7 % Gram –

–

2001 : 70 % Gram + et 28 % Gram -

Kim et al. Perit

Dial Int 2004.

MICROBIOLOGIE Péritonites Gram +

•

Staphylocoque Epidermidis (coagulase-négative)

–

Germe le plus fréquent (contamination de contact)

–

Réduction ++ de l’incidence par l’utilisation des poches en Y / flush avant infusion

–

Responsable de péritonites modérées

–

Bonne réponse au traitement–

Rechutes occasionnelles

•

Si rechute malgré

traitement optimal = bio film + et retrait de cathéter envisagé

MICROBIOLOGIE Péritonites Gram +

•

Staphylocoque doré–

Germe plus virulent (contact, mais surtout associé

à

tunnelite)

–

Péritonites plus sévères

–

Portage nasal à détecter et à

éradiquer

–

Pas d’influence des poches en Y

–

Plus de résistance au traitement

MICROBIOLOGIE Péritonites Gram +

•

Entérocoques–

Germes issus du tractus digestif

•

Péritonites entériques–

Rechercher pathologie

•

Contamination de contact (plus rare)

–

Entérocoques résistants à

la vancomycine

(VRE)

•

Infection nosocomiale•

Incidence en croissance +

MICROBIOLOGIE Péritonites Gram +

•

Streptocoques–

Colonisation bouche et pharynx

•

Hygiène dentaire importante

•

Prophylaxie si soins dentaires invasifs

MICROBIOLOGIE Péritonites Gram –

•

Non pseudomonas–

Variété

de germes d’origines

diverses•

Tube digestif•

Peau•

Voies urinaires•

Eaux contaminées•

Contacts avec animaux–

Intérêt de l’histoire clinique

•

Péritonite associée avec de la diarrhée : campylobacter

?•

Diverticulite

: Gram –

anaérobie ou infection polymicrobienne

•

Constipation : migration transmurale

d’

E. Coli

MICROBIOLOGIE Péritonites Gram –

•

Pseudomonas–

Colonisation des robinets et point d’eau

–

Infections sévères–

Difficiles à

éradiquer

–

Souvent associée à infection du cathéter

•

Si + : réponse au Ttmt

32 %•

Si -

: réponse Ttmt

73 %

–

Responsables de lésions fonctionnelles du péritoine

MICROBIOLOGIE Péritonites mycotiques

•

Candida species

(79 %)–

Souvent suite à

Ttmt

ATB (65 %)–

Souvent dans le décours d’une péritonite bactérienne (48 %)

–

Morbidité

et mortalité

> péritonite bactérienne

MICROBIOLOGIE Péritonites mycobactériennes

•

Péritonites tuberculeuses–

Caractéristiques :

•

Majorité

de lymphocytes dans le dialysat

–

Y penser si :•

Patient venant de zone endémique

•

Culture classique –•

Culture + mais réfractaire au traitement

–

Si traitement adapté•

Bon pronostic vital

•

Bonne survie en DP

TRAITEMENT ET RECOMMANDATIONS

•

Chaque épisode de péritonite influence :–

La qualité

de vie du patient

–

La possibilité

de poursuivre la DP•

Approche générale :–

Traitement antimicrobien empirique puis adapté

en

fonction de la culture et de l’antibiogramme–

Traitement additionnel :

•

Traitement fibrinolytique•

Lavages péritonéaux

•

Retrait du cathéter

Considérations générales•

Tant que le dialysat est trouble :–

Héparine 500 UI/litre

–

Lyse et prévention des caillots de fibrines•

Contrôle de la douleur–

Multiples échanges rapides

•

Temps de stase–

Stases longues : 4 à

6 h (! Limitée par la perte d’

UF)

•

Augmentation des macrophages IP•

Concentration en IgG

majorée dans le dialysat

•

Propriétés de la membrane–

Augmentation de la perméabilité

péritonéale

•

Transporteurs rapides•

Perte d’ultrafiltration

•

Augmentation des concentrations (vs Icodextrines) et réduire le temps de stase

TRAITEMENT EMPIRIQUE•

Couverture Gram + et Gram ––

Gram + : Vancomycine

ou Céphalosporine

–

Gram -

: Céphalosporine III ou Aminoside ou quinolone (selon flore locale)

•

En pratique : –

Vancomycine

IP + Ciprofloxacine

PO

: simple et efficace en

première ligne•

Si coloration Gram révèle des levures :–

Initiation directe d’un traitement antifungique

•

Efficacité

:–

Amélioration à

observer en 48 / 72 h

–

Si dialysat trouble > 5 j et traitement adapté

: •

Péritonite réfractaire : retrait du cathéter

ADMINISTRATION DES ANTIBIOTIQUES

•

IV ou IP ?–

IP : majoration des concentration locales

•

Péritonite souvent localisée et rarement de bactériémie

•

APD ou CAPD ?–

Pas de nécessité

de shifter

d’office APD → CAPD

•

Administration continue ou intermittente ?–

Intermittente : stase de minimum 6 h

•

1 fois par jour pour la majorité

des ATB (jour APD, nuit CAPD)•

Vancomycine

:

–

4 / 5 jours selon monitoring–

Ré

infusion si monitoring < 15 mcg/ml–

Continu (à

chaque échange) :

•

Céphalosporine I

RESULTATS DE CULTURE•

Staphylocoques Epidermidis

•

Vancomycine

(intermittent)•

Céphalosporine I (continu)

–

Durée traitement : 2 semaines•

Entérocoques et Streptocoques

•

Ampicilline +

Aminoside (synergie pour les entérocoques)•

Si Ampicilline R : Vancomycine

–

Durée traitement : 14 –

21 jours•

Staphylocoques Dorés

•

Si MSSA : Céphalosporine ou Vancomycine

(juste par facilité

!)•

Si MRSA : Vancomycine

+

Rifampicine 600 mg/j PO [réduction des

rechutes]–

Durée traitement : Vancomycine

: 21 jours et Rifampicine : 7

jours

RESULTATS DE CULTURE•

Pseudomonas

aeruginosa

–

Au moins 2 ATB anti-pseudomonas•

Ceftazidime

IP + Ciprofloxacine

PO

•

Si cathéter infecté

: retrait et poursuite ATB 2 semaines (patient en HD)

–

Durée traitement : 21 jours•

Gram –

autres (germe unique)

•

Antibiotique selon le germe et la sensibilité

(ceftazidime)•

Risque de rechute important

–

Durée de traitement 14 –

21 jours•

Péritonites pluri-microbiennes–

Pathologie intra-abdominale suspectée +++

•

Si + : retrait du cathéter–

Métronidazole

+ Ampicilline + Ceftazidime

(ou Aminoside)

RESULTATS CULTURE•

Culture négative–

Répéter les cultures

•

Cultures spéciales : mycoses, mycoplasme, BK –

Si amélioration avec traitement empirique : poursuivre 2 semaines

–

Si pas d’amélioration après 5 j : retrait cathéter•

Péritonite mycotique–

Difficile à

éradiquer traitement antifungique spécifique

–

Retrait du cathéter •

Péritonite mycobactérienne–

Traitement général de la Tuberculose (12 –

18 mois)

–

Retrait du cathéter•

Si mycobatérium

tuberculosis

: certainement (1/3 guérissent avec

cathéter)•

Si mycobactérie atypique : absolument

RETRAIT DU CATHETER Indications

•

Rechute de péritonite : nouvel épisode avec même germe dans les 4 semaines qui suivent la fin du traitement

•

Péritonites réfractaires : échec du traitement approprié

à 5 jours

•

Infection du cathéter réfractaire : –

Exit site

–

tunnelite•

Péritonites mycotiques

•

Péritonites tuberculeuses (Surtout si atypique)•

Péritonites pluri-microbiennes associées à

pathologie

intra-abdominale•

Péritonites fécales

PERITONITE DP germes / retrait KT / pronostic

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