péritonites desar 20011(dewitte)´me-d... · perforation d’un viscère intra-abdominal ......

Les péritonitesAntoine Dewitte

SAR 2

Définition Lésion initiale Physiopathologie Microbiologie Diagnostic Prise en charge

Définition

Réaction inflammatoire de tout ou partie du péritoine, d’origine infectieuse ou non

Classification / Mode de contamination péritonéale

Péritonites primaires ou primitives

Péritonite spontanée (cirrhose) Péritonite granulomateuse (Mycobacterium

sp, Histoplasma sp, Strongiloides sp) Péritonite périodique, péritonite primaire

(Pneumococcus sp ou Streptococcus sp)

Modified Hamburg Ethiopathogenic Classification 1987

Définition

Péritonites secondaires Perforation d’un viscère intra-abdominal

Spontanée Péritonites postopératoires, postendoscopiques Post-traumatique (plaie pénétrante ou

contusion) Nécrose de la paroi intestinale

Infection aiguë d’un viscère intra-abdominal ou pelvien

Dialyse péritonéale continue ambulatoire

Péritonites tertiaires : habituellement péritonites déjà opérées avec contrôle inefficace de la source

Wittmann Ann Surg 1996

Classification

Péritonites communautaires : survenue en milieu non hospitalier

Péritonites nosocomiales:

Péritonites postopératoires (PPO)

Péritonites tertiaires: Reprises chirurgicales multiples Tableau de défaillance poly-viscérale Peu ou pas de liquide péritonéal Pas de germes ou germes réputés peu pathogènes

(entérocoques, levures, staphylocoques coagulasenégative, entérobactéries)

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005

Définition

Ce qui n’est pas une péritonite:

Contamination/infection intra-abdominale Contamination limitée dans le temps

par lésions du tube digestif traumatique ou per-opératoire ou encore par endoscopie et opéré dans les 12 heures

Perforation gastro-duodénale opérée dans les 24 heures

Foyer infecté ou inflammatoire éradiqué par la chirurgie Appendicite aiguë ou gangréneuse Cholécystite aiguë ou gangréneuse Nécrose intestinale (d’origine vasculaire ou volvulus) sans

perforation

1 – « Antibioprophylaxie » pas tout à fait dans le cadre habituel=>24h d’antibiothérapie maximum

2 – Bien évaluer les lésions en se basant sur la description chirurgicale


Lésion sus-mésocolique

Estomac Ulcère Néoplasie

Duodénum Ulcère

Voies biliaires Perforation

vésiculaire

Lésion sous-mésocolique

Colon Appendicite

perforée Néoplasie Diverticulite Traumatisme Infection (Colites,

Amibiase…) RCH

Rectum RCH Traumatisme Cancer

Jéjunum - Iléon Diverticule de Meckel Maladie de Crohn Traumatique Ischémique

Occlusion/bride Infarctus Invagination

* Résultats groupés pour les infections communautaires et postopératoires

Péritonites communautaires

16-12 (2)Divers

482014042Côlon

945121Intestin grêle

142037418Appendicite

71 (87)44 (68)566 (74)

81 (70)Localisation sous-mésocolique

23199225Estomac ou duodénum

1051037Voies biliaires

33 (40)24 (35)195 (26)

32 (28)Localisation sus-mésocolique

8268761115Infection communautaire

Sotto*RoehrbornLepapeDupont

Etiologies des péritonites post-opératoires

Guivarch Roehrborn(Ann Chir 1977) (Clin Infect Dis 2001)

Lâchage de suture ou d’anastomose 72 % 66 %

Perforation 9 % 10 %

Abcès 4 % 13 %

Autres 15 % 10 %

Lésion initiale des péritonites post-opératoires

Dellinger (Arch Surg 1985) Colique 34 % Sus mésocolique 19 % Intestin grêle 15 % Appendice 4 % Autres 29 %

Roehrborn (Clin Infect Dis 2001) Colique 40 % Sus mésocolique 21 % Pancréas 15 % Intestin grêle 13 % Appendice 4 % Autres 6 %


Péritoine normal

Surface environ 2 m² chez l ’adulte

Echanges bidirectionnels avec la circulation générale (au travers de la séreuse = membrane semiperméable)

Echanges avec la circulation lymphatique = voie d ’épuration favorisés par les mouvements respiratoires

vers les lymphatiques diaphragmatiques puis vers le canal thoracique

Moyens de défense

Drainage lymphatique limite les concentrations bactériennes péritonéales

Mouvements diaphragmatique migration des épanchements vers les régions sous

phréniques

Gravité localisation dans les zones déclives pelvis et

paracoliques

Epiploon limitation du processus infectieux colmatage d’une brêche ou d’une région

inflammatoire adhérences et exsudats fibrineux

Facteurs aggravants

Andersson, Acta Chir Scand 1989

Riché FC, Critical Care 2009; 13: R9

Facteurs aggravants

Survival according to biliary or non-biliary origin of peritonitis with shock (%)

Mortalité

ÞMortalité du choc septique = 40-60%

Annane D et al Current epidemiology of septicshock: the CUB-Réa Network.. Am J Respir Crit Care Med. 2003 15;168:165-72.

ÞMortalité des péritonites = 45-90%

-sepsis sévère?

-défaillance d’organe?

Rau BM et al Evaluation of procalcitonin for predicting septic multiorgan failure and overallprognosis in secondary peritonitis: a prospective, international multicenter study.

Arch Surg 2007;142:134-42

ÞGravité corrélée au nombre de défaillance d’organe (score SOFA+++)

Paugam-Burtz C et al. Daily organ-system failure for diagnosis of persistent intraabdominalsepsis after post-operative peritonitis. Intensive Care Med 2002;28:594-8

Facteurs associés àla mortalité: âge>60 ans APACHE II>15-20 Chirurgie retardée Index de

Mannheim >26

Facteurs aggravants

Notash A et al Evaluation of Mannheim peritonitis index and multiple organ failure score in patients with peritonitis. Indian J Gastroenterol 2005; 24:197-200

Physiopathologie : Péritonitelocalisée

Phase initiale (processus inflammatoire localisé< 105 bactéries /ml): Augmentation perméabilité péritonéale

Épanchement liquidien intra-péritonéal (plasma riche en anticorps et en fibrine) Division de la cavité péritonéale en espaces

anatomiques différents

Accumulation intrapéritonéale granulocytes et monocytes (12 à 24 h):

� Phagocytose bactérienne Guérison complète Ou évolution vers abcès

Modèle de perforation coecaleexpérimentale

bactéries

phagocytes

Péritoine vu en microscopie àbalayage

Vue une heure aprèsla perforation

Modèle de perforation coecaleexpérimentale

bactériesphagocytes

12h plus tard…

Épanchements liquidien intra-péritonéaux

Sous phrénique

Sous hépatique


Entre les anses grêles


Inter mésentérique

Gouttièrespariétocoliques

Physiopathologie : Péritonitegénéralisée

Diffusion rapide du processus inflammatoire Micro-organisme particulièrement virulent

Concentration élevée de micro-organismes

Défaillance du système immunitaire

Péritonite bactérienne : Pathogénie principalement liée à endotoxine (gram négatif)

Physiopathologie : Péritonitegénéralisée

Effets pathogènes complexes: Niveau systémique

Centre thermorégulateur : hyperthermie Granulopoïèse et cellules phagocytaires:

leucopénie puis leucocytose

Système vasculaire Rétention liquidienne et constitution d’un 3ème

secteur : insuffisance rénale, insuffisance respiratoire (inflammation, translocation)

Activation des systèmes biologiques du complément ou de la coagulation


Infection polymicrobienne Infection polymicrobienne

Montravers et al. JAC 2009

Bactéries contaminantes Germes et Mortalité

Onderdonk Infect Immun 1976

Bactéries contaminantes

Riché FC, Critical Care 2009; 13: R9

Septic shock n = 42 ; no septic shock n = 70

Bactéries contaminantes


Profils de résistance des BGN

Montravers et al, Clinical and microbiological profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal infections: results of the French prospective, observational EBIIA study. JAC 2009

Emergence des entérobactéries BLSE dans les infections communautaires

E coli : émergence de souches plus résistantes En communautaire : CTX-M

non prévisible (infections urinaires de ville traitée par Bactrim ?)

Actifs : carbapénèmes En hospitalier : tout = BLSE et hypercase

Métallo-BLSE : Klebsiella entre autres Résistant à tout ou presque Grecs et turcs (mauvaise utilisation des

antibiotiques facteur majeur)

Emergence des entérobactéries BLSE dans les infections communautaires

ß-LACTAMINES: Mode d’action

Les ß-lactamines agissent sur la synthèse du peptidoglycane en inhibant les protéines liant la pénicilline (PLP) par formation d’un complexe covalent rendant l’enzyme inactive (carboxypeptidase, transglycosidase et transpeptidase)

=>modification du peptidoglycane =>la paroi bactérienne fragilisée=>lyse bactérienne

ENTEROCOQUES ET ß-LACTAMINES

Résistance naturelle: PLP5 naturelle de faible affinité pour Péni-GÞ RHN aux céphalosporines à l’oxacilline, aux

monobactamesÞ sensibilité diminuée aux pénicillines

Résistance acquise: fréquente chez E. faecium(hyperproduction de

PLP5) croisée entre toutes les pénicillines USA : VRE

ENTEROCOQUES ET ß-LACTAMINES

En France: E.faecium(n=134) : 70.1 % ampicilline résistant E.faecalis(n=356) : 98.6 % ampicilline sensible

En Angleterre: E.faecium(n=56) : 96,4 % ampicilline résistant E.faecalis(n=166) : 100% ampicilline sensible

souches hospitalières 1999-2000 : C.J.Soussy et coll.

A.P Johnson et al 2003

Profil de résistances des Entérocoques


c

Profils de résistance des anaérobies


Définition Lésion initiale Physiopathologie Microbiologie Diagnostic

Péritonites communautaires

Prise en charge

?Toucher rectal

Diminuée (< 30 ml/h)Diurèse

Normale dans la phase initiale,puis chute de la pression systolique

Pression sanguine

Tachypnée et hyperventilationRespiration

Hyperthermie (> 38,5°C)Température corporelle

Diminué ou disparuPéristaltisme

Défense ou contractureTonus musculaire abdominal

Localisée dans la phase initialeet diffuse par la suite

Douleur spontanée

Proske JM, La Revue du Praticien 2005; 55: 2167-2172

Diagnostic clinique

La contracture abdominale affirme le diagnostic

Doute présence contracture : valeur ajoutée des investigations complémentaires

Investigations complémentaires

Radiographie de l’abdomen sans

préparation (ASP)

Pneumopéritoine bilatéral

Scanner abdominal

Pneumopéritoine et collection liquidienne

Explorations radiologiques Explorations radiologiques

Localisation des douleurs Oriente vers la pathologie initiale en cause Formes trompeuses (péritonite appendiculaire)

=> Echographie abdominale?

Scanner abdominal Grande valeur dans diagnostic étiologique des

appendicites, sigmoïdites et autres pathologies inflammatoires du tube digestif

Moins performant dans recherche des causes d’une perforation digestive

Essentiel dans prise en charge des péritonites tertiaires et diagnostic de péritonite postopératoire

Hémocultures aéro-anaérobies + fongiques

Culture liquide péritonéal (Candida) et étude de sensibilité aux AB pour les espèces prédominantes

Culture des liquides de drainage inutile en cours d’évolution sauf aggravation secondaire

Apport de la microbiologie Recommandations

Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367

•Intérêt individuel:-Péritonites communautaires : discutable, en pratique fait en

France-Péritonites nosocomiales: Intérêt individuel indiscutable

•Justificatif au plan collectif : surveillance de l’évolution des résistances des bactéries communautaires responsables d’infections graves

Définition Lésion initiale Physiopathologie Microbiologie Diagnostic

Péritonites communautaires Infections post-opératoires

Prise en charge

Infections post-opératoires

Date de survenue : -5-8ème jour postopératoire-après 2 ème semaine

Hopkins Am Surg 1993

Diagnostic clinique

102-Masse palpable

331048Issue de pus ou de lqdigestif

4215-Ballonnement

41-26Diarrhées

138545Iléus

33-32Aspiration gastrique productive

449079Douleurs abdominales

838686Fièvre

LevyAnn Chir(1985)

HinsdaleAnn Surg(1984)

Guivarch Ann Chir (1977)

Signes cliniques (%)

Fréquence des défaillances viscéralesau cours des péritonites postopératoires Critères de réintervention

Signes biologiques de défaillance

Fort doute diagnostic

Troubles du transit isolés

Signes locaux cliniquesSignes radiologiques

Fièvre isolée inexpliquée

Pus ou liquide dans les drains

Hyperleucocytose croissante

Défaillance viscérale

Surveillance renforcée

Formels

Dazza FE, 1985, réanimation et médecine d’urgence


Traitement chirurgical

Principes du traitement chirurgical

Identifier la source de contamination

Supprimer la source de contamination

Identifier les germes en cause Réduire l’inoculum bactérienne Prévenir la récidive ou la

persistance de l'infection

Importance du geste chirurgical

Mortalité TTT chirurgical correct + AB adaptée: 6 % TTT chirurgical incorrect + AB adaptée: 90 %

Contrôle de la source infectieuse: Contrôle chirurgical impossible: 27% de décès Contrôle possible: 13% décès

Seiler C et al. Surgery 2000;127:178-84

Seiler C et al. Surgery 2000;127:178-84

Qualité de l’opérateur

Incidence des infections postopératoires variable selon le degré de qualification de l’opérateur

Risque X par 8,4 en cas d’opérateur junior

Réduction des complications à mesure de la formation

Risque d’infection postopératoire de X 0,5 à X 2 selon l’opérateur

Haouet K, et al. La Tunisie Médicale. 2000;78:634-40.

Lau WY, et al. Am J Surg. 1988;155:322-6.

Bremmelgaard A, et al. J Hosp Infect. 1989;13:1-18


Traitement chirurgical Traitement antibiotique

Objectifs de l’antibiothérapie probabiliste

1 - Spectre Adapté

2 - Posologie Adaptée

Importance d’un traitement initial inadapté

175 sepsis intra-abdominaux 131 guérisons 44 complications

28 abcès de paroi 10 abcès abdominaux 2 abcès de paroi + abcès abdominaux 4 fièvres prolongées)

Antibiothérapie initialement inadaptée dans : 44 % des 131 guérisons 82 % des 44 complications (P<0,001)

Hopkins Am Surg 1993

Impact d’un traitement initial inadapté

Montravers Clin Infect Dis 1996

100 péritonites postopératoires

Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.

Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64

IDSA Guidelines



IDSA Guidelines



IDSA Guidelines

Recommandations classiques

Péritonite communautaire : C3G +metronidazole pour l’instant

Péritonites nosocomiales : germes hospitaliers résistants

Pour l’instant pas de prise en compte du Coli BLSE communautaire, sauf si choc septique

FDR de BMR

Péritonites post-opératoires

Augustin P et al, Risk factors for multidrug resistant bacteria and optimization of empirical antibiotictherapy in postoperative peritonitis;Crit Care. 2010;14(1):R20. Epub 2010 Feb 15.



c=> Broad-spectrum IA

between initial surgery andreoperation for PP is a risk

factor for emergence ofMDR bacteria.



=> Not all antibiotic regimens proposed by IDSA orSIS for PP can provide high rate of adequacy=> Pip/taz alone may be inadequate in a large numberof cases even in absence of the risk factor for MDR=> In presence of the risk factor for MDR, only combinationregimens can provide high rate of adequacy

c c

Antibiothérapie des PPO

Adaptée à l’écologie locale Différente de l’antibiothérapie

précédente Prenant en compte tous les germes Intégrée dans une réflexion

pluridisciplinaire

Faut-il prendre en comptela gravité du tableau?

% d’échec selon la gravité et le type de traitement

Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91

Intérêt des aminosides?

Infections sévères Infections récurrentes/reprises

chirurgicales itératives Persistance en fin d'intervention

d'un inoculum élevé Risque de présence de BMR

antibiothérapie dans les 30 jours hospitalisations multiples/prolongées

Risque d’émergence de résistance

Gorbach J Antmicrob Chemother 1993

Intérêt des aminosides?

Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.

Comparaison monothérapie / bithérapie

Durée de traitement

Option 1 : durée fixe (globalement durée en diminution) 5 à 7 jours (probablement plutôt 5 j) notion de réduction de l ’inoculum par

l’acte chirurgical péritonites limitées: pour certains 48h

suffisent


Option 2 : se guider sur l ’évolution clinique arrêt du traitement quand le malade est

apyrétique et a un compte de GB normal aussi efficace que durée fixe durée d ’antibiothérapie en moyenne plus

courte mais prolongation si patient reste fébrile :

en principe plutôt du à un foyer infectieux persistant

pas d ’étude démontrant l ’intérêt d ’une antibiothérapie prolongée

Cas à part : péritonites tertiaires : antibiothérapie peu efficace


Bouadma L et al; Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units(PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial, Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):463-74

Durée de l’antibiothérapie


Durée de l’antibiothérapieSurvie à J28 et J60


Durée de l’antibiothérapie

Essai PRORATA: in pressBouadma L et al; Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units(PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial, Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):463-74

Durée de l’antibiothérapieCritères secondaires

* Pour 1000 jours


Evaluer l’efficacité du traitement?

Rau BM, Arch Surg 2007, 142:134

Faut-il prendre en compte tous lesgermes retrouvés à la culture ?

Complexité des études cliniques Rôle +++ de la chirurgie

modalités variables participation à l’échec thérapeutique

Souvent associations de P. communautaires, de PPO et de P. nosocomiales

+tableaux cliniques, microbiologie et pronostics

fondamentalement différents

=> Analyse critique de la littérature difficile

Faut-il un traitement actif surles entérocoques et Candida?

Commensaux du tube digestif Concentrations « faibles » Pouvoir pathogène spontané

modéré Emergence favorisée par

antibiothérapie

Faut-il un traitement actif surles entérocoques?

Etude prospective randomisée multicentrique en double aveugle

330 péritonites secondaires Ciprofloxacine/métronidazole vs imipénème Echecs de traitement :

si prélèvement entérocoque + (71 patients) 28 % vs 14 % (p<0,01)

dans le groupe entérocoque + Ciprofloxacine 13/43 (30%) Imipénème 7/28 (25%) (NS)

Facteurs indépendants prédictifs d’échec :- score APACHE II > 12- entérocoque dans le prélèvement initial

Burnett Surgery 1995


200 infections intra-abdominales 34 complications à entérocoques:

abcès de paroi : 20 PPO : 6 infections à distance réinfection : 15 superinfection = 19

de la mortalité 21 % vs 4 % (p<0,001)

Sitgès-Serra Br J Surg 2002

Facteurs de risque indépendants d’infectionpostopératoire à entérocoques :- PPO- APACHE II > 12- traitement initial inadapté sur les entérocoques


En absence de données fiables dans la littérature

Recommandé en cas Infection postopératoire Infection récidivante Traitement antibiotique préalable

Mazuski JE et al. Surg Infect 2002;3:175-233Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005

Faut-il un traitement actif surCandida ?

Etude cas (n = 58)-témoin (n = 108)

Isolement de Candida sp dans les PPO : facteur de risque indépendant de

mortalité de la durée de ventilation durée de séjour nombre de reprises chirurgicales

Dupont IDSA 2001

Candida score

Score permettant la mise en route rapide d’un traitement antifongique quand une infection est suspectée chez un malade non neutropénique en réa

73 USI en Espagne, 1699 patients admis pour au moins 7 jours en réanimation entre mai 1998 et janvier 1999

Cultures urine, trachée, et prélèvements gastriques chaque semaine. 719 patients ne sont jamais colonisés 883 ont une colonisation uni ou multisite 97 ont une infection à Candida prouvée

Leon, Crit Care Med, 2006

Candida Score

Facteurs prédictifs d’une infection prouvée àCandida: Chirurgie (OR=2.71, 95%, 1.45-5.06) Colonisation multisite (OR=3.04, 1.45-6.39) Nutrition parentérale totale (OR=2.48, 1.16-5.31) Sepsis sévère (OR=7.68, 4.14-14.22)

Le "Candida score" dont la valeur seuil est déterminée à 2.5 à une sensibilité 81%, une specificité 74%. On l’obtient en calculant: Nutrition parentérale totale, +0.908 chirurgie, +0.997 Colonisation multisite, +1.112 Sepsis sévère, +2.038

Leon, Crit Care Med, 2006

Candida score Localisation sus mésocolique de la perforation L’existence d’une antibiothérapie de plus de 48H

en cours Un état de choc lors de la chirurgie Sexe féminin Un score > ou = à 3 a une sensibilité de 84% et

une spécificité de 50% La présence d’un examen positif à levure dans le

liquide péritonéal, témoignant indirectement de l’intensité de l’inoculum et indépendamment associéà la mortalité dans une série de péritonites àlevures

Dupont H, Crit Care Med2003Dupont H, Arch Surg2002


Montravers P et al; A multicentre study of antifungal strategies and outcome of Candida spp. peritonitis in intensive-care units; Clin Microbiol Infect. 2011 Jul;17(7):1061-7

High proportion of fluconazole-R or SDD strains Mortality was high despite early treatment No specific factor was associated with death

=>Improvements in the descriptive criteriafor identification of non-albicans species and fluconazole-R or SDD strains are required

=>For the moment, antifungal treatmentfor severe cases of Candida peritonitis in ICU patients remains the standard care


Montravers P et al; A multicentre study of antifungal strategies and outcome of Candida spp. peritonitis in intensive-care units; Clin Microbiol Infect. 2011 Jul;17(7):1061-7


IDSA Guidelinesfor Invasive Candidiasis :2009

Peter G. Pappas, MD, FACPDivision of Infectious DiseasesUniversity of Alabama at BirminghamBirmingham, Alabama

1.Avant identification de l’espèce (A1): soit fluconazole (800 mg à J1 puis 400

mg/j) soit une échinocandine :

caspofungine (70 mg à J1 puis 50 mg/j) micafungine (100 mg/j) anidulafungine (200 mg à J1 puis 100

mg/j)

Recommandations IDSA 2009

2. Une échinocandine est préférable (A3) pour les infections modérées à sévères chez les patients récemment exposés à

un azolé

3. Remplacer l’échinocandine par le fluconazole si le patient est stable et infecté par une espèce sensible

Recommandations IDSA 2009


Traitement chirurgical Traitement antibiotique Traitements associés

Traitements associés

Correction de la défaillance hémodynamique +++

Ac anti-endotoxines?

Voie des récepteurs Toll?

Hémofiltration (Haut Volume)?

Adsorption? (hémoperfusion sur membrane Polymixine B)

McCloskey RV et al Treatment of septic shock with human monoclonal antibody HA-1A. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CHESS Trial Study Group. Ann Intern Med

1994;121:1-5.

Takeuchi O et al. Differential roles of TLR2 and TLR4 in recognition of gram-negative and gram-positive bacterial cell wall components. Immunity 1999;11: 443-51.

De Vriese AS et al: Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients. J Am Soc Nephrol1999;10:846-53

IVOIRE

Polystyrene Fiber

polymyxin B

Endotoxin

Polymyxine B

Bloodflow

Polymyxine B incorporée à des fibres de polystyrène au sein d’une membrane pouvant être utilisée au cours d’une circulation extra-

corporelle


Cruz DN et al Early use of Polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock. The EUPHAS randomizedcontrolled trial. JAMA 2009;301:2445 2452


Etude EUPHAS: 64 patients randomisés

-34 hémoperfusions

-30 traitements conventionnels

Cruz DN et al Early use of Polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock. The EUPHAS randomizedcontrolled trial. JAMA 2009;301:2445 2452

Traitements associés Conclusion

Inoculum lourd

Traitement chirurgical: lavage-drainage+++

Infection polymicrobienne: traitement à large spectre Traitement actif sur les entérobactéries Traitement actif sur les anaérobies

Délai de prise en charge +++

péritonites desar 20011(dewitte)´me-d... · perforation d’un viscère intra-abdominal ......

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