Nouveautésdans la prise en charge

des péritonites

Ph MontraversDépartement d'Anesthésie-Réanimation

CHU Bichat Claude BernardAP-HP Université Paris VII

Paris

Conférence de ConsensusPrise en charge des péritonites communautaires

•Absence de données épidémiologiques fiables concernant lafréquence absolue et relative des différents types de péritonitescommunautaires

•Rareté des études intéressant spécifiquement les péritonitescommunautaires

•Orientation des essais thérapeutiques par l’industriepharmaceutique

Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367

-l’épidémiologie des péritonites communautaires

-la résistance aux antibiotiques des bactéries rencontrées dansles péritonites communautaires

-l’intérêt ou non de la prise en compte de l’entérocoque dansl’antibiothérapie probabiliste

-l'évaluation des schémas thérapeutiques les plus usuelsaujourd’hui insuffisamment validés

Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Intérêt de promouvoir des enquêtes pour cerner :

Epidémiologie et microbiologie des péritonites

Antibiothérapie des infections communautaires

Pronostic des péritonites

Rôle pathogène des entérocoques

Rôle pathogène des levures

Nouvelles perspectives thérapeutiques

Etude multicentrique204 péritonites dont 113 communautairesComparaison Tazo/Tazo + Amiklin

Etude monocentrique rétrospective120 péritonites82 infections communautaires

Etude multicentrique1008 péritonites dont 761 communautaires

Etude monocentrique prospective135 péritonites dont 68 communautaires

Dupont Montravers Roehrborn Sotto

Dupont H et al. AAC. 2000;44:2028-2033.Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.

EtiologiesDupont Montravers Roehrborn Sotto

Dupont H et al. AAC. 2000;44:2028-2033.Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.

Faut-il faire des prélèvements microbiologiques ?

Le jury recommande de pratiquer :- La culture du liquide péritonéal- Des hémocultures dans toutes les situations- La culture des liquides de drainage est inutile

Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367

La surveillance de la résistance constitue une deuxièmejustification de l’étude bactériologique desprélèvements

5658 souches de bacilles à Gram négatif en 20036156 en 2004Isolées de prélèvements communautaires et nosocomiaux

Sites du réseau SMART

UKFrance (4)

EspagnePortugal

ItalieGrèce

Corée

Philippines

Suisse

EstonieFinlandeBelgique

Allemagne

Taiwan

Thailande

Chine

Hong Kong

USA

AustralieNlle Zélande

Malaisie

GuatemalaPortoRico

EquateurColombie

Argentine

Brésil

Perou

Venezuela

MexiquePanama

Afrique du Sud

Israel

23 pays 74 centres (2003)28 81 centres (2004)

Entérobactéries 84 et 86% des isolatsE coli (46-48%), Klebsiella spp (17-16%) et Enterobacter spp (8-9%)

Bacilles non fermentants 16 %11% de Pseudomonas (2/3 des cas séjour hospitalier >48 heures)

Souches «communautaires» plus sensibles que souches nosocomiales

Grandes variations géographiques de sensibilité de souchesMoindre sensibilité des FQRelative préservation de l’activité des carbapénèmes

Paterson DL, et al. J Antimicrob Chemother. 2005;55 :965–973.

Microbiologie

Dupont H et al. AAC. 2000;44:2028-2033.Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.

Dupont Montravers Roehrborn Sotto

Growing number of ESBL enterobacteriaceaein community-acquired infections ECCMID 2005

Montravers P et al. Clin Infect Dis. 1996;23:486-494Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519

Microbiologie

Quid des infections nosocomiales non postopératoires ?

Etude multicentrique1008 péritonites

761 communautaires et 247 nosocomiales non postopératoires

Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.

Epidémiologie

Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.

Microbiologie

Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.

Chez 20% patients (n=40) identificationd’au moins 1 germe résistant au traitement administré

Chez 3 patients plus de 2 germes résistants étaient rapportés

Les germes résistants les plus fréquemment isolés ont étéEscherichia coli (n=13)Enterobacter spp (n=4)Pseudomonas spp (n=3)enterocoques (5 E.faecium)

Microbiologie

Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.

IC

(n=761)

IN

(n=247)

P

Monothérapie

Changement de l’antibiothérapie initiale

Infection persistante

Germes résistants

232(30)

418 (55)

52 (7)

70 (9)

52(21)

145 (58)

36 (15)

31 (13)

<0,01

-

<0,001

-

Evolution favorable

Complications extradigestives

Décès

Intervalle entre chirurgie et décès (jours)

Décès lié à l’infection intraabdominale

697 (92)

17 (2)

31 (4)

14±13

20 (3)

202 (82)

17 (7)

30 (12)

10±9

17 (7)

<0,001

<0,001

<0,001

-

<0,01

Pronostic

Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.

Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Consensus SFAR

Amoxicilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycine

Ticarcilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycine

Cefoxitine

Cefotaxime or ceftriaxone + imidazolés

Aminosides + imidazolés

Cefépime + imidazolés

Piperacilline / Piperacilline + tazobactam

Imipénème

Traitement

Première

Ligne

Mazuski JE. Surgical infections 2002;3:161-173

Ampicillin / sulbactamCefotetanCefoxitinErtapenemTicarcillin / clavulanic acidCefuroxime + nitroimidazolesCefotaxime or ceftriaxone + nitroimidazolesAminoglycoside + Anti-anaerobesAztreonam + ClindamycinCiprofloxacine + nitroimidazolesCefepime/Ceftazidime + Anti-anaerobesPiperacillin / Piperacillin + tazobactamImipenemMeropenem

Recommended Antimicrobial Regimens:SIS Guidelines

High risk

Patients

Ampicillin / sulbactamTicarcillin / clavulanic acidErtapenemCefazolin + metronidazoleCefuroxime + metronidazoleFluoroquinolones + metronidazole

Cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime+ metronidazoleCefepime /Ceftazidime + metronidazoleCiprofloxacin + metronidazolePiperacillin + tazobactamImipenemMeropenem

Recommended Antimicrobial Regimens: IDSA Guidelines

Mild-to moderate

infections

High-severity

Infections

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005

Utilisation des Aminosides ?Comparaison monothérapie / bithérapie

TazocillineTazocilline + Amiklin

Jours10 20 300

40

50

60

70

80

90

100

Taux desuccès (%)

Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.

Quelle durée de traitement ?

Plaies pénétrantes < 12 heures : 24 heures (niveau de preuve I)

Infection localisée : 48 heures

Péritonite généralisée avec éradication du foyer causal: 5 jours

Péritonite stercorale ou vue tardivement : 5-10 jours (NP II)

Drainage par Mikülicz : jusqu’à l’ablation du drainage

Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Conc

entr

atio

n (m

g/L)

Time (h)

125

100

75

50

25

012 24 36 48 60

Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128

Ceftazidime 1.5g X 3/24 H

SerumPeritoneal exsudate

Pharmacocinétique

“Procedure that controls the source of infection”Mazuski JE. Surgical infections 2002;3:161-173

“Treatment that targets all the cultured pathogens”(at least using one of the administered AB)

Mosdell K et al. Ann Surg 1991Montravers et al. Clin Infect Dis 1996Sendt W. et al. IDSA 2002. P 566Chabot I. et al. IDSA 2002. P 604

Importance d’un traitement adapté ?

Brit J Clin Pharmacol 2005;60:438

Analyse rétrospective des registres de dispensation de médicaments

Couplés aux comptes rendus d’hospitalisation

4 hôpitaux 228 000 habitants

Diagnostics principal et secondaire selon classification ICDChirurgie, et procéduresConsultations

1995-9 collection de tous les patients opérés avec code ICD d’infection intra-abdominale

Détermination des antibiothérapies inadaptées selon les prescriptions

Echecs : Utilisation d’un traitement de recours, réintervention ou décès

Brit J Clin Pharmacol 2005;60:438

Coût moyen 6150 € /séjourSurcoût d’un échec 6287 € (dont 70,5% (4438 € attribués à l’AB probabiliste inadaptée)

569 cas potentiels opérés + antibiotiques175 cas analysés (58 exclus pas de compte rendus valide et 336 ne correspondaient pas auxdefinitions)

Entérocoques E faecalisE faecium

LevuresCandida albicansCandida glabrata

•Commensaux du tube digestif

•Concentrations « faibles »

•Pouvoir pathogène spontané modéré

•Emergence favorisée par antibiothérapie

Etude monocentrique longitudinaleFacteurs de risque d’infection à entérocoqueIsolements d’entérocoques élevées (21 % des pts, 11 % en commun, 50% postop)

Facteurs de risque d’isolement d'entérocoques:•Infections postopératoires•APACHE II> 12•Traitement antibiotique empirique inapproprié

Infection postop à entérocoque associée à une surmortalité

Facteurs de risque de mortalité dans les 30 jours post opératoires•Présence d’une infection nosocomiale ou postop•Présence d’entérocoques

Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576

Sitges-Serra A et al. Br J Surg. 2002;89:361-367

Faut-il traiter les entérocoques ?

Nécessaire en cas d’infection postopératoire

infection recidivante

traitement antibiotique préalable

Pas dans les infections communautairesConsensus SFAR.Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Mazuski JE et al. Surg Infect 2002;3:175-233Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005

271 patients consécutifs admis pour une infection intra-abdominale83 patients porteurs de Candida

Facteurs prédictifs d’isolement de candida•Etat de choc à l’admission•Localisation gastro-duodénale de l’infection•Sexe féminin•Antibiothérapie préalable

Dupont H et al. Crit Care Med. 2003;31:752-7.

Mortalité des 83 patients porteurs de levures : 52 %Facteurs prédictifs du décès parmi les 271 pts

•Score APACHE II à l’admission > 17•Insuffisance respiratoire aiguë à l’admission•Origine gastro-duodénale de la péritonite•Présence de Candida à l’examen direct du liquide péritonéal

Dupont H et al. Arch Surg. 2002;137:1341-7

Algorithme de prise en chargeen fonction de l’examen direct

Traitement

Pas detraitement

Examen direct

Cultures

Positif Négatif

Positives Négatives

Dupont H et al. Arch Surg. 2002;137:1341-7

Faut-il traiter les candidas ?

Solomkin et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005

Pas dans les infections communautairessauf en cas de

traitement immunosuppresseur pour cancertransplantationmaladie inflammatoire

Nécessaire en cas d’infection postopératoire ourécidivante

Candida est-il un facteur de mauvaispronostic dans les péritonites ?

1997-2000

109 patients cas avec péritonite et cultures positives à Candida sp du lq péritonéal

211 patients contrôles avec péritonite mais sans candida

Etude Cas-contrôle Patients hospitalisés en réanimation pour péritonite

15 établissements universitaires et 3 non universitaires

Critères d’appariementType de péritonite (communautaire/nosocomiale)Score IGS IIAgeAnnée d’hospitalisation

Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646

Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646

Ertapénem

Moxifloxacine

Tigecycline

• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée surscore Apache II - non infériorité incluant 633 pts comparant:– Ertapénème 1g/j IVL– Pipéracilline-tazobactam 3,375g x 4/J IVL

Solomkin, Ann Surg 2003;237:235-45mITT ME0%

20%

40%

60%

80%

100%

Succ

ès

(%

)

EPMPIPTAZ Mais :

- 237 pts randomisés non analysés- 47 % appendicites compliquées-Score Apache moyen non connu-Mortalité 6 %

• Etude prospective randomisée multicentrique de non inferioritéstratifié sur le score APACHE II- 1658 patients :– Imipénem 500 mg x 4/j– Tigécycline 100 mg iv/1 puis 50 mg x 2/j

Babinchak T et al. Clin Infect Dis 2005;41:S3540%

20%

40%

60%

80%

100%

ITTm ME

Succ

es (%

)

TGIMP

Mais :- 276 pts randomisés non analysés- 50 % appendicites compliquées- 12 % cholécystites compliquées- Score Apache moyen = 6-Mortalité 3,8 %

• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score ApacheII score - étude de non inferiorité incluant 681 patients :– Moxifloxacine 400 mg/j IV puis orale– Piperacilline/tazobactam 3,4 g x 4/j puis amoxi-clav

Malangoni, Ann Surg 2006;244:204-110%

20%

40%

60%

80%

100%

mITT ME

MXFPIP-TAZ

mais :- 302 pts randomisés non analysés-Apache II moyen :6- Mortalité 3 %- 62 % appendicite compliquée

PROWESS 1690

Cohorte sélectionnée 532 (31,5%) 581216 (72%)

1158

Patients non-chirurgicaux

Patients chirurgicaux 474 (28,0%)

Xigris 228 (48,1%) Placebo 246 (51,9%)

Patients chirurgicaux/PROWESS

Bernard GR. N Engl J Med. 2001;344:699-709.

Barie P., et al. Am J Surg 2004;188:212-20

Protéine C recombinante activée

Poumon 39 (12,4)

Intra-abdominal 267 (85,0)

Urines 10 (3,2)

Groupe Intra-abdominal N=314

n (%)

Xigris

Placebo

135 (85,4)

132 (84,6)

Source de l'infection

Barie P., et al. Am J Surg 2004;188:212-20

Mortalité des patients chirurgicaux/PROWESS

159 42,9% 32,6% -10,3 Autres

0,5 0,6 0,7 0,8 1 1,25 1,67 20,9Risque relatif de décès (Estimation et IC95%)

315 21,5% 30,6% 9,1Intra-abd

PROWESS 1690 24,7% 30,8% 6,1

474 28,1% 31,3% 3,2Pts chirurgicaux

N Xigris Placebo du risque

RéductionMortalité

1216 23,5% 30,6% 7,1Non-chirurgicaux

Protéine C

Barie P., et al. Am J Surg 2004;188:212-20

Mortalité selon la gravitéScore APACHE II et Nombre de défaillances d’organes

0,5 0,6 0,7 0,8 1 1,25 1,67 20,9

PROWESS (Global) 1690 24,7% 30,8% 6,1

APACHE II < 25 278 22,5% 20,0% -2,5

APACHE II > 25 196 36,7% 46,2% 9,5

Cohorte chirurgicale 474 28,1% 31,3% 3,2

94 22,9% 19,6% -3,3Def Organes < 2

Def Organes > 2 380 29,4% 34,0% 4,6

N Xigris Placebo

Réductiondu RisqueAbsolu

Taux de Mortalité

Risque relatif de mortalité (IC 95%)

Barie P., et al. Am J Surg 2004;188:212-20

Payen D et al. Surgery 2006, 140:726

Payen D et al. Surgery 2006, 140:726

Conclusion

Application stricte des protocoles

Connaissance de l’épidémiologie locale

Collaboration médico-chirurgicale + radiologue+ microbiologiste