Prise en charge des péritonites

Pr Hervé Dupont Pôle d’Anesthésie Réanimation

Médecine d’Urgence Médecine d’Urgence

Définitions

§  Péritonite communautaire: péritonite survenant en dehors de l’hôpital

§  Péritonite nosocomiale:

§  Péritonite post-opératoire survenant après une chirurgie initiale réglée ou en urgence, propre ou septique

§  Perforation du tube digestif survenant après 48 heures d’hospitalisation pour une autre cause que la pathologie digestive

Intérêt de la distinction?

Dupont, AAC 2000 - Roehborhn, CID 2001 - Montravers JAC 2009 – Dupont, SFAR 2001 - Crit Care 2010 – Montravers, CID 1996

Intérêt distinction?

Montravers, Ann Surg 2004

Profils de résistance

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Guilbart, SFAR 2013

!! 534 bactéries retrouvées chez 310 patients (223 infections communautaires et 87 nosocomiales)

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PPO et résistance

Montravers, CID 1996 – Augustin, Crit Care 2010

Donc…

§  Modifications qualitatives: §  PPO vs PC §  Très peu PC vs P nosocomiales

§  Surtout modifications des profils de résistance: §  PPO vs PC §  Peu PC vs P nosocomiales

Particularités des infections après chirurgie bariatrique

§  49 PPO chez l’obèse comparées à 139 PPO autres §  Particularités chez l’obèse:

§  Plus jeunes, moins de maladies sous-jacentes §  Autant de défaillance d’organe (SOFA) §  Plus de CGP et moins de BGN, d’anaérobies et de

BMR retrouvées §  Taux élevé d’ATB appropriée (82%) §  Taux similaire de reprise et de mortalité

Montravers, Obes Surg 2013

Place du TDM abdominal

§  Intérêt surtout étiologique dans les infections communautaires afin de guider le traitement chirurgical: coelio++

§  Peu d’intérêt diagnostique

Evolution des scores de défaillance viscérale ?

§  62 péritonites. Étude rétrospective évaluant l’évolution de 2 scores de défaillance viscérale (SOFA et Goris) en fonction de la présence ou non d’un sepsis intra-abdominal persistant.

Paugam-Burtz, Intensive Care Med 2002

Place de la procalcitonine et de la CRP

§  31 patients inclus en prospectif dont 12 patients avec un sepsis intraabdominal persistant (IAS+)

§  Age moyen de 66±15 ans et SAPS2 de 48±19

Paugam-Burtz, Arch Surg 2007 1

10

100

1000

D0 D1 D2 D3 D4 D5 Postoperative days

PCT

(ng/

ml) IAS+

IAS-

0 50

100 150 200 250

D0 D1 D2 D3 D4 D5 Postoperative days

CR

P (m

g/m

l)

IAS+ IAS-

Stratégie de reprise chirurgicale

Van Ruler, JAMA 2007

Peut-on prédire la nécessité de reprise chirurgicale ?

§  182 patients dont 46 repris chirurgicalement

§  6 facteurs indépendants de reprise

§  Mais étude de sensibilité mauvaise…

Kiewiet, BMC Surgery 2013

Mortalité

Montravers, Ann Surg 2004 - Dupont, AAC 2000 - Dupont, SFAR 2001 Gauzit, Surg Infect 2009 - Montravers, JAC 2009

Schneider, World J Surg 2009 - Riche, Crit Care 2010

Mortalité

Dupont, SFAR 2001 - Montravers, JAC 2009 - Montravers, CID 1996 Riche, Crit Care 2010 – Augustin, Crit Care 2010 - Montravers, Ann Surg 2004

Mortalité péritonites stercorales !! Etude multicentrique européenne incluant 977 patients !! Mélange d’infections communautaires et post-op

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Tridente, Intensive Care Med 2014

Mortalité des infections en réanimation : EPIC2

!! 1392 infections intra-abdominales

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De Waele, BMC Infect Dis 2014

P<0,001

P<0,001

Age

0%  

10%  

20%  

30%  

40%  

50%  

60%  

70%  

Mortalité  

<  50  ans  50-­‐64  ans  65-­‐80  ans  >  80  ans  

n  221 péritonites graves en réanimation

Dupont, SFAR 2001

Age

45%

63,70% 66,20%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

réanimation hopital à 1 an

160 péritonites graves en réanimation chez les patients ≥ 75 ans

Touzeau, SRLF 2009

Mor

talit

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Qualité du geste chirurgical

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523 péritonites secondaires

Koperna, World J Surg 2000

p=0,0001

n=105 n=418

Délai d’intervention

2%  

9%  

17%  

31%  

0%  

5%  

10%  

15%  

20%  

25%  

30%  

35%  

Mortalité  

<  8h  8-­‐16  h  16-­‐24  h  >  24h  

Fakhry, J Trauma 2000

n  Analyse de 198 patients avec perforation intestinale traumatique

Corticoïdes

!! Perforation digestive sous corticoïdes !! Etude rétrospective sur 79 patients

ReMine, Ann Surg 1980

P<0,001 P<0,001

Entérocoques: effet sur la sévérité

!! 112 péritonites communautaires

Riche, Crit Care 2009

Entérocoques : effet sur la mortalité

!! 120 péritonites secondaires

!! Mortalité 25%

!! 4 facteurs indépendants de mortalité: !! Age élevé (p=0.002) !! Apache II score élevé (p=0.005) !! Présence d entérocoque (p=0.02) !! Délai entre diagnostic et chirurgie long (p=0.04)

Sotto, J Antimicrob Chemother 2002

Entérocoques §  180 patients de plus de 75 ans en réanimation

Dupont, J Antimicrob Chemother 2011

Levures: effet sur la mortalité

§  164 péritonites post-opératoires

Montravers, Dupont ,Crit Care Med 2006

§  Groupe Levures (Cas) indépendamment associé à la mortalité: hazard-ratio 3.0, IC95% [1.3-6.7]

Cas Contrôles P (n=58) (n=106)

Durée séjour réanimation (j) 26±25 18±18 .007 Durée de ventilation (j) 18±17 13±16 .001 Reprise chirurgicale (n, %) 26 (45) 31 (29) .04 Mortalité en réanimation (n, %) 28 (48) 30 (28) .01 Mortalité attribuable (n, %) 23 (82) 18 (60) .04

Levures: effet sur la mortalité !! 442 péritonites non post-opératoires !! Facteurs associés à la mortalité (11,3%) :

Paramètres Analyse Univariée Analyse Multivariée

OR IC 95% P AOR IC 95% P

Culture positive à levures 4.2 2.2-7.9 .001 2.2 1.1-4.5 .04

ATB " 48h 3.5 1.8-6.8 .001 - - -

MPI score " 17 7.9 3.3-19.1 .001 3.2 1.3-8.2 .02

ASA score " 3 19.4 5.9-63.5 .001 7.6 2.2-25.8 .001

SOFA score " 1 18.3 6.5-52.0 .001 7.9 2.7-23.3 .001

Apache II score " 7 19.2 5.9-62.8 .001 - - -

Guilbart, ESICM 2013

Quantification de l’inoculum

§  Valeur prédictive de l’examen direct du liquide péritonéal? §  Série de 83 patients graves en réanimation

Dupont, Arch Surg 2002

Peritonitis score I

§  Etude monocentrique rétrospective en réanimation sur 221 patients avec une péritonite grave dont 71 infections prouvées à Candida

§  4 FDR indépendants de péritonite à Candida trouvés: §  Etat de choc : OR=2,5-IC95%=[1,3-4,6] §  Perforation sus-mésocolique: OR=2,4-

IC95%=[1,3-4,5] §  Sexe féminin: OR=2,4-IC95%=[1,3-4,4] §  ATB en cours ≥ 48h: OR=2,3-IC95%=[1,2-4,3]

Dupont, Crit Care Med 2003

Peritonitis score I

Score ! 3 : Sensibilité 84%, Spécificité 50%, VPP 67%, VPN 72%

Présence élément suivant Points Etat choc admission 1 point Perforation susmésocolique 1 point Sexe féminin 1 point ATB en cours " 48h 1 point

!! Développement d un score en fonction des coefficients de l analyse multivariée et validation sur une population prospective de 57 péritonites graves

Dupont, Crit Care Med 2003

Et pour les patients moins graves?

§  Etude monocentrique rétrospective au bloc des urgences sur 290 patients avec une péritonite non post-opératoire dont 39 infections prouvées à Candida

§  4 FDR indépendants de péritonite à Candida trouvés: §  Etat de choc peropératoire : OR=2,4-IC95%=[1,0-5,8] §  Perforation sus-mésocolique: OR=2,5-IC95%=[1,2-5,6] §  Infection généralisée: OR=6,8-IC95%=[2,7-16,7] §  Hospitalisation ≥ 48h avant la chirurgie: OR=3,1-

IC95%=[1,5-6,9]

Guilbart, ESICM 2013

Peritonitis score II

Score ! 3 : Sensibilité 60%, Spécificité 84%, VPP 49%, VPN 89%

Présence élément suivant Points

Etat choc peropératoire 1 point

Perforation sus-mésocolique 1 point

Péritonite généralisée 2 points

Hospitalisation " 48h avant la chirurgie 1 point

!! Développement d un score en fonction des coefficients de l analyse multivariée et validation sur une population prospective de 152 péritonites non-postopératoires au bloc des urgences

Guilbart, ESICM 2013

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Comparaison des scores

Guilbart, ESICM 2013

Etude Funginos 434 Patients :

Abdominal Surgery / Acute Pancreatitis

AND

Surgical ICU Stay > 72h

Figure 1.

Surgical ICU Stay > 72h

101 Eligible Patients (23%) :101 Eligible Patients (23%) :Recurrent GI Tract Perforation /

Anastomotic Leakage

OR

Acute Necrotizing Pancreatitis

12 Patients not Included (3%) :Informed consent not obtained : 7

Transferred before inclusion : 2

Died before inclusion : 3

89 Patients Included (20%) :

Not colonized by Candida (subgroup Ia) : 2

Colonized by Candida and not receiving antifungals (subgroup II) : 40

C l i d b C did d i i ti tif l f t dColonized by Candida and receiving pre-emptive antifungals for suspected

intra-abdominal candidiasis, IAC (subgroup III) : 18

Documented intra-abdominal candidiasis, IAC (subgroup IV) : 29

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Copyright © 2013 by the American Thoracic Society (Tissot, Am J Respir Crit Care Med 2013)

Etude Funginos

(Tissot, Am J Respir Crit Care Med 2013)

Figure 2.

4000

5000

2/16(12%)

23/40(57%)

12/18(67%)

24/29(83%)

Patients with

BG ш80 pg/ml /

Patients in Subgroupg

/ml)

1000

2000

3000

4000

BG

(p

g

100

200

300

0

100

IVIIIIIIb

BG 80 pg/ml

Patients (n=29)(n=40)(n=18)(n=16)

p=0.002 p=0.09

<0 01

p=0.06

Subgroup

p<0.01

p=0.01

p<0.01

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Copyright © 2013 by the American Thoracic Society

Colonisés Pas de tt

Colonisés Traités

Non Colonisés

Infectés

Performance des tests

0.8

1.0

0.8

1.0

A7.81

6080

B7.81

6080

100

BG 2x � cut-off(Recurrent GI Perforation /

Anastomotic Leakage)

BG 2x � cut-off

sens

itivi

ty

0.2

0.4

0.6

0.2

0.4

0.6

sens

itivi

ty

80100

500

200120

AUC = 0.74

120

200

500

AUC = 0.79

100

1-specificity0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0.00.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0.0

1-specificity

D12

C Colonization Index, CICandida Score, CS

0.6

0.8

1.0

tivity0.6

0.8

1.0

sitiv

ity

0.30.2 0

0.7

0.6

12

3

4

0.5

0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 00.0

0.2

0.4sens

it

0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 00.0

0.2

0.4sens

0.8

1AUC = 0.67

5

AUC = 0.61

5

1.0

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity

E0

5

Corrected Colonization Index, CCI

0.4

0.6

0.8

sens

itivi

ty

0.2

0.3

0.4

0.5

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00.0

0.2

1-specificity

AUC = 0.43

0.6

0.70.8

Figure 3.

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Copyright © 2013 by the American Thoracic Society

0.8

1.0

0.8

1.0

A7.81

6080

B7.81

6080

100

BG 2x � cut-off(Recurrent GI Perforation /

Anastomotic Leakage)

BG 2x � cut-off

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itivi

ty

0.2

0.4

0.6

0.2

0.4

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itivi

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80100

500

200120

AUC = 0.74

120

200

500

AUC = 0.79

100

1-specificity0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0.00.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0.0

1-specificity

D12

C Colonization Index, CICandida Score, CS

0.6

0.8

1.0

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0.8

1.0

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3

4

0.5

0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 00.0

0.2

0.4sens

it

0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 00.0

0.2

0.4sens

0.8

1AUC = 0.67

5

AUC = 0.61

5

1.0

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity

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5

Corrected Colonization Index, CCI

0.4

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0.8

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0.2

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0.4

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0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00.0

0.2

1-specificity

AUC = 0.43

0.6

0.70.8

Figure 3.

Page 39 of 43 AJRCCM Articles in Press. Published on 19-June-2013 as 10.1164/rccm.201211-2069OC

Copyright © 2013 by the American Thoracic Society

0.8

1.0

0.8

1.0

A7.81

6080

B7.81

6080

100

BG 2x � cut-off(Recurrent GI Perforation /

Anastomotic Leakage)

BG 2x � cut-off

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0.2

0.4

0.6

0.2

0.4

0.6

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itivi

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80100

500

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AUC = 0.74

120

200

500

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100

1-specificity0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0.00.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0.0

1-specificity

D12

C Colonization Index, CICandida Score, CS

0.6

0.8

1.0

tivity0.6

0.8

1.0

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0.30.2 0

0.7

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12

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0.4sens

0.8

1AUC = 0.67

5

AUC = 0.61

5

1.0

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity

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Corrected Colonization Index, CCI

0.4

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0.8

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0.2

0.3

0.4

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0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00.0

0.2

1-specificity

AUC = 0.43

0.6

0.70.8

Figure 3.

Page 39 of 43 AJRCCM Articles in Press. Published on 19-June-2013 as 10.1164/rccm.201211-2069OC

Copyright © 2013 by the American Thoracic Society

(Tissot, Am J Respir Crit Care Med 2013)

Se 65%, Sp 78%

Se 86%, Sp 38%

Se 50%, Sp 43%

Se 88%, Sp 34%

§  Performance bonne pour les lâchages d’anastomose §  Mais mauvaises dans les pancréatites aiguës

Traitement antifongique probabiliste

Positif

Culture

oui non

Négatif

Examen direct

Score de Péritonite I

à 3 ou 4

Traitement antifongique

Positive Négative

Dupont, Arch Surg 2002 - Dupont, Crit Care Med 2003 - Montravers, Crit Care Med 2006

Pas de traitement

Impact de l’ATB initiale adaptée

§  Dans les infections communautaires: §  Une ATB initiale inadaptée augmente la mortalité, les complications

infectieuses post-opératoires, les reprises, même si l’ATB est adaptée secondairement (Mosdell, Ann Surg 1991)

§  Une ATB inadaptée est un facteur de risque d’échec clinique même si l’ATB est adaptée secondairement (Falagas, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996)

§  Facteur de risque indépendant de mortalité dans les infections communautaires avec un OR à 3,6 chez 6056 patients (Edelsberg, Surg Infect 2008)

§  Une ATB initiale inadaptée est un facteur de risque indépendant de mortalité dans les péritonites post-opératoires (Montravers, Clin Infect Dis 1996)

§  Facteur de risque indépendant de mortalité dans les infections graves avec défaillance d’organe (Dupont, SFAR 2001)

Impact de l ATB antérieure

Augustin, Crit Care 2010

n=100 PPO

P<0,05

Entérobactéries (P. aeruginosa)

Anaérobies

C3G /C4G

Imidazolés (Clindamycine)

Cocci à Gram +

Carbapénèmes

Aminosides

Pénicillines + inhibiteurs ßases

Fluoroquinolones

Glycopeptides

Molécules utilisables

Comparaison pipéracilline-tazobactam vs pipéracilline-tazobactam plus amikacine

Dupont, AAC 2000

204 péritonites communautaires et post opératoires. IGS2 à 30. Mortalité de 20%.

Mais…

!! Aminosides jamais utilisés dans des conditions optimales d efficacité: !! Monodose journalière !! Posologies élevées pour avoir des ratio pic/CMI >

20 !! En pratique, 1 seule injection:

!! Gentamicine: 6 à 7 mg/kg avec un pic à 30 mg/l !! Amikacine: 30 à 35 mg/kg avec un pic à 70 mg/l ! Gentamicine: 6 à 7 mg/kg avec un pic à 30 mg/l ! Amikacine: 30 à 35 mg/kg avec un pic à 70 mg/l

Nouvelles molécules

Entérobactéries P. aeruginosa

Anaérobies

Cocci à Gram +

Moxifloxacine Ertapénème Tigécycline Doripénème

Nouvelles molécules

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7-*.

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Z4,=3.<.23# /5<K,4,3.84#!! Etudes prospectives

randomisées en double aveugle multicentrique de non infériorité

!! Plus de 4000 patients inclus

!! 70% d’appendicites ou de cholécystites

!! Apache II< 10 dans plus de 95% des cas

!! Mortalité faible <5%

Solomkin, Ann Surg 2003 - Babinchack, CID 2005 Malangoni, Ann Surg 2006 - Lucasti, Clin Ther 2008

Recommandations IDSA!

Solomkin, CID 2010

Consensus SFAR

§  Amoxicilline-acide clavulanique plus gentamicine §  Ticarcilline-acide clavulanique plus gentamicine §  Céfoxitine §  Céfotaxime ou ceftriaxone plus métronidazole §  Aminoside plus métronidazole §  Céfépime plus métronidazole §  Pipéracilline-tazobactam §  Imipéneme

Consensus, Ann Fr Anesth Reanim 2001

Et les levures?

Solomkin, CID 2010

ATB péritonites communautaires !"#$%&'()*+,%-./-0.,)*%'&"%'-0.1&223"+3'+%*-0.-'."&0&1&2%+4-0."&".,&0'5&,)*+'&%*-06.

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Céfotaxime 1g x 3/j ou Ceftriaxone 2g/j

+ Métronidazole 500mg x 3/j OU

Amoxicilline/Ac clavu 2g x 3/j + Gentamicine 7mg/kg

Pipéracilline/tazobactam 4 g x 4/j + Gentamicine 7mg/kg

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Lévofloxacine 500mg x 2/j + Métronidazole 500mg x 3/j

OU Moxifloxacine 400mg/j

Lévofloxacine 500mg x 2/j + Métronidazole 500mg x 3/j

+ Gentamicine 7mg/kg OU

Moxifloxacine 400mg/j + Gentamicine 7mg/kg

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!"!# Ertapénème 2g/j Imipénème 1g x3/j

+ Vancomycine 30mg/kg/j + Amikacine 30mg/kg

"$%# Tigécycline 50mg x 2/j Tigécycline 100mg x 2/j

+ Lévofloxacine 500mg x 2/j

1 Facteurs de risques de BMR: vie en institution, ATB < 3 mois, hospitalisation < 6 mois, hospitalisation actuelle >48h 2 Allergie aux ß-lactamines: allergie vraie documentée ou suspectée 3 Critères de gravité: état de choc, défaillance multi viscérale, retard à la chirurgie > 12h, immunodépression, dénutrition majeure * La prise en charge spécifique des péritonites à levures est détaillée dans le référentiel « Candidoses systémiques »

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Durée de l’antibiothérapie?

§  Pas de durée « standard » §  Discussion en fonction de différents éléments cliniques:

§  Plaies pénétrantes avec ouverture du tube digestif opérées dans les 12h: ATB courte de 24h

§  Infection péritonéale localisée et traitée par un geste chirurgical radical (phlegmon vésiculaire ou appendiculaire, ulcère gastrique ou duodénal perforé): ATB courte de 48h

§  Péritonite généralisée opérée rapidement avec éradication du foyer causal: ATB de 5 jours

§  Péritonite généralisée stercorale ou opérée tardivement quelque soit la localisation: ATB de 5 à 10 jours

§  Drainage par Mikülicz: ATB jusqu’à l’ablation du drainage

Consensus, Ann Fr Anesth Reanim 2001

Durée de l antibiothérapie?

!! Jusqu à résolution des signes cliniques d infection : !! Normalisation température !! Normalisation des GB !! Retour à une fonction intestinale normale

!! Soit environ 5 à 7 jours

Solomkin, CID 2003

Recommandations IDSA!

Solomkin, CID 2010

Efficacité potentielle des régimes antibiotiques

Imipéneme + amikacine + vancomycine

Pipéracilline-tazobactam +amikacine+vancomycine

Pipéracilline-tazobactam +amikacine

50%   60%   70%   80%   90%   100%  

99  %  

95  %  Imipéneme + vancomycine

94  %  

75  %  

70  %  Pipéracilline-tazobactam +vancomycine

Augustin, Crit Care 2010 n=100 PPO

ATB péritonites post-opératoire

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Pipéracilline/tazobactam 4 g x 4/j ou Imipénème 1g x3/j

+ Vancomycine 30mg/kg/j

+ Amikacine 30mg/kg

Tigécycline 100mg x 2/j

+ Ciprofloxacine 400mg x 3/j

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* La prise en charge spécifique des péritonites à levures est détaillée dans le référentiel « Candidoses systémiques »

Faut-il écrire un protocole? !! Etude rétrospective sur 310 patients avec une péritonite non post-

opératoire au bloc des urgences d’un CHU. !! Evaluation de la conformité par rapport à un protocole établi et diffusé:

seulement 52,3%!

!! Déterminants de la non conformité en analyse multivariée: !! Non prise en compte des FdR de BMR (OR=5,9 [2,7-13,2]) !! Age MAR " 40 ans (OR=2,2 [1,3-3,5]) Guilbart, SFAR 2013

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Echinocandine

oui

Péritonite communautaire?

non

non

Facteurs de risque de souche fluco-R? oui

???

Pas de traitement Fluconazole

non

Péritonite à levures

Gravité ? (défaillance d’organe)

Solomkin, Clin Infect Dis 2010 Pappas, Clin Infect Dis 2009

Conclusions

§  Prise en charge multidisciplinaire : radiologue, chirurgien, anesthésiste-réanimateur, microbiologiste

§  Différence assez notables entre péritonites nosocomiales non post-opératoires et post-opératoires

§  Antibiothérapie adaptée emblée §  Prise en compte des entérocoques, et des levures

si nécessaire dans les infections graves §  Pronostique toujours réservé pour les formes

graves, avec des possibles séquelles à long terme