péritonites post-opératoires prise en charge en réanimation sébastien moschietto desc lyon 2010

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Péritonites post- opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

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Page 1: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Péritonites post-opératoires

Prise en charge en réanimation

Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Page 2: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Introduction

• Trois agressions successives:• Pathologie initiale

• Première intervention• Infection intra-abdominale

Taux de décès Jusqu’à 50%

Montravers & al. Clin Infect Dis 1996

Page 4: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Particularités thérapeutiques• Réintervention

chirurgicale lourde

• La précocité de la réintervention conditionne le pronostic

• Particularités de l’antibiothérapie

• Collaboration étroite: médico-chirurgicales

Page 5: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Les signes cliniques

Fièvre fréquente Précoce & fidèleBanale en post

opératoire

Entre J3 & j10 post opératoire Elle traduit 2/3 sepsis

abdominal

Signes abdominauxTardifs

Défense: 30% Iléus peu spécifique

en post op

Evolution trainante doit attirer l’attention

Douleur provoquée chez un patient fébrile : VPP

de 70%Rarement: écoulement

purulent ou digestifLegall J Br J Surg 1982;69:452-5

Page 6: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Complications extra-digestives

• Confusion avec encéphalopathie septique

• Altération hémodynamique

• Détresse respiratoire aigue

• Insuffisance rénale aigue• Tableau de défaillances

poly-viscérales• Diagnostics différentiels

nombreux

Page 7: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Syndrome du compartiment abdominal

• Augmentation de la pression abdominale

• Epanchement péritonéal, compliance de la paroi abdominale

• Baisse de la pression de perfusion splanchnique= PAM-PIA

• Insuffisance rénale

Défaillances poly-viscérales

Page 8: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Mesure de la pression vésicale• Mesure de la pression

vésicale proposer pour indication reprise chirurgicale

• Une élévation de la PIA> 25 mmHg proposer critère de reprise chirurgicale

Kron Il & al. Ann Surg 1984;199:28-30

Page 9: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Biologie • Hyperleucocytose

banale en post opératoire

• CRP aucune spécificité en post opératoire

Persistance au-delà de J3

>20 000 éléments

Excellente VPN Situation rare

Legall J Br J Surg 1982;69:452-5

Mustard RA & al.Arch Surf 1987

Page 10: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Critères bactériologiques

Legall J Br J Surg 1982;69:452-5

• Bacteriemie rare: 10%

• L’absence de bacteriemie chez un opéré fébrile évocatrice

• De même le caractère polymicrobiens

• Réapparition de bacteriemie sous ATBIO. 33% des cas: sepsis abdo

Weinstein. Am J Med 1984

Page 11: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Imagerie• TDM injecté avec +/-

opacification digestive• Abcès• Epanchement• Signes inflammatoires• Occlusion • Difficulté remaniement• Echo: collection

pelvienne ou sous-phrénique

La normalité des examens n’exclue pas le diagnostic Urban BA. Radiographics 2000

Page 12: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Arbre décisionnel de reprise chirurgicale

Page 13: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010
Page 14: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Reprise chirurgicale quels délais?

P<0,05

La précocité de la reprise en charge conditionne le

pronostic

Bohen J. Arch Surg 1983

Page 15: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Réinterventions systématiques programmées?

• Toilettes péritonéales complètes difficile

• Taux de ré-intervention chirurgicale 30 à 50%

• Réintervention à la demande vs programmée

Page 16: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Drainage sous scanner

• Abcès localisés

• Attention abcès associé 30% des cas désunion anastomotique

• Résolution doit être rapide 24 à 36heures

• Recours chirurgie

Page 17: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Faut-il attendre les prélèvements bactériologiques?

• Prélèvements bactériologiques sont indispensables lors de la ré-intervention.

• Ils ne doivent pas retarder la mise en route de l’antibiothérapie

• Peu de risque de négativer les prélèvements par une première dose d’antibiotique

• De plus cette dose limiterai le risque de bactériemies post-opératoires

Solomkins. Clin Infect Dis 2003

Page 18: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Mise en culture des écoulements de drainage ouverts?

InutileDifficile à distinguer la flore cutanée

Conférence de consensus . Ann Fr Anesth Reanim 2001

Page 19: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Bactériologie des péritonites

Communautaires

• Polymicrobiennes• Bacille Gram négatif• entérobactéries• Anaérobies• Cocci Gram +• Entérocoque: pathogénie

discutée

Post-opératoires

• Entérocoques: rôle pathogène plus marqué

• Fréquence accrue de Pyo

• Synergie entre entérocoque

• Levures: Influence le pronostic

Page 20: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Rôles pathogène de l’entérocoque• Cocci Gram + en chainettes

• Inhibition de la phagocytose

• Prolifération des entérobactéries

• Rôle pro-inflammatoire

• Synergie: avec les enterobactéries

INFECTION AND IMMUNITY.1997; 65 :144–149 Evidence of the Proinflammatory Role of Enterococcus faecalisin Polymicrobial Peritonitis in RatsPHILIPPE MONTRAVERS & AL

Page 21: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Entérocoques & échecs bactériologiques

28

14

0

10

20

30

40

%

ECHECS

ENTEROCOQUE +

ENTEROCOQUE -

P<0,01Burnett Surgery 1995

Page 22: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Antibiothérapie & Mortalité

MortalitéAntibio

+

Mortalité Antibio

-

p

16% 45% <0,05

Montravers Clin Infect Dis 1996

Page 23: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

20

3439

57

26

50

0

10

20

30

40

50

60

SEJOUR ( J ) REINT ( % ) DECES ( % )

TRT ADEQUAT (N = 46)TRT INADEQUAT (N = 54)

Montravers Clin Infect Dis 1996

Page 24: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

l’entérocoque facteur de sur-mortalité?

Risk Factors Odds ratioDécès à J30

p

Enterocoques 7,2(1,4-36,5) 0,02

Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002

Albert Sotto & Al

Page 25: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Faut-il utiliser des aminosides?

Dupont Antimicrobial agents and chemotherapy 2000

Page 26: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Présence de Levures?• 20% des prélèvements sont

positifs

• Plus fréquente sus mésocolique

• Interprétations délicates

• Infection ou colonisation

• Péritonite avec prélèvement positif à levure Montravers Crit Care Med 2006

Page 27: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Présence de levures & pronostic

• Pas de différence de mortalité liée à la présence de candida

• Groupe péritonite nosocomiale différence de mortalité 48% vs 28% p<0,01

Montravers Crit Care Med 2006

Page 28: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Levures visibles à l’examen direct

Mortalité 73% vs 40% p<0,003

H Dupont Arch Surg 2002

Page 29: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Prophylaxie par fluconazole

Eggimann Crit Care Med 1999

Page 30: Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Ce qu’il faut retenir• Diagnostic difficile• Lourde mortalité• Indication large de reprise chirurgicale: mieux vaut une

laparotomie blanche qu’un sepsis dépassé• Précocité de la prise en charge chirurgicale influence le

pronostic• Particularités antibiothérapie: prise en compte de

l’entérocoque lors du choix de l’antibiothérapie initiale• Prise en compte des levures: chez les patients les plus

graves, lorsque candida à l’examen direct• Bonne efficacité du fluconazole• Durée de traitement 7 à 10 jours

Bartlett JG. Intra-abdominal sepsis. Med Clin North Am 1995