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Péritonites Traitements Mai-Anh NAY 29/11/2012

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Péritonites Traitements

Mai-Anh NAY 29/11/2012

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Classification de Hamburg

Wittmann Ann Surg 1996

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• Traitement médical

• Traitement chirurgical

Contrôle de la source infectieuse • Mortalité si

– Contrôle chir possible 13 % – Contrôle chir impossible 27 %

Seiler Surgery 2000

• Mortalité si – TTT chir correct + AB adapté 6 % – TTT chir incorrect + AB adaptée 90 %

Carlet. L’infection en réanimation 1996

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Traitement médical

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• L'insuffisance respiratoire aiguë préopératoire est une complication fréquente des péritonites. (44% Montravers, 1996)

• Le rétablissement d'une volémie correcte est indispensable avant l'induction de l'anesthésie

• L'antibiothérapie ne vient qu'en complément de la chirurgie

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ATB communautaire

• Instaurée le plus rapidement possible, sans attendre les résultats du liquide péritonéal et après les hémocultures

• Active sur les enterobactéries (E.coli), anaérobies (B.fragilis)

• L’isolement du Pseudomonas aeruginosa a été retrouvé dans quelques études. Discutée dans des situations particulières selon FdR.

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Conférence de consensus SFAR 2000

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Solomkin et al, Infection Diseases Society of America Guidelines 2010

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Solomkin et al, Infection Diseases Society of America Guidelines 2010 et SFAR 2001

• Pas d’indication à traiter de façon empirique les Enterocoques en communautaire – Germes commensaux du tube digestif, pouvoir

pathogène spontané moderé, emergence favorisée par les ATB

• Pas d’indication à traiter de façon empirique les candidoses en communautaire – Sauf en cas de traitement immunodépresseur

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Sensibilité diminuée aux ATB Montravers et al JAC 2009

• BGN: plus d’indication à utiliser l’Augmentin

• Entérocoque:

– faecalis: amoxicilline ok

– faecium: vanco ++

• Anaérobies (bacteroides, Clostridium …)

– Flagyl, Ertapenem, Imipenem ok

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Augmentation du profil de resistance si

• Vie en institution médicalisée • ATB préalable • Péritonite postopératoire • Corticothérapie • Comorbidités (foie, poumons) • Transplantation • Membre de la famille colonisé à BMR • Ttt IV ou soins de plaie complexes à domicile Roehrborn CID 2001 Sotto JAC 2002 Seguin CMI 2006 Montravers JAC 2009 Swenson Surg Infect 2009 Leone CCM 2007

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Durée ATB communautaire

• Plaies pénétrantes abdominales avec ouverture du tube digestif operée dans les 12h suivant le traumatisme = 24h (grade A)

• Péritonite localisée, ulcère gastrique ou duodénal perforé = 48h (grade A)

• Péritonite généralisée opérée rapidement = 5j (grade D)

• Péritonite généralisée stercorale ou vue tardivement quelque soit la localisation = 5 à 10j (grade D)

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Péritonites post-op: impact de l’ATB initiale inadaptée

• Une ATB initiale inadaptée augmente la mortalité, les complications infectieuses post-opératoires, les reprises, même si l’ATB est adapté secondairement (Mosdell, Ann Surg

1991)

• Une ATB initiale inadaptée est un facteur de risque indépendant de mortalité dans les péritonites post-opératoires (Montravers, Clin Infect Dis 1996)

• Une ATB inadaptée est un facteur de risque d’échec clinique même si l’ATB est adaptée secondairement (Falagas, Eur J Clin

Microbiol Infect Dis 1996)

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ATB nosocomial et post-op

• Antibiothérapie probabiliste à large spectre : carbapeneme

ou B-lactamine large spectre :piperaciline-tazobactam .

• Intérêt d'une association avec un aminoside seulement pour élargir le spectre.

• Isolement et traitement du staphylocoque méthi-R uniquement si ATB préalable ou colonisation.

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2 critères cliniques retenus pour traiter une péritonite post opératoire comme une péritonite communautaire:

– Durée de séjour inférieur à 5 jours

– Pas d’antibiothérapie antérieure

Seguin P, Clin Microbiol Infect 2006 ; 12 : 980-5.

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Durée ATB nosocomial et post-op SFAR 2007

• 7 à 15 jours selon la sévérité initiale et la qualité du geste chirurgical.

• 3 éléments retenus pour arrêter le traitement:

– La reprise du transit digestif,

– le retour d’une apyrexie

– et la baisse de la leucocytose.

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Entérocoque

• A prendre en compte (grade BII):

– pour les péritonites post-op

– si ATB préalable par Céphalosporine ou ATB pouvant sélectionner les entérocoque

– Immunodéprimés

– Valvulopathies ou prothèses intravasculaires

Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults

and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2009

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Candida (SFAR )

• Isolés dans 20% des prélèvements des infections post-op (++ si localisation sus-mésocolique)

• Une surmortalité est observée en cas de prélèvements positifs à levures au cours des infections intra-abdominales nosocomiales mais pas au cours des infections communautaires

• débuter un traitement probabiliste chez les sujets dont l’examen direct du liquide péritonéal retrouve la présence de levures

• Ttt si Score Dupont >3 par:

– Fluconazole si Candida albicans isolé

– Caspofungin pour les Candida résistants au fluconazole

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Score de Dupont: patients à haut risque

• Score APACHE II > 17

• Insuff respi aiguë

• Localisation gastroduodénale de la lésion

• Présence de Candida à l’ED

• > 3 facteurs (Se 84%, Sp 50%)

• >4 facteurs (Se 100%)

• 0 facteurs (Sp 100%)

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Amikacine? (SFAR 2010)

• Situations cliniques graves ou suspicion de germes résistants aux β lactamines

• Durée brève

• Dupont et al.: association pipéracilline-tazobactam + amikacine ne montre pas de bénéfice du rajout de l’amikacine

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ATB EN RESUME:

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Traitement chirurgical

= base du traitement

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Objectifs

• Identifier la source de contamination

• Supprimer la source de contamination

• Identifier les germes en cause

• Réduire la contamination bactérienne

• Prévenir la récidive ou persistance de l’infection

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Influence du délai opératoire

• Délai < 24 h : 23 % de mortalité

• Délai > 24 h : 61 % de mortalité Bohnen et al, Arch Surg 1983

• Délai <24h: 18.2% de mortalité

• Délai >24h: 43.2% de mortalité Krinzen et al, Theor Surg 1990

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Influence du contrôle de la source infectieuse

• Contrôle chirurgical de l’infection possible: 15 % mortalité

• Contrôle chirurgical de l’infection impossible : 55% mortalité

et doublement des complications post opératoires

Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999

Ohmann et al Eur J Surg 1993

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Chirurgie des péritonites communautaires

• Cœlioscopie possible

• Exploration première

• Lavage abondant avec un liquide réchauffé

• Suture et anastomose possible (sigmoïdites, UGD…)

• Drainage ( pas de preuve)

Conférence de consensus SFAR 2000

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Chirurgie pour péritonites nosocomiales et post-op

• Pas de place pour la cœlioscopie,

• Pas d’ anastomose ou de suture en milieu septique.

• Extériorisation à la peau des segments digestifs désunis

• Toilette abdominale : au moins six litres d'un liquide réchauffé jusqu'à obtention d'une cavité péritonéale « propre »

• Un système de drainage Mariette C. Surgical management of post-operative peritonitis. J Chir (Paris) 2006 ; 143 : 84-7

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Réinterventions systématiques programmées? Irrigations-lavage? Laparostomie?

• Aucun moyen de drainer efficacement la cavité péritonéale --> foyers résiduels fréquents

• Pas de laparotomie planifiée

– Wittmann, Theor Surg 1994 : décès 31% lors ré-intervention systématique programmée versus 60 %.

– Van Ruler, JAMA 2007 : pas de bénéfice

• Pas d’indication aux irrigations-lavage

• Pas d’indication aux laparostomies

SFAR 2010

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Radiologie interventionnelle

• Guidé par écho ou TDM++, en cas de lésions cloisonnées --> amélioration clinique rapide attendue

• Risque échec 10-20% --> chirurgie

• La technique de drainage radiologique

– introduction du drain par la méthode de Seldinger ou par ponction directe.

– Idéalement, drain de gros calibre

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PEC en réanimation

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• Hémodynamique: remplissage +- amines

• Correction des troubles hydroélectrolytiques

• SNG

• Hématose

• Antalgiques

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Conclusion:

• Délai prise en charge

• Chirurgie ++ / Radio interventionnelle

• ATB courte et ciblée si communautaire

• ATB adaptée si nosocomiale ou post-op

• Rôle des entérocoques et candida