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ACADEMIE DE PARIS
Année 2016
MEMOIRE
pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît Plaud
par Monsieur Arthur Le Gall
Présenté et soutenu le 09 septembre 2016
Intérêt d’une assistance de type Extracorporeal Life Support chez les patients présentant un syndrome
post arrêt cardiaque
Travail effectué sous la direction du Docteur Adrien Bouglé et validé par le Professeur Julien Amour
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Table des matières Résumé................................................................................................................................................3
Introduction.........................................................................................................................................4
1. Syndrome Post Arrêt Cardiaque (SPAC) :.......................................................................4
1.1. Définition............................................................................................................................4
1.2. Présentation clinique du choc post-ACR......................................................................4
1.3. Enjeux de la réanimation du choc post-ACR...............................................................5
2. Extracorporeal Life Support (ECLS).................................................................................6
2.1. Principe..............................................................................................................................6
2.2. Indications.........................................................................................................................7
3. Objectifs de l’étude...............................................................................................................9
Matériels et Méthodes....................................................................................................................11
1. Population étudiée...............................................................................................................11
2. Prise en charge en réanimation.......................................................................................12
3. Critères de jugements........................................................................................................15
4. Analyse statistique..............................................................................................................16
5. Ethique...................................................................................................................................17
Résultats............................................................................................................................................18
1. Description de la population ECLS.................................................................................18
1.1. Sévérité (Table1)............................................................................................................18
1.2. Pronostic (Table2)..........................................................................................................18
1.3. Complications (Table2).................................................................................................19
2. Comparaison des cohortes selon le lieu d’admission (Tables 1-2)........................19
3. Comparaison selon l’évolution neurologique dans la population..........................20
Discussion.........................................................................................................................................22
Conclusion........................................................................................................................................29
Références........................................................................................................................................30
Tableaux.............................................................................................................................................35
Figures...............................................................................................................................................41
Annexes.............................................................................................................................................42
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Résumé Introduction : La mortalité des patients survivants à un arrêt cardiorespiratoire
(ACR) admis en réanimation demeure élevée (50-90%), dont environ 35% est
attribuable à un choc post arrêt cardiaque (post-ACR). Le caractère réversible de ce
choc associé à l’absence de dégradation des performances neurologiques au
décours, en font un enjeu majeur de la réanimation du syndrome post arrêt cardiaque
(SPAC). Bien que les progrès réalisés dans le domaine de l’assistance circulatoire
aient permis d’élargir les indications de l’ECLS (Extra-Corporeal Life Support),
aucune étude ne rapporte l’utilisation d’une telle assistance chez les patients
souffrant de choc post-ACR. L’objectif de cette étude préliminaire était de décrire une
cohorte de patients assistés par ECLS pour choc post-ACR.
Méthode : Cette étude observationnelle bicentrique recrutait des patients admis en
réanimation pour ACR, survivants à la ressuscitation initiale et présentant un choc
post-ACR ayant nécessité un traitement par ECLS. L’évolution neurologique à un an
définie selon le score CPC était le critère de jugement principal. Un avis favorable de
la commission éthique de la SRLF (CE 12-384) et de la Commission Nationale
Informatique et Libertés (CNIL) (n°912223) ont été obtenus.
Résultats : Entre 2005 et 2014, 43 patients ont été admis dans les deux services de
réanimation participants. L’évolution neurologique à un an était favorable dans 19%
des cas. Les facteurs associés à l’évolution neurologique défavorable étaient l’origine
coronarienne de l’ACR (p = 0,032), la lactatémie initiale (p = 0,029), et l’utilisation
d’une stratégie de contrôle de la température (77 vs. 75%, p = 0,003). Si le nombre
de patients ayant souffert de complications durant le séjour était élevé (86%), il
n’existait pas de différence significative en fonction du statut neurologique à un an.
Conclusion : Bien que la mortalité des patients survivants à la ressuscitation initiale
d’un ACR demeure élevée, l’utilisation de l’ECLS comme technique de sauvetage
dans un centre à haut volume de patients ne semble pas être futile chez des patients
sélectionnés. En effet, cette étude est la première à observer un rapport
bénéfice/risque acceptable de l’ECLS dans cette indication. D’autres études sont
nécessaires pour confirmer ces résultats.
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Introduction
1. Syndrome Post Arrêt Cardiaque (SPAC) :
Ces dernières années, malgré de nombreux progrès réalisés dans la prise en charge
des patients souffrant d’arrêt cardio-respiratoire, la mortalité reste élevée avec des
taux de survie compris entre 11 et 17% (1,2). Seuls 30 à 43% des patients survivent
à la réanimation initiale, et parmi eux, moins de 30% sortiront vivants de l’hôpital
(3,4). L’analyse des causes de décès chez ces patients a permis néanmoins
d’améliorer la compréhension des processus mis en jeu dans les suites de la
ressuscitation initiale (4). Ceci a permis de décrire le « syndrome post arrêt
cardiaque » (SPAC) (5) ou « post-ressuscitation disease » (6).
1.1. Définition
Le SPAC est un syndrome clinique décrit pour la première fois en 1988 (6) et qui
associe la présence d’un syndrome de reperfusion précoce, apparaissant
généralement entre la 4e et la 24e heure après l’arrêt cardio-respiratoire, à une
encéphalopathie-post anoxique dont les délais d’apparition sont plus tardifs, et dont
la problématique émerge après la phase de réanimation initiale (classiquement après
le 3ème jour de réanimation). Le syndrome de reperfusion précoce (6) associe un
état de choc post arrêt-cardiaque (choc post-ACR), une hyperthermie, et des
altérations biologiques sévères, conduisant rapidement, lorsqu’il est incontrôlé, à un
syndrome de défaillance multiviscérale, et au décès.
1.2. Présentation clinique du choc post-ACR
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Le choc post-ACR est défini par l’association d’un état de choc vasoplégique et d’une
insuffisance cardiaque aiguë (6). Celui-ci intervient dans les suites de la récupération
d’une activité cardiaque spontanée. Les modèles pré-cliniques d’ACR suggèrent un
mécanisme d’ischémie-reperfusion (7,8), associé à une activation du système
inflammatoire, pouvant être responsable d’une sidération myocardique et d’une
vasodilatation. Cette constatation est confortée par la description de phénomènes
similaires au cours d’études cliniques observationnelles (3,9). Ce mécanisme est
également supporté par le caractère réversible en 48 à 72 heures (9) de la
défaillance cardiaque. Enfin, dans l’étude menée par Laurent et al. (9), le seul facteur
de risque indépendant d’évolution vers un choc post-ACR était la dose d’adrénaline
administrée pendant la réanimation cardio-pulmonaire (OR = 1,05 [1,01 – 1,11] par
mg d’adrénaline administrée), témoignant de la gravité de l’atteinte myocardique,
mais pouvant également suggérer un mécanisme direct de l’adrénaline sur la
sidération myocardique (10).
1.3. Enjeux de la réanimation du choc post-ACR
Le choc post-ACR est ainsi présent chez 33% des patients admis en réanimation
dans les suites d’un arrêt cardiaque extra hospitalier (ACREH) (4). L’analyse des
causes de décès dans l’étude de Lemiale et al. incluant 1202 patients a montré que
35% des décès étaient attribuables à la défaillance hémodynamique (4). Ces décès
secondaires au choc post-ACR intervenaient pour 97% d’entre eux dans les 3
premiers jours après l’admission. Dans cette étude comme dans celle de Laurent et
al. (9), l’état de choc post-ACR n’était pas un facteur de risque d’évolution vers un
état de mort cérébrale, ou de mauvais pronostic neurologique. En effet de façon
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similaire à la population ne présentant pas d’instabilité hémodynamique, 47% des
patients ayant survécus à l’état de choc initial avaient un bon pronostic neurologique.
Nous pouvons donc retenir que le choc post-ACR est une pathologie fréquente et
grave chez les patients admis pour ACREH, mais qui ne semble pas impacter le
pronostic neurologique, permettant ainsi d’espérer une évolution relativement
favorable en cas de survie à cette phase aiguë.
2. Extracorporeal Life Support (ECLS)
2.1. Principe
L’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) est une assistance temporaire qui
permet de suppléer aux fonctions circulatoire (ECMO veino-artérielle) ou respiratoire
(ECMO veino-veineuse). Bien que techniquement, la différence entre ECMO veino-
artérielle et veino-veineuse réside dans la localisation du site de réinjection, dans un
souci de clarté, nous utiliserons dans la suite de l’exposé le terme ECLS pour
désigner l’assistance circulatoire veino-artérielle, et le terme ECMO pour désigner
l’assistance respiratoire veino-veineuse. Ainsi, le principe de l’assistance circulatoire
par ECLS et par ECMO est simple et directement dérivé des techniques d’assistance
circulatoire utilisées en chirurgie cardiaque. Le sang veineux, désoxygéné, est drainé
via une canule dite « veineuse » insérée dans le système veineux systémique du
patient, puis une pompe centrifuge électrique génère un débit continu permettant le
passage du sang dans l’oxygénateur constitué d’une membrane semi-perméable
permettant les échanges convectifs d’oxygène (O2) et de dioxyde de carbone (CO2)
entre le compartiment gazeux et le compartiment sanguin. Au travers de ce
compartiment d’hématose, le sang est donc « artérialisé », c’est-à-dire oxygéné et
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décarboxylé. Le sang est alors réinjecté dans le système artériel (ECLS) ou dans le
système veineux (ECMO). Le site de la canule artérielle peut être fémorale pour les
ECLS dites « périphériques » ou aortique pour les ECLS dites « centrales ». En cas
d’ECMO veino-veineuse, le site de la canule « artérielle » est l’oreillette droite.
2.2. Indications
i. Syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA)
Les indications d’assistance par ECMO, de par les progrès réalisés dans les
domaines de biocompatibilité et de miniaturisation, se sont développées depuis
l’épisode de la grippe H1N1 en 2009 (11) et la publication de l’étude CESAR (12). En
effet, dans ces séries, les taux de survie des patients traités par ECMO pour
insuffisance respiratoire aiguë étaient particulièrement élevés (63% - 71%). De plus,
bien que l’étude de Pham et al. (13) n’ait pas montré de supériorité en termes de
mortalité lors d’une analyse en score de propension, l’étude prospective randomisée
de Peek et al. (12) a démontré un intérêt certain pour l’utilisation de l’ECMO veino-
veineuse dans le SDRA (mortalité = 37% versus 53%). Ainsi, même si l’efficacité de
cette stratégie demeure controversée (14), les sociétés savantes françaises (15)
comme internationales (16) recommandent l’utilisation de cette assistance en cas
d’échec de la ventilation protectrice pour la prise en charge du SDRA sévère.
ii. Choc cardiogénique
L’indication de l’ECLS veino-artérielle est l’insuffisance circulatoire d’origine
cardiaque, cependant les données dont nous disposons sont le plus souvent issues
d’études de faible effectif et/ou rétrospectives. Ainsi, l’intérêt de l’ECLS a pu être
étudié dans la défaillance myocardique post cardiotomie (17,18), la myocardite aigue
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(19,20), le choc cardiogénique ischémique (21,22) ou la défaillance primaire du
greffon après transplantation cardiaque (23,24). La performance de l’utilisation de
l’ECLS dans ces séries était variable et dépendait beaucoup des indications. En effet,
les taux de mortalité dans ces séries variaient de 25 - 39% pour la myocardite aiguë
(19,20), à 61 - 76% pour le choc cardiogénique post cardiotomie (17,18).
iii. Arrêt Cardio-Respiratoire
La place de l’assistance par ECLS dans la prise en charge d’un ACR demeure à
préciser. Si un nombre croissant d’études (25–31) rapportent l’expérience de
l’utilisation de tels dispositifs chez les patients souffrant d’arrêt cardiorespiratoire
réfractaire, les résultats de ces études sont controversés et n’ont donc pas permis
d’établir des recommandations en faveur de l’utilisation de telles stratégies dans
cette indication (32,33). En effet, de par les faibles taux de survie observés (5-56%)
(25,26) le bénéfice d’un tel dispositif en termes de mortalité est difficile à mettre en
évidence. Une étude observationnelle récente (27), a comparé la survie de 320
patients traités par ECLS pour ACREH, avec une population témoin recrutant 35 907
patients. Bien que la première analyse retrouvât un taux de survie en faveur de
l’utilisation de l’ECLS (17,8% vs. 6,4% ; p < 0,01), l’analyse en score de propension
n’avait pas pu mettre en évidence de différence significative entre les patients traités
et non traités par ECLS durant la réanimation cardio-pulmonaire.
Il semblerait cependant que le bénéfice de l’utilisation de l’ECLS dans cette indication
soit plus marqué lorsque l’ACR survient dans des conditions intra-hospitalières
(28,29). En effet, Chen et al. avaient observé un Hazard Ratio de 0,51 [0,35 – 0,74]
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(p < 0,001) en faveur du traitement par ECLS dans une analyse en score de
propension, sur une série de patients inclus pour ACR intra-hospitalier.
Par ailleurs, certaines étiologies de l’ACR seraient associées à un pronostic
favorable, justifiant son utilisation dans ces indications. Il s’agit de l’empoisonnement
(30) et l’hypothermie (31). Ainsi, la Société Française d’Anesthésie et de
Réanimation recommande l’utilisation de l’ECLS pour le traitement de l’ACR
réfractaire (32), lorsque la cause présumée est l’hypothermie ou l’intoxication par des
médicaments cardiotropes, en cas de durée de réanimation cardiopulmonaire jugée
« raisonnable » (< 100 min).
Les sociétés savantes américaines quant à elles ne recommandent pas l’utilisation
de l’ECLS dans l’ACR réfractaire (33).
3. Objectifs de l’étude
De par le caractère sévère mais réversible du choc post-ACR, une assistance par
ECLS pourrait avoir un intérêt dans sa prise en charge. En effet, le pronostic
neurologique des patients ayant survécus à un choc post-ACR pouvant ne pas être
différent des populations témoin (4,9), la mise en place d’une assistance circulatoire
chez les patients sévèrement choqués après l’admission en réanimation pour ACR
pourrait permettre d’attendre la récupération de la défaillance myocardique
initialement présente, tout en prévenant l’apparition des défaillances d’organe qui en
découlent, et ainsi le décès du patient.
A notre connaissance, une telle stratégie de prise en charge d’un choc cardiogénique
post-ACR par ECLS n’a pas été reportée.
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Nous avons donc conduit une étude bicentrique incluant une population de patients
admis en réanimation après un arrêt cardio-respiratoire efficacement ressuscité, et
ayant bénéficié de la mise en place d’une ECLS dans la prise en charge d’un état de
choc post-ACR. L’objectif était ainsi de décrire l’évolution neurologique des patients
ayant survécus initialement à l’ACR, et traité par une assistance circulatoire.
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Matériels et Méthodes
Cette étude observationnelle rétrospective a été conduite dans les services de
réanimation médicale de l’hôpital Cochin (Hôpitaux Universitaires Paris Centre), et de
réanimation médicale et toxicologique de l’hôpital Lariboisière (Hôpitaux
Universitaires Saint-Louis – Lariboisière – Fernand-Widal), entre janvier 2005 et
novembre 2013.
1. Population étudiée
Tous les patients admis en réanimation pour arrêt cardio-respiratoire extra-hospitalier
ou intra-hospitalier ont été sélectionnés.
Les critères d’inclusions dans l’étude étaient : 1) Les patients admis en réanimation
dans les suites d’un ACR, 2) dont le retour à la circulation spontanée était stable, et
3) ayant présenté un choc post-ACR, traité par ECLS.
Les patients ayant présenté un arrêt cardio-respiratoire intra-hospitalier au cours
d’une hospitalisation pour un motif différent de l’arrêt initial ont été exclus de l’analyse
finale.
Le choc post-ACR était défini par la présence d’une hypotension artérielle (pression
artérielle moyenne (PAM) < 70 mmHg) persistante plus de 4 heures, malgré une
expansion volémique adéquate et/ou la nécessité d’administrer de fortes doses de
catécholamines (adrénaline > 1 µg/kg/min ou noradrénaline > 1 µg/kg/min) pour
maintenir une PAM > 70 mmHg (4).
Les données issues des patients admis à l’hôpital Cochin étaient renseignées
prospectivement dans la base de données PROCAT (34) : « Parisian Registry of
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Out-of hospital Cardiac Arrest », respectant les recommandations d’Utstein (35). Les
informations relatives à l’histoire médicale des patients, à la ressuscitation initiale,
aux thérapeutiques entreprises durant la réanimation préhospitalière, et pendant le
séjour en réanimation, aux résultats des examens complémentaires, à l’angiographie
coronaire, et au statut neurologique selon le score CPC (36) étaient consignées
quotidiennement. Les données des patients pris en charge à l’hôpital Lariboisière ont
été recueillies de façon rétrospective par l’analyse du dossier médical.
Afin d’évaluer l’investissement thérapeutique par les médicaments vaso-actifs,
l’équipotence des dosages de catécholamines à la pose de l’assistance était
exprimée sous la forme du score « Inotropic Equivalent » (37) calculé comme suit :
IE = dopamine (mcg/kg/min) + dobutamine (mcg/kg/min) + adrénaline
(100*mcg/kg/min) + noradrénaline (100*mcg/kg/min) + isoproterenol
(100*mcg/kg/min) + milrinone (15*mcg/kg/min)
La performance myocardique était évaluée en utilisant la fraction d’éjection du
ventricule gauche (FEVG) et/ou la puissance cardiaque, selon la formule (38) :
Puissance Cardiaque = Pression Artérielle Moyenne (mmHg) * Débit Cardiaque
(L/min) / 451.
2. Prise en charge en réanimation
Les patients admis en réanimation pour arrêt cardio-respiratoire étaient traités selon
les recommandations nationales et internationales. Les protocoles de soin en vigueur
dans les unités de réanimation de l’hôpital Cochin et de l’hôpital Lariboisière ont fait
l’objet de descriptions détaillées au cours de publications précédentes (2,39). Quand
une cause cardiaque était suspectée, les patients étaient admis directement en salle
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de coronarographie, quelle que soit la nature du rythme cardiaque initial. Si une
occlusion aiguë d’une des artères coronaires ou une lésion coronaire susceptible
d’être à l’origine de l’ACR était mise en évidence, une angioplastie transluminale
coronaire était tentée. En cas de suspicion initiale d’étiologie non coronarienne, ou en
cas d’absence d’étiologie coronarienne retrouvée lors de la coronarographie, une
tomodensitométrie cérébrale et thoraco-abdominale était réalisée. De la même
manière, une coronarographie était réalisée dans les suites de la tomodensitométrie
si le patient ne présentait pas de lésion extracardiaque susceptible d’entrainer l’arrêt
cardio-respiratoire. Dans les suites de la recherche étiologique sus-citée, les patients
étaient admis en réanimation où d’autres investigations étaient poursuivies si
nécessaire (ECG, échocardiographie, recherche toxicologique, etc…).
Un protocole de gestion ciblée de la température (Targeted Temperature
Management, TTM) était mis en place pour une durée de 72h. Durant les 24
premières heures, l’objectif de température était de 33°C. Durant la période
d’hypothermie, une combinaison d’opioïdes (fentanyl ou sufentanil) et d’hypnotiques
(midazolam ou propofol) étaient utilisés selon des objectifs de RASS (40) et BPS (41)
pré définis. Un agent myroelaxant pouvait être également utilisé en cas de frissons.
En cas de saignement incontrôlé malgré l’interruption de l’anticoagulation, la
température cible était modifiée (36°C). Un réchauffement lent et passif était
entrepris 24h après le début de l’hypothermie (<0.5°C/h). Après le réchauffement,
une normothermie était requise pendant les 48 heures suivantes.
Un examen neurologique était réalisé quotidiennement par le médecin en charge du
patient. En cas d’absence de réflexes pupillaires, cornéens, moteurs, et en cas
d’absence bilatérale des potentiels évoqués somesthésiques N20 après le 4ème jour
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suivant l’interruption des médicaments sédatifs, l’arrêt des thérapeutiques de
suppléance était envisagé selon les recommandations internationales (33) et
systématiquement de manière collégiale.
La décision de mettre en place l’assistance circulatoire était prise au cas par cas,
après discussion collégiale, et validée par un réanimateur sénior. L’indication de la
mise en place était discutée en présence d’un ou plusieurs des critères suivants : (a)
âge entre 18 et 60 ans ; (b) arrêt d’origine cardiaque (syndrome coronarien aigu
et/ou trouble du rythme) ; (c) délai entre la perte de conscience et l’initiation des
manœuvres de réanimation inférieur à 5 minutes (“no flow”); (d) délai entre l’initiation
des manœuvres de réanimation et la reprise d’une activité circulatoire spontanée
(Low Flow) inférieur à 30 minutes.
Aucun des deux hôpitaux ne disposait d’un service de chirurgie cardiaque ou
vasculaire pendant la durée de l’étude, et le protocole de mise en place de
l’assistance était différent entre les deux structures. Dans le centre sud (hôpital
Cochin), l’assistance était mise en place par un abord chirurgical par l’unité mobile
d’assistance circulatoire (UMAC) du service de chirurgie cardiaque de l’hôpital La
Pitié-Salpêtrière. Dans le centre nord (hôpital Lariboisière), la mise en place de
l’assistance était réalisée de façon percutanée par le réanimateur de garde. Dans
les deux centres, la canule veineuse était insérée dans la veine fémorale, et la canule
artérielle dans l’artère fémorale. Une canule artérielle de reperfusion était également
insérée dans l’artère fémorale superficielle afin de prévenir une ischémie aiguë du
membre inférieur. Un traitement anticoagulant par héparine non fractionnée était mis
en place afin d’obtenir une activité anti-Xa entre 0,2 et 0,4 UI/ml, sauf en cas de
complication hémorragique, où le traitement était interrompu. En cas d’anomalies
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biologiques (TP < 50% et/ou plaquette < 50 000 Giga/mm3), et en l’absence de
saignement, un traitement anticoagulant préventif était alors initié.
La sevrabilité de l’ECLS était évaluée quotidiennement selon les recommandations
de l’Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) (16). La décanulation était
envisagée après optimisation des médicaments inotropes : 1) en la présence
objective d’une pulsatilité électrique et d’une contractilité échocardiographique ; 2) en
l’absence de détérioration hémodynamique après une épreuve de réduction du débit
d’assistance à 50% puis à 25% du débit initial, et ; 3) en l’absence de détérioration
hémodynamique après une épreuve de clampage d’une durée de 30 minutes à 4
heures.
L’UMAC était sollicitée pour le retrait du dispositif, quelle que soit la structure
hospitalière considérée.
Les complications majeures de l’assistance circulatoire étaient recueillies,
comprenant les complications vasculaires, les saignements, les complications
infectieuses, les complications respiratoires, et les complications neurologiques
(accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques).
3. Critères de jugements
Le critère de jugement principal était la qualité de l’évolution neurologique à un an
évaluée par le score Cerebral Performance Category (CPC) (36). L’évolution
neurologique était considérée comme favorable si l’évaluation neurologique à un an
concluait à un score CPC ≤ III. Si le score CPC à un an était > III, alors l’évolution
neurologique était jugée défavorable.
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Les critères de jugements secondaires étaient : 1) Mortalité à 3, 6 et 12 mois ; et 2)
Incidence des complications liées à l’ECLS.
4. Analyse statistique
Les patients admis en réanimation à l’hôpital Lariboisière constituaient le centre
« nord » parisien, tandis que les patients admis en réanimation à l’hôpital Cochin
constituaient le centre « sud » parisien.
Les résultats sont exprimés en médiane [interquartile] pour les variables
quantitatives, et en nombre (%) pour les variables qualitatives.
Des tests non paramétriques ont été utilisés pour comparer les cohortes issues des
deux réanimations.
Une analyse explicative des facteurs ayant conduit à une évolution neurologique
défavorable a également été conduite. L’analyse univariée a été menée en utilisant
des tests non paramétriques. L’analyse multivariée a été conduite en utilisant une
régression logistique généralisée, avec pénalisation. De par le faible nombre de
patients, les variables prise en compte dans le modèle statistique ont été choisies si
la valeur du p était inférieur à 0,2 en analyse univariée, et en choisissant au plus une
variable parmi un des clusters suivants : 1) Etiologie de l’ACR et/ou condition
antérieure pouvant influencer l’étiologie ; 2) Score de sévérité à l’admission ; 3)
Sévérité biologique à l’admission et ; 4) Traitement entrepris pouvant impacter le
pronostic neurologique.
Le logiciel R project software (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna,
Austria) a été utilisé pour mener les analyses statistiques.
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5. Ethique
La constitution de cette base de données et les analyses qui en découlent ont fait
l’objet d’un avis favorable de la commission éthique de la SRLF (CE 12-384) et de
l’autorisation de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) (n°912223).
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Résultats
De janvier 2005 à décembre 2014, 43 patients ont été traités par ECLS après leur
admission en réanimation pour ACR, 16 dans le centre « sud » et 27 dans le centre
« nord ».
1. Description de la population ECLS
1.1. Sévérité (Tableau 1)
Les patients inclus dans l’étude étaient de façon prédominante des hommes,
présentant au moins un antécédent d’évènement coronarien dans 42% des cas, et
dont la sévérité à l’admission était élevée (IGS 2 = 73 [67 - 81]). Quatre-vingt-huit
pour cent de ces patients ont bénéficiés d’une coronarographie alors que 60%
présentaient un rythme initial choquable, avec des durées de réanimation
relativement longues. Le diagnostic majoritaire dans cette population était le
syndrome coronarien aigu (51%), suivi des troubles du rythme (14%).
La mise en place de l’assistance était réalisée 9 [6-16] heures après l’ACR. L’état
hémodynamique des patients ayant bénéficié de l’assistance circulatoire était très
altéré au moment de la pose, avec une fraction d’éjection médiane de 15 [10-25] %,
un score « Inotropic Equivalent » de 220 [137-410], associé à une acidose (pH = 7,19
[7,05-7,26]), une hyperlactatémie (10 [6-13] mmol/l), et une insuffisance rénale aiguë
(créatininémie = 148 [138-188] µmol/l).
1.2. Pronostic (Tableau 2)
Parmi les 43 patients chez qui a été mise en place une ECLS, 8 patients (19%) ont
pu été sevrés avec succès de l’assistance, pour une mortalité globale de 79%. Les
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causes de décès étaient majoritairement un état de choc avec un syndrome de
défaillance multiviscérale (63%). Onze patients sont décédés de cause neurologique
(32%), dont 9 (21%) des suites de limitations des thérapeutiques actives dans le
cadre d’une encéphalopathie post anoxique et d’un état végétatif. Deux patients (6%)
sont décédés d’état de mort encéphalique.
Parmi les 9 survivants nous avons pu observer chez 7 patients (78%) une
récupération de la fonction myocardique permettant une survie en dehors de l’hôpital.
Un patient a bénéficié d’une transplantation cardiaque (11%). Le taux de survie sans
séquelle neurologique (CPC I-III) est élevé chez ces patients (89%), et persistant
dans le temps. En effet, seulement 1 patient (11%) sorti vivant de l’hôpital est décédé
durant l’année suivant son hospitalisation, dans le cadre d’un cancer. Son statut CPC
à 6 mois était alors de I.
1.3. Complications (Tableau 2)
Les complications ont été nombreuses dans cette série. En effet, 71 évènements ont
été totalisés, chez 84% des patients (n = 36). La cause la plus fréquente de
complication était l’agression rénale aiguë nécessitant une épuration extra-rénale,
suivie par l’ischémie du membre inférieur, à égalité avec les troubles majeurs du
système de la coagulation.
2. Comparaison des cohortes selon le lieu d’admission (Tableaux 1-2)
La comparaison entre les caractéristiques des populations ECLS « sud » et « nord »
n’a pas montré de différence significative pertinente cliniquement, en dehors de la
durée de la période de low flow, plus importantes dans le groupe ECLS « nord » (p =
0,03).
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La répartition des complications au cours du séjour en réanimation était également
différente, mais leur occurrence au total n’était pas différente (88 vs. 81 % ; p =
0,623).
3. Comparaison selon l’évolution neurologique dans la population
A un an, 8 patients survivants présentaient une évolution « favorable », sans déficit
neurologique majeur (CPC score < III). La sévérité de ces patients à l’admission en
réanimation n’était pas différente des patients dont l’évolution neurologique était
défavorable (CPC score ≥ III). En revanche, l’étiologie coronarienne de l’ACR était
plus fréquemment retrouvée dans le groupe évolution neurologique « défavorable »
comparé au groupe évolution neurologique « favorable » (24 (69%) vs 2 (25%) ; p =
0,032). Ainsi, les facteurs associés à la pathologie coronarienne, comme le diabète
(0 vs. 20 % ; p = 0,006) ou le tabac (0 vs 11 % ; p = 0,044) étaient, de fait, plus
fréquemment retrouvés dans la population de patient avec évolution neurologique
défavorable.
Dans notre série, l’utilisation de l’hypothermie thérapeutique était moins fréquente
chez les survivants (75 vs 77% ; p = 0,003).
Aucune différence n’a pu être mise en évidence en termes de gestion de l’ECLS,
quelle que soit la précocité de l’implantation, ou le succès du sevrage. La seule
différence observée ici concernait le taux d’inefficacité de l’assistance dans le groupe
évolution neurologique « favorable » comparé au groupe évolution neurologique
« défavorable » (0% vs 29 %; p = 0,001).
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En analyse multivariée (figure 1), le seul facteur indépendamment associé avec une
évolution neurologique « favorable » était la confirmation d’une étiologie non-
coronarienne à l’ACR.
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Discussion
Afin de mieux comprendre l’utilité de l’assistance circulatoire extracorporelle chez les
patients sévèrement choqués ayant survécu à la ressuscitation préhospitalière après
un arrêt cardio-respiratoire, nous avons analysé les pratiques de deux réanimations
universitaires parisiennes. En utilisant les données médicales issues de 10 années
de recueil sur les deux centres, nous avons pu caractériser la population de patients
pour laquelle une assistance circulatoire extracorporelle avait été nécessaire, dresser
un profil bénéfice/risque, acceptable eu égard de la gravité des patients, et définir
des facteurs associés à une évolution neurologique défavorable.
A notre connaissance, cette étude est la première à décrire l’utilisation de l’ECLS
comme traitement du choc post-ACR. En effet, la gravité du pronostic chez les
patients admis en réanimation après un arrêt cardio-respiratoire, a fortiori lorsqu’un
état de choc complique l’évolution, a probablement limité l’utilisation de l’ECLS au
cours des dix dernières années dans cette indication. Ce traitement est une
thérapeutique d’exception, car il pose la question de l’efficience de sa mise en œuvre
et de sa futilité chez des patients présentant un pronostic extrêmement réservé.
Ainsi, notre série décrit une cohorte de patients présentant un pronostic péjoratif
aussi bien par les caractéristiques de l’ACR, que par la sévérité du choc initial.
Néanmoins, les résultats de cette étude sont encourageants. En effet, bien que le
traitement par ECLS témoigne d’une gravité particulière, la mortalité observée dans
notre population de patients traités par ECLS (79%) est comparable à la mortalité
observée dans la littérature chez les patients présentant un choc post-ACR (60 -
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73%) (4,42). Même si dans l’étude de Laurent et al. (9), la mortalité observée était
plus faible (27%), les auteurs rapportent un taux important de patients présentant un
état végétatif (29%). Ces patients auraient probablement fait l’objet d’une limitation
des thérapeutiques actives dans nos centres universitaires. Afin de préciser
l’éventuel bénéfice de l’assistance par ECLS dans cette population de patients
choqués, nous menons actuellement une analyse comparative des patients traités ou
non par ECLS pour cette indication de choc post-ACR.
De façon intéressante, l’étude des survivants dans notre série pourrait permettre
d’envisager des implications thérapeutiques importantes. En effet, l’analyse des
survivants dans les études de Lemiale et al., et Laurent et al. (4,9) suggère que,
même si la contribution de l’état de choc à la surmortalité des populations est
importante, l’évolution neurologique peut être satisfaisante. Les résultats de notre
étude confortent cette hypothèse. En effet, tous les patients sortis de réanimation,
sauf un, ont présenté une évolution à un an satisfaisante. Ils présentaient alors une
récupération significative de la fonction myocardique, associée avec l’absence de
séquelles neurologiques. Ainsi, si un patient sur cinq traités par ECLS a survécu à la
réanimation, et ce malgré la gravité de l’état de choc initial, alors il pourrait être
raisonnable de justifier l’utilisation de l’ECLS comme traitement du choc post-ACR
chez des patients sélectionnés.
Pour aller plus loin, et afin d’identifier les patients les plus à même de bénéficier de
l’intervention thérapeutique par ECLS, nous avons conduit une analyse
compréhensive des facteurs associés à l’évolution neurologique à un an. Nous
pouvons discuter le choix de ce critère de jugement. En effet, la mortalité observée
eut probablement été judicieuse en termes de mise en perspective avec les données
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de la littérature, et plus rigoureuse, laissant moins de place à l’interprétation clinique
du jugement de l’état neurologique. Cependant, l’évolution neurologique possède
l’avantage d’avoir une signification pragmatique intéressante. En effet, l’étude de
Laurent et al. (9) citée auparavant illustre l’intérêt de ce critère de jugement, avec une
importante proportion de patients survivants mais présentant un état neurologique
végétatif. Par ailleurs, dans notre étude, à un an, tous les patients classés dans la
catégorie « pronostic neurologique défavorable » étaient décédés.
Ainsi, et de façon surprenante, les facteurs habituellement associés à un pronostic
neurologique défavorable dans la population de patients admis en réanimation pour
ACR, n’ont pour la plupart pas pu être mis en évidence. En effet, les durées de
réanimation cardio-pulmonaire, la dose d’adrénaline, et la qualité du rythme initial
n’ont pas montré de différence significative chez les patient avec un score CPC ≤ III à
un an, comparé aux patients avec un score CPC > III. Cette étude s’intéressant à un
groupe de patients d’une particulière gravité, les facteurs de bon pronostic ne sont
peut-être pas présents dans cette série de patients. Notre étude n’était d’ailleurs pas
construite pour démontrer cette hypothèse.
De plus, l’étiologie coronarienne de l’ACR, habituellement facteur de bon pronostic, a
été mise en évidence comme facteur péjoratif d’évolution neurologique dans notre
population. Cette observation a un sens physiopathologique. En effet, nous avons vu
que l’évolution neurologique des survivants au choc post-ACR n’était pas différente
des survivants à un ACR sans choc (4,9). Ainsi, si la surmortalité de ces patients est
intimement liée à l’évolution du choc post-ACR, et que la récupération myocardique
est un facteur important déterminant la résolution du choc (43), alors les patients
ayant présenté une occlusion coronarienne aiguë et une zone myocardique infarcie
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auront probablement une récupération myocardique altérée (44,45), avec une
persistance de dysfonction myocardique possible. La réversibilité des étiologies non
coronariennes a pu également influencer la propension favorable à la résolution de
l’état de choc chez ces patients. En effet, le groupe évolution neurologique
« favorable » présente un taux d’ACR pour arythmie significativement plus important
que le groupe évolution neurologique « défavorable ». Les données de la littérature
supportent cette observation. Les causes réversibles d’un ACR ont, de façon
constante, démontré un meilleur profil en termes de pronostic (hypothermie,
intoxication aux cardiotropes), même chez les patients sous assistance circulatoire
(30,31). Enfin, les données de la littérature confrontent habituellement les causes
« cardiaques » aux causes « extra-cardiaques ». Les causes cardiaques de l’ACR,
incluant l’infarctus du myocarde, démontrent usuellement un meilleur profil évolutif
(46,47). Il est admis qu’un patient souffrant d’arrêt extra-cardiaque démontre des
conditions pathogéniques associés à l’arrêt favorisant la défaillance d’organe
(accident vasculaire cérébral, hypoxie profonde). Notre série rapporte 1 coma, et
seulement 3 asphyxies. Aucun AVC ischémique ni hémorragique n’a été identifié
comme étant responsable de l’ACR. Ces observations témoignent de la sélection des
patients, liée à la stratégie d’implantation de l’ECLS. En effet, l’assistance n’a
probablement été proposée qu’aux patients présentant un pronostic neurologique a
priori favorable.
La constatation d’une utilisation plus importante d’une stratégie de contrôle de la
température dans la population de patients présentant un pronostic défavorable à un
an est un résultat surprenant, même si l’effet observé demeure faible (75 vs 77% ; p
= 0.003). La durée de recrutement a pu influencer cette observation, notre série
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rapportant des données collectées de 2005 à 2014. En effet, les pratiques médicales
sur le sujet ont beaucoup évolué depuis le début des années 2000 (49–52).
Initialement, les stratégies d’hypothermie thérapeutiques étaient réservées
uniquement aux patients ayant présenté un rythme initial choquable (49,52), plus
fréquents dans les causes cardiogéniques et donc coronarienne. Ceci peut expliquer
la proportion plus importante de patients bénéficiant d’une stratégie de contrôle de la
température dans le groupe évolution neurologique « défavorable ».
Malheureusement, notre étude souffre d’un effectif trop faible pour pouvoir analyser
un effet du temps sur la distribution de cette variable.
Le volume d’admission pour ACR est important dans ces deux réanimations
parisiennes, et cela peut limiter la reproductibilité des résultats observés. En effet,
l’expertise de la gestion des patients admis pour ACR, peut en partie expliquer les
résultats satisfaisant observés. De plus, bien qu’aucun des centres ne dispose d’un
service de chirurgie cardiaque, la gestion de l’ECLS est une pratique courante dans
ces unités de réanimation. Cette hypothèse bien qu’intuitive est actuellement
débattue depuis la parution récente d’une étude américaine ayant évalué l’effet du
volume d’admission sur le nombre de patient survivant à l’implantation de l’ECLS
pour différentes indications (48). L’analyse a montré des résultats surprenants, le
faible volume d’admission étant associé avec de meilleurs résultats quelles que
soient les indications. Dans cette étude, le rôle du temps, des indications, et des
admissions secondaires dans les centres à haut volume avaient été incriminés
comme pouvant expliquer ces résultats inattendus.
La survenue de complications spécifiques à L’ECLS a également pu influencer nos
résultats. Cependant, bien que les complications observées aient été nombreuses,
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l’imputabilité de l’ECLS sur leur fréquence et leur gravité demeure difficile à
démontrer. Notre étude souffre d’un effectif trop faible pour en extraire des
conclusions fiables. Néanmoins, dans les limites de la puissance de l’étude, la
survenue de complications lors du traitement par ECLS n’était pas associée avec
l’évolution neurologique, malgré un nombre important d’évènements (86% des
patients ont présenté au moins une complication).
La principale limite de notre étude est le faible effectif. En effet, bien que les centres
recruteurs soient experts dans le domaine, dix ans de recueil n’ont permis de recruter
que 46 patients. De par le faible nombre de patients dans le groupe « évolution
neurologique favorable », les résultats de l’analyse multivariée sont à accueillir avec
précaution. En effet, les modèles prédictifs utilisés peuvent être soumis à des
fluctuations statistiques importantes, comme en témoigne l’importance des écart-
types des paramètres observés.
L’absence de groupe contrôle (choc post-ACR sans ECLS) est également une
limitation importante de l’étude. Cependant, afin d’identifier les patients les plus à
même de bénéficier de ce traitement, cette étude préliminaire avait pour objectif de
décrire la population de patients admis pour ACR dont l’état de choc post-
ressuscitation avait nécessité une intervention thérapeutique par ECLS. L’analyse
comparative avec des patients admis en réanimation pour ACR et présentant un état
de choc non traités par ECLS est actuellement en cours, afin d’évaluer le bénéfice du
traitement par ECLS dans l’indication du choc post-ACR
L’analyse bicentrique a également pu introduire un biais de par l’hétérogénéité
possible des recrutements respectifs, aussi bien que par les pratiques médicales.
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Afin de limiter ce biais, nous avons comparé les caractéristiques des populations
provenant des deux centres. Bien que nous ayons observé une durée de low flow
plus longue, aucune différence significative n’a pu être observée en termes de
diagnostic de l’ACR, de score de gravité, de défaillance hémodynamique à la pose
de l’assistance, ou de décès et de survie sans séquelle neurologique. Les causes de
décès étaient également non différentes dans les deux populations. Ainsi, l’absence
d’hétérogénéité manifeste entre les deux populations nous a permis de conduire
l’analyse comparative des facteurs associés à l’évolution neurologique.
Enfin, le caractère rétrospectif de notre étude a pu influencer la qualité du recueil de
données nécessaires à l’analyse statistique. Cependant, dans le centre « sud », le
recueil de données était prospectif, les informations étant renseignées
quotidiennement et informatisées.
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Conclusion
Cette étude est la première à décrire une population de patients admis en
réanimation ayant survécu à un arrêt cardio-respiratoire et présentant un choc post-
ACR traité par ECLS. Dans cette population de patients présentant une gravité
particulière, la mortalité et l’évolution neurologique à long terme observées étaient
superposables avec les données de la littérature. En effet, si l’état de choc constitue
un facteur péjoratif, la qualité de l’évolution neurologique des survivants permet de
justifier la mise en place d’une assistance, notamment chez les patients présentant
une fonction cardio-circulatoire très altérée. La sélection des patients les plus à
même de bénéficier de ce type de traitement reste néanmoins à préciser, afin
d’améliorer le service rendu d’une telle stratégie thérapeutique dans cette indication.
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Tableaux
Tableau 1. Caractéristiques de la population en fonction du centre d’admission
ECLS group
n = 43 ECLS “sud”
n = 16 ECLS “nord”
n = 27 P Value
Age 54 [46 - 59] 50 [44 - 57] 55 [49 - 61] 0,163 Sexe masculin (%) 32 (74 %) 12 (75 %) 20 (74 %) 0,948 IMC 26 [25 - 28] 26 [25 - 30] 26 [24 - 28] 0,703
Antécédents Coronaropathie 18 (42 %) 9 (56 %) 9 (33 %) 0,157 Diabète 7 (16 %) 3 (19 %) 4 (15 %) 0,75 HTA 15 (35 %) 5 (31 %) 10 (37 %) 0,707 Dyslipidémie 6 (14 %) 2 (12 %) 4 (15 %) 0,835 Tabagisme actif 4 (9 %) 0 (0 %) 4 (15 %) 0,043
Sévérité à l’admission IGS II 73 [67 - 81] 80 [68 - 90] 72 [67 - 78] 0,105 Score SOFA 12 [11 - 15] 12 [7 - 14] 13 [12 - 16] 0,142 SOFA Cardio Vasculaire 4 [4 - 4] 4 [4 - 4] 4 [4 - 4] - Score OHCA 39 [31 - 51] 35 [27 - 42] 42 [33 - 55] 0,068
Données biologiques à l’admission pH 7,19 [7,05 - 7,26] 7,19 [7,08 - 7,25] 7,13 [6,99 - 7,25] 0,703 Troponine 5,5 [1,32 - 63,2] 12,65 [5,14 - 2465] 3.56 [0,66 - 16,5] 0,075 Lactatémie 10 [6 - 13] 9 [7 - 13] 10 [6 - 14] 0,589 Créatininémie 148 [138 - 188] 158 [120 - 206] 148 [139 - 164] 0,97 Kaliémie 3,7 [3,2 - 4,2] 3,8 [3,5 - 4,1] 3,7 [3,2 - 4,5] 0,88
Caractéristiques de l’ACR No Flow 2 [0 - 10] 4 [0 - 8] 2 [0 - 10] 0,825 Low Flow 28 [14 - 42] 14 [10 - 32] 30 [22 - 44] 0,032 Dose d’adrénaline 3 [1 - 9] 1 [1 - 4] 4 [1 - 12] 0,085 Domicile 16 (37 %) 7 (44 %) 9 (33 %) 0,515 MCE initié par un témoin 32 (74 %) 9 (56 %) 23 (85 %) 0,059 Rythme initial choquable 26 (60 %) 12 (75 %) 14 (52 %) 0,128 Coronarographie 38 (88 %) 15 (94 %) 23 (85 %) 0,558 Angioplastie coronaire 15 (35 %) 7 (44 %) 8 (30 %) 0,336 Hypothermie 33 (77 %) 12 (75 %) 21 (78 %) 0,509
Diagnostic de l’ACR Troubles de conduction 3 (7 %) 1 (6 %) 2 (7 %) 0,805
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Coma 1 (2 %) 0 (0 %) 1 (4 %) 0,434 Hyperkaliémie 2 (5 %) 1 (6 %) 1 (4 %) 0,823 Asphyxie 3 (7 %) 0 (0 %) 3 (11 %) 0,146 SCA 22 (51 %) 10 (62 %) 12 (44 %) 0,539 Tamponnade 1 (2 %) 0 (0 %) 1 (4 %) 0,434 Arythmie 6 (14 %) 4 (25 %) 2 (7 %) 0,178 Noyade 1 (2 %) 0 (0 %) 1 (4 %) 0,434
Assistances
Impella 7 (16 %) 5 (31 %) 2 (7 %) 0,082 BCPIA 8 (19 %) 4 (25 %) 4 (15 %) 0,446
IMC: Indice de masse corporelle ; SCA : Syndrome Coronarien Aigu ; MCE : Massage Cardiaque Externe ; BCPIA : Ballon de Contre-Pulsion Intra-Aortique
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Tableau 2. Données relatives à la gestion de l’ECLS en fonction du centre d’admission
Population
n = 43 ECLS “sud”
n = 16 ECLS “nord”
n = 27 P Value
Données à l’implantation de l’ECLS Délai ACR-Admission 9 [6 - 16] 12 [10 - 19] 8 [5 - 16] 0,08 Hémodynamique
PAM (mmHg) 58 [44 - 72] - 58 [44 - 72] - Index Cardiaque (L/min/m2) 1,37 [0,9 - 1,81] - 1,37 [0,9 - 1,81] - Puissance Cardiaque (Watt) 0,27 [0,14 - 0,44] - 0,27 [0,14 - 0,44] -
FEVG (%) 15 [10 - 25] 20 [14 - 21] 15 [10 - 25] 0,62 Inotropic equivalent 220 [137 - 410] 160 [115 - 575] 225 [160 - 380] 0,68
Critères d’efficacités de l’ECLS Sevrage 8 (19 %) 2 (12 %) 6 (22 %) 0,47 Inefficacité 13 (38 %) 3 (19 %) 7 (26 %) 0,58 CPC ≤ III à J90 8 (19 %) 2 (12 %) 6 (22 %) 0,403 Décès à 1 an 34 (79 %) 13 (81 %) 21 (78 %) 0,79
Complications Complications 36 (84 %) 14 (88%) 22 (81 %) 0,623 Total par patient (n = 71) 2 [1 - 3] 2 [1 - 3] [1 - 2] 0,285 Hémorragie 10 (14 %) 2 (7 %) 8 (20 %) - Ischémie MI 12 (17 %) 5 (17 %) 7 (17 %) - CIVD 12 (17 %) 5 (17 %) 7 (17 %) - Hémolyse 1 (1 %) 1 (3 %) 0 (0 %) - SDRA 1 (1 %) 1 (3 %) 0 (0 %) - Infection du site 2 (3 %) 1 (3 %) 1 (2 %) - Epuration Extra Rénale 21 (30 %) 10 (33 %) 11 (27 %) - PAVM 4 (6 %) 0 (0 %) 4 (10 %) - Hémorragie digestive 1 (1 %) 1 (3 %) 0 (0 %) - Ischémie mésentérique 7 (10 %) 4 (13 %) 3 (7 %) -
ACR : Arrêt Cardio-Respiratoire ; FEVG : Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche ; CPC : Cerebral Performance Category Score ; MI : Membres Inférieurs ; CIVD ; Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée ; SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire de l’Adulte ; PAVM : Pneumopathie Acquise sous Ventilation Mécanique
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Tableau 3. Analyse univariée des facteurs associés à une évolution neurologique défavorable (CPC > 3)
Evolution favorable
n = 8 Evolution défavorable
n = 35 P Value
Age 43 [35 - 54] 55 [49 - 61] 0,029 Sexe masculin (%) 5 (62 %) 27 (77 %) 0,475 IMC 27 [25 - 31] 26 [25 - 28] 0,736
Antécédents Coronaropathie 4 (50 %) 14 (40 %) 0,639 Diabète 0 (0 %) 7 (20 %) 0,006 HTA 1 (12 %) 14 (40 %) 0,089 Dyslipidémie 1 (12 %) 5 (14 %) 0,9 Tabagisme actif 0 (0 %) 4 (11 %) 0,044
Sévérité à l’admission IGS II 70 [66 - 79] 73 [68 - 82] 0,468 Score SOFA 12 [10 - 12] 13 [12 - 15] 0,227 SOFA Cardio Vasculaire 4 [4 - 4] 4 [4 - 4] - Score OHCA 32 [26 - 36] 42 [33 - 52] 0,078
Données biologiques à l’admission pH 7,15 [7,11 - 7,23] 7,19 [6,97 - 7,26] 0,521 Troponine 7,2 [1,86 - 20,98] 4 [1,35 - 63,7] 0,984 Lactatémie 6 [4 - 8] 11 [7 - 14] 0,029 Créatininémie 150 [134 - 164] 148 [138 - 198] 0,708 Kaliémie 3,3 [2,9 - 4] 3.8 [3,4 - 4,4] 0,147
Caractéristiques de l’ACR No Flow 1 [0 - 9] 3 [0 - 10] 0,734 Low Flow 25 [11 - 30] 28 [18 - 48] 0,28 Dose d’adrénaline 1 [0 - 3] 4 [1 - 9] 0,168 Domicile 2 (25 %) 14 (40 %) 0,432 MCE initié par un témoin 5 (62 %) 27 (77 %) 0,475 Rythme initial choquable 4 (50 %) 22 (63 %) 0,547 Coronarographie 7 (88 %) 31 (89 %) 0,044 Angioplastie coronaire 7 (44 %) 8 (30 %) 0,336 Hypothermie 6 (75 %) 27 (77 %) 0,003
Diagnostic de l’ACR Troubles de conduction 1 (12 %) 2 (6 %) 0,5 Coma 0 (0 %) 1 (3 %) 0,688
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Hyperkaliémie 0 (0 %) 2 (6 %) 0,534 Asphyxie 1 (12 %) 2 (6 %) 0,5 SCA 2 (25 %) 20 (57 %) 0,11 Tamponnade 0 (0 %) 1 (3 %) 0,688 Arythmie 3 (38 %) 3 (9 %) 0,03 Noyade 0 (0 %) 1 (3 %) 0,688
Assistances
Impella 1 (12 %) 6 (17 %) 0,748 BCPIA 3 (38 %) 5 (14 %) 0,26
IMC: Indice de masse corporelle ; SCA : Syndrome Coronarien Aigu ; MCE : Massage Cardiaque Externe ; BCPIA : Ballon de Contre-Pulsion Intra-Aortique
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Tableau 4. Analyse univariée des facteurs associés à une évolution neurologique défavorable, données relatives à l’ECLS.
Evolution favorable
n = 8 Evolution défavorable
n = 35 P Value
Données à l’implantation de l’ECLS Délai ACR-Admission (min) 8 [7 - 18] 10 [6 - 15] 0,967 Hémodynamique
PAM (mmHg) 60 [55 - 74] 57 [42 - 68] 0,553 Index Cardiaque (L/min/m2) 1,73 [1,08 - 2,05] 1,36 [0,94 - 1,39] 0,786 Puissance Cardiaque (Watt) 0,38 [0,25 - 0,49] 0,18 [0,14 - 0,35] 1
FEVG (%) 15 [12 - 21] 20 [10 - 25] 0,597 Inotropic Equivalent 160 [118 - 193] 230 [140 - 410] 0,247
Critères d’efficacités de l’ECLS Sevrage 7 (88 %) 1 (3 %) < 0,001 Inefficacité 0 (0 %) 10 (29 %) 0,001 CPC ≤ III à J90 7 (88 %) 1 (3 %) < 0,001 Décès à 1 an 0 (0 %) 34 (97 %) < 0,001
Complications Complications 6 (75 %) 30 (86 %) 0,554 Total par patient (n = 71) 1 [1 - 2] [1 - 2] 0,743 Hémorragie 0 (0 %) 10 (17 %) - Ischémie de MI 3 (27 %) 9 (15 %) - CIVD 0 (0 %) 12 (20 %) - Hémolyse 0 (0 %) 1 (2 %) - SDRA 0 (0 %) 1 (2 %) - Infection du site 2 (18 %) 0 (0 %) - Epuration Extra Rénale 5 (45 %) 16 (27 %) - PAVM 0 (0 %) 4 (7 %) - Hémorragie digestive 0 (0 %) 1 (2 %) - Ischémie mésentérique 1 (1%) 6 (10 %) -
ACR : Arrêt Cardio-Respiratoire ; FEVG : Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche ; CPC : Cerebral Performance Category Score ; MI : Membres Inférieurs ; CIVD ; Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée ; SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire de l’Adulte ; PAVM : Pneumopathie Acquise sous Ventilation Mécanique
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Figure Figure 1. Résultats de l’analyse multivariée explorant les variables associées à l’évolution neurologique défavorable.
(L’Odd Ratio pour les variables continues représente ici l’augmentation de risque pour une augmentation de la variable continue considérée de 1 unité)
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Annexes
Score Cerebral Performance Category :
I: Conscient, alerte, capable de travailler et de mener une vie normale ; Déficits neurologiques ou psychiques minimes.
II: Conscient, possibilité de travailler à temps partiel dans un environnement protégé ; Autonomie pour les activités quotidiennes.
III: Conscient, dépendance pour les activités quotidiennes en raison du (des) déficit(s) neurologique(s).
IV: Inconscient, impossibilité de communiquer avec l’environnement.
V: Mort cérébrale ou décès certifié par les moyens usuels.